SOCIETA’ AGRICOLA GASPERI POSSIDONIO & C SS
Via G. Matteotti nr 141/a – 41039 San Possidonio
CF E P IVA 02354650364 Tel 0535/39887 fax 0535/060176
www.aziendagasperi.it [email protected]
MODULO DI PRENOTAZIONE
(scrivere in stampatello in modo chiaro e leggibile)
Io
sottoscritta/o
……………………………………..……………………………………
residente
in
……………………………………………... via ……………………………………. n. civico …………………
genitore di (nome bambino) ………………………………………………………………………………………..…
di anni …………………. nato a ……………………………………… in data …………………………
RECAPITI TELEFONICI
MAMMA …………………………………..……………..PAPA’ …………..…………………………..
e-mail ………………………………………………………………………………………….
Iscrivo mio figlio
al laboratorio
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
che si terrà presso la fattoria didattica Gasperi in via matteotti 141/a a San Possidonio
il giorno ………………………………………………. Dalle ore ………………………………. Alle ore ……………………………
costo del laboratorio …………………………………………………….
Intolleranze e/o allergie del bambino……………………………………………………………………………………………….
Firma_______________________________ data ____________
Autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali ai soli fini gestionali della società agricola Gasperi
Possdionio & c ss I miei dati non verranno ceduti a Terzi, nel rispetto del DLgs 30 giugno 2003, n.
196“Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Firma_______________________________ data ____________
Autorizzo la società agricola Gasperi Possidonio & c ss a fare fotografie e riprese durante le
attività.
Firma_______________________________ data ____________