Etica e deontologia nell’allocazione delle
risorse per la sostenibilità dei sistemi sanitari
Ordine dei Medici della Provincia di Udine
13 Ottobre 2012
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Prof. Giovanni Fattore,
Dipartimento di Analisi delle Politiche e Management Pubblico, CERGAS e
SDA Università Bocconi
LA MOBILITÀ SANITARIA: PROFILI DI EQUITÀ, EFFICIENZA ED
ECONOMICITÀ
Ringraziamenti: Giuliana Bensa, Carlo De Pietro, Giuseppina Petrarca e
Anna Prenestini
1
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Agenda
2

La mobilità sanitaria: uno sulle SDO

Alla ricerca del bene pubblico

6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario
regionale
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Ricerca sulla mobilità sanitaria
3

Analisi dei dati SDO a livello di paziente per
interventi di sostituzione di valvola aortica nel 2009

11.473 pazienti ricoverati i ospedali sul territorio
italiano (informazioni SDO + regione + struttura del
ricovero)

Due DRG (104 e 105)

Pazienti TAVI esclusi
Sostituzione della valvola aortica: dati 2009
Region
Piemonte
Non
residenti
Tasso
attrazione
Stranieri
Tasso di
fuga
929
108
4
10%
8%
0
0
0
0
0%
100%
2,373
1,733
616
24
26%
2%
0
0
0
0
0%
100%
111
98
12
1
11%
15%
1,043
955
85
3
8%
11%
FVG
220
212
8
0
4%
5%
Liguria
270
256
13
1
5%
41%
1,236
905
317
14
26%
9%
Toscana
838
733
104
1
12%
6%
Umbria
142
125
16
1
11%
42%
Marche
250
239
11
0
4%
46%
1,048
926
115
7
11%
11%
232
205
27
0
12%
35%
73
34
38
1
53%
65%
Campania
796
770
26
0
3%
29%
Puglia
772
727
45
0
6%
19%
Basilicata
67
59
8
0
12%
100%
Calabria
168
164
4
0
2%
25%
Sicilia
632
614
17
1
3%
14%
Sardegna
219
219
0
0
0%
16%
11,531
9,903
1,570
58
Lombardia
P.A. Bolzano
P.A. Trento
Veneto
Emilia Rom
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Residenti
1,041
Valle d'Aosta
Lazio
Abruzzo
Molise
4
Ricoveri
Italy
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Varietà finanziaria:
tariffe per la
sostituzione della
valvola aortica
5
Regione
DRG 104
(1)
DRG 105
(2)
Ratio
(1/2)
Piemonte
21,522
17,316
1.24
Valle d'Aosta
19,866
14,934
1.33
Lombardia
23,530
18,394
1.28
P.A. Bolzano
23,898
17,696
1.35
P.A. Trento
28,560
17,693
1.61
Veneto
34,179
27,476
1.24
FVG
25,492
21,551
1.18
Liguria
20,160
15,775
1.28
Emilia Romagna
23,153
19,008
1.22
Toscana
19,910
18,237
1.09
Umbria
25,186
18,934
1.33
Marche
27,579
21,918
1.26
Lazio
20,160
17,043
1.18
Abruzzo
18,327
15,494
1.18
Molise
19,857
15,781
1.26
Campania
18,327
15,494
1.18
Puglia
18,327
15,494
1.18
Basilicata
22,260
17,910
1.24
Calabria
20,160
17,043
1.18
Sicilia
20,160
17,043
1.18
Sardegna
21,184
17,043
1.24
Tariffa nazionale
20,160
17,043
1.18
TUC
22,064
17,534
1.26
Differenze tra pazienti ricoverati nella propria regione
e fuori regione per sostituzione della valvola aortica
Età
Pazienti
residenti
Pazienti non
residenti
P-value
69.2
65.6
<0.0001
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Genere
0.606
Female
86.5%
13.5%
Male
86.2%
13.8%
Degenza
media
14.7
14.0
0.017
Mortalità
ospedaliera
3.49%
2.87%
0.203
Tipo di
ospedale
6
<0.0001
Pubblico
91.2%
8.8%
Privato
78.6%
21.4%
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Differenze tra pazienti ricoverati nella propria regione
e fuori regione per sostituzione della valvola aortica
(modello Logit)
7
Model 2
Model 3
Odds Ratio
(p>z)
Odds Ratio
(p>z)
Genere (M = 1)
0.942 (0.300)
0.922 (0.154)
Età
0.977 (0.000)
0.976 (0.000)
Mortalità Ospedaliera
(Sì = 1)
0.984 (0.921)
0.976 (0.880)
Proprietà dell’Ospedale
(publico = 1)
0.372 (0.000)
DRG 104 vs 105
1.216 (0.001)
1.577 (0.000)
Durata della degenza
1.000 (0.96)
0.994 (0.057)
N=11.473;
Pseudo
R2=0.052
N=11.473;
Pseudo
R2=0.020
Differenze tra pazienti ricoverati in strutture
pubbliche e private
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Ospedali Ospedali
pubblici
privati
8
P-value
Numero di
ricoveri
7,016
4,457
Età
68.4
68.9
0.041
Durata della
degenza
15.4
13.4
<0.0001
Mortalità
3.69%
2.96%
0.036
Pazienti
14.8%
14.2%
0.447
Maschi
58.3%
55.7%
0.008
DRG 104
35.3%
62.2%
<0.0001
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Differenze tra pazienti ricoverati in ospedali pubblici
e privati (modello logit)
9
Model 1
Model 2
Odds Ratio
(p>z)
Odds Ratio (p>z) Odds Ratio (p>z) Odds Ratio
(p>z)
Genere
(M = 1)
1.078
(0.071)
1.087 (0.044)
1.124 (0.004)
1.135 (0.001)
Età
1.002
(0.294)
1.004 (0.004)
1.000 (0.933)
1.003 (0.059)
Mortalità
(Sì = 1)
1.047
(0.692)
1.047 (0.685)
1.202 (0.100)
1.208 (0.086)
Mobilità
(Sì = 1)
0.371
(0.000)
Durata
della
deg.
1.026
(0.000)
1.026 (0.000)
DRG 104 0.329
(=1)
(0.000)
0.322 (0.000)
N=11.473;
Ps
R2=0.081
Model 3
Model 4
0.353 (0.000)
N=11.473;
LR (5) 952.74;
Ps R2=0.062
1.022 (0.000)
1.021 (0.000)
N=11.473;
LR (5) 477.37;
Ps R2=0.031
N=11.473;
LR (4) 126.70;
Ps R2=0.008
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
I primi 15 Ospedali per numero di pazienti ricoverati
non residenti
10
Regione
Tipo di
ospedali
Descrizione
dell’ospedale
% pazienti non
residenti
Lombardia
Private
Research Institute
65%
Lombardia
Private
Research Institute
40%
Emilia Romagna
Private
Private Hospital
28%
Emilia Romagna
Private
Private Hospital
33%
Emilia Romagna
Public
University hospital
20%
Veneto
Public
NHS Hospital
17%
Piemonte
Private
Private Hospital
54%
Lombardia
Public
NHS Hospital
21%
Lombardia
Public
Research Institute
36%
Toscana
Public
Research Institute
16%
Marche
Private
Research Institute
53%
Toscana
Private
Private Hospital
16%
Lazio
Private
Private Hospital
12%
Lombardia
Private
Private Hospital
47%
Lombardia
Public
NHS hospital
18%
Riflessioni (1/2)

Per un intervento chirurgico importante ampi flussi
di mobilità
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012

11
Tendenzialmente sud verso nord

La libertà dei pazienti e meccanismo finanziario per
cui le risorse seguono i pazienti

Ma,

Costi economici e sociali della mobilità

Problemi di equità nelle regioni di fuga

Difficoltà programmatorie

Trasferimento di risorse dal sud al nord!!!

Opportunità per il settore privato
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Riflessioni (2/2): Tre domande
12

Stiamo governando il sistema sanitario?

Il livello nazionale ha gli strumenti adeguati per
svolgere una funzione che gli è riconosciuta
costituzionalmente?

Cosa fare quando il fallimento regionale è evidente
e “permanente”?
Il Modello Italiano

Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012

13
Il modello costituzionale e giuridico insiste su

Diritti nazionali

Finanziamento misto (ma con garanzie nazionali)

Modelli organizzativi regionali
In pratica

Diritti nazionali (LEA) non definiti (solo ni alcune aree)

Regole di finanziamento instabili e “bailing out”

Modelli organizzativi fortemente differenziati

Su un asse nord-sud in termini di capacità istituzionale
e manageriale

Probabilmente con tendenze alla divaricazione
piuttosto che alla omogeneizzazione
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Agenda
14

La mobilità sanitaria: uno studio empirico

Alla ricerca del bene pubblico

6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario
regionale
Sistemi sanitari regionali e consenso: la creazione di
valore pubblico
Il consenso è principalmente legato alla performance (percepita)
dell’offerta dei servizi sanitari
Il sistema regionale rappresenta interessi diffusi e “pubblici” (i clienti
finali, l’interesse della collettività)
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
La distribuzione formale del potere riflette gli assetti istituzionali e
questo garantisce un sistema di rendicontazione politicoamministrativo
Lo sviluppo di capacità istituzionali e manageriale è essenziale per
alimentare il consenso
Le regole nel rapporto (principalmente finanziario) tra stato e regioni
sono stabili e interiorizzate (il sistema è “costretto” a cercare
efficienza ed equità per garantire il consenso)
15
Equità sostanziale (eguali diritti) e procedurale (la trasparenza dei
sistemi amministrativi garantisce che anche il “razionamento”
venga accettato come equo)
Sistemi sanitari regionali e consenso: la distruzione
di valore pubblico
Il consenso è principalmente legato al mercato del lavoro e delle
forniture
Le istituzioni regionali sono prigioniere di interessi economici
concentrati e non espressivi di interesse generale
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Opacità e instabilità nella distribuzione del potere (ad es. tra politica e
amministrazione)
Capacità istituzionali e manageriali “pubbliche” d’intralcio al circuito
del consenso
Il bailing out fornisce la via d’uscita al corto-circuito economicofinanziario, con un alto costo in termini di efficienza ed efficacia
Si pongono importanti temi di equità a) sul mercato del lavoro (duale,
chiuso ai giovani); b) nell’accesso ai servizi (perché comunque c’è
tensione sulle risorse e quindi sui livelli dei servizi)
16
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Le leve del cambiamento
17
•
Riforme organizzative/istituzionali
•
Sviluppo del capitale umano (competenze)
•
Ricostruzione delle “burocrazie” pubbliche
•
Etica del bene comune
Riforme organizzativo/istituzionali
•
Devono disegnare la distribuzione del potere formale e le
regole del gioco per ri-bilanciare il sistema verso l’interesse
del cittadino/paziente (interessi diffusi)
• Supremazia del circuito democratico (rispetto a quello
di rappresentanza di interessi specifici)
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
• Sviluppo di nuovi sistemi di rendicontazione sociale
18
•
Prospettiva di lungo termine nella progettazione e
implementazione delle riforme
•
Centralità del livello regionale (e semplificazione
istituzionale)
Sviluppo del capitale umano
•
Competenze e atteggiamenti delle persone per partecipare
alla vita politica, per produrre e per consumare (non solo
per produrre)
•
Oltre l’istruzione formale
• Life-time learning
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
• All-time learning
19
•
Sviluppo di capacità “personali” e di “gruppo”
•
Valorizzazione del capitale umano femminile
•
Interventi per l’impegno degli anziani
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Ricostruzione delle burocrazie pubbliche
20
•
L’ideal-tipo di burocrazia “weberiano” è tutt’oggi il modello di
amministrazione più diffuso e forse più apprezzato
•
L’approccio “manageriale” molto importante ma spesso male
interpretato (ad esempio public management = business
administration)
•
L’introduzione di maggiori ambiti di autonomia nel lavoro e di
responsabilizzazione sui risultati possono essere conciliati con
alcuni tratti tradizionali delle burocrazie pubbliche (stabilità
dell’impiego, rilevanza delle procedure come garanzia di
imparzialità e trasparenza, elevati standard morali, separazione tra
politica e amministrazione, importanza anche dei controlli ex-ante)
•
Pericoloso importare acriticamente dal settore privato
•
Criteri di performance (efficacia, efficienza, equità, trasparenza)
•
Performance ma anche conformance e etica nel lavoro
Etica del bene comune (e costruzione del capitale
sociale)
•
Sistemi socio-economici maggiormente “rischiosi” per le
persone (maggiori possibilità, reale e percepita, di cambiare
la nostra posizione sociale nell’arco della vita)
• 20 anni di stagnazione,
• competizione da parte della popolazione immigrata
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
• Post boom economico
21
•
Individualismo che si avvera e legittima tramite una erronea
rappresentazione della motivazione individuale
•
Necessità di un “moralismo civico” (e non solo
trascendente) per creare o almeno non distruggere capitale
sociale
•
Anche a livello micro-organizzativo necessità di riconoscere
il ruolo dei valori e della cultura (credenze e regole tacite)
come leva del management
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
Agenda
22

La mobilità sanitaria: uno studio empirico

Alla ricerca del bene pubblico

6 suggerimenti per intervenire sul sistema
sanitario regionale
Riforme nella sanità regionale del FVG (1/2)
1. Un modello di “eccellenza universale” da
difendere in situazione avversa
• Economica, sociale e istituzionale
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
2. Lavorare sui meccanismi e le persone piuttosto
che gli assetti istituzionali e organizzativi
3. Investire di più sul capitale umano (professionale
e manageriale)
• (ad esempio una politica per i giovani talenti)
23
Riforme nella sanità regionale del FVG (2/2)
4. Rafforzare i sistemi espliciti di governo delle
compatibilità economiche (HTA, razionalizzazione
delle reti di offerta, priorizzazione delle liste
d’attesa, linee-guida)
Giovanni Fattore
Ordine dei Medici di Udine
13 Ottobre 2012
5. Lavorare di più sulla comunicazione ai pazienti e
ai cittadini (anche attraverso i medici)
• Per migliorare l’assistenza e per creare
consenso
6. Guardare a Est e a Nord, piuttosto che a Sud e a
Ovest
24