Convegno
“La persona fragile: scenari e
modelli di cura e assistenza”
Nuovi bisogni e modelli flessibili di risposta da parte dei SSR
Dott. G. Walter Locatelli
Direttore Generale ASL Milano
FRAGILITA’
• Condizione
dello
stato
di
salute
caratterizzata da una rigidità delle capacità
adattative dell’organismo ad eventi avversi
clinici e/o sociali.
• In caso di scompenso, un soggetto fragile
va incontro ad un rapido deterioramento
dello
stato
di
salute
spesso
non
completamente correlabile con l’entità
dell’evento che lo ha generato.
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2
SVILUPPO DELLA FRAGILITA’
Invecchiamento
fisiologico
Stile di vita
Riserve dell’organismo
RIDUZIONE
omeòstasi
Disabilità
Patologie ad andamento
cronico degenerativo
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INDICATORI DI FRAGILITA’
AREA CLINICA
•
•
•
•
•
•
•
•
età > 75 anni
elevata comorbilità
polifarmacoterapia
instabilità clinica (intesa come dipendenza
dalle cure mediche)
incontinenza sfinterica
decubiti
malnutrizione
deficit sensoriali
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4
Integrazione delle cure
• “insieme di tecniche e modelli organizzativi
che creano le condizioni per il collegamento,
l’allineamento e la collaborazione all’interno dei
settori in cui si articola l’offerta di servizi sanitari“
Kodner D. American Society on Aging Summer Series on Aging.
1999, June 26. Integrated long term care systems in the new
millennium-fact or fiction?
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5
Integrazione delle cure
Fonte: United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population
Division. World Population Prospects. The 2004 Revision. New York : United Nations,
2005.
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6
Italia - 1950
Popolazione totale: 46.586.500
Età in anni
Uomini
Donne
in migliaia di abitanti
Fonte: Institut national d’étudesdémographiques
www.ined.fr
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7
Italia - 2010
Popolazione totale: 60.097.600
Età in anni
Uomini
Donne
in migliaia di abitanti
Fonte: Institut national d’étudesdémographiques
www.ined.fr
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Piramide delle età della popolazione
residente in Lombardia - gennaio 2009 Fonte: ISTAT
90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
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9
Italia - 2025
Popolazione totale: 60.018.500
Età in anni
Uomini
Donne
in migliaia di abitanti
Fonte: Institut national d’étudesdémographiques
www.ined.fr
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Integrazione delle cure:
perché?
Il cittadino al centro, nella sua famiglia, nella sua
casa
• migliorare la qualità dell’erogazione delle cure nella
massima sicurezza dei malati;
• costruire un appropriato percorso di cura integrato;
• migliorare la soddisfazione dei clienti e la capacità
professionale degli operatori;
• migliorare la comunicazione tra utenti e operatori;
• miglior utilizzo delle risorse.
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Integrazione delle cure
AREE
• integrazione tra assistenza primaria e assistenza ospedaliera
• integrazione dei servizi sanitari e dei servizi sociali
• percorso globale: prevenzione-presa in carico clinicariabilitazione di reinserimento (es. servizi di salute mentale)
• integrazione tra servizi preventivi, di diagnosi e cura e di
reinserimento
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Integrazione delle cure
al centro il cittadino
• personalizzazione delle cure
• applicazione di percorsi diagnostico terapeutici
condivisi
• utilizzo della tecnologia informatica per migliorare
l’accessibilità ai servizi (telemedicina, e-health)
• assistenza domiciliare
International Journal of Integrated Care, 2010
Piano SSR 2010
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Integrazione delle cure
… alcuni esempi concreti
• strutture intermedie e bassa intensità di cura
(120 p.l. + 40 p.l.) a Milano
nuove reti sanitarie telesorveglianza domiciliare SCC
medio grave (8/24)* DGR n. 2471 del 11.5.2006
• IRCCS Centro Cardiologico Monzino - Istituti Milanesi Martinitt
e PAT - IRCCS Ist. Auxologico - AO Niguarda - AO S. Paolo AO S.Carlo - AO Sacco - Multimedica
*N. strutture ASL Mi/N. strutture Reg. Lombardia
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Integrazione delle cure
• nuove reti sanitarie
- ospedalizzazione domiciliare post-cardiochirurgica (3/4)* DGR n. 2471 del 11.5.2006
IRCCS Centro Cardiologico Monzino - AO Niguarda - AO S. Paolo
- ospedalizzazione domiciliare per cure palliative oncologiche (8/34)* DGR n. 7933 del
6.8.2008
AO ICP – AO Fatebenefratelli e Oftalmico - AO Niguarda –
AO S. Paolo - AO S. Carlo - AO Sacco – IRCCS Istituto Nazionale Tumori - Multimedica
- telesorveglianza domiciliare BPCO grave e molto grave** DGR n. 409 del 5.8.2010
•
*N. strutture ASL Mi/N. strutture Reg. Lombardia
**in fase di attivazione
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Integrazione delle cure
• strumenti di integrazione tra MMG e
specialisti
• gruppi di Cure Primarie
PDTA
•
(stesura, formazione, indicatori di processo)
- ipertensione arteriosa - diabete mellito II - SCC - depressione ipercolesterolemie - BPCO – osteoporosi (in fase di stesura) età pediatrica: asma –
mal. prime vie respiratorie – obesità (in fase di stesura)
• dote sanitaria
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Progetti in corso
Progetto Dote Sanitaria
I MMG
con
MMG
1
• ricevono un elenco degli assistiti
selezionati tramite BDA (Banca Dati
Assisti) regionali come affetti da
Ipertensione e da Diabete Mellito (DM)
di tipo 2
•
correggono e integrano l’elenco e – pur
applicando i PDTA aziendali in tutti i casi
in cui sia possibile -selezionano i pazienti
da inserire nel Progetto con
rendicontazione ad ASL e , se
necessario, rilasciano loro l’esenzione
•
Stilano un apposito “Patto di cura “
personalizzato per ogni paziente , che
comprende modifiche dello stile di vita,
esami, visite e farmaci previsti dai PDTA
(Piani Diagnostico-Terapeutico
Assistenziali) correlati
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Il MMG
Progetto Dote Sanitaria
con MMG 2
•
propone e discute il Patto di Cura
con il singolo paziente che sceglie se
sottoscriverlo , impegnandosi a
rispettarlo e a seguire le indicazioni
del “Decalogo per la Prevenzione
Cardiovascolare” e di altro materiale
specifico di Educazione Sanitaria
(Pillole di Educazione Sanitaria per
cittadini consumatori) che il Medico
gli consegna e illustra;
•
effettua
il
monitoraggio
cardiovascolare EB ad intervalli
prefissati (PA, Hb glicosilata, IMC…)
ed effettua la terapia secondo PDTA;
•
trasmette all’ASL i dati acquisiti con il
monitoraggio.
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Progetto Dote Sanitaria
con i MMG: 3 - Indicatori
Diabete Mellito tipo 2
Ipertensione Arteriosa
Indicatori di Processo :
• Tutti i pazienti arruolati devono
avere almeno due dosaggi di
Hb glicata nell’anno
• e almeno un fundus oculi
nell’arco dei due anni
Indicatori di Processo :
• Tutti i pazienti arruolati
devono avere almeno
due misurazioni di PA
• e seguire la terapia
secondo PDTA
Indicatori di risultato
• 70% dei pazienti arruolati
devono avere Hb glicata < 7
se diabetici di recente
diagnosi < 8 quelli di vecchia
data
• e essere in terapia con
metformina (salvo
controindicazioni)
Indicatori di risultato
• 70% dei pazienti arruolati
devono avere valori di PA
nel range di normalità
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Progetto Dote Sanitaria
con MMG 4
Caratteristiche fondamentali del Progetto:
• Condiviso con i rappresentanti dei principali
• Sindacati della MG
• Partecipazione volontaria dei MMG
(346 su 1116)
• I MMG partecipanti riceveranno un bonus secondo
il numero di pazienti seguiti correttamente secondo
PDTA per un anno e inviati a specialisti solo
quando previsto
• Lo scopo principale è di implementare
le pratiche cliniche EB
e l’appropriatezza nella medicina del territorio
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IL PAZIENTE FRAGILE
Definizione, bisogni e risorse
ADI: modalità, possibilità, limiti
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ADI: modalità, possibilità, limiti (1)
N° utenti in ADI anno 2009: 6834
Anno 2008
Anno 2009
Utenti > 75 anni
77%
74%
Utenti < 75 anni
23%
26%
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ADI: modalità, possibilità, limiti (2)
CHE COS’E’:
• L'assistenza domiciliare integrata è un
servizio erogato direttamente a casa
dell'utente, che comprende a seconda dei
casi prestazioni infermieristiche, riabilitative,
medico specialistiche e socio-assistenziali.
• E’ caratterizzato da vari livelli di intervento,
che dipendono dalle specifiche necessità di
cura del paziente.
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ADI: modalità, possibilità, limiti (3)
PRINCIPALI OBIETTIVI DELL’ADI
• Dare una risposta coerente ed adeguata a specifici
bisogni di salute.
• Contribuire alla realizzazione della continuità e
dell’integrazione dell’assistenza.
• Coinvolgere attivamente le risorse formali e informali
del paziente (familiari, amici, volontari).
• Mantenere il paziente nel proprio ambiente di vita
• Evitare istituzionalizzazioni e ricoveri ospedalieri non
giustificati.
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ADI: modalità, possibilità, limiti (4)
CHI SONO I DESTINATARI:
• Soggetti in condizione di non autosufficienza o
ridotta autosufficienza (permanente o temporanea),
derivante da patologie a medio o lungo decorso o
da patologie acute trattabili al domicilio che
necessitano
di
prestazioni
infermieristiche,
riabilitative, medico specialistiche associate o meno
a prestazioni socio-assistenziali.
• Pazienti terminali oncologici e non
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ADI: modalità, possibilità, limiti (5)
CRITERI DI ELEGGIBILITA’:
• Non deambulabilità (permanente, transitoria)
• Non trasportabilità (per motivi clinici, abitativi,
familiari)
• Idoneità
delle
condizioni
socio-ambientali
dell’assistito
• Assenza della necessità di interventi altamente
specialistici o di tecnologie complesse che
impongono il ricovero ospedaliero
• Consenso del paziente
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ADI: modalità, possibilità, limiti (6)
LE PRESTAZIONI IN ADI SONO:
• attivate dal MMG/PLS
• erogate da Enti Gestori Pattanti (EGP) accreditati
dalla ASL.
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IL PAZIENTE FRAGILE
Definizione, bisogni e risorse
La Rete dei Servizi a sostegno della famiglia
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Le tipologie di offerta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Attività di prevenzione
Medicina Generale
Specialistica ambulatoriale
Cure Domiciliari (Ospedalizzazione Domiciliare, ADI,
Assistenza sanitaria estemporanea, Assistenza sociale)
Servizi Sociali
Centri ricreativi
Centri Diurni Integrati
Day Hospital
Ospedale per acuti
Ospedale a media intensività
Lungodegenza (bassa intensità)
Riabilitazione (specialistica, generale-geriatrica, di
mantenimento)
RSA - RSD
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Strutture intermedie
Strutture ospedaliere di lungodegenza
Ricoveri prolungati o di convalescenza post dimissione ospedaliera
Riabilitazione intensiva
Medico di Medicina Generale
Gruppi di Cure primarie
Istituto di riabilitazione
Degenza ordinaria, diurna, ambulatoriale, domiciliare
Ospedalizzazione domiciliare
Assistenza Domiciliare Integrata
Alta, media, bassa intensità
Assistenza domiciliare comunale
Titoli
Assegno di accompagnamento
Buono sociale e Voucher sociale
Voucher socio sanitario
Telesoccorso
Centro Diurno Integrato
Assistenza notturna
Ricoveri di sollievo per la famiglia
Comunità alloggio
Hospice
Residenza Sanitaria Assistenziale
Alloggi protetti
Volontariato
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PUBBLICO, PRIVATO SOCIALE, PRIVATO ACCREDITATO
Aziende Ospedaliere
Degenza ordinaria, diurna, ambulatoriale
Igiene personale
EQUIPE E RETE
DEI SERVIZI
LdR
Ospedale
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EQUIPE E RETE
DEI SERVIZI (1)
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EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (2)
SERVIZI TERRITORIALI
• ADI
• Servizi comunali ( SAD - Pasto a domicilio…)
• Telesoccorso
• Protesica ( maggiore e minore)
• Portierato sociale - custodi socio-sanitari
• Ufficio Badanti (www.comune.milano.it/servizisociali)
SERVIZI SEMIRESIDENZIALI
• Centri Diurni Integrati
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EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (3)
SERVIZI RESIDENZIALI
• RSA ( ricoveri di lungodegenza, ricoveri temporanei di
sostegno …)
SERVIZI DI SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA
• invalidità civile ( indennità di accompagnamento legge 104)
• Legge 23/99(www.asl.milano.it - www.regione.lombardia.it)
• Buono famiglia(www.asl.milano.it - www.regione.lombardia.it)
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EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (4)
CONTINUITA’ DELLE CURE
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EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (5)
Premessa necessaria per assicurare la
continuità delle cure è che i diversi attori
siano in comunicazione tra di loro.
Questo si chiama RETE DEI SERVIZI
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