MILLEGPG
uno strumento per migliorare e migliorarsi
Docenti
Filippo Giannobile
Francesco Magliozzo
Italo Paolini
Domenico Pasculli
Limonaia, 25 Novembre 2011
MILLEGPG uno strumento per migliorare
e migliorarsi
L’ Audit Clinico e la Governance
in Medicina Generale
Dal «Chronic Care Model» a «MilleGPG»
L’assistenza sanitaria …sta cambiando
•
•
•
•
•
•
•
•
progressivo invecchiamento della popolazione
aumento delle patologie croniche
riduzione di risorse per assistenza sanitaria
richiesta, da parte dei cittadini, di maggiori informazioni
(salute, farmaci, sicurezza) e di medici formati e informati
evoluzione scientifica e tecnologica (target biologici, basate
sulla biotecnologia es.: anticorpi monoclonali, vaccini. Ecc.)
ridotta capacità di trasferimento della conoscenze dall’ambito
sperimentale a quello applicativo (“gap traslazionale”)
scadenza brevetti (maggior parte entro il 2012)
valutazione e responsabilizzazione (outcome/accountability)
Dal VI Report Health Search 2009/10
Popolazione maschile dei pazienti attivi (anno 2009) stratificata per fasce d’età
Dal VI Report Health Search 2009/10
Popolazione femminile dei pazienti attivi (anno 2009) stratificata per fasce d’età
Il futuro
2050
13
54
34
2040
12
56
32
2030
12
2020
13
2010
14
2000
14
61
64
0%
23
66
21
67
17
1990
27
18
69
20%
40%
%0-14
15
60%
%15-64
80%
100%
%65+
Fonte dati ISTAT: previsioni demografiche 2005 - 2050
Il carico di lavoro del MMG
Distribuzione per sesso e fasce d’età del numero medio di contatti per paziente
Prevalenza del diabete mellito tipo 2
Il futuro …
Proiezione del n. di persone > 60 anni con malattie croniche in
Gran Bretagna dal 1996 al 2066
Il problema dell’aderenza al
trattamento farmacologico
Percentuale di pazienti aderenti (DDD/Utilizzatore / molecola> 290/anno) alla terapia
antipertensiva in soggetti ipertesi stratificata per area geografica
• Solo il 27% dei pazienti ipertesi è trattato
appropriatamente;
• Il 55% dei pazienti diabetici hanno livelli di
emoglobina A1c al di sopra del 7,0%;
• Solo il 14% dei pazienti con malattie coronariche
raggiunge livelli di colesterolo LDL raccomandati
dagli standard internazionali;
• Solo la metà dei fumatori riceve dal proprio
medico di famiglia consigli su come smettere di
fumare.
Strong K, Mathers C , Leeder S, Beaglehole R: Lancet 2005; 366: 1578–82
Ancora qualche dato…
Esiti dell’Usual Care delle patologie croniche
• Il 50-90% di non-compliance tra i pazienti soggetti
a regimi terapeutici prolungati a causa di
patologie croniche
• Il 16-50% dei pazienti con ipertensione
interrompe il trattamento entro il primo anno di
cura
• Il 64% delle ospedalizzazioni per scompenso
cardiaco sono dovute a non compliance alla
terapia
Bourke et al. Annals og Behavioral Medicine 1997 19(3): 239-263.
Da Pfizer Italy 2008. Tutti i diritti riservati
Target di cura nel DMT2
• DM5 : Target HbA1C
• DM10: Target PA
• DM15 Target LDL
Indicatori di esito intermedio per Area
Metabolica dal 2005 al 2009
Target di cura in Area Cardiovascolare
•
•
•
•
•
Ipertensione4: PA < 140/90 mmHg
MC4: PA < 140/90 mmHg
MC8: ColesteroloLDL < 100 mg/dl
Ictus-Tia5: PA < 140/90 mmHg
Ictus-Tia7: ColesteroloLDL < 100
mg/dl
Indicatori di esito intermedio per Area
Cardiovascolare dal 2005 al 2009
Le cronicità: il motore del cambiamento
Le malattie croniche
• Hanno sostituito quelle acute come problema dominante
per la salute
• Sono diventate la principale causa di disabilità e di utilizzo
dei servizi
• Assorbono il 78% dell’intera spesa sanitaria
• Hanno modificato il ruolo del medico, che da unico
protagonista della cura, diventa membro di un team
multiprofessionale in grado di elaborare il piano di cura che
tenga conto della molteplicità dei bisogni, così come di
garantire la continuità dell’assistenza
• Hanno cambiato il ruolo del paziente che, da soggetto
passivo diventa protagonista attivo della gestione del
proprio stato di salute, assumendo comportamenti e stili di
vita adeguati.
Holman H. JAMA 2004; 292(9): 1057-59
Cambiare la MG per contrastare l’epidemia
delle cronicità
Medicina “on
demand”
Medicina ProAttiva
Medicina del singolo
Medicina di
Popolazione
Medicina di Attesa
Medicina di
Iniziativa
Dal bisogno della medicina d’attesa alla domanda di Sanità di iniziativa
Creazione di percorsi specifici per le patologie croniche ad elevato impatto
Modello assistenziale integrato con le altre strutture sanitarie del territorio e
l’ospedale per intensità di cure
Il Chronic Care Model
per gestire le cronicità
1-promuovere la
cooperazione fra tutti i
produttori di servizi per
malati cronici
3-promuovere il
self-management
4-affidare prevenzione
e cura a team
multidisciplinari
Pazienti esperti e attivi
MEDICINA DI INIZIATIVA
2-finalizzare alle sole
cronicità una parte delle
risorse del sistema
assistenziale
6-rendere l’accesso ai
dati clinici completo e
rapido
5-riferirsi a percorsi
assistenziali EBM e
standard assistenziali;
audit e formazione
Curanti (medici) formati,
informati e proattivi
I sistemi informativi nel «Chronic Care
Model»
• I sistemi informatici svolgono tre importanti funzioni:
• come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad
attenersi alle linee-guida;
• come feedback per i medici , mostrando i loro livelli di
performance nei confronti degli indicatori delle malattie
croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;
• come registri di patologia per pianificare la cura individuale
dei pazienti e per amministrare un’assistenza “populationbased”.
• I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del
chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una
determinata condizione cronica in carico a un team di cure
primarie.
Registri di Patologia
Registri di Patologia
Care Management Processes (CMPs)
• Generare feedback informativi relativi a indicatori di performance per MMG
(Es. % di spirometria)
• Fornire ai MMG “exception reports” che identificano pz. che non ricevono
terapie previste nelle L.G. o che rimangono fuori dai target previsti (ad es.
Continuità ed aderenza terapeutica)
• Creare reminders clinici che sintetizzano le chiavi per l’assistenza e
identificano i punti mancanti (educazione uso devices, minimal advice ...)
• Generare informazioni da inviare ai pazienti e relative al piano assistenziale
(es. Follow up mmg o spec., rinforzo aderenza ...)
• Identificare soggetti che, nella specifica patologia cronica, sono in condizioni
di rischio più elevato e richiedono un “management” più intensivo
(ins.respiratoria, ins.renale …)
Stratificazione della popolazione secondo il
livello di rischio (Expanded CCM, Kaiser Permanente)
FASI
Cure di fine vita
TERMINALI
Appropriatezza team
multidisciplinari
Target terapeutici
Appropriatezza Team
multidisc.
Prevenzione
secondaria,
mantenimento stato
di salute
Medicina delle
persone sane,
anticipatoria
ALTO RISCHIO
Case
management
RISCHIO MEDIO
Patologia conclamata
Disease
management
BASSO RISCHIO
Fasi iniziali della patologia
Esposti al rischio
Self managemet
Prevenzione
primaria
Dal CCM a milleGPG
• Sistema informatico evoluto evidence based con riferimento
alle linee guida che permette:
• Attività di selfaudit e audit clinico di gruppo
–
–
–
–
per migliorare la gestione delle cronicità sul modello del CCM
per migliorare l’appropriatezza prescrittiva
per la governance dei processi
per il miglioramento della qualità dell’assistenza
• Stratificazione della popolazione assistita
– Rischio clinico
– Complessità clinica
• Creazione dei registri di patologia
• Formazione
Obiettivi formativi
• Migliorare la qualità delle cure e la gestione
delle patologie croniche e del rischio clinico e
ottimizzare l’organizzazione dell’ambulatorio di
MG con MilleGPG
• Utilizzare i moduli di Mille GPG per migliorare
l’appropriatezza prescrittiva
• Apprendere la nuova funzionalità audit di
gruppo e le sue possibili applicazioni in ambito
clinico e formativo