Il Budget di Salute
per il cambiamento possibile
delle politiche sociosanitarie
Fabrizio Starace
Direttore DSM-DP Modena
Hon. Lecturer in Public Health, UCL London
Budget di Salute: definizione
L’investimento economico, definito “budget di
salute”, rappresenta la sintesi delle risorse
economiche, professionali e umane necessarie
per innescare un processo volto a ridare ad una
persona, attraverso un progetto terapeutico
riabilitativo individuale, un funzionamento
sociale accettabile, alla cui produzione
partecipano il paziente stesso, la sua famiglia e
la sua comunità.
Il modello Budget di Salute in FVG
Il modello Budget di Salute in Campania
Il modello Budget di Salute in Piemonte
Il modello Budget di Salute in Sicilia
PIANO STRATEGICO SALUTE MENTALE
(GURS 15.6.2012)
«….La metodologia del PTI si fonda su
collaborazioni e rapporti che garantiscono una
presa in carico globale utilizzando lo strumento
del budget di salute, condiviso con il paziente, i
familiari, i servizi pubblici e le agenzie del privato
sociale, in un’ottica di presa in carico globalecomunitaria e di terapia lungo tutto il ciclo di vita…»
Il modello Budget di Salute in Emilia Romagna
Progetto “Budget di Salute” finalizzato alla definizione di:
«... percorsi individualizzati di accompagnamento territoriale
e di supporto alla domiciliarità, all'interno del quadro
programmatorio offerto dai piani distrettuali per la salute ed
il benessere sociale e basandosi su un approccio di
valutazione multidimensionale…»
(Del. 2155 del 27 dicembre 2011)
Il modello Budget di Salute nel NHS… ?
Elementi caratteristici del modello BdS
Modello Biomedico
Modello “BdS”
Paternalismo
Autonomia
Cittadino assistito
Cittadino protagonista
Intervento contenitivo
Inclusione sociale
Responsabilità centrale
Sussidiarietà
Assistenza Sanitaria
Promozione della Salute e
Sviluppo Economico-Sociale
Elementi caratteristici del modello BdS
Modello Biomedico
Modello “BdS”
Paziente
Persona
Valutazione individuale
Valutazione
multidimensionale
multiprofessionale
Diagnosi
Funzionamento
Sintomo
Determinanti di salute
Prestazione riparativa
Progetto Individualizzato
Modello BdS: in sintesi
• Protagonismo degli utenti (consumatori e
produttori di beni e servizi di welfare)
• Attuazione principio di sussidiarietà
• Valorizzazione delle risorse informali di
cura dei contesti comunitari
• Affermazione del principio della non
istituzionalizzazione della domanda e
della domiciliarizzazione delle cure
Budget di Salute vs. Voucher
• Nel modello BdS si creano rapporti di tipo partenariale fra
enti pubblici (che mantengono la governance del sistema)
e organizzazioni private
• Le organizzazioni private sono coinvolte nel decisionmaking, e nella co-progettazione
• Gli utenti sono coinvolti nella definizione dei progetti
personali e inseriti in un processo attivo di riabilitazione
• Le forme organizzative enfatizzano il modello della rete
• Il dispositivo contrattuale, modificando il sistema di
convenienze, promuove e premia l’innovazione e il
cambiamento
Budget di Salute vs. Voucher
• Il voucher socio-sanitario è “un contributo economico sotto
forma di titolo di acquisto, erogato dalla Regione
attraverso le ASL, che può essere utilizzato per comprare
prestazioni di assistenza domiciliare sociosanitaria
integrata da soggetti accreditati, pubblici o privati, “profit”
e “non profit”.
• Si fonda su due pilastri: a) la libertà d’azione dei soggetti
impegnati nell’erogazione dei servizi (concorrenza in un
contesto di mercato) e b) la libertà di scelta del cittadino
(che si suppone disponga delle informazioni necessarie)
Le aree di applicazione dei PTRI
sostenuti da Budget di Salute
I PTRI/BdS puntano in modo marcato all’integrazione delle
prestazioni sanitarie con quelle sociali in tre aree:
a) casa/habitat sociale
b) formazione/lavoro
c) affettività/socialità
Principali determinanti di salute
Supporti sociali indispensabili per esercitare potere
contrattuale ed evitare l’istituzionalizzazione della
sofferenza
Definizione del PTRI
Soggetti coinvolti
• L’ASL, attraverso i Servizi direttamente coinvolti (CSM, Sert,
NPIA)
• Il Comune di residenza del titolare del PTRI, attraverso i
propri servizi sociali
• La persona ed i suoi familiari, che possono avvalersi di una
funzione di accompagnamento/orientamento esercitata
dell’associazionismo
e, quindi:
• I soggetti co-gestori privati (cooperative, volontariato, prom.
sociale, ONLUS, ma anche privato profit), individuati da un
elenco realizzato mediante procedure di evidenza pubblica
Iter per l’attivazione di un PTRI
Segnalazione da parte dei CSM,
Sert, servizi sociali, MMG, ospedali,
uffici sociosanitari, cittadini in genere
M
O
Coinvolgimento del Terzo settore
mediante la richiesta di progetti specifici
tarati sui bisogni dell’utenti
N
I
T
O
Attivazione del Distretto
(referente sociosanitario)
R
A
Valutazione finale dell’UVM distrettuale
secondo criteri valutativi e di
omogeneità idonei
G
G
Attivazione dell’U.V.M. distrettuale
integrata con i Servizi Sociali dei
Comuni per stilare il PTRI con
l’utente
I
O
Affidamento dell’utente alla agenzia del
terzo settore individuata per
l’attuazione del PTRI
Rapporto tra PA e Privato:
dall’esternalizzazione alla partnership
Modello Tradizionale (delega efficiente)
Modello Budget di Salute (partecipazione efficace)
Rapporto tra PA e Privato:
dall’esternalizzazione alla partnership
Il Cogestore:
• deve operare coerentemente nelle quattro aree,
• lavorando in rete,
• commisurando tuttavia l’investimento al fabbisogno
personale e specifico espresso nel PTRI/BdS,
• riferendosi ad un territorio definito e limitato,
• nel quale il tema riabilitativo è affrontato in modo
integrale con la comunità civile locale e le sue
espressioni di rappresentanza politica, produttiva e di
volontariato
Il Contratto
Definisce i soggetti coinvolti, gli obiettivi, la
metodologia, i servizi/strumenti di fruizione, i documenti di
riferimento e gli strumenti di verifica del Progetto.
La persona con difficoltà ad acquisire e/o mantenere
le abilità necessarie ad una integrazione sociale soddisfacente,
ottiene da parte del cogestore (il possesso mutuale di) una
serie di strumenti e di servizi in grado di garantirgli l’accesso
ai diritti all’apprendimento, alla casa, al lavoro, alla socialità
(e, ove appropriato, l’acquisizione dello status di
socio/associato dell’organizzazione cogestrice, o di altra
organizzazione ad essa collegata)
Il Contratto
Il progetto terapeutico-riabilitativo individuale (PTRI) allegato
al presente documento è parte integrante e sostanziale dello
stesso.
L’intensità dell’allegato PTRI è:
□ bassa
□ media
□ alta
□ elevata
La durata va dal ________________ al __________________
L’impegno economico complessivo è pari a € _____________
(di cui € ______________ a carico ASL ed € _____________ a
carico del comune di residenza)
Il Contratto
DALLA PARTECIPAZIONE PASSIVA…
• La compartecipazione alla spesa da parte
della persona in PTRI è definita delle norme
e regolamenti vigenti e potrà essere
corrisposta dalla persona-utente, o dal
civilmente obbligato (comune di residenza)
• Definizione quota % compartecipazione
Il Contratto
ALLA PARTECIPAZIONE ATTIVA !
• La persona ha la possibilità di conferire
somme di danaro o la disponibilità di altri
beni (es.: abitazione), funzionali alla
realizzazione del PTRI
Il Contratto
Soggetti sottoscrittori
• Persona in PTRI
• Famiglia della persona in PTRI, se presente
• Servizi pubblici dell’ASL (DSM-DP, Distretto, ecc.)
• Servizi pubblici del Comune
• Eventuali altri servizi pubblici
• Enti Cogestori
• Amministratore di sostegno, nei casi previsti dalla legge
• Giudice tutelare, nei casi previsti dalla legge
I temi aperti
• Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in
Salute Mentale
• Valorizzazione dei percorsi di cura individuali
(PTRI)
• Definizione della quota di compartecipazione
• Definizione del budget disponibile presso le
Agenzie Pubbliche deputate
• Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi
I temi aperti
• Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in
Salute Mentale
• Valorizzazione dei percorsi di cura individuali
(PTRI)
• Definizione della quota di compartecipazione
• Definizione del budget disponibile presso le
Agenzie Pubbliche deputate
• Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi
Ricognizione del fabbisogno
sociosanitario in Salute Mentale
• Quantificazione dei PTRI attivati
• Quantificazione del turn-over
– Per area di intervento (casa, lavoro,
socialità)
– Per intensità di intervento (alta, media,
bassa)
• Condivisione sistemi informativi DSM /
Comune
I temi aperti
• Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in
Salute Mentale
• Valorizzazione dei percorsi di cura individuali
(PTRI)
• Definizione della quota di compartecipazione
• Definizione del budget disponibile presso le
Agenzie Pubbliche deputate
• Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi
COMMISSIONE PARLAMENTARE DI INCHIESTA
SULL'EFFICACIA E L'EFFICIENZA DEL SERVIZIO
SANITARIO NAZIONALE – Relazione 2013
• ...Gli interventi sanitari e sociali devono essere più
integrati e individualizzati per contenuti e risorse,
attraverso una revisione dei LEA e l’istituzione di
DRG di percorso, in cui l’intervento sanitario e
sociale possa non essere più omologato per
tipologia di struttura: l’approccio integrato deve
tradursi in una valorizzazione e remunerazione
economica dell’intero percorso di cura del
paziente, superando il concetto di rimborso per
singola prestazione e/o per diagnosi…
Esempio Cluster di Assistenza: Psicosi
CLUSTER 10: First Episode Psychosis
CLUSTER 11: Ongoing Recurrent Psychosis (Low Symptoms)
CLUSTER 12: Ongoing or Recurrent Psychosis (High Disability)
CLUSTER 13: Ongoing or Recurrent Psychosis (High Symptom
& Disability)
CLUSTER 14: Psychotic Crisis
CLUSTER 15: Severe Psychotic Depression
CLUSTER 16: Psychosis & Affective Disorder (High Substance
Misuse & Engagement)
CLUSTER 17: Psychosis and Affective Disorder – Difficult to
Engage
I temi aperti
• Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in
Salute Mentale
• Valorizzazione dei percorsi di cura individuali
(PTRI)
• Definizione della quota di compartecipazione
• Definizione del budget disponibile presso le
Agenzie Pubbliche deputate
• Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi
Ripartizione della spesa: normativa nazionale
Salute Mentale
A.
Tutela delle persone affette da disturbi mentali tramite prestazioni
terapeutiche e riabilitative di tipo ambulatoriale, domiciliare,
semiresidenziale e residenziale: fase intensiva / estensiva (100% SSN)
B.
Accoglienza in strutture a bassa intensità assistenziale e
programmi di reinserimento sociale e lavorativo: lungoassistenza
DPCM 14.2.2001: Ripartizione della spesa tra ASL e Comuni secondo quote
fissate a livello regionale prevedendo, nei parametri di ripartizione, una quota
minima di concorso alla spesa non inferiore al 30% e non superiore al
70%, fatta salva la eventuale compartecipazione da parte dell'utente prevista dalla
disciplina regionale e comunale
DPCM 29.11.2001: costi a carico dell’utente o del Comune 60%
Ripartizione della spesa: i «nuovi» LEA
Art. 32
Comma 2. Assistenza residenziale e semiresidenziale
a) trattamenti residenziali terapeutico-riabilitativi intensivi,… della durata
massima di 18 mesi, …. presenza di personale socio-sanitario nelle 24 ore;
b) trattamenti residenziali terapeutico-riabilitativi estensivi,….. della
durata massima di 36 mesi, …. presenza del personale sociosanitario per
almeno 12 ore;
c) trattamenti residenziali socio-riabilitativi, rivolti a soggetti
parzialmente non autosufficienti, non assistibili all’interno del proprio
nucleo familiare, che necessitano di una soluzione abitativa e di tutela
sanitaria.…. presenza del personale sociosanitario per almeno 12 ore;.…
Comma 3. …I trattamenti residenziali socio-riabilitativi di cui al comma
2, lettera c) sono a carico del Servizio sanitario nazionale per una
quota pari al 40% della tariffa giornaliera
I temi aperti
• Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in
Salute Mentale
• Valorizzazione dei percorsi di cura individuali
(PTRI)
• Definizione della quota di compartecipazione
• Definizione del budget disponibile presso le
Agenzie Pubbliche deputate
• Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi
Definizione del budget sociosanitario
Budget
virtuale
Bilancio
AUSL
Bilancio
Comune
• Budget Virtuale, comprensivo delle quote di
compartecipazione, stimate per area di intervento
(casa, lavoro, socialità)
I temi aperti
• Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in
Salute Mentale
• Valorizzazione dei percorsi di cura individuali
(PTRI)
• Definizione della quota di compartecipazione
• Definizione del budget disponibile presso le
Agenzie Pubbliche deputate
• Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi
Dispositivi tecnico-amministrativi:
le scelte strategiche
• Gare Appalto «classiche» per acquisizione
componenti BdS cui attingere in modo
appropriato per singolo PTRI
• Assegnazione BdS con micro-gare su PTRI
singoli a co-gestori selezionati da Elenco
Problema:
Frammentazione dei BdS sotto soglia
Il cittadino per l’Amministrazione
o
l’Amministrazione per il cittadino ?
«L’esperienza professionale maturata sul campo
induce a ritenere che la frammentazione della
commessa possa essere gestita con successo da
una pubblica amministrazione che si dimostri
“forte”, che agisca con autorità e, soprattutto,
competenza nei riguardi degli operatori
economici»
A. Ruffini, in: Diritto Amministrativo, 2012
Il progetto terapeutico riabilitativo
individualizzato (P.T.R.I.) sostenuto da Budget di
Salute (BdS)
Le evidenze della ricerca
Capitale sociale
Efficienza
Efficacia
Capitale sociale
ASL CE2: Cogestori 2003 - 2006
120
100
80
Iscritti 2003
60
Iscritti 2006
40
Cogestori 2006
20
Altre
Ass. e
Promoz.
Sociale
Società
Profit
Ass.
Volontariato
Coop.
Sociale
0
Efficienza: riconversione fattori produttivi
in Salute Mentale
Spesa per ricoveri
autorizzati presso
cliniche private
Giornate di ricovero
autorizzate presso
cliniche private
gg ricovero
costo/anno
400.000
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
2500
2000
1500
1000
500
0
2002
2003
2004
2005
2002
2003
2004
2005
Efficienza: riconversione fattori produttivi
in Salute Mentale
PTRI, convenzioni e ricoveri nel DSM della ASL CE2: andamento
comparato 2002-2005
250
200
PTRI
(n°utenti)
150
convenzioni
(n° utenti)
100
ricoveri Cl.
Priv (mesi )
50
0
2002
2003
2004
2005
Riqualificazione della spesa per investimenti in
Budget di Salute: simulazione econometrica
Importo
Costo annuo delle rette
per prestazioni
residenziali e
semiresidenziali in centri
accrediatati (n = 1000)
€ 29.892.405,00
Stima annua dell’importo
economico da investire in
PTRI – Budget di salute
(n = 1000)
€ 17.155.000,00
Economia di esercizio
€ 12.737.405,00
EFFICACIA
Valutazione HONOS a 1 anno
Items
Problemi legati all’umore
depresso
Altri problemi psichici e
comportamentali
Problemi relazionali
Problemi nell’attività della vita
quotidiana
Problemi nelle condizioni di
vita
Baseline
1.32 ± 1.33
Follow-up
0.56 ± 0.55
Sig.
0.000
2.27 ± 0.98
1.54 ± 1.00
0.000
2.20 ± 1.44
2.37 ± 1.30
1.39 ± 1.18
1.49 ± 0.98
0.000
0.000
2.17 ± 1.18
1.10 ± 1.07
0.000
Problemi nella disponibilità di
risorse per attività lavorative e
ricreative
3.07 ± 1.15
2.12 ± 1.00
0.000
“THE SUCCESS OF AN ECONOMY AND OF
A SOCIETY CANNOT BE SEPARATED
FROM THE LIVES THAT THE MEMBERS
OF THE SOCIETY ARE ABLE TO LEAD…”
Amartya Sen
Development as Freedom (1999)