UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
5
Aspetti organizzativi
della Medicina di Comunità
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2008-2009
Medicina Gestionale di Comunità
Medicina avente come Mission la “Managed care” ovvero la
gestione (organizzazione, monitoraggio e verifica) di “Percorsi di
Cura e Assistenza” per pazienti complessi
Pazienti complessi che richiedono continuità delle cure
Integrazione fra Ospedale e Servizi territoriali
Integrazione sanitaria e socio-sanitaria
1.
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•
•
•
2.
3.
Coordinamento delle attività svolte da Equipes diverse:
Equipes ospedaliere
Equipes territoriali domiciliari
1. Valutazione multidimensionale
Equipes territoriali ambulatoriali
2. Definizione PAI
Equipes territoriali residenziali
Attivazione dei servizi
Verifiche periodiche e finali
• Gestione di Percorsi di cura integrati fra Ospedale e Servizi
territoriali (Dimissioni Ospedaliere Protette)
• Gestione di ADI
• Gestione di Percorsi di cura nelle malattie croniche (diabete,
ipertensione, BPCO, malattie psichiatriche….)
Successione di Attività di cura e assistenza necessarie a
rispondere ai bisogni multidimensionali del Paziente,
erogate nel rispetto di Linee Guida diagnosticoterapeutiche e Procedure organizzative da Operatori
diversi, avente come obiettivo finale la presa in carico
globale e continua del paziente nella rete dei servizi,
accompagnandolo nelle fasi di accesso, utilizzo dei vari
servizi e nel passaggio dall’uno all’altro.
Caratteristiche di un Percorso di Cura e Assistenza
1.
1. Scaturisce dalla valutazione multidimensionale del
paziente
 2. E’ pianificato dal Piano Assistenziale Integrato (PAI) a
vari regimi (ambulatoriale, domiciliare, residenziale,
ospedaliero) e a diversa intensità assistenziale (intensivo,
estensivo, lungoassistenza)
 3. Prevede la costante sorveglianza clinica del paziente
nelle varie fasi della malattia (esordio, fase acuta, fase
postacuta, fase di stabilità, ricadute, complicanze,
terminalità)
secondo
Linee
Guida
diagnosticoterapeutiche
 4.
Prevede
coordinamento
dei
processi
e
accompagnamento del paziente nell’accesso e dimissione
dai servizi secondo Procedure organizzative
 5. Prevede una valutazione periodica in termini di risultati
di servizio ed esiti su salute, autonomia, qualità della vita
del paziente
Esempi di Percorsi di Cura e Assistenza
1.
2.
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•
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•
•
•
Dimissioni Ospedaliere Protette
Assistenza sanitaria e socio-assistenziale alle patologie croniche:
Patologie croniche neurologiche e oste-oarticolari con disabilità
progressiva
Patologie dismetaboliche ed endocrine
Disturbi psichici
AIDS
IRC e BPCO
Scompenso cardiaco
Esiti di ictus cerebrale
Esiti di fratture del femore
• I percorsi di cura intendono superare le
numerose criticità oggi esistenti nella
assistenza ospedaliera e territoriale al
paziente complesso
Frequente ricorso al PS anche
per problemi risolvibili al 1°
livello di cura
Cause sociali
Preferenze dei cittadini per H per
tempestività
di
intervento,
accessibilità 24 h /24, economicità
per il paziente
Auto ricoveri
Cause organizzative
Mancanza
di
un
“filtro
di
orientamento delle urgenze” da parte
dei servizi territoriali
Ricoveri in fase terminale
Cause sociali
Timore da parte della famiglia della
morte in casa
Ricoveri impropri
Cause sociali
Criticità socio-familiari (pazienti soli, non
autosufficienti, senza fissa dimora…..)
Medicina difensiva
Timore di denuncie per eventi avversi
Ricoveri ripetuti
Cause organizzative
Insufficiente
monitoraggio
clinicoassistenziale di pazienti cronici, con
polipatologia, problemi familiari
Giorni di degenza
impropria
Nessun coordinamento fra
Medici ospedalieri e MMG
1. Cause organizzative interne
Tempi di attesa per consulenze, esami strumentali,
trasferimenti in LD
2. Cause organizzative esterne
Tempi di attesa per valutazioni da equipes esterne,
accessi in RSA, Hospice, non dimissibilità del
paziente per criticità nella continuità delle cure
3. Cause sociali
Opposizione dei parenti alla dimissione,
4. Cause culturali
Disattenzione dei medici agli aspetti economici
della degenza
Cause culturali
Mancanza di cultura della integrazione
professionale
Nessun coordinamento fra
Medici ospedalieri e MMG
Cause culturali
Mancanza di cultura della integrazione
professionale
Procedura di “Dimissione
Protetta” non sempre rispettata
Cause culturali
Scarsa conoscenza della Procedura
da parte degli operatori ospedalieri
In mancanza di continuità delle cure
alla dimissione sono ridotti o annullati
gli effetti della assistenza erogata in
ospedale
Degenze prolungate comportano costi
eccessivi, per rimborsare i quali
vengono sottratti fondi alle cure
primarie, riducendone lo sviluppo
Esempi:
Esempi:
• mancanza
di
controllo
della
assunzione dei farmaci e ricadute
1 g di degenza in Medicina: 700 euro
•non monitoraggio del paziente e
riacutizzazioni
3 mesi di ADI di 3° livello: 750 euro
6 mesi di ADI di 2° livello: 720 euro
1 anno di ADI di 1° livello: 350 euro
Limiti
della
Domiciliare
Assistenza
Cause sociali: famiglie non esistenti,
non disponibili
Cause organizzative: difficoltà ad
affrontare problemi acuti, scompensi
in regime domiciliare
Carenza di “strutture residenziali”
per
pazienti
cronici
non
autosufficienti
Cause economiche: elevati costi di
gestione
Carenza di “continuità delle cure”
fra servizi diversi (ambulatoriali,
residenziali) per pazienti cronici
Cause organizzative:
1. assistenza
settoriale:
i
vari
professionisti
erogano
prestazioni
isolate in servizi diversi richiedenti
mobilità del paziente.
2. difetti di coordinamento fra servizi
3. carenza di “presa in carico” dei
pazienti cronici da parte di un
Responsabile. Il MMG è responsabile
della salute globale del paziente, ma
non dei suoi “percorsi di cura”
E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno
superato la “fase critica” che ha determinato il
ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo “stato
di bisogno” e per i quali è necessario formulare prima
della dimissione un piano di interventi socio-sanitari
che garantisca la continuità assistenziale nei servizi
territoriali domiciliari o residenziali
Collegamento funzionale (Procedura) fra Ospedale e
Servizi territoriali
Definizione di “Chi fa, che cosa, come”: responsabilità,
metodi e strumenti
Servizi in Rete
Reparto per acuti
Lungodegenza
Servizi di
Assistenza
residenziale
e semiresidenziale
Servizio di
Assistenza farmaceutica,
integrativa e protesica
Servizi di Assistenza domiciliare
(ADP, ADI, SADI,SAD)
Servizi di Specialistica ambulatoriale
(CAD, Amb Scompenso..)
Procedura
Documento che descrive lo svolgimento del Processo DOP
Processo DOP: successione di Attività, ognuna delle quali
prevede precise Responsabilità, Modalità di svolgimento e
Strumenti
Medico del Reparto
Valutazione multidimensionale e rilevazione delle criticità
sanitarie e/o socio-assistenziali e/o familiari
Registrazione dati su Scheda specifica
Capo Sala del Reparto
Invio Scheda di Segnalazione ai Servizi
Scheda di segnalazione
Ogni Azienda ha una sua organizzazione.
1. Servizio Sociale ospedaliero: riceve la segnalazione delle criticità sociali dei
pazienti ricoverati (pazienti soli, senza fissa dimora, con criticità familiari….).
Provvede direttamente alla attivazione di Servizi Sociali domiciliari (SAD
sociale) o Residenziali (Casa Protetta, RSA) o di Servizi di supporto (Assegni
di cura) attraverso il SAA. Il paziente viene visto da AS e/o UVG in caso di
accesso in Residenza
2. PUA di Distretto: riceve la segnalazione di
•
criticità sanitarie dei pazienti ricoverati per i quali è possibile una AD (SADI,
ADI-NODO). Provvede direttamente alla attivazione di ADI (1°, 2°, 3° livello).
Il paziente viene visto da MMG+IP a domicilio in caso di ADI di 1° e 2° livello,
in Ospedale in caso di ADI di 3° livello
•
criticità sociali se l’Ospedale non ha un proprio Servizio Sociale
AS di Ospedale o di Distretto per bisogni solo sociali, UVG
per accesso in Strutture, MMG e/o IP per AD
Presa visione in Ospedale o a domicilio della complessità
sanitaria, socio-assistenziale, familiare
Definizione del PAI
Scheda PAI
AS di H o di UVG, IP del PUA
Ricerca PL in Struttura, adesione del MMG ad ADI, attivazione
presidi-ausili…
Consultazione Servizi preposti
MMG per ADI, Medico di Residenza per RSA,CP, AS del
Comune per SADI, assegni di cura
Visita del paziente
Cartella Domiciliare o Residenziale
1.
Identificazione dei bisogni nel paziente ricoverato
Criticità:
ritardi
nella
identificazione
dei
bisogni,
non
valutazione
multidimensionale del paziente
2.
Segnalazione ai servizi preposti
Criticità: segnalazione tardiva (in fase di dimissione) o assente
3.
Verifica dei bisogni e definizione PAI
Criticità: ritardi di accesso di UVG, MMG in H, non pianificazione di veri PAI
4.
Reperimento delle risorse territoriali
Criticità: liste di attesa per PL in Strutture
5.
Presa in carico alla dimissione da H
Criticità: accessi non tempestivi di operatori a domicilio, non verifica di PAI
Il DPCM 14.2.2001
Atto di indirizzo e coordinamento in materia di
prestazioni socio-sanitarie
Individua i criteri per garantire continuità delle cure alla
dimissione:
1. Valutazione multidimensionale dei bisogni
2. Stesura di Piani Assistenziali Individuali a diversa
intensità assistenziale (fase intensiva, estensiva e di
lungoassistenza)
3. Partecipazione del paziente e della Famiglia nella
assistenza
Schema per la definizione del PAI
Setting assistenziale (domiciliare o residenziale)………………………
Problemi sanitari,
assistenziali, ambientali
(patologie,
menomazioni, disabilità,
problemi familiari)
Obiettivi
raggiungibili
Prestazioni
(mediche,
infermieristiche,
riabilitative, tutelari)
Prescrizioni
(farmaci, presidi,
ausili, supporti
economici, abitativi…)
Criteri per la definizione del PAI
• Pianificazione in Equipe: medico e capo sala
ospedaliero + Equipe territoriale (UVG, UVM,
IP/AS PUA)
• Esistenza di Risorse
• Valutazione della partecipazione della Famiglia
(ad assistenza in AD e/o alle spese) e istruzioni
(per assistenza e/o facilitazioni )
Istruzioni alla famiglia
• Somministrazione farmaci
• Gestione trattamenti vari (O2, CV-Sacche, medicazioni,
stomie, stick glicemici…)
• Controllo parametri vitali (PA, FC, Respiro, T) e funzioni
(respiratoria, eliminazione urinaria e intestinale)
• Alimentazione e Idratazione
• Mobilizzazione e Deambulazione
• Facilitazioni materiali, economiche