Diagnostica Strumentale in
Cardiologia
Dr.ssa Sabina Gallina
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
ELETTROCARDIOGRAMMA
(ECG)
•ECG BASALE
•ECG da STRESS
•ECG secondo HOLTER
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ELETTROCARDIOGRAMMA BASALE
L’Elettrocardiogramma
(ECG)
clinico
rappresenta un metodo semplice e
pratico
per
registrare
l’attività
elettrica del cuore e per identificare
entro
certi
limiti,
alterazioni
anatomiche, metaboliche, ioniche e
emodinamiche.
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LIMITAZIONI
• La
non
assoluta
sensibilità
dell’ECG in tutte le malattie
cardiache, per cui un tracciato
normale non esclude la presenza
di una cardiopatia.
• La presenza di quadri di per sé
anomali, non sostenuti da una
patologia cardiaca dimostrabile.
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DERIVAZIONI STANDARD
ELETTROCARDIOGRAFICHE
12 DERIVAZIONI
6 PERIFERICHE
6 PRECORDIALI
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DERIVAZIONI PERIFERICHE
BIPOLARI
•D1 (d.d.p tra braccio dx e braccio sin)
•D2 (d.d.p tra braccio dx e gamba sin)
•D3 (d.d.p tra braccio sin e gamba sin)
UNIPOLARI
• AVR ( braccio dx)
• AVL ( braccio sin)
• AVF ( piede sin)
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DERIVAZIONI PRECORDIALI
• V1- 4° spazio
margino sternale dx
• V2 - 4° spazio
margino sternale sin
• V3 - punto
intermedio tra V2 e
V4
• V4- 5° spazio linea
emiclaveare
• V5- 5° spazio linea
ascellare anteriore
• V6- 5° spazio linea
ascellare media
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TRACCIATO ELETTROCARIOGRAFICO
E’composto da:
•ONDA P
depolarizzazione atriale (=<0.12 Sec)
•COMPLESSO QRS depolarizzazione ventricolare (=<0.10 sec)
•ONDA T
•ONDA U
ripolarizzazione ventricolare
diastolica, di incerta interpretazione
Intervallo P-R : corrisponde conduzione A-V ( tra 0.12 e 0.2
sec)
Intervallo Q-T: corrisponde alla durata della sistole (varia in
rapporto alla frequenza cardiaca QTcorretto)QTc: 0.39 sec
nell’uomo; 0.44 sec nella donna
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ECG STRESS
• STRESS FISICO
• STRESS
FARMACOLOGICO
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ECG STRESS FISICO
L’ ECG da stress fisico è
un’importante metodica nella
valutazione, sia diagnostica
che prognostica dei pazienti
con malattie dell’apparato
cardiovascolare
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CONDROINDICAZIONI
• Angina instabile con recente dolore a
riposo
• Aritmie minacciose non trattate
• I.C.C in fase di scompenso
• Blocco A-V avanzato
• Miocarditi o pericarditi acute
• Stenosi aortica critica
• Ipertensione non controllata
• Malattie sistemiche gravi
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FISIOLOGIA DELLO SFORZO
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FLUSSO CORONARICO
CONSUMO D’O2
portata
cardiaca
(×
× Fc e Gs)
Contrattilità (×
×
PA sistolica
estrazione d’02
adrenalina)
TECNICHE
•
•
•
•
Anamnesi ed esame obiettivo
Consenso informato scritto
ECG a riposo in 12 derivazioni
ECG registrato in posizione supina,
seduta ed eretta ( con elettrodi posti sul
tronco)
• Misurazione PA in clino e ortostatismo
• Istruire il pz sul modo di eseguire la
prova da sforzo
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TEST DA STRESS
AL CICLOERGOMETRO
AL TAPPETO ROTANTE
(Treadmill Test)
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TEST DA STRESS AL CICLOERGOMETRO
• Si utilizzano carichi di lavoro scalari
misurati in watts o kilopond (KPD)
metri/minuto. 1 watt corrisponde a
6 KPD metri/minuto.
• PROTOCOLLO: inizio con un carico
di lavoro di 25 watts e aumenti
successive di 25 watts ogni 2
minuti.
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TEST DA STRESS AL TAPPETO ROTANTE
Il protocollo utilizzato dovrebbe
essere quello più adatto alle capacità
fisiche del paziente e allo scopo
dell’indagine
I PROTOCOLLI più utilizzati sono:
•protocollo di BRUCE (sani)
•protocollo ACIP (malattia coronarica accertata)
•protocollo scalare
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PARAMETRI DA
VALUTARE:
• ELETTROCARDIOGRAFICI
• NON ELETTROCARDIOGRAFICI
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PARAMETRI
ELETTROCARDIOGRAFICI
SOGGETTI NORMALI
• Riduzione P-R, durata QRS,
segmento Q-T
• Aumento ampiezza ondaP
• Inclinazione P-R verso il basso nelle
derivazioni inferiori
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Valutazione in METS
• 1 MET = consumo di ossigeno a
riposo di un uomo di quarant’anni
anni con un peso di 70Kg
• 1 MET equivale a 3.5 ml/min/Kg
di peso corporeo
• Il lavoro eseguito può essere
calcolato in multipli del MET
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SOGGETTI CON ISCHEMIA
MIOCARDICA
APPIATTIMENTO SEGMENTO S-T
PROPORZIONALE ALLA GRAVITA’
DELLA RISPOSTA ISCHEMICA
•L’entità del sottoslivellamento può
aumentare con il progredire dello sforzo e
può comparire angina
•Nel 10% la risposta ischemica può rendersi
manifesta solo nella fase di recupero
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PARAMETRI NON
ELETTROCARDIOGRAFICI
• PRESSIONE ARTERIOSA (PA)
• MASSIMA CAPACITA’ DI
LAVORO(in rapporto all’età e al
sesso).
• FREQUENZA CARDIACA (FC)
• PRODOTTO FC×
×PA
• DOLORE TORACICO
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ECG da STRESS
FARMACOLOGICO
I farmaci maggiormente usati sono:
* DOBUTAMINA (agonista β1
adrenergico)
* DIPIRIDAMOLO
(vasodilatatore coronarico)
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ECG secondo HOLTER
L’ECG secondo Holter
è una importante
metodica clinica che ci
permette la
registrazione continua
dell’attività elettrica
cardiaca per 24-48 ore
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LA POSIZIONE DEGLI ELETTRODI è
MODIFICATA(per ridurre gli artefatti
dovuti al movimento)
• BRACCIA= zona
più laterale delle
fosse
sovraclaveari
• GAMBE= tra
gabbia toracica e
cresta iliaca
anteriore
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INDICAZIONI
• Sintomi (palpitazioni, sincope, vertigini)
• Valutazione intervallo R-R
• Stratificazione prognostica di pz con o senza
sintomi di aritmia
• Accertamento dell’efficacia della terapia
antiaritmica
• Diagnosi d’ischemia miocardica in pz con
dolore toracico
• Diagnosi d’ischemia in pz asintomatici
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Braunwald 1998
MONITORAGGIO PRESSORIO
Il monitoraggio dinamico della pressione
arteriosa viene usato per:
•La diagnosi di ipertensione
arteriosa
•La valutazione del
trattamento antiipertensivo
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CI PERMETTE DI
OTTENERE:
• Il valore medio di PA e di FC delle 24
ore
• Il valore medio di PA e di FC orario
per ciascuna ora di registrazione
• Il valore medio di PA e di FC per il
periodo diurno e per quello notturno
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L’UTILITA’del monitoraggio pressorio è
legata in gran parte alla marcata
VARIABILITA’ che caratterizza la
PRESSIONE ARTERIOSA nell’arco delle
24 ore
Scarsa accuratezza della misurazione
pressoria sfigmomanometrica
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CATETERISMO CARDIACO
• ARTERIOGRAFIA CORONARICA
• CONTRASTOGRAFIA SELETTIVA
IN VENTRICOLO SINISTRO
• CARDIOANGIOGRAFIA
• CONTRASTOGRAFIA SELETTIVA
IN AORTA TORACICA
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INDICAZIONI AL CATETERISMO CARDIACO
E’ indicato quando sia importante definire la
presenza o la severità di una patologia cardiaca
che non possa essere accertata con tecniche non
invasive.
Braunwald 1998
Viene maggiormente utilizzato nella valutazione
di shunts intra ed extracardiaci e per la
misurazione delle pressioni intracavitarie.
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ARTERIOGRAFIA CORONARICA
• E’ il metodo di scelta per lo studio
della PATOLOGIA CORONARICA
• Fornisce informazioni sull’anatomia
delle coronarie sulla necessità di
eseguire una terapia,
un’angioplastica o un intervento di
Bypass
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INDICAZIONI ALL’ARTERIOGRAFIA
CORONARICA
• Anamnesi di angina stabile o refrattaria alla
terapia
• ECG da stress ad alto rischio di coronaropatia
• Pz con dolori toracici atipici per angina e
fattori di rischio cardiovascolare
• Angina instabile
• Aritmie intrattabili in programma per test
elettrofisiologici
• Miocardiopatie
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CONTROINDICAZIONI
ALL’ARTERIOGRAFIA CORONARICA
•
•
•
•
•
•
•
Febbre ingiustificata
Infezione non trattata
Anemia grave (Hb<8gr/dl)
Ipertensione sistemica incontrollabile
Grave squilibrio idroelettrolitico
Intossicazione digitalica
Intolleranza a m.d.c
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TECNICA CORONAROGRAFICA
•Premedicazione e anestesia locale
•Puntura percutanea dell’ A. FEMORALE
•Introduzione di una guida metallica
•Rimozione dell’ago e introduzione di un catetere
per scorrimento sulla guida
•Rimozione della guida e iniezione di m.d.c
•Assunzione di immagini programmate
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ECOCARDIOGRAFIA
L’ecocardiografia è una
tecnica diagnostica non
invasiva che utilizza gli
ultrasuoni per la
visualizzazione in tempo
reale dell’anatomia,
morfologia e movimento delle
strutture cardiache
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1
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Indicazioni all’Esame Ecocardiografico
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Indicazioni all’Esame Ecocardiografico
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2
TRANSTORACICA
ECOCARDIOGRAFIA
TRANSESOFAGEA
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IMMAGINI
ECOCARDIOGRAFICHE
• ECO M-MODE (monodimensionale)
• ECO 2D (bidimensionale)
• ECO DOPPLER
• COLOR DOPPLER
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Pulsato
Continuo
ECO M-Mode: sezione delle strutture
cardiache secondo un asse verticale
(scarso potere di risoluzione spaziale)
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Trovare immagini
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Cattedra di Cardiologia
ECO 2D: immagine del cuore in
movimento, esaminato secondo sezioni
tomografiche standardizzate
ECO DOPPLER:
rappresentazione delle
velocità del flusso
ematico all’interno del
cuore e dei vasi
(continuo o pulsato)
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COLOR DOPPLER: immagine a colori delle velocità
ematiche in movimento all’interno del cuore e dei vasi,
sovrapposta ad un immagine bidimensionale
Turbolenza diastolica
da Insufficienza Aortica
Turbolenza sistolica in Atrio
Sinistro
da Insufficienza Mitralica
Trovare immagini
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Sezioni ecocardiografiche
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PERMETTE DI VALUTARE:
• Le dimensioni dell’atrio sinistro, dell’aorta, i
diametri e i volumi ventricolari e lo spessore
delle pareti ventricolari
• L’anatomia e la funzione valvolare
• I foglietti pericardici (versamento)
• La presenza di masse intracavitarie
• La funzione globale e segmentaria
ventricolare
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• VANTAGGI
• Non doloroso
• LIMITI
• operatore
dipendente
• Poco costoso
• scarsa
trasmissione
degli ultrasuoni
attraverso
strutture ossee
o ripiene di aria
• Semplice
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CARDIOLOGIA NUCLEARE
E’ una metodica che ci permette di
visualizzare la distribuzione
regionale del flusso ematico
miocardico utilizzando
radiofarmaci (201 Tl, 99m Tc) che si
accumulano proporzionalmente
alla perfusione miocardica
regionale
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CARDIOLOGIA NUCLEARE
INDICAZIONI
• Diagnosi di ischemia miocardica
• Determinazione della prognosi
• Quantificazione dell’estensione dell’area
infartuata
• Misurazione della funzione miocardica regionale
e globale
• Valutazione dell’efficacia di procedure di
rivascolarizzazione chirurgiche e non
chirurgiche
• Valutazione della vitalità miocardica
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TEST ELETTROFISIOLOGICO
• Valutazione della funzione del nodo del seno
• Pz con blocco A-V acquisito o con ritardo cronico
della conduzione intraventricolare o con
tachicardia
• Pz con sincope inspiegabile
• Pz sopravvissuti ad arresto cardiaco
• Guida alla terapia farmacologica
• Pz con pacemaker o in attesa d’impianto
• Indicazione alle tecniche di ablazione con
catetere
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REGISTRAZIONE INTRACARDIACA DEL SISTEMA
SPECIALIZZATO DI CONDUZIONE NELLA GIUNZIONE A-V
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