Cancro dello stomaco:
Il punto di vista dell´endoscopista
Andrea Pace
Medizinische Klinik I
Klinik für interdisziplinäre
Endoskopie
„Early Gastric Cancer“

Localizzato nella mucosa o sottomucosa

Con o senza interessamento di N

Gastrectomia ancora procedura „gold standard“

Incidenza dell‘ EGC in continuo aumento
• Miglioramento delle procedure diagnostiche
• Screening

Metastasi linfonodali nell‘ EGC intramucosale del 3% e
nell‘EGC sottomucosale del 20%;

Il tasso di sopravvivenza complessivo a 5 anni è del
99% e del 96% rispettivamente

La gastrectomia con linfoadenectomia regionale può
essere un „overtreatment“
Riscontro dell´ EGC in
Giappone
14000
12000
10000
8000
EGC
6000
Advanced
4000
2000
0
1963
1965
1970
1975
1980
1985
1990
Gotoda et al. Gastric Cancer 2007
Tecniche di EMR
 „Lift and Cut“ con endoscopio a doppio canale
(Tada et al. Gastrointest Endosc 1984)
 „Suck and Cut“ con overtube
(Makucchi et al. Jpn J Surg Gastroenterol 1991)
 „Suck and Cut“ con cap
(Inoue et al. Surg Endosc 1990)
 „Suck and Cut“ con single band ligator
(Chavez et al. Gastrointest Endosc 1994)
 „Simple Snare Resection“ senza nessun altro strumento
(Soehendra et al. Endoscopy 1997)
 „Suck and Cut“ con multiband ligator
(Soehendra et al. Gastrointest Endosc 2006)
EMR : tecnica Cap
Tecnica di resezione con laccio semplice
(senza cap e iniezione)
 Lesione posizionata a 6.00-8.00
 IL laccio viene posto sopra la
lesione
 IL laccio è strettamente
pressato contro la mucosa
 Si tira leggermente mentre il
laccio è chiuso
 Si utilizza la coagulazione
Tecnica di resezione con laccio semplice
EMR per early gastric cancer in Giappone
Autore
n
Metodo
2CS 1CS EMRC EMRL
Tada
Takekoshi
O-Izumi
Takahashi
Misaki
Atsumi
Honmyo
Hiki
Fujisaki
Chonan
Tani
Abe
Totale
334
308
256
140
115
113
62
48
187
123
86
60
1832
completa incompleta
EMR
334
308
256
140
115
113
62
48
187
46 31 46
86
25 35
79% 4% 7% 10%
62%
EMR
78%
74%
91%
77%
47%
63%
69%
71%
38%
70%
98%
62%
22%
26%
9%
23%
53%
37%
31%
29%
74%
26%
30%
2%
38%
Kojima T eal Gastrointest Endosc 1998
Tasso di recidiva dopo EMR per
Early Gastric Cancer
(en bloc vs. piece meal)
Resezione
completa
Resezione „en bloc“
(n=1,115)
Tasso di recidiva
911 (82%)
Resezione „piece meal“
(n=326)
Tasso di recidiva
146 (45%)
(1987-2002)
0
7 (5%)
Gotoda T et. al. Itocho 2002;37:1145-1154
EMR „en bloc“ nello stomaco
Endoscopic Submucosal Dissection (ESD)
ESD (Endoscopic Submucosal Dissection)
Courtesy from H. Ono
Dissezione Endoscopica Sottomucosale
(ESD)
IT-knife
Hook knife
TT knife
Flex knife
ESD
Courtesy from H. Ono
EMR / ESD
Complicanze
 Sanguinamento
• Complicanza più comune
• 8% in EMR, 7% in ESD
• La maggior parte dei sanguinamenti sono endoscopicamente
gestibili
 Dolore
• PPI (inibitori della pompa protonica)
 Perforazione
• Non comune in EMR
• 4% in ESD
• La maggior parte delle perforazioni sono endoscopicamente
gestibili
Gotoda et al. Endoscopy 2006
Perforazione EMR in IT-Knife en bloc
Courtesy from H. Ono
Resezione Endoscopica
della Mucosa (EMR)
in linea generale è adatta
solo per
T1 m circoscritto
Japanese Gastric Cancer Association Guidelines:
• Tumore con basso rischio di metastasi linfonodali
• Dimensioni del tumore e localizzazione adeguata per
resezione in blocco
• ( Adeno-Ca differenziato, T1m, < 2 cm, senza ulcerazione )
Estensione delle indicazioni per EMR nell‘ Early Gastric
Cancer secondo l‘istologia post-chirurgica
T1m, adenocarcinoma differenziato
senza invasione vascolare, può essere
presente ulcerazione lesione < 3cm,
T1m, adenocarcinoma differenziato
senza invasione vascolare, senza ulcerazione
senza limitazione nella grandezza della
lesione
T1sm1, adenocarcinoma differenziato
senza invasione vascolare lesione < 3cm
T1m, adenocarcinoma indifferenziato
senza invasione vascolare, senza ulcerazione
lesione < 2cm
No. di metastasi
linfonodali
95% CI
0/1230 (0%)
0-0.3%
0/ 929 (0%)
0-0.4%
0/ 145 (0%)
0-2.5%
0/ 141 (0%)
0-2.6%
Gotoda T et. al. Gastric Cancer 2000; 3:219-225
Eguchi T et al. Digestive Endoscopy 2003; 15:113-6
Indicazioni attuali per Gastric EMR in Giappone
Profondita´
dell´invasione
T1m
UL (-)
Istologia
T1sm
UL (+)
≤ 2 cm 2 cm < ≤ 3 cm 3cm <
SM1
SM2
≤ 3 cm
qualsiasi
misura
Adenocarcinoma
differenziato
Adenocarcinoma
indefferenziato
Consensus giapponese per EMR
Estensione indicazioni per ESD
Chirurgia
Clinical trial
Conclusioni
 L‘EMR dell‘EGC è attualmente la terapia standard in
Giappone e sempre più frequente anche in altri Paesi
 La resezione „en bloc“ riduce drammaticamente il tasso
di recidiva
 L‘ ESD è un metodo utile per la resezione „en bloc“
dell‘EGC, anche se esteso
 I problemi sono legati all‘elevato rischio di complicanze
 Sono necessarie alte competenze endoscopiche