ALLEGATO 5
FACSIMILE
DICHIARAZIONE PARTECIPAZIONE IN R.T.I. O CONSORZI
DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000.
Il sottoscritto (Nome e cognome) ………………………………………………
Data di nascita:…………………………….Luogo di nascita: ………………………………………
Documento tipo: ……………………………. n°: …………………………….. (artt. 38, comma 3, e 47
D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Domiciliato per la carica presso la sede sociale ove appresso
Codice fiscale: ……………………………… e-mail: ………………………………………
In qualità di: ………………………………... e legale rappresentante della Società
……………………………… con sede in: ………………………………………
Codice Fiscale: …………………………………………. Partita IVA: ………………………………...
Telefono: …………..………….fax ……………………………………………….
PREMESSO CHE
avendo preso visione del bando di gara e della documentazione relativa alla procedura aperta n.
50/2009. per la fornitura di n. 59.500 copie della pubblicazione cartografica Atlante Stradale d’Italia
II volume Centro/Sud e di n. 26.500 copie della pubblicazione cartografica Atlante Stradale d’Italia I
volume Centro/Nord editi dall’Automobile Club d’Italia nonché della confezione in cofanetto
plastificato dei due volumi (Centro Nord+ Centro Sud) per un totale di 20.500 cofanetti,
consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76
D.P.R. 445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a
verità, e consapevole, altresì, che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente
dichiarazione, questa Impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la stessa
dichiarazione è stata rilasciata
DICHIARA
di partecipare alla suddetta procedura aperta n. 50/2009 come impresa componente:
(indicare la casistica di riferimento)
il Raggruppamento Temporaneo di Impresa (RTI)/Consorzio di concorrenti, costituito o
costituendo:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
in qualità di
‰ impresa mandataria del RTI/Consorzio di concorrenti (art.34, comma 1, lett. b), d), e)
D.lgs 163/2006) ;
‰ impresa mandante del RTI/Impresa consorziata (art. 34, comma 1, lett. b), d), e) D.lgs
163/2006);
‰ Consorzio stabile costituito a norma dell’art. 36 del D.Lgs. 163/2996;
DICHIARA INOLTRE
-
che il RTI ovvero il Consorzio ordinario costituito o costituendo ovvero il Consorzio stabile, si
compone delle seguenti imprese:
ƒ
Impresa 1________________________________________________________________
1
(denominazione/C.F. partita IVA/Sede legale/quota partecipazione)
ƒ
Impresa 2________________________________________________________________;
(denominazione/C.F. partita IVA/Sede legale/quota partecipazione)
ƒ
Impresa 3 ______________________________________________________________;
(denominazione/ C.F. partita IVA /Sede legale/quota partecipazione)
ƒ
Impresa 4: _______________________________________________________________;
(denominazione/ C.F. partita IVA /Sede legale/quota partecipazione)
ƒ
Impresa 5 ____________________________________________________________;
(denominazione/ C.F. partita IVA/ Sede legale/quota partecipazione)
ƒ
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- che la/le Società Consorziata/e eseguiranno la fornitura/il servizio (art.37, commi 4, 7D.lgs
163/2006);
- che alla presente gara non partecipano le seguenti ditte che costituiscono il Consorzio stabile
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Il sottoscritto legale rappresentante/soggetto abilitato ad impegnare la Società
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(Luogo e data)
(Firma)
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