III° CONGRESSO ANIMO
ABRUZZO – VASTO SABATO 30 APRILE 2011 – L’ABRUZZO SI RACCONTA?
GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE
RICOVERATO IN MEDICINA.
INTRODUZIONE ALLA LEGGE 38/2010.
ANTONIO DI PAOLO
Coordinatore Infermieristico
AREA MEDICA P.O. TERAMO
Direttore: Dr. Dario Di Michele
DOLORE IN AREA MEDICA
Problema sanitario a livello mondiale,
Invecchiamento della popolazione;
Aumento delle paologie cronico-degenerative;
Aumento dei tumori;
IMPORTANTE
I pazienti in tali condizioni sono assistiti sia in area medica
ospedaliera che sul territorio;
Il controllo del dolore è efficace non solo sull’outcome
clinico ma sulla risposta terapeutica della patologia di
base con un serio miglioramento della qualità della vita
e delle invalidità secondarie.
“sarebbe inutile l’obiettivo della scienza di aggiungere anni alla vita, se non fosse
possibile aggiungere qualità di vita agli anni” - Rita Levi Montalcini
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
Dimensioni del problema:
prevalenza del dolore cronico
Breivik e
in Italia
al., 2009
21%
Norway
9%
19%
Poland
Italy)
Belgium
Austria
8%
30%
27%
Israel
7%
5%
Severo
17%
10%
17%
13%
13%
26%
Denmark
10%
6%
16%
15%
8%
23%
Switzerland
10%
6%
16%
17%
4%
21%
France6)
10%
5%
15%
Finland
12%
7%
19%
Ireland
Sweden
13%
5%
18%
UK
Netherlands
14%
4%
18%
Spain
Prevalenza generale
0%
12%
Germany
Moderato
50%
Italia al 3° posto
Moderato 13%
Severo 13%
9%
4%
8%
5%
0%
5%
6%
13%
13%
11%
50%
Epidemiologia in Italia
Prevalenza del Dolore Cronico
58,6
Milioni di
abitanti
Indagine utilizzo oppioidi
02/2006
15,2
7,6
0,8
Popolazione
III°
Prevalenza del
Dolore cronico
Moderato
Prevalenza del
Dolore cronico
Severo
CONGRESSO
6,8M
Adeguatamente trattati
Con gli Oppiodi
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
GESTIONE DEL DOLORE IN AREA
MEDICA:
Analisi dei dati

Pazienti ospedalizzati in area medica:
40% - 63% presenta dolore
Variabilità dei dati “Costantini et al. 2010”
• Inappropriata gestione del dolore in ospedale
Legge 38/2010 (art. 7 obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno
della cartella clinica, sez. medico-infermieristica)
Migliorare i livelli qualitativi dell’assistenza
•Maggiore impegno formativo in tale ambito
Legge 38/2010 (art. 8 OBBLIGO formazione e aggiornamento medico e
infermieristico in materia di cure palliative e terapia del dolore)
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
ABRUZZO
IL DOLORE ONCOLOGICO
CASI DI TUMORE IN ITALIA
Mortalità 160.000 /anno (dati 2009)
Fasi iniziali: 20%-50%
Fase terminale: 90%
69 %
56 %
Il 50% ritiene che la qualità della vita
non sia considerata una priorità
della cura globale
da parte
del personale sanitario
Presenza
Difficoltà
di dolore
ADL
Moderato
Causa
dolore
Severo
Studio Europeo Costantini 2002
Su 5084 pazienti
IL DOLORE NEGLI ANZIANI
Anziani non ricoverati
Dolore 25% - 50% (dati 2009)
Anziani ricoverati
Dolore 45% - 80% (dati 2009)
Le pluripatologie, l’aumentata prevalenza
dei deficit cognitivo e sensoriale
associata a depressione sono fattori che possono
sottostimare il sintomo dolore nell’anziano
De Conni et a.;
2009
IL DOLORE IN AREA MEDICA
Indagini Ospedali Emilia Romagna
21,5 % - Dolore UU.OO. area medica
18,7% - altre UU.OO.
Dati Regionali 2008
Indagine conoscitiva su attitudine
del medico internistico rispetto alla
valutazione e trattamento del dolore
“CONVEGNO REGIONALE FADOI
2008”
• Il 44% degli internisti visita più di 20 pazienti al mese con
dolore cronico
• Il 78% cura autonomamente i pazienti osservati
• Il 61% prescrive consulenza al terapista del dolore solo in
alcuni casi “circa il 10%”
• Il 30% segue protocolli terapeutici riconosciuti
• solo il 29% utilizza scale di valutazione del dolore
riconosciuti
Lo studio segnala che gran parte dei pazienti riceve un trattamento
insufficiente a controllare il sintomo, con evidente spoporzione tra la
valutazione del paziente e quella del personale sanitario
DOLORE
Definizione ACCADEMICA
“Una sgradevole esperienza sensoriale ed
emotiva, associata ad un effettivo o potenziale
danno tissutale o, comunque, descritta come tale.”
International Association study of Pain IASP
Definizione CLINICA
“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste
ogni qual volta egli ne afferma l’esistenza”
III°
CONGRESSO
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L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
COMPONENTI DEL DOLORE
PERCEZIONE
Centrale e
periferico
NOCICEZIONE
OGGETTIVA
“Legata ad un
danno”
REAZIONE COMPORTAMENTALE
“RISPOSTA A STIMOLO
SPIACEVOLE, CON
REAZIONE/GESTUALITA’
INVOLONTARIE
SOFFERENZA
LEGATO A VISSUTO
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
TIPI DI DOLORE
DOLORE ACUTO




Da moderato a severo
Risposte del sistema
simpatico:
> FC/PA/FR – diaforesi –
dilatazione pupillare
Paziente riferisce il dolore,
irrequieto, ansioso
Mostra atteggiamenti
indicativi del dolore:
aree di sfregamento, aree
dove porre spesso le mani,
pianto.
III°
CONGRESSO
DOLORE CRONICO






Da moderato a severo
Prolungato, ricorrente o
persistente da almeno 3
mesi
Segni vitali normali
Cute asciutta e calda
Paziente depresso,
introverso
Il paziente non parla del
dolore anche su domanda
diretta
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
ACUTO
“TRAUMA”
CRONICO
SUBACUTO
“INTRATTABILE”
DOLORE
III°
CRONICO
ACUTO
“BENIGNO”
“RICORRENTE”
CONGRESSO
“PROGRESSIVO”
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
Tipo di dolore rispetto al
tempo.
1) Quanto dura ?
1) Dopo quanto tempo ricompare ?
2) In quanto tempo scompare dopo
terapia ?
TRANSITORIO – ACUTO
CRONICO
III°
CONGRESSO
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L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
Tipo di dolore rispetto alla
sede
 Viscerale
(poco localizzabile)
 Somatico (cute, apparato
vascolare, ben localizzabile)
 Neuropatico (trafitture di spilli,
dolore diffuso, sindrome post
erpetica, arto fantasma)
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
Aspetti psicologici che influenzano
la percezione e la soglia del dolore
Ansia
spossatezza
terrore
isolamento
sofferenza
paure
III°
Insonnia
rabbia
depressione
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
DOLORE GLOBALE
Il dolore cronico presente nelle malattie
degenerative, neurologiche, oncologiche, specie
nelle fasi avanzate e terminali di malattia,
assume caratteristiche di dolore GLOBALE,
ovvero di sofferenza personale che, trova nella
propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni
fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come
evidenziato nei documenti dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
Difficoltà burocratiche
Mancate visite parenti ed amici
Ritardi Diagnosi
Fallimento terapeutico
Rapporti con personale cura
RABBIA
Perdita posizione sociale
Perdita ruolo in famiglia
Perdita capacità lavorativa
Perdita capacità guadagno
Alterazioni aspetto fisico
DEPRESSIONE
DOLORE
GLOBALE
ANSIA
Paura del dolore
Paura dell’ospedale
Paura morte
Incertezza per il futuro
Preoccupazioni per famiglia
Preoccupazioni finanziarie
SORGENTE SOMATICA
Cancro
Effetti collaterali terapie
Astenia
Anoressia
OBIETTIVI: Legge 15 marzo 2010, n. 38
“Disposizioni per garantire l’accesso alle cure
palliative e alla terapia del dolore”
pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010
1. UTILIZZO DI UN LINGUAGGIO COMUNE
2. VALUTARE EFFICACEMENTE IL
PAZIENTE CON
DOLORE
3. UTILIZZO DIARIO QUOTIDIANO DEL DOLORE
4. ESPERIENZE A CONFRONTO?
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
OBIETTIVO 1°
NECESSITA’ DI UN LINGUAGGIO
COMUNE….
Quando a Napoli ci fu il colera, la colpa fu data
alle cozze; in televisione però le cozze furono
chiamate mitili e allora successe che buona
parte dei napoletani, non sapendo cosa fossero i
mitili, continuarono a mangiare le cozze
Luciano De Crescenzo- Storia di filosofia greca- i presocratici
III°
CONGRESSO
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L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
DOVE INIZIARE
Legge 38 art. 1 “ diritto del cittadino ad accedere alla terapia del dolore
nell’ambito della qualità/appropriatezza delle cure”
Rilevazione intensità
soggettiva del dolore
come V° segno vitale
COME?
Utilizzo di scale validate
PERCHE’
Garantire il trattamento
utilizzando protocolli
basati sull’evidenza
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
UTILIZZO DI UN LINGUAGGIO COMUNE
Legge 38 art. 5 “ reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore”
Orientamento clinico-organizzativo
importante trattare il dolore in area medica con la
diffusione delle buone pratiche cliniche, i con gli
indirizzi delle linee guida
PERCHE?
la buona comunicazione e interazione comporta
rispetto e fiducia dei pazienti
COME ?
sviluppo di relazioni tra equipè
assistenziali/pazienti/familiari
in ogni fase del processo
diagnostico/terapeutico/assistenziale
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
OBIETTIVO 2:
VALUTARE EFFICACEMENTE IL
PAZIENTE CON DOLORE
Legge 38 art. 6 “progetto ospedale-territorio senza dolore”
Bisogna tenere in considerazione tre
concetti:
1.
La valutazione clinica complessiva
2.
Il paziente
3.
Il dolore che si vuole misurare
III°
CONGRESSO
“azioni di cura non solo ospedaliera”
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
LINEE DI INDIRIZZO PER TRATTARE IL DOLORE IN AREA MEDICA
Legge 38 art. 9 “monitoraggio ministeriale per le cure palliative
e per la terapia del dolore”
Valutazione al momento
dell’accoglienza e durante
la degenza
Presenza
di dolore
SI
INF:Utilizzo delle scale
di valutazione per il
paziente vigile e per il
paziente non
collaborante
Assenza
di dolore
NO
Trattamento
del dolore
MEDICO ”applicazione
linee guida OMS”
Proseguire
terapia in atto
INF.
Rivalutazione presenza
E intensità del dolore:
Utilizzo scale di misurazione
Individuazione
delle cause
“processo diagnostico”
Dolore
controllato
Valutazione se il
dolore necessita
di interventi
specialistici
Valutazione
pre-dimissione
SI
NO
MEDICO
Attivare consulenza
specialistica di
terapia del dolore
Paziente con dolore
moderato-severo:
attivazione percorsi per il
trattamento extra-ospedaliero
in continuità assistenziale “MMG, DP
Hospice, RSA…..
Dolore: il 5° segno vitale



Il dolore deve essere considerato come il “5°
segno vitale”
Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni
qualvolta si registrano frequenza cardiaca,
pressione arteriosa, temperatura, e frequenza
respiratoria
L’ infermiere deve considerare l’evidenza di un
dolore non controllato come un “allarme rosso”
American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.
La percezione del dolore da parte del
paziente
Il dolore è soggettivo e può venire influenzato
da:
 Età1,2
 Sesso1
 Cultura2
 Comunicazione/capacità di linguaggio
 Precedenti esperienze
1. Burns JW, et al. Anaesthesia. 1989;44:2–6.
2. Preble L, Sinatra R. In: Sinatra RS, et al, eds. Acute Pain Mechanisms and Management. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992:140–150.
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
Per un’attenta
valutazione del dolore
L’infermiere DEVE considerare:
 siti del dolore
 quantità del dolore
 qualità e tipologia (cercare
“attivamente” le caratteristiche
correlabili a dol. neuropatico)
 fattori esacerbanti e migliorativi
 episodi di BTP (dolore episodico intenso)
 pattern temporale
 risposte ai pregressi trattamenti
(Foley, 1998)
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
Per un’attenta
valutazione del dolore
L’ infermiere DEVE considerare anche:
 sintomi
e segni associati
 interferenza sul modello e la
qualità di vita quotidiana e
sull’autonomia del soggetto
 impatto sull’assetto psicologico
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
(Foley, 1998)
CONSEGUENZE DEL DOLORE
NON CONTROLLATO
 Modifica
della personalità
 Adattamento dello stile di vita
 Diminuzione della qualità della vita
 Mutamenti relazionali
 Inabilità lavorativa
 Modifica degli interessi
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
OBIETTIVO 3:
UTILIZZO DIARIO QUOTIDIANO DEL
DOLORE
SCALE UNIDIMENSIONALI DEL DOLORE:

Analogiche visive (VAS)

Scale numeriche (NRS)

Scale verbali(VRS)
III°
CONGRESSO
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L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
VAS “Scala analogica visiva”




Adatta per valutazioni rapide
Semplice
Limiti:difficile da usare per pazienti con livello
culturale più basso e con gli anziani
Può non essere sensibile nel valutare gli effetti
delle terapie che modificano la componente
affettiva del dolore
DOLORE
NO
PAIN
PAIN AS BAD
AS IT COULD
POSSIBLY BE
NRS “scala numerica intensità del dolore”


Il dolore può essere valutato con una sola
domanda:considerando una scala da 0 a 10 in cui
0 corrisponde all’assenza di dolore e a 10 il
massimo dolore immaginabile, quanto valuta
l’intensità del suo dolore?
Rapide semplici e di comune impiego
Data__/__/____ora___
DOLORE - assente ⃏
DOLORE - presente ⃏ - quando_________________________________
sede______________________ tipo______________________________
0
1
Nessun dolore
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Il dolore più forte
che possa immaginare
VRS “Scala descrittiva intensità del dolore”




Il livello di intensità del dolore si valuta con degli aggettivi
Sono disposti per gradi (nessun dolore, lieve moderato,
forte, fortissimo)
Limite:possono non comprendere tutti i livelli del dolore
La distanza tra un grado e l’altro non è sempre uguale
Nessuno
Molto lieve
Lieve
Moderato
Forte
Molto forte
1
2
3
4
5
6
Scale di sollievo

Si utilizzano in associazione alla misurazione dell’intensità
del dolore

Associata a misurazione del tono dell’umore e dello stress
psicologico

Limiti: troppo soggettiva, non attendibile

Utile per le valutazioni dopo trattamento
SOLLIEVO
___________________________________
NESSUN
SOLLIEVO
SOLLIEVO
TOTALE
Questionari multidimensionali
 MPQ
 BPI
III°
“Mc Gill Pain Questionairre”
“Brief Pain Inventory”
CONGRESSO
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L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
MPQ
78 descrittori del dolore che comprendono
3 dimensioni:
sensoriale, affettiva e valutativa:
 Sensoriale 13 sottoclassi
 Affettiva 5 sottoclassi
 Valutativa 2 sottoclassi
 Il paziente definisce il suo dolore con degli
aggettivi con ordine crescente di intensità
(periodico, persistente bruciante, ecc.

III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
Brief pain inventory
Valuta l’interferenza del dolore con le
abituali attività(psicosociali e fisiche)
 È basato su scale da 0 a 10
 Dolore peggiore,medio e minimo nelle 24
ore precedenti e dolore attuale
 Sollievo da 0 a 100
 Valido sia per DCB che per dolore
neoplastico
 Dolore diventa significativo sopra 5

III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
La valutazione del dolore
comprende:
 Comunicazione
efficace
 Esame
fisico
 Anamnesi del dolore
 Descrizione del dolore(localizzazione,
qualità,frequenza, intensità, disturbi
consecutivi)
 Esame neurologico
 Esame psicosociale
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
CENTRALITA’ DELL’INFERMIERE NELLA
MISURAZIONE DEL DOLORE
Le competenze specifiche dell’infermiere
nella valutazione del dolore sono
fondamentali ed indispensabili per il
successo delle raccomandazioni previste
dalla legge 38
 La legge 38 art. 7 “prevede l’adozione di
una scheda da inserire nella cartella clinica
integrata/cartella ADI/ADO, quale
strumento unico per misurare il dolore sia
in ospedale che sul territorio”.

III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
CENTRALITA’ DELL’INFERMIERE NEL
TRATTAMENTO DEL DOLORE

Terapia farmacologica “Legge 38 art. 10 semplificazione
delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia
del dolore”:
preparazione, somministrazione, monitoraggio
effetti collaterali, rivalutazione successiva

Terapia non farmacologica: tecniche di
massaggio, stimolazione area controlaterale,
immobilizzazione, interventi cognitivocomportamentali “tecniche di rilassamento”,
comunicazione empatica.
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una
visita ospedaliera e l’altra.
Per fornire un quadro utile, dovrebbero contenere le seguenti
informazioni:
Dov’è il dolore?
Com’è il dolore?
Quali sono i sintomi e i segni associati al dolore?
Il dolore varia durante il giorno?
Quando è iniziato il dolore?
Quali fattori rendono il dolore migliore –peggiore?
Come il dolore influenza la vita quotidiana?
Come il dolore influenza la vita del paziente?
Come il dolore influenza l’atteggiamento del paziente?
Come il dolore risponde alla terapia?
PERCORSO
ASSISTENZIALE
Misuro il dolore
Determino il livello
Tratto
Non tratto
Rivaluto
…quali i requisiti delle scale di
valutazione del dolore in area medica?
Tra le scale proposte in Letteratura è
opportuno che vengano scelte quelle:




validate
semplici ° facilità di
somministrazione
° facilità di comprensione,
che richiedano poco tempo per la
° rilevazione
che richiedano poco tempo per la
° registrazione ed elaborazione dati
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
CONCLUSIONI LEGGE 38 art. 11:
• dare al dolore la priorità di “V° segno vitale e standardizzare la
Valutazione del dolore nel sistema;
• stabilire gli standards minimi di competenze degli operatori
per valutare il dolore;
• individuare e incoraggiare l’uso di interventi di tipo farmacologico
e non-farmacologico e stabilire standards minimi di competenza
per il loro utilizzo;
• adottare procedure che garantiscono il coordinamento e la
continuità delle cure;
• dare priorità alle iniziative informative/formative tese a migliorare la
qualità della gestione del dolore.
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
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ABRUZZO
ESPERIENZE A CONFRONTO
DOLORE
III°
CONGRESSO
ANIMO VASTO -
L’ ABRUZZO SI
RACCONTA?
ABRUZZO
OBIETTIVO 4:
L’ ABRUZZO SI RACCONTA
ESPERIENZE A CONFRONTO
“CI SI PERSUADE MEGLIO PER LE RAGIONI
CHE SI SONO TROVATE DA SE STESSI,
CHE PER QUELLE CHE SONO
VENUTE IN MENTE AD ALTRI”
ASL
L’AQUILA
ASL
PESCARA
ASL
CHIETI
EXTRA
REGIONALI
PARTECIPAZIONE AL GRUPPO DI LAVORO REGIONALE
PER LA CREAZIONE DELLA
SCHEDA PER LA GESTIONE DEL DOLORE
BUON LAVORO
HAPPY FACE PAIN RATING SCALE
..grazie dell’attenzione!