Prevenzione delle infezioni di tasca nel
paziente sottoposto ad impianto di protesi
elettrica: protocolli terapeutici, tecnica
chirurgica, follow up congiunto OspedaleMedico di assistenza primaria
Reparto UTIC-Cardiologia
Ospedale Civile Policoro (MT)
EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza tra 0.9% e 20% (anni 1970-1980)*
• Incidenza tra 2% e 3% (anni 1990-2000)**
*Buch J,Choo Mh, Lewis Ab, Ruiter Jh
**Mugica J, Chauan A, Harcombe Aa
CLASSIFICAZIONE
Complicanze infettive
PRECOCI
Complicanze infettive
TARDIVE
(Cut-off 6-8 settimane)
•Contaminazione batterica
perioperatoria
•Clinica dopo mesi o anni
•Clinica dopo giorni dall’impianto
•Adesione e perforazione cutanea
•Staphylococcus Aureus
•Staphylococcus Epidermidis
CLASSIFICAZIONE
PERFORAZIONE TARDIVA
PRIMARIA
Zone di adesione cutanea
Tasca piccola (ischemia sc)
Fattori predisponenti
SECONDARIA
Infezione tardiva di tasca
Flogosi cronica sc
Immunodepressione
Fattori predisponenti
FATTORI PREDISPONENTI
• PATOLOGIE SISTEMICHE
Diabete Mellito
Tumori
Malattie Dermatologiche
•FARMACI
Corticosteroidi
Anticoagulanti (eparina, warfarin)
•PERIPROCEDURALI
Ematoma di tasca
Sostituzione del PM
Revisioni del sistema impiantato
Fu E., Shepard R., CEPR 1999; Vol. 3, No. 1
FATTORI PREDISPONENTI
• ESPERIENZA DEL CENTRO
•ESPERIENZA DELL’OPERATORE
•TIPO DI SALA UTILIZZATA
Sala dedicata
Sala Multifunzione (Ortop., Chir. Vasc, Radiol.)
•ANTIBIOTICOTERAPIA
Locale
Sistemica
Mod. da Perrucca et al, Ital Heart J, suppl.Marzo 2005
MANIFESTAZIONI CLINICHE
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Eritema di tasca
Cute calda
Dolore in sede di tasca
Erosione della tasca
Secrezioni sierose
Secrezioni purulente
Edema della tasca
Storia di febbre (senza causa apparente)
Sepsi, Endocardite
Tachicardia
Malessere
Anoressia
Nausea
Dy Chua J., Wilkoff BL et al, Ann Int Med, Oct. 2000
TERAPIA ANTIBIOTICA
Metanalisi su 7 trials randomizzati condotti dal 1981 al
1994 che utilizzavano penicilline e cefalosporine ev
Mounsey
Ramsdale
Muers
Luninghake
Bluhm
Jacobson
Glieca
Totale
Odds Ratio
0.256, p=0.0046
0
Meglio terapia
1
10
30
Peggio terapia
Da Costa A. et al , Circulation 1998
70
TERAPIA ANTIBIOTICA EV
• RIDUCE L’INCIDENZA DELLE INFEZIONI
•USO DEGLI ANTIBIOTICI EV NEL PREINTERVENTO
•PREVENZIONE DELLE INFEZIONI (SHORT TERM)
•EFFICACIA SCONOSCIUTA NEL LONG TERM
•TERAPIA 24-48 ORE NEL POSTINTERVENTO
Da Costa A. et al , Circulation 1998
TERAPIA CHIRURGICA
Conservativa
Radicale
Toilette chirurgica
Plastica tasca
Reimpianto PM in nuova tasca
Sostituzione generatore
Abbandono dei cateteri
Asportazione di tutto
il sistema e impianto
controlaterale (+ Tx)
RISOLUZIONE
RECIDIVE
TERAPIA CHIRURGICA
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
INDICAZIONI
•Criteri di selezione:
Assenza di Sepsi
Presenza di >2.5 cm dalla tasca al bordo di sutura
Assenza di importanti aderenze attorno ai cateteri
•Procedura chirurgica:
Si incide lontano dalla tasca: si isolano e si assicurano gli
elettrocateteri nella nuova tasca; sostituzione generatore
ed escissione del tessuto necrotico infiammatorio
Byrd CL.et al. Clinical Cardiac Pacing, 1995
TERAPIA CHIRURGICA
ESTRAZIONE DEI CATETERI
CLASSIFICAZIONE DI BYRD
• INDICAZIONE OBBLIGATORIA
Setticemia, endocardite
•INDICAZIONE NECESSARIA
Infezione di tasca, erosione, fistole croniche
•INDICAZIONE DISCREZIONALE
Dolore cronico, elettrocateteri abbandonati
Bongiorni Mg.et al , Ital Heart J. March 2005
TERAPIA CHIRURGICA
INDICAZIONI NASPE 2000
• CLASSE I
Sepsi, endocardite, tromboeembolismo, interferenze
•CLASSE II
Infezione di tasca, erosione, fistole croniche , febbre
sine materia, dolore cronico, traumi, abbandono cateteri
•CLASSE III
Rischio/beneficio basso, elettrocatetere abbandonato in
paz. anziani
Bongiorni Mg.et al , Ital Heart J. March 2005
CONCLUSIONI
Infezioni di tasca del PM
Riduzione dell’incidenza
Rispetto asepsi e tecnica chirurgica (Emostasi,sutura)
Confezione tasca del PM (sottocutanea, sottomuscolare)
Adattamento della tasca nelle sostituzioni
Reimpianto controlaterale e sostituzione del PM
Estrazione del sistema infetto, terapia antibiotica
CONCLUSIONI
Infezioni di tasca del PM
Controllo di qualità del laboratorio
Follow-up sistematico Ospedale- Assistenza Primaria
Attenzione ai fattori predisponenti del paziente
Cura particolare nella terapia antibiotica pre/postimpianto
Sala di cardiostimolazione ed elettrofisiologia dedicata