AUSL LATINA Linee di piano per la riorganizzazione, la riqualificazione e il potenziamento dei servizi assistenziali Metodi, modelli assistenziali, scelte operative per una azienda sanitaria protagonista Carlo Saitto Cosa NON sono queste linee di piano: • un libro dei sogni • una analisi scientifica • un’enciclopedia delle attività dell’azienda • un elenco di servizi e di unità operative • un elenco di incarichi, di incaricati o di incaricabili Cosa VORREBBERO ESSERE queste linee di piano: • un ragguaglio sugli aspetti più critici dell’offerta aziendale di servizi alle persone • una riflessione sulle competenze, le qualità e le risorse di cui l’azienda dispone per affrontare queste criticità • la proposta di un nuovo modello di assistenza che consenta di far fronte a queste criticità tenendo conto dei vincoli di sostenibilità e di compatibilità economica • la traduzione di questo modello in un insieme organico di interventi che consentano, in un arco temporale definito, di migliorare la qualità delle risposte assistenziali e il grado di soddisfazione dei bisogni di salute della popolazione. I fattori di crisi • squilibrio tra dinamiche demografiche e insediamento storico dei servizi • pressione sui servizi della domanda di assistenza primaria e di emergenza • ampia delega a strutture esterne all’azienda per le attività programmate • polverizzazione delle strutture • prolungata carenza di investimenti strutturali e tecnologici • modello di funzionamento fortemente orientato all’attesa passiva della domanda • modello di funzionamento raramente in grado di offrire percorsi integrati di assistenza e di presa in carico • scarsa attenzione ai problemi della comunicazione con gli utenti e tra i professionisti • frammentazione operativa e organizzativa Ricoveri 2004 per distretto di residenza e tipologia di istituto Lazio - AO AU IRCCS Lazio - Classificato Lazio - Case di Cura Lazio - Presidi - Asl - Latina Lazio - Presidi - Asl - Altre 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Aprilia Cisterna Latina Monti Lepini Latina Lazio Italia Fondi Terracina Formia Gaeta Insieme prestazioni critiche per tempi di attesa Distretto Totale Proporzione Proporzione prestazioni/1000 ASL NON ASL Aprilia Cisterna 569,5 0,3 0,7 Latina 436,8 0,46 0,54 Monti Lepini 426,3 0,62 0,38 Terracina Fondi 427,3 0,59 0,41 Gaeta Formia 423,6 0,51 0,49 Consumo di prestazioni e offerta non aziendale prestazioni/1000 600 550 500 450 400 350 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 Proporzione di offerta non aziendale 0,80 Proporzione di ricoveri <3 gg sui ricoveri medici ordinari nella AUSL Latina Proporzione delle degenze molto brevi sul totale dei ricoveri medici ordinari nei presidi ospedalieri della ASL di Latina 16 14 12 10 % 0 giorni 1 giorno 8 2 giorni 6 4 2 0 2000 2001 2002 anno 2003 2004 Distribuzione deiricoveri ricoveri emedici delle giornate di degenza Distribuzione dei e delle relative gg per intervallo di degenza di degenza per intervallo di degenza nella AUSL Latina (2005) 80 % 60 gg deg 40 ricoveri 20 0 0-2 3-10 giorni >10 Occupazione media presidi AUSL Latina 90,0% 89,0% 88,0% 87,0% 86,0% 85,0% 84,0% 83,0% 82,0% 2000 2001 2002 2003 2004 om ur bi o 5- do lo r m in al e e to 9ra em ci co or ra 13 gi -fe a bb no re n tr a um 3at sn ic _a a ltr is in to m i 6d 11 is pn -in ea to ss 7i do ca lo zi re on pr e ec or di al 2e co nv ul si on i 8sh oc k To 1ta co le m co a m pl es si vo tip ti o ne ltr o do ea ad lo r is t us i/d um a- e -d o -tr a si nt do lo r 12 10 -a ltr i 4- 14 % Ricorso al ricovero in PS 80 70 60 50 ricoveri/accessi 40 proposte ricovero/accessi proposte ricovero/visti 30 20 10 0 problemi Proporzione di ricoveri in reparti chirurgici non seguiti da intervento 75,0% 70,0% 65,0% PO Centro PO Nord PO Sud ASL Latina 60,0% 55,0% 50,0% 2000 2001 2002 2003 % gg degenza preoperatoria sul totale delle gg degenza dei pazienti operati Presidio Nord 38,0 Presidio Centro 33,8 Presidio Sud 35,7 Confronto domanda offerta in regime ordinario anno 2004 per specialità Ricoveri di residenti Asl Latina Dimessi dai presidi Asl Latina 5 Riabilitazione; 3,2% 4 Materno inf; 22,1% 4 Materno inf; 28,3% 1 Mediche; 34,8% 1 Mediche; 38,8% 3 Intensive; 1,0% 3 Intensive; 1,5% 2 Chirurgiche; 31,3% 2 Chirurgiche; 38,8% Distribuzione dei pazienti oncologici per percorso di ricovero 60 50 40 % RICOVERATI DENTRO E FUORI PO ASL RICOVERATI SOLO DENTRO PO ASL 30 RICOVERATI SOLO FUORI PO ASL 20 10 0 2000 2001 2002 anno 2003 2004 Gli obiettivi • Potenziamento di modalità assistenziali alternative al ricovero • Riorganizzazione delle degenze • Sviluppo delle tecnologie • Qualificazione dell’offerta di prestazioni • Riequilibrio territoriale Potenziamento di modalità assistenziali alternative al ricovero • maggiori capacità di diagnosi e di trattamento nelle strutture ambulatoriali • Integrazione tra attività ambulatoriali ospedaliere e attività ambulatoriali distrettuali • assistenza ambulatoriale di supporto al P.S • offerta attiva di assistenza dopo la dimissione • programmi di continuità assistenziale per le fasi terminali delle malattie neoplastiche • sistema integrato della postacuzie • percorsi di governo clinico con un sostegno specifico al ruolo della medicina generale e delle cure primarie. Riorganizzazione delle degenze •preospedalizzazione per tutte le attività programmabili con particolare riferimento alla chirurgia di elezione •“day-surgery” e “one-day-surgery” •creazione di aree di emergenza e di breve osservazione per la valutazione e il trattamento immediato (entro 1224 ore) dei pazienti che non richiedano ricovero •aree dei degenza differenziate per intensità di trattamento •una struttura dedicata all’assistenza intensiva protratta, destinata in particolare alle gravi cerebrolesioni, per consentire una migliore assistenza a questi pazienti e la piena utilizzazione in acuzie dei reparti intensivi Sviluppo delle tecnologie € 28.000.000,00 in 5 anni per: • completare la trasformazione in 3° livello del Presidio NORD • rendere autosufficiente il Presidio SUD • adeguare il Presidio CENTRO al suo ruolo di gestione dell’emergenza • facilitare l’accesso alla diagnostica avanzata in tutto il territorio • consentire lo svolgimento delle attività liberoprofessionali Qualificazione dell’offerta di prestazioni Una definizione: offerta attiva di pacchetti integrati di assistenza immediatamente accessibili in presenza di un bisogno accertato di salute come la gestione delle malattie croniche, la continuazione delle terapie e della sorveglianza clinica, specifici percorsi di prevenzione secondaria e di diagnosi tempestiva, in particolare per le malattie vascolari e le neoplasie. Qualificazione dell’offerta di prestazioni Alcuni strumenti: • percorso di budget costruito su obiettivi di qualità e quantità dell’assistenza • valorizzazione dei dirigenti di struttura complessa e dei dirigenti di dipartimento come parte integrante della direzione aziendale • valorizzazione delle professioni sanitarie • pieno coinvolgimento delle articolazioni istituzionali dell’azienda e degli organismi di rappresentanza delle professioni • sistemi premianti per tutti i professionisti coinvolti e per tutti i livelli di assistenza Riequilibrio territoriale • maggiori servizi per la parte settentrionale della provincia • percorsi facilitati di accesso ai servizi per i residenti delle aree marginali con una specifica attenzione alle isole • una diversa organizzazione dei servizi di emergenza aziendali e una loro maggiore integrazione con il sistema di emergenza territoriale 118 che consenta di assicurare anche in periferia elevata qualità degli interventi • un programma speciale di intervento per le isole • una programmazione a livello locale che tenga conto delle variazioni stagionali della popolazione Gli interventi 1. la distribuzione dei servizi per area geografica 2. l’organizzazione funzionale dei 3 presidi ospedalieri 3. la definizione di progetti speciali di intervento sull’insieme dell’azienda 1. la distribuzione dei servizi per area geografica Area Nord potenziare il territorio Area Monti Lepini superare l’isolamento Area di Latina sperimentare l’eccellenza Area Centro la sfida dell’Università e la sfida dell’autonomia funzionale Area Sud una nuova centralità Isole un nuovo paradigma per l’assistenza primaria avanzata Area Nord (potenziare il territorio) Aprilia: centro per la chirurgia ambulatoriale potenziamento della diagnostica per immagini -TAC, RMN, Ecografia Cisterna: nuovo centro di salute polifunzionale, centro di coordinamento per le cure palliative, Hospice, coordinamento distrettuale per l’assistenza domiciliare Nuovo centro di riferimento aziendale per l’assistenza alla insufficienza renale cronica e per la dialisi territoriale Completamento struttura ospedaliera di Cori con RSA e diagnostica per immagini di base Area Monti Lepini (superare l’isolamento) • riqualificazione dell’ospedale di Sezze con: riattivazione sale operatorie per chirurgia a ciclo diurno nuove degenze mediche e chirurgiche reparto per la postacuzie e il recupero funzionale struttura di riabilitazione postacuzie • riqualificazione dell’ ospedale di Priverno con: potenziamento diagnostica per immagini (eco, TAC) mantenimento di attività chirurgiche a bassa intensità centro di riferimento aziendale per l’umanizzazione del parto • potenziamento del presidio territoriale di Priverno: centro di coordinamento aziendale per l’assistenza domiciliare centro di coordinamento aziendale per la neuropsichiatria infantile • RSA comunale a Sezze Area di Latina (sperimentare l’eccellenza) potenziamento emergenza sviluppo alta specialità chirurgica ampliamento offerta specialistica medicine (Università) potenziamento diagnostica di laboratorio potenziamento diagnostica per immagini (RMN, nuova TAC, PET) creazione di un area integrata di assistenza ambulatoriale che includa ambulatori ospedalieri e ambulatori distrettuali percorsi dedicati per la chirurgia ambulatoriale e la day surgery spazi dedicati alla attività libero-professionale sviluppo della continuità assistenziale in psichiatria creazione di un’area assistenziale integrata tra ospedale e territorio per la gestione della postacuzie realizzazione dello studio di fattibilità per il nuovo ospedale di Latina Area Centro (la sfida dell’Università e la sfida dell’autonomia funzionale) potenziamento della rete locale dell’emergenza ampliamento dell’offerta specialistica medica e chirurgica (specialità universitarie a Terracina: ORL, Psichiatria, Neurologia) potenziamento diagnostica per immagini (RMN a Terracina, TAC a Fondi) espansione della capacità assistenziale nella postacuzie e realizzazione di un centro di riferimento regionale per il risveglio e l’assistenza intensiva protratta ai pazienti con gravi lesioni cerebrali (Fondi) realizzazione della struttura di hospice e cure palliative a Fondi attivazione a Fondi degli spazi di ricovero per la libera professione intramoenia riutilizzazione della vecchia sede ospedaliera di Fondi, in particolare come base per attività ambulatoriali, anche in libera professione Area Sud (una nuova centralità) apertura al territorio dell’ospedale di Gaeta con: rilancio delle attività chirurgiche ambulatoriali e in Day Surgery polo per le chirurgie specialistiche meno invasive (ORL, Oculistica) potenziamento diagnostica per immagini (Eco, TAC) area delle medicine specialistiche in assistenza ambulatoriale e diurna integrazione con il distretto area assistenziale per la gestione della postacuzie centro dialisi riqualificazione dell’ospedale di Minturno con: sviluppo diagnostica per immagini (Eco) centro per la subacuzie (geriatria) e la continuità assistenziale ospedale di Formia dedicato alla elevata intensità di cure con: emergenza e medicina d’urgenza emodinamica interventistica aree specialistiche di supporto all’emergenza avvio costruzione del nuovo “Ospedale del Golfo” Isole (un nuovo paradigma per l’assistenza primaria avanzata) dotazione di strumenti per la diagnostica ecografia inclusione delle isole nel sistema aziendale dell’emergenza con rotazione degli operatori attivazione di servizi dedicati per la continuità assistenziale avvio di un sistema di consulenza specialistica in linea sulle 24 ore per cardiologia, broncopneumologia, pediatria, diabetologia definizione di percorsi preferenziali per l’accesso a prestazioni specialistiche non disponibili sull’isola attraverso la costruzione di agende riservate messa a regime di sistemi avanzati di telemedicina che prevedano: •refertazione in linea di indagini radiologiche •refertazione in linea di immagini ecografiche •refertazione in linea di tracciati elettrocardiografici 2. l’organizzazione funzionale dei 3 presidi ospedalieri Presidio Nord unità nella diversità Presidio Centro quale integrazione per lo sviluppo Presidio Sud preparando il futuro Criteri generali La riorganizzazione del sistema ospedaliero si basa sulla reale integrazione delle strutture che fanno capo ai tre presidi. Il criterio generale che sovrintende a questa integrazione è rappresentato dalla necessità di una suddivisione delle aree di assistenza in primo luogo secondo una logica di intensità clinica e quindi secondo una logica di specialità e di esigenze assistenziali. In questa prospettiva non si propone più una distinzione tra ospedali prevalentemente chirurgici e ospedali prevalentemente medici ma: una distinzione tra ospedali ed aree di assistenza ad elevata, media e minima intensità clinica una distinzione tra attività di emergenza e attività di elezione una distinzione tra prevalenza della attività clinica e prevalenza delle attività di assistenza infermieristica e o di recupero funzionale una distinzione tra acuzie e postacuzie Presidio Nord (unità nella diversità) riorganizzazione delle medicine per intensità di cura con: osservazione intensiva in PS a Latina emodinamica e angioplastica primaria a Latina area medica subintensiva a Latina area di degenza medica ordinaria con PL a Latina e a Sezze area medica di postacuzie e riabilitazione con PL a Latina e a Sezze aree per la degenza protratta a Cori e Sezze (RSA) riorganizzazione delle medicine specialistiche con: ampliamento offerta specialistica creazione di area di degenza delle medicine specialistiche utilizzazione degli ambulatori distrettuali per attività del personale ospedaliero, con particolare riferimento alla libera professione: riorganizzazione delle chirurgie con: chirurgia in emergenza e chirurgie di alta specialità a Latina integrazione nell’ospedale di Latina della cardiochirurgia universitaria chirurgia di elevata complessità tecnico-clinica a Latina chirurgia di minore complessità, day-surgery e chirurgia ambulatoriale a Latina, Sezze, Priverno Presidio Nord (unità nella diversità) continua integrazione dell’assistenza perinatale di Latina e Priverno con la creazione a Priverno di un centro nascita dedicato alle gravidanze a basso rischio e alla umanizzazione del parto integrazione nel centro di riferimento di Latina delle attività abulatoriali di dialisi e di nefrologia della nuova struttura territoriale del nord pontino con il mantenimento presso il S.Maria Goretti di attività di ricovero e trattamento dialitico Presidio Centro (quale integrazione per lo sviluppo) riorganizzazione delle medicine per intensità di cure con: osservazione intensiva medicina d’urgenza a Terracina medicina in ricovero ordinario a Terracina e a Fondi dh medico e day service a Terracina e a Fondi area di postacuzie a Fondi riorganizzazione delle chirurgie con: chirurgia in emergenza a Terracina chirurgia di minore complessità, day-surgery, chirurgia ambulatoriale a Fondi centro per la chirurgia in libera professione a Fondi ostetricia a Fondi con istituzione di servizio di analgesia e anestesia ostetrica istituzione di dipartimenti ospedalieri autonomi da quelli del presidio Sud per: emergenza chirurgia medicina Presidio Centro (quale integrazione per lo sviluppo) continua istituzione di un centro di riferimento regionale per l’assistenza intensiva prolungata ai pazienti con grave danno cerebrale presso l’ospedale di Fondi con: area risveglio area coma protratto creazione di un’area integrata di postacuzie tra le strutture ospedaliere e il territorio con centro di riferimento a Fondi. sviluppo della capacità diagnostica per immagini con: RMN e TAC a Terracina TAC a Fondi Presidio Sud (preparando il futuro) sviluppo della struttura di Formia come struttura dedicata alla gestione delle emergenze e alle tecnologie avanzate attraverso: un’area integrata di emergenza con osservazione intensiva un’area dedicata di degenza intensiva cardiologia con emodinamica interventistica un’area medica di supporto all’emergenza con degenze di medicina interna, pediatria, infettivologia un’area chirurgica per l’emergenza, le patologie complesse e i pazienti a rischio rilancio dell’ospedale di Gaeta come sede per: la continuazione delle cure nella subacuzie, nella postacuzie e nel recupero funzionale la chirurgia generale e specialistica di ridotta intensità l’assistenza a ciclo diurno e ambulatoriale 3. la definizione di progetti speciali di intervento sull’insieme dell’azienda Progetti di assistenza Progetti di riorganizzazione aziendale Progetti per il potenziamento di funzioni strategiche intorno al paziente costruire la squadra progettare il futuro Progetti di assistenza (intorno al paziente) progetto per la postacuzie e l’assistenza protratta progetto per la continuità delle cure ai pazienti oncologici progetto per la qualità dell’assistenza ai pazienti portatori di malattie croniche progetto per la continuità delle cure ai pazienti psichiatrici progetto per la tutela dei soggetti fragili progetto di riorganizzazione dell’emergenza territoriale Progetti di riorganizzazione aziendale (costruire la squadra) progetto per il coordinamento delle attività distrettuali progetto per il coordinamento della rete ospedaliera progetto per l’integrazione delle attività universitarie all’interno dell’azienda progetto per il coordinamento della assistenza neuropsichiatria nell’infanzia Progetti per il potenziamento di funzioni strategiche (progettare il futuro) progetto di riorganizzazione e sviluppo dei sistemi informativi per la gestione e il governo progetto ricerca e sviluppo progetto di potenziamento del “management” aziendale progetto di sviluppo della comunicazione istituzionale e delle relazioni esterne. Ogni proposta si porta dietro le qualità e I limiti di coloro che la formulano e si sviluppa secondo la qualità e i limiti di coloro che la discutono. Consapevoli del nostro sforzo, ma anche dei nostri limiti, la consegnamo alla discussione nella certezza che possa arricchirsi e migliorare con il contributo di tutti.