Trattamento delle complicanze connesse all’impianto ed all’utilizzo degli accessi venosi centrali a medio e lungo termine in oncologia 30 SETTEMBRE – 1 OTTOBRE 2015 IEO PICC e MidLine Focus sulle indicazioni e tecniche © IEO 2009 Guidelines for assessment and device selection (RNAO2004) (INS2010) All clients requiring vascular access, regardless of duration of therapy, require the use of a structured approach such as an algorithm to facilitate a comprehensive client assessment and the development of vascular access care plan prior to the initiation of the therapy To determine the most appropriate type of vascular access device, the following factors must be taken into account: prescribed therapy, duration of therapy, physical assessment, patient health history, support system/resources, device availability and patient preference. The options for vascular access devices must be discussed with the patient and family caregivers. Device selection is a collaborative process between the nurse, patient, physician and other members of the health care team. Vascular access device types should be selected based on assessment of the prescribed therapy, patient’s condition and, if appropriate, patient’s preference © IEO 2009 Classificazione degli accesi venosi intra vs extra ospedaliera • A breve termine – Uso continuo, solo pazienti ospedalizzati • Ago cannule periferiche • CVC non tunnelizzati in PUR • A lungo termine – Uso discontinuo intra e extra ospedaliero • • • • • Cateteri periferici lunghi Mid Line Cateteri centrali ad inserzione periferica PICC CVC non tunnellizzati in silicone Hohn Sistemi totalmente impiantabili PORT CVC cuffiati tunnellizati Groshong, Hickman, I n t r a H E x t r a H © IEO 2009 Classificazione degli accesi venosi breve (vs medio) vs lungo termine A breve termine- – Agocannule classiche 48/96 ore – CVC a breve termine 1 vs 4 week A lungo termine previsione d’uso >1 mese – Sistemi venosi periferici • Midline – Sistemi venosi centrali • Cateteri non tunnellizzati (Hohn, PICC) • Sistemi totalmente impiantabili (Port) © IEO 2009 Sistemi venosi a lungo termine Sistemi venosi centrali – PICC • A punta aperta • A punta chiusa (Groshong PICC) Sistemi venosi periferici – Midline • A punta aperta • A punta chiusa (Groshong Midline) © IEO 2009 IL PICC: Catetere Venoso Centrale ad Inserzione Periferica • Indicazione – utilizzo continuo e discontinuo – intra ed extra ospedaliero • Periodo max 6 mesi !? • Materiale ad alta bio-compatibilità – (silicone o poliuretano di ultima generazione) • Calibro tra i 3 e i 5 French • Mono / bi/ tre lume power injectable • Posizionato – incannulamento di una vena periferica dell’arto superiore (basilica come prima scelta) – tramite microintroduttore ecoguidato. © IEO 2009 Il MidLine: Catetere Venoso Periferico a Medio Termine • Dispositivo periferico – in silicone o poliuretano di ultima generazione • • • • Sostituisce le agocannule corte Maggiore compatibilità con l’endotelio venoso Minor traumatismo per la parete vasale Può essere mantenuto in sede fino a 30 giorni !? – vs tempo medio di permanenza delle agocannule è di circa 48-96 h • Posizionato – incannulamento di una vena periferica dell’arto superiore (basilica come prima scelta) – tramite microintroduttore ecoguidato. © IEO 2009 PICC & MidLine • Massima versatilità – Accesso intra e extraospedaliero – Accesso centrale e periferico – Accesso a rischio minimo posizionabile su tutti i pz. indipendentemente da • • • • • Situazione clinica Stato coagulativo Rischio infezioni Stato vene periferiche Obesità /cachessia © IEO 2009 PICC Cosa dicono le linee guida • indicati per accesso venoso centrale a breve o medio termine, in ambito sia intraospedaliero che extraospedaliero, da utilizzare per infusioni centrali previste per > 10 gg e < 4 mesi • devono essere inseriti per via ECOGUIDATA, con sito di emergenza quindi al 1/3 medio del braccio e non al gomito • rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (cfr. CDC 2002, INS 2006, EPIC 2007, SHEA 2008, AuSPEN2008, ESPEN 2009) © IEO 2009 Vantaggi • Inserzione priva di rischi significativi, fattibile anche in pazienti – – – – “fragili” dal punto di vista cardiorespiratorio e/o con gravi problemi coagulativi e/o con tracheostomia e/o altre alterazioni del collo e del torace • Inserzione a basso costo poiché infermieristica & ‘bedside’ • Bassa incidenza di CRBSI – (<1 infezioni/1000 gg catetere), anche nei pazienti immunodepressi o a rischio infettivo • Migliore nursing dell’exitsite • Maggior gradimento da parte del paziente • Il paziente può essere dimesso con il PICC © IEO 2009 Indicazioni cliniche PICC Area Medica Area chirurgica CT Indicazione proattivachirurgia maggiore SI’ NPT neo-adiuvante adiuvante max 3-4 mesi palliativa previsione d’ impiego del device fino a 3-4 mesi NPT ATB terapia Terapie intensive Terapia di supporto, domiciliare Pz. (chirurgici complicati/complessi) candidati a terapia infusionale superiore alle 3-4 settimane impiego di miscele iperosmolari (es.: TPN) farmaci vescicanti o lesivi dell’endotelio vascolare o con pH estremi (<4 >9) © IEO 2009 MidLine Cosa dicono le linee guida • Agocannule(accessi periferici ‘corti’) – Nell’adulto, rimuovere entro 96 ore anche in assenza di complicanze • Cateteri Midline(accessi periferici ‘lunghi’) – Indicati per infusioni periferiche previste per > 6 gg • Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (cfr. LG Atlanta 2002, INS 2006) © IEO 2009 Vantaggi – Basso rischio di CRBSI • (0.2 infez./1000 gg catetere), come le agocannule(0.5 infez./1000 gg catetere) – Posizionabili anche in pazienti con patrimonio venoso superficiale esaurito (ecoguida) – Durata protratta (settimane o mesi): • rimozione solo in caso di complicanza o di fine uso – Risparmio tempo infermieristico – Il paziente può essere dimesso con il Midline – Basso rischio di complicanze meccaniche/trombotiche LIMITE “Stessa procedura”ma accessi venosi perifericiadeguata valutazione © IEO 2009 Indicazioni cliniche MidLine Area Medica Area Chirurgica Ipotizzabile Indicazione necessità di accesso periferico ripetuto durata >7 gg Supporto idratazione Palliazione (tempistica!!) chirurgica proattiva NO NPT Ipotizzabile necessità di accesso periferico ripetuto durata >7 gg con agocannule corte © IEO 2009 A confronto PICC Midline • Accesso centrale • Permanenza 6-12 mesi • Chemioterapia: • Accesso periferico • Permanenza fino a 30 gg • Post-operatorio – tutte (neoad.- ad.palliativa) – farmaci vescicanti/irritanti • Terapia di supporto a lungo termine – valutare aspettativa di vita • NPT, terapie a pH estremi vescicanti irritanti • PVC(se punta aperta) ATTENZIONE: – NON E’ UN CVC!!!!! • Terapia di supporto a medio termine – valutare aspettativa di vita © IEO 2009 PICC & MidLine tecnica di posizionamento Tecnica ecoguidata Tramite microintroduttore con metodo Seldinger indiretto Le immagini sono gentilmente concesse dal gruppo GAVeCeLT www.gavecelt.info © IEO 2009 Ecografo dedicato • • • • Semplice utilizzo No doppler Portatile Sonde ad alta frequenza – (7.5 - 9 MHz) per tessuti superficiali • No doppler, no m.d.c. • Portatile © IEO 2009 Scelta della vena 1.Vena BASILICA • • • Miglior compromesso tra superficialità(in media 1.5 cm) e calibro(0.4 –10 mm) Rettilinea –poche valvole Confluenza obliqua in ascellare lontana da strutture nobili 2.Vene BRACHIALI 3.Vena CEFALICA • • • • Molto superficiale e comprimibile Calibro in riduzione in senso caudocraniale Tortuosa –valvole Confluenza ortogonale in ascellare Utile nei pazienti OBESI/ANASARCATICI © IEO 2009 Manovre preliminari • Scelta dell’arto – Valutazione di entrambi gli arti – Scelta migliore sul dominante – Non paretico /immobilizzato • Scelta della vena – Basilica – Brachiale – Cefalica • Scelta del punto di venipuntura – Terzo medio del braccio © IEO 2009 Misurazione Solo per PICC Arto esteso abdotto a 90 ed extraruotato Misurazione preliminare della distanza tra sito di puntura e giunzione cavoatriale III medio di clavicola Terzo spazio intercostale sulla parasternale destra © IEO 2009 Posizionamento & Identificazione © IEO 2009 Disinfezione & Campo sterile © IEO 2009 Preparazione & Puntura © IEO 2009 Introduzione guida & Rimozione ago © IEO 2009 Anestesia & Incisione © IEO 2009 Introduzione microintroduttore © IEO 2009 Rimozione guida e dilatatore inserimento catetere © IEO 2009 Fissaggio & Medicazione © IEO 2009 Controllo RX © IEO 2009 Grazie della vostra attenzione [email protected] © IEO 2009