Decreto Legislativo
81 / 2008
Titolo VI
Movimentazione
manuale di carichi
1
Cenni di anatomia fisiologica del
rachide
E’ costituito da elementi ossei, le vertebre,
separate da dischi fibrocartilaginei articolati
tra loro e vincolati da un dispositivo muscololigamentoso. Al centro di ogni vertebra, fra
corpo vertebrale e arco posteriore si trova il
foro vertebrale dove decorre il midollo
spinale.
2
Il rachide
Struttura elastica in grado di garantire in
opposizione alla gravità:

la stazione eretta

l’equilibrio di forze e di resistenze necessarie
per ogni attività cinetica
3
Il rachide


Nell’unità funzionale si distinguono due sezioni:
ANTERIORE: costituita dai corpi vertebrali separati
dal disco; ha funzione di sostegno ed assorbimento
meccanico
POSTERIORE: costituita dalla coppia di articolazioni
che pongono in reciproca connessione due
vertebre; ha funzione di locomozione ed esecuzione
di movimenti.
4
5
Il disco intervertebrale è costituito
da:

NUCLEO POLPOSO: è la parte
interna, semifluida contenente
l’88% di acqua. La funzione è di
resistere e ridistribuire le forze
compressive

ANELLO FIBROSO: è la parte
periferica, costituita da una serie
concentrica di lamelle di tessuto
fibroso che circondano il nucleo
formando
un
alloggiamento
inestensibile sotto pressione.
(segue)
6
Il disco intervertebrale
E’ privo di vasi sanguigni e fibre
nervose; gli scambi nutritivi
avvengono
per
diffusione
attraverso la cartilagine limitante
dei corpi vertebrali e, in minor
misura, attraverso l’anello fibroso.
Il regolare alternarsi di condizioni
di CARICO e SCARICO sul disco
determina il RICAMBIO DEI
FLUIDI e quindi dei metaboliti e
dei cataboliti: è questo il
meccanismo con cui il disco è
nutrito. La postura fissa determina
quindi già dopo poche ore un
arresto del ricambio per diffusione
e quindi si determina una
SOFFERENZA DISCALE.
(segue)
7
L’alterazione cronica della nutrizione del disco
comporta disidratazione del materiale nucleare
con riduzione dello spazio intervertebrale,
detensione dei ligamenti vertebrali longitudinali
con possibilità di distacco dal periostio; viene
meno la funzione di sostegno di questi ligamenti
ed il materiale nucleare degenerato protrude con
maggiore facilità irritando i tessuti circostanti che
tendono a calcificare; si possono formare
osteofiti in corrispondenza dei fori intervertebrali,
con compressione delle radici nervose.
8
Un’alterata possibilità di nutrizione del
disco può essere la conseguenza anche di
una fissurazione della cartilagine limitante
dovuta a insulti acuti sul disco:


sollevamento brusco di carichi eccessivi
traumi diretti
9
I carichi discali
Posizioni del rachide
Seduto eretto
Valori di carico su
vertebra lombare in
Kg
65-108
Seduto flesso
189
In piedi
115
In piedi tronco flesso a 40°
172
In piedi tronco flesso a 90°
+ peso da 10 kg
+ peso da 20 kg
220
350
600-650
10
Conseguenze del carico sui dischi
vertebrali e cartilagini articolari




Carico lombare leggero (Kg 80-100)
Favorisce l’ingresso di sostanze nutritive nel disco
Carico lombare moderato (Kg 100-250)
Favorisce l’eliminazione delle scorie dal disco
Carico lombare intenso (Kg 250-650)
Possibilità di microfratture delle cartilagini vertebrali,
degenerazione artrosica e del disco
Carico lombare estremo (oltre Kg 650)
Microfratture delle cartilagini
11
Valori limite accettabili di carico
lombare (NIOSH)
L.A.:
 350 Kg  soggetti maschi di età < 40 anni
250 Kg  soggetti maschi di età > 40 anni
soggetti femmine
M.P.P.:
 650 Kg  limite massimo invalicabile

12
Meccanismi patogenetici

Carico eccessivo su colonna integra

Carico fisiologico su rachide “debole”
costituzionale (anomalie di sviluppo)
congenito (dorso curvo giovanile)
post-traumatico (spondilolistesi-lisi)
13
Principali patologie della colonna

SPONDILOARTROSI: processo
degenerativo della cartilagine articolare con
reazione del sottostante tessuto osseo e
articolare e formazione reattiva di osteofiti.
Sistema disco-somatico degenerato.
 artrosi primaria (motivi metabolici)
 artrosi secondaria (invecchiamento)
(segue)
14
Principali patologie della colonna

DISCOPATIA: degenerazione
del disco intervertebrale con
disidratazione del materiale del
nucleo polposo, fissurazione
dell’anello
fibroso
con
possibilità di erniazione del
materiale nucleare attraverso
l’anello fibroso;

ERNIA
DEL
DISCO:
protrusione della parte centrale
del disco (nucleo polposo)
attraverso
l’anello
fibroso
fissurato
con
possibile
compressione
delle
radici
nervose.
15
Dolore lombare
Il “mal di schiena”, soprattutto a livello lombare, è
un disturbo particolarmente diffuso: colpisce il
70-80% della popolazione almeno una volta nella
vita; insorge soprattutto nell’età produttiva,
costituendo così un rilevante costo sociale e
sanitario. Può avere origine dal complesso delle
strutture
osteo-articolari,
legamentose
e
muscolari che compongono il rachide. Nella
maggioranza dei casi tuttavia, soprattutto nei più
giovani, si configura come un disturbo funzionale
non attribuibile a lesioni o malattie obiettivabili
delle diverse strutture anatomiche.
16
Patologie di interesse
Due diversi gruppi:


patologie non etiologicamente correlabili con l’attività di
lavoro (patologie su base costituzionale, metabolica o
genetica di tipo prevalentemente malformativo) ma che sono
influenzate negativamente dal sovraccarico biomeccanico e
che
pertanto
rappresentano
una
condizione
di
ipersuscettibilità;
patologie ad etiologia multifattoriale nelle quali condizioni
di sovraccarico biomeccanico lavorativo possono agire come
cause primarie o concause rilevanti. Tali sono le forme che si
incentrano su processi di degenerazione del disco
intervertebrale (discopatie, protrusione ed ernia del disco)
nonché le forme generiche acute (lombalgie da sforzo).
17
Fattori di rischio
Lavorativi
 posture incongrue
 posture fisse
prolungate
 movimentazione di
carichi
 vibrazioni trasmesse
a tutto il corpo
Individuali
 età
 sesso
 fattori strutturali e
congeniti (es. scoliosi)
 fattori metabolici
 fattori immunologici
 fattori psico-sociali e
comportamentali
18
LOMBALGIA: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
•Prevalenza nella pop. generale degli Stati Uniti:
70%
•Incidenza certificati malattia per LBP sul tot delle certificazioni nelle
industrie degli Stati Uniti:
15%
(National Safety Council, 1990)
•(Nicolson) studio su 3812 infermieri incidenza di LBP: 43%
•(Jensen) studio caso/controllo:
-ausiliari
RR 22,1
-inf. gen.
RR 13
-inf.prof.,T.S.R.M.
RR 5
•(Stubbs 1979) giornate lavorative perse dagli infermieri generici per
lombalgia:
750.000/anno
19
LOMBALGIA (LOW BACK PAIN)
Gli infermieri professionali presentano la prevalenza
più elevata di lombalgia tra le varie categorie
professionali, maggiore anche rispetto agli addetti
dell’industria pesante (Occhipinti e Colombini)
Nell’ambito delle professioni sanitarie, le affezioni
cronico-degenerative
della
colonna
vertebrale
assumono particolare rilievo tra gli addetti alla
mobilizzazione dei pazienti.
Insorgenza di LBP:
-46 % dei casi prima dei 30 anni di età
-49,5 % nei primi 3 anni di lavoro
-Prevalenza di LBP infermieri: 16,8% sul tot
del personale esaminato (Magora 1970)
20
INCIDENZA DI LOW BACK PAIN PER REPARTO (da
Pheasant e Stubbs 1992)
REPARTO
Medicina generale
INCIDENZA PER 1000
TURNI/ANNO
365
Geriatria
339
Ortopedia
339
Ostetricia
61
Day hospital
43
Pronto soccorso
16
Amministrazione
8
21
VALUTAZIONE DEI RISCHI IN RELAZIONE ALLA
MANOVRA DI MOBILIZZAZIONE
(da Pheasant e Stubbs 1992)
MANOVRA
Presa a cucchiaio
VALUTAZIONE DEL
RISCHIO
Alto
Da carrozzina a letto
Alto
Sollevamento a tre persone
Alto
Presa gomito-ascella
Moderatamente alto
Da letto a carrozzina
Moderatamente alto
Presa di spalla
Sollevamento con traversa
Basso
Molto basso
22
Prevalenza di procedure scorrette osservate durante
le attività di mobilizzazione di pazienti (da Takala e
Kukkonen 1987)
Flessione > di 60° per rifacimento letti
71%
Flessione > di 60° per sollevamento malati
42%
Rotazione del tronco
33%
Mancato utilizzo di ausili pneumatico-meccanici 26%
23
D.Lgs. 81/08
Campo di applicazione del titolo V I (art. 167)
Per azioni od operazioni di movimentazione
manuale di carichi si intende non solo quelle più
tipiche di SOLLEVAMENTO ma anche quelle di



TRASPORTO
TRAINO
SPINTA
24
D.Lgs. 81/08
Campo di applicazione del titolo V I (art. 167)










Comma 2
a) movimentazione manuale dei carichi: le operazioni di trasporto
o di sostegno di un carico ad opera di uno o piu' lavoratori,
comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare,
portare
o spostare un carico, che, per le loro caratteristiche o in
conseguenza delle condizioni ergonomiche sfavorevoli,
comportano
rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare
dorso-lombari;
b) patologie da sovraccarico biomeccanico: patologie delle
strutture osteoarticolari, muscolotendinee e nervovascolari.
25
Campo di applicazione del titolo VI (art. 168)
Obblighi per il datore di lavoro




individuazione dei compiti che comportano una
movimentazione manuale potenzialmente a rischio
meccanizzazione dei processi in cui vi sia movimentazione
ausiliazione degli stessi processi e/o adozione di adeguate
misure organizzative laddove non sia possibile la
meccanizzazione
uso condizionato della forza manuale
valutazione dell’esistenza e dell’entità del rischio
sorveglianza sanitaria
informazione e formazione (art 169)
26
D.Lgs. 81/08 - Allegato XXXIII
Lista dei diversi elementi lavorativi ed individuali che, se presenti,
da soli o in modo reciprocamente interrelato, comportano un
rischio più o meno elevato per il rachide dorso-lombare





caratteristiche del carico
sforzo fisico richiesto
caratteristiche dell’ambiente di lavoro
esigenze connesse all’attività
fattori individuali di rischio
27
Valutazione del rischio

L’esistenza di un sovraccarico per il rachide
dorso-lombare va valutata tenendo conto del
complesso dei diversi elementi di rischio
lavorativo riportati nell’allegato

Sono utili modelli di valutazione del rischio che,
parametrando i principali elementi, portino a
definire, per ogni scenario lavorativo dato, qual è
il massimo peso del carico movimentabile in
quella determinata condizione.
28
Valutazione delle azioni di
sollevamento

Modello proposto dal NIOSH (National Institute for
Occupational Safety and Health) nel 1993: è in
grado di determinare, per ogni azione di
sollevamento, il cosiddetto LIMITE DI PESO
RACCOMANDATO attraverso un’equazione che, a
partire da un massimo peso ideale sollevabile in
condizioni ideali, considera l’esistenza di eventuali
elementi sfavorevoli e tratta questi ultimi con
appositi fattori di demoltiplicazione.
29

Applicando la procedura a tutti gli elementi considerati si può
pervenire a determinare il limite di peso raccomandato nel
contesto esaminato

Il passo successivo consiste nel calcolare il rapporto tra peso
effettivamente sollevato (numeratore) e peso limite
raccomandato (denominatore) per ottenere un indicatore
sintetico di rischio.
Rischio minimo: per valori tendenziali < 1
Rischio presente: per valori tendenziali > 1
tanto è più alto il valore dell’indice tanto
maggiore è il rischio.
30
N.I.O.S.H. 1993
Peso sollevato/ Peso limite raccomandato = Indice di Sollevamento







C. di Peso: peso massimo
raccomandato
F. Altezza: altezza da terra
mani inizio
F. Dislocazione: altezza terra
mani fine
F. Orizzontale: distanza
massima dal corpo
F. Frequenza: frequenza del
sollevamento
F. Asimmetria: angolo
asimmetria sul piano
sagittale
F. Presa: facilità di presa
Indice di Sollevamento:

< 0,75 - AREA VERDE trascurabile

0,76 - 1,25 - AREA
GIALLA - formazione,
sorv. san., bonifica a
medio-lungo termine

> 1,25 - AREA ROSSA formazione, sorv. san.,
bonifica a breve termine
31
32
Metodologia di analisi per la stima del carico di
lavoro in un reparto ospedaliero

Organizzazione del reparto
- personale infermieristico presente per turno
- Occupazione media del reparto: % pazienti non autosufficienti

Tipologie di movimentazione
- Mobilizzazione paziente a letto
- Trasferimento paziente letto-carrozzina, letto-barella
- Trasporto paziente con il letto

Frequenza dell’attività
- Occasionale
- Abituale

Ausili meccanici e carenze strutturali
- Assenti
- Presenti
33
L’indice sintetico di esposizione MAPO
Studio multicentrico (Menoni et al. 1999) coordinato da EPM per
validazione di un modello di valutazione dell’esposizione al rischio
da movimentazione manuale pazienti.
MAPO = Movimentazione a Assistenza Pazienti Ospedalizzati
MAPO = (NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x Famb x FF
NC/Op = rapporto fra pazienti Non Collaboranti ed operatori
presenti in ciascun turno
PC/Op = rapporto fra pazienti Parzialmente Collaboranti ed
operatori presenti nei tre turni
FS = fattore sollevatori
FA = fattore ausili minori
FC = fattore carrozzine
Famb = fattore ambiente
FF = fattore formazione
34
Nell’espressione proposta, i rapporti
fra pazienti Non
Autosufficienti e Operatori (NC/Op e PC/Op) risultano essere un
dato di primaria importanza che è funzione della frequenza dei
sollevamenti e/o spostamenti oggettivamente richiesti agli operatori
del reparto esaminato.
Questi rapporti vengono “ponderati” in relazione ai fattori
“sollevatori” ed “ausili minori” al fine di valutare il potenziale
sovraccarico biomeccanico indotto dalle operazioni di trasferimento
a seconda della presenza/assenza e adeguatezza degli ausili
considerati.
Gli altri fattori (FC, Famb, FF) agiscono di fatto come moltiplicatori
(in senso negativo o positivo) del livello generale di esposizione
(aumento/diminuzione della frequenza o del sovraccarico delle
operazioni di trasferimento manuale di pazienti).
35
Il metodo proposto presenta una sua validità in quanto
l’indice non solo ordina le situazioni per entità di esposizione
ma consente di individuare almeno tre livelli di azione
secondo il modello del semaforo (verde, giallo, rosso)
Area verde = indice MAPO compreso fra 0 e 1.5 = rischio
praticamente trascurabile
Area Gialla = valori compresi tra 1.51 e 5 = esposizione che
seppure non rilevante, può comportare un aumento delle
patologie a carico del rachide lombosacrale = utile attivare la
formazione, la sorveglianza sanitaria e la programmazione di
interventi di bonifica a medio-lungo termine
Area rossa= valori > 5 = esposizione tanto più significativa
quanto più il valore dell’indice aumenta = necessario attivare
programmi di formazione e sorveglianza sanitaria specifica
nonché predisporre ed attuare un piano per la rimozione dei
fattori di rischio a breve termine.
36
FATTORI CRITICI RELATIVI AGLI ASPETTI
INDIVIDUALI DEGLI OPERATORI
1. ETA’:
Variabilità nella prevalenza di LBP tra le categorie di soggetti più
giovani, più anziani o con maggior anzianità di mansione, in
relazione a differenti situazioni.
2. ANTROPOMETRIA:
Obesità, incompatibilità delle attrezzature sanitarie
3. ALLENAMENTO:
Il frequente scarso allenamento, comporta maggiore vulnerabilità
osteo-artro-mio-tendinea alle sollecitazioni
4. FATTORI PSICOSOCIALI:
Affaticamento, ansia, stress e tono dell’umore depresso, appaiono
significativamente correlati con le rachidopatie
37
Misure di prevenzione

Organizzazione del lavoro

Idonei percorsi

Idonei ausili

Robotizzazione

Progettazione degli spazi
38
INDICAZIONI GENERALI DI
PREVENZIONE:
Non fare mai strappi né sollevando né
deponendo: quello che non si riesce a fare
lentamente non deve essere fatto di colpo
Aiutare e farsi aiutare: non sollevare mai da
soli carichi troppo pesanti
Usare il più possibile le gambe e le braccia e
NON la schiena: prediligere la flessione di
gambe e braccia piuttosto che la flessione
della schiena
39
INDICAZIONI GENERALI DI
PREVENZIONE:
Evitare sforzi oltre che in flessione anche
in estensione del rachide: se possibile è
meglio spingere che tirare
Evitare contemporanei movimenti di
flessione e torsione del busto
Non portare pesi asimmetricamente
(meglio 15 Kg per parte che 25 da una parte
sola)
40
NELLA VITA DI TUTTI I GIORNI:
Fare esercizio fisico (non “necessariamente” agonismo, palestre
o culturismo/pesistica, sport che sollecitino particolarmente il
rachide)
Dormire con la schiena dritta, meglio supini piuttosto che proni
Non affossarsi nel divano
Evitare di mantenere a lungo la stessa posizione statica
Guidare con il sedile ben regolato che permetta di appoggiare
tutta la schiena ed il collo e non per periodi molto prolungati
Stirare seduti o con un rialzo sotto il piede, non in piedi con il
rachide incurvato
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
Sorveglianza sanitaria

Visita preventiva




Intervista anamnestica mirata
Esame clinico-funzionale del rachide se motivato
sospetto diagnostico
Radiografia o altri esami strumentali o di
laboratorio
Eventuali accertamenti clinico-specialistici
57
Sorveglianza sanitaria

Visite periodiche



Utilizzazione generalizzata dell’indagine
anamnestica mirata
Esame clinico-funzionale del rachide nei casi
positivi all’indagine anamnestica
Ulteriori esami specialistici radiologici e
strumentali se necessari. In particolare se si
prospetta l’opportunità di un giudizio di idoneità
condizionata
58
Sorveglianza sanitaria

Periodicità degli accertamenti



Triennale: soggetti di età compresa tra 18 e 45
anni esposti a condizione di MMC con indice tra 1
e3
Biennale: per i più giovani e per > 45 anni
Se indice di rischio superiore si aumenta la
periodicità dei controlli
59