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L'ASSISTENZA
DEL MEDICO GENERALE
NEL S.S.N.
(A. PAGNI)
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1.1. Le componenti di una buona assistenza sanitaria
Un «buon» servizio sanitario nazionale richiede:
Risorse adeguate, corrispondenti ad obiettivi di salute definiti.
Distribuzione equilibrata delle risorse tra i settori.
Gratificazione professionale ed economica per i medici migliori.
Stabilita del personale sanitario.
Investimenti nella formazione e neH'addestramento del personale.
Ruoli professionali ben definiti.
Modelli organizzativi funzionali, flessibili, efficaci ed efficienti.
Centralita del cittadino, senza demagogic
Un «buon» paziente deve essere:
Consapevole dei propri diritti e dei propri doveri.
Disponibile ad accettare i consigli del proprio medico curante, senza rinunciare a discuterli.
Capace di comprendere i suggerimenti e le istruzioni.
Capace di descrivere i suoi problemi in maniera appropriata.
Capace di utilizzare i servizi sanitari in maniera responsabile.
Disposto a modificare i propri comportamenti e stili di vita dannosi.
Un « buon » medico generate deve essere:
In possesso di conoscenze ed abilita mediche adeguate al suo ruolo.
Dotato di buona capacita di risolvere i problemi del paziente.
Fortemente motivato ad aiutare le persone.
Disponibile ad aggiornarsi per tutta la vita.
Capace di ascoltare e di comunicare.
Capace di guadagnarsi stima e considerazione.
Capace di collaborare con in colleghi e con gli altri professionisti che si occupano della salute
dei cittadini.
Capace di dare consigli e suggerimenti utili per la salute.
1.1.1. La salute
L'OMS ha posto come obiettivo per il 2000 la salute per tutti, intesa come «benessere fisico, psichico
e sociale» e non soltanto come «assenza di malattia».
Questo obiettivo non e mai stato raggiunto nella storia dell'Uomo.
La morbilita e la mortalita dipendono, in maniera variamente combinata, da quattro fattori.
1) La biologia dell'uomo
2) L'ambiente naturale
3) L'ambiente sociale ed economico
4) L'organizzazione dell'assistenza sanitaria
Per garantire una buona assistenza sanitaria sono necessari una serie di atti, coordinati tecnicamente
e amministrativamente e condizionati dalla disponibilita di risorse, dalla cultura e dalle scelte politiche
della societa.
Scopi dell'assistenza sanitaria sono:
1) La promozione della tutela della salute
2) La riduzione della incidenza delle malattie
3) La minimizzazione degli effetti delle inabilita conseguenti alle malattie
attraverso I'uso ottimale delle risorse e spostando I'enfasi dalla medicina terapeutica alia prevenzione.
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1.1.2. Le malattie oggi
LE MALATTIE INFETTIVE TRADIZIONALI, pur essendo ancora presenti nel nostro Paese,
sono notevolmente ridotte di frequenza per l'influenza di fattori economici, sociali, igienici e farmacologici.
Aumentano LE INFEZIONI AD EZIOLOGIA MULTIPLA per le modificazioni del cosmo batterico, virale e protozoario indotte da varie condizioni (terapie immuno-soppressive, resistenze
nosocomiali, aumentata sopravvivenza di malati gravi, tossicodipendenza, omosessualita, etc.).
Crescono LE MALATTIE CRONICHE DEGENERATIVE nelle quali ad una causa multipla (eredo familiare, ambientale, lavorativa, culturale, immunologica) seguono effetti singoli o in cui ad
una causa multipla seguono effetti multipli.
LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI rappresentano la prima causa di morte e di invalidity
ed una delle principali di morbosita incrementate dallo stile di vita e dalle abitudini dell'uomo
contemporaneo.
II 30% di tutti i decessi per malattie cardiovascolari (il 43% della mortalita generale) e costituito
dalla cardiopatia ischemica.
I TUMORI sono responsabili di oltre il 20% dei decessi in entrambi i sessi. Essi rappresentano
la seconda causa di morte, dopo le malattie cardiovascolari, con notevoli variazioni tra le sedi
nelle diverse regioni italiane.
Aumento degli ANZIANI (si stima che ne 2000 avremo in italia un numero di anziani intorno
ai 9 milioni) nei quali, alle modificazioni fisiologiche generali, proprie della senescenza, si aggiungono le malattie cronico degenerative, la precarieta economica, Pisolamento e la comparsa di malattie acute e traumi.
La valorizzazione sempre piu precoce dei sintomi e dei segni di allarme aumenta // terrore di essere «MALATI» e delle «MALATTIE» in una societa di massa scolarizzata ed «informata» ma
non «educata» alia salute.
E difficile quantificare la distribuzione delle malattie mentali nella popolazione, ma e facile constatare un aumento crescente dei DISTURBI COMPORTAMENTALI e dei DISAGI ESISTENZIALI tra i cittadini costretti ad un ritmo di vita stressante e fortemente competitivo.
In una societa a crescita zero ogni sforzo dovra essere compiuto (a livello tecnico, politico e sociale) per la prevenzione delle MALATTIE GENETICHE, delle GRAVIDANZE A RISCHIO, e della
MORTALITA INFANTILE E PERINATALE.
Si manifestano sempre piii gravi le conseguenze di un AMBIENTE DEGRADATO, sempre meno
controllato dall'uomo, e di un progresso tecnologico che non riesce ad evitare i RISCHIE I DANNI
LAVORATIVI.
La salute, intesa come «benessere» e come «qualita della vita» ha dilatato enormemente i confini
della malattia e del malessere individuale codificati dalla clinica. La malattia in medicina generale
corrisponde ad un «problema» offerto dal paziente, o a piu problemi contemporaneamente.
Ogni problema corrisponde a una o piu malattie o almeno ad un disagio esistenziale.
La medicina generale e orientata sull'uomo e non sulla malattia
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1.2. Requisiti di una buona assistenza sanitaria in un regime di risorse
economiche limitate
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1.3. I «confini della medicina generale
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1.4. La professione del m. generale tra domanda e offerta
Tabella 1
io
Tabella 2
il
1.5. Le fasi di una assistenza personale integrale
1) Il medico generale stabilisce un rapporto con il paziente
2) Il medico generale deve scoprire:
- i motivi della richiesta di aiuto da parte del paziente
- la natura del problema (psichica, organica, sociale)
3) Analisi e definizione del problema (prima fase):
- ad opera del medico generale
- da parte del medico generale e del paziente
- da parte del paziente soltanto
4 II medico tenta di definire il problema:
- attraverso il colloqio con il paziente
- attraverso la consultazione della cartella clinica
- attraverso l'esame fisico
- attraverso eventuali esami strumenti e di laboratorio disponibili
5) Definizione (provvisoria) della natura del/dei problema/i
6) Formulazione di una ipotesi di lavoro (seconda fase) e definizione di un piano di azione
- eventuale rifiuto della richiesta di aiuto e rinvio ad altre competenze
- adozione di un atteggiamento di attesa
- fornitura di informazioni e consigli
- prescrizione di una terapia
- discussione col paziente sul da farsi
- esecuzione di un esame strumentale o di laboratorio nell'ambulatorio
- richiesta di consulenza specialistica
- richiesta di un ricovero ospedaliero
- richiesta di indagini strumentali e di laboratorio
7) Verifica del risultato raggiunto (risoluzione del problema)
8) Eventuale formulazione di una nuova ipotesi di lavoro
9) Monitoraggio
1.5.1. Il rapporto medico generale/paziente, oggi
È indubbio che in questi ultimi venti-trenta anni il rapporto tra il medico generale ed i suoi pazienti
è profondamente cambiato.
Se ancora pochi anni or sono si poteva affermare che gli scopi della medicina clinica sono da un lato
la interpretazione delle malattie, sulla base delle nostre conoscenze scientifiche, per allontanare dal malato le affezioni che lo minacciano, e dall'altro la nostra offerta di comprensione umana per alleviarne le
sofferenze, oggi tutto ciò appare quantomeno semplicistico.
I fattori responsabili della trasformazione sono molteplici e complessi.
1) Una cultura collettiva insicura e priva di valori di riferimento, tutta centrata sul contingente e sull'edonismo immediato, rifiuta il dolore e la morte come inaccettabile e trova, o almeno crede di
trovare, legittimazione negli straordinari progressi della medicina e nei suoi vantati trionfi.
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2) La sostanziale dicotomia tra la presunta onnipotenza del progresso scientifico e le novità tecnologiche e l'immutabilità del senso della vita e del suo fluire tra la nascita e la morte, tra la gioia
e la sofferenza.
3) L'affermazione della moderna medicina sociale che ha reso il paziente più consapevole dei suoi
diritti e più esigente nel reclamarli ha trasformato «un rapporto con un padre super-egoico ed
onnipotente (il medico di famiglia del passato) in un rapporto con una madre inesauribile (il medico generale del SSN) nei cui confronti il cittadino può manifestare un atteggiamento infantile e
cannibalico».
4) La divulgazione scientifica profusa a piene mani dai mass-media, non sempre in maniera corretta
e spesso obbedendo a logiche ed interessi consumistici, sempre più spesso induce il cittadino nell'erronea convinzione di essere partecipe del complesso mondo delle conoscenze scientifiche.
Ne deriva un atteggiamento talvolta critico nei confronti del proprio medico, o il suggerimento
di indagini da praticare o di terapie da instaurare o di modifiche posologiche dei farmaci prescritti.
Tuttociò provoca disagio al medico e ne favorisce, consciamente o inconsciamente, atteggiamenti
evasivi o deresponsabilizzanti (sindrome del «Bum Out»).
5) La relazione tra il medico ed il paziente si costituisce in un ambito sempre meno definito nell'incontro tra le aspettative del paziente e quelle del medico.
Essa varia a seconda:
a) Dell'ambiente in cui si realizza (ad es. nell'ambulatorio del m.g.)
b) Della somiglianza o meno della concezione che entrambi (medico e paziente) hanno della malattia, della salute e della medicina («comunanza della cultura»)
e) Delle caratteristiche del rapporto tra due personalità (transfert del paziente e controtransfert
del medico).
6) Il rapporto tra medico generale e paziente si è trasformato da privato a pubblico per l'intervento
dello Stato, al quale sia l'uno che l'altro sono in qualche modo chiamati a rendere conto, sia sotto
il profilo burocratico amministrativo, che economico e giuridico.
7) La crisi del sapere medico, provocata dalla frantumazione delle conoscenze e dalla prevalenza dello specialismo, investe per primo il medico generale costretto a seguire i progressi compiuti dalle
varie discipline e le «mode» che esse via via vanno introducendo nel mercato della salute.
« Medico e paziente — ha osservato di recente giustamente Cesare Bianchi
si trovano ad affrontare
un rapporto diretto, condizionati entrambi da giustificati motivi di diffidenza».
Il medico ha di fronte un cittadino sempre più esigente, disposto ad accordargli fiducia solo se e in
quanto i suoi problemi vengano risolti e le sue aspettative soddisfatte, secondo canoni interpretativi personali.
Il paziente trova nel medico una competenza maggiore rispetto al passato ma poiché le aree di intervento si sono allargate a dismisura, includendo pratiche alternative e, paradossalmente, perfino la magia
e le scienze esoteriche, non appena il problema offerto tarda a risolversi, compaiono sulla scena persuasori e consulenti pronti a stabilire piani di intervento e soluzioni decisive diverse.
Medico e paziente devono rispondere all'imperativo della «guarigione» istantanea, del «dolore» immediatamente sconfitto, della «febbre» scomparsa per incanto e della «salute» ottenuta ad ogni costo.
Nessuno dei due può permettersi il lusso dell'insuccesso.
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1.5.2. Modelli della relazione medico/paziente
1.5.3. I comportamenti del medico
Il comportamento del medico, di fronte ad un dato avvenimento, corrisponde in qualche misura alla
sua personalità.
Non è questa la sede per addentrarsi nelle teorie e controversie relative alle modalità attraverso le
quali si struttura una certa personalità, ma è certo che essa rappresenta «l'organizzazione più durevole
della persona».
Frequentemente si preferisce parlare di «carattere» per indicare l'aspetto della personalità nel comportamento sociale dell'individuo.
Esso certamente, in maggiore o minor misura, è frutto della combinazione di «fattori individuali innati » con « la storia » di ogni singolo individuo e il modo in cui è stato « vissuto » ogni stadio dello sviluppo istintivo-affettivo nel corso della vita.
Per questi motivi in ogni reazione individuale, di fronte ad un evento esterno, è da immaginare l'espressione di un conflitto (inconscio) ed insieme il peso di fattori individuali innati.
La relazione tra il medico ed il paziente rappresenta pertanto il risultato di «un incontro tra due personalità» con tutte le possibili combinazioni che la variabilità tra gli uomini consente.
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Ci pare tuttavia utile riportare un elenco delle principali modalità di comportamento del medico, individuate da R. Canestrari nel corso di incontri dei gruppi Balint, anche se esso ha un puro valore didascalico:
1) Paternalistico
Il medico si sente un po' «padre» del suo paziente e ne incoraggia le tendenze regressive e di dipendenza.
2)
Autoritario
Il malato viene considerato « un caso » ed ogni suo tentativo di esprimere opinioni e desideri viene
combattuto e represso in nome della logica della scienza medica e del sapere scientifico.
3)
Acquiescente
Le proposte del malato, anche se inutili o assurde, vengono soddisfatte passivamente dal medico.
4) Aggressivo
Il medico trasferisce le sue insoddisfazioni professionali, familiari o sociali, più o meno conscie,
nella relazione con il paziente.
5) Timoroso di sbagliare
Esso corrisponde ad insicurezza interiore e si tradusce nella richiesta di esami strumentali e di laboratorio, anche se non strettamente necessari.
6) Fuga dalle responsabilità personali
Si esprime attraverso la richiesta di conferme « rassicuranti » da parte degli specialisti e dei colleghi
più autorevoli, nonostante il possesso di un bagaglio tecnico personale di buon livello.
7) Eccessivamente sicuro
Si associa spesso agli altri tratti di una personalità definita «dominante», che rifiuta il dialogo
critico ed impone le sue conclusioni affrettate.
8)
Conformista
Mira soprattutto a cautelarsi da ogni possibile danno o sanzione derivante dalle sue azioni. Per
«quieto vivere» si adatta passivamente all'ambiente in cui opera.
9)
Commerciale
Il rapporto con il paziente si struttura sulla base delle possibilità di guadagno e di prestigio personale.
1.5.4. I comportamenti del paziente
Anche il comportamento del paziente corrisponde al suo carattere ed alla sua personalità e viene influenzato dalla cultura sociale prevalente, dal suo grado di cultura personale, dal suo «vissuto» e dalla
sua esperienza.
Diamo qui di seguito un elenco, approssimativo, della tipologia dei pazienti che frequentano l'ambulatorio del medico generale o che comunque il medico incontra nel suo esercizio professionale più frequentemente:
1) Il frequentatore abituale
Si presenta in ambulatorio una o due volte la settimana. I suoi «problemi» sono sempre indefiniti e difficilmente inquadrabili. Il suo comportamento pare dipendere più da un bisogno di comunicare con qualcuno o di ingannare il tempo che da un reale bisogno di salute.
Certamente esprime un disagio esistenziale indeterminato e corre il rischio di non essere valutato
con attenzione nel caso che si ammali seriamente, almeno nelle fasi iniziali della sintomatologia.
2) // paziente che non si vede mai
Probabilmente esprime con questo comportamento il timore che gli venga riscontrata una qualche malattia. Il diario clinico della sua cartella appare vuoto per anni ma non sempre ciò corrisponde ad uno stato di salute. Spesso, anzi, è in questi soggetti che si evidenziano malattie importanti trascurate e in quel caso il suo commento è: «Lo dicevo io che non bisogna andare dal
dottore!»
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3) L'inguaribile ottimista
Sempre allegro, vivace, spiritoso, affronta le malattie e i disturbi con apparente serenità ed è
sempre convinto che riuscirà comunque a guarire.
Nel caso questa certezza venga meno, diviene preda di stati di grave depressione. E non riesce
a «convivere» con la malattia, se assume un certo rilievo.
4) II paziente
patofobico
Lettore di enciclopedie mediche e di rubriche che si occupano di malattie, consumatore abituale
di trasmissioni televisive che trattano problemi medici, ritiene sempre di avere «qualcosa che non
va» che deve essere curato o prevenuto.
Le malattie che teme di avere sono quelle di cui ha letto, o sentito parlare, o quelle che hanno
colpito la cerchia dei suoi amici o parenti di recente.
5) // malato inguaribile
È un malato che cerca di ottenere qualità di vita più che cure. Spesso si difende «negando» la
malattia, contro ogni evidenza. Pone al medico curante non pochi problemi relazionali, insieme
ai suoi familiari.
6) // garantista
Appartiene in genere alle fasce sociali medio alte ed è in possesso di una discreta cultura generale. Conosce bene i diritti e ignora sistematicamente i doveri. Ritiene di avere diritto ad ottenere
«tutto» gratuitamente e si lamenta delle insufficienze, presunte o reali, del servizio pur essendone un consumatore abituale e continuo. Non sopporta i tempi e le liste di attesa che vive come
un sopruso.
7) 77 regredito a livello infantile
Vive lo stato di malattia con grande ansietà e reclama protezione e rassicurazione continue, delegando al medico curante ogni responsabilità e affidandosi alle sue decisioni interamente.
8) Il paziente
«antipatico»
Querulo, lamentoso o polemico, non riesce o non vuole instaurare col medico un rapporto amicale. La relazione tra i due protagonisti è sordamente conflittuale e spesso il medico reagisce negativamente non riuscendo a sintonizzarsi con lui. Paradossalmente è un paziente che solo raramente revoca il medico.
9) Il dirigista
Tenta di imporre al medico le sue scelte e le sue decisioni. Propone farmaci, esami di laboratorio,
visite specialistiche ed esami strumentali, a seconda delle diverse situazioni e discute, con argomentazioni spesso risibili, le decisioni del medico.
10) Il paziente che collabora
È un malato ideale perché ha fiducia nel medico e lo dichiara apertamente. Vuole essere informato di tutto e conoscere il perché di ogni decisione e il significato dei risultati che si ottengono.
Preciso, puntuale, magari aiutato da un foglietto di appunti «per non dimenticare nulla», non
trasgredisce le prescrizioni, senza essersi consultato prima con il medico.
Questo tipo di pazienti si incontra frequentemente tra i malati cronici che hanno imparato a « convivere» con la malattia.
1.5.5. La mappa sociale in medicina generale
(C. Cricelli)
Una delle constatazioni più singolari relative al funzionamento dei grandi sistemi di sicurezza sociale,
è che a status sociale diverso, corrispondono livelli di fruizione diversi dei servizi sanitari.
Questo significa che, indipendentemente dall'offerta di servizi, che sono teoricamente uguali per tutti, lo status sociale continua ad agire in maniera assai potente, discriminando la qualità dell'offerta sanitaria.
Questo dato era già emerso in altri paesi, configurando una vera e propria diseguaglianza tra i cittadini di fronte ad un sistema apparentemente egalitaristico.
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Benché, apparentemente la medicina generale sia tra tutti i servizi quello dove la disparità sociale ed
economica dovrebbe aver minor rilievo, le considerazioni ora fatte valgono particolarmente per il medico
generale.
Nei fatti il medico di famiglia mostra di preferire un rapporto di tipo « evoluto » con pazienti di cultura medio superiore, piuttosto che un rapporto asimmetrico verso pazienti dotati di bassi livelli culturali.
Questo vale sia per la percezione di malattia, fortemente concettualizzata nelle persone colte, che nei
confronti della prescrizione dei farmaci e della compliance terapeutica.
Il rapporto medico paziente è quindi fortemente influenzato dallo stato sociale.
Lo stesso immaginario di malattia, o meglio il modo in cui pazienti diversi percepiscono e comunicano il loro malessere è fortemente influenzato dallo stato sociale. È assai verosimile che, senza trascendere
il livello clinico-semeiologico dell'assistenza medico generale, una bassa capacità di comunicazione, caratteristica dei pazienti con scarsa alfabetizzazione, determina una difficoltà diagnostica che si traduce
oggettivamente in minore qualità sanitaria.
La mappa sociale condiziona naturalmente l'uso dei servizi anche attraverso la capacità economica.
Essa è particolarmente rilevante nel caso delle procedure diagnostiche o della ospedalizzazione. Ma una
buona capacità di comprendere le istruzioni per l'uso dei farmaci, la capacità di discriminare l'efficacia
di un trattamento, la stessa facilità di spostamento provocano differenze nei tempi e nel livello dei servizi.
Numerose osservazioni confermano una minore efficacia della terapia medica in pazienti scarsamente
alfabetizzati. La tendenza a sopravvalutare il sintomo rispetto alla malattia genera l'inefficacia delle norme dietetiche e dei trattamenti long-term. Pazienti di basso livello sociale adattano il trattamento della
ipertensione all'andamento dei valori pressori, e l'alimentazione al livello della glicemia o del colesterolo
plasmatico. Questo è il risultato di un modello indifferenziato di educazione sanitaria che dovrebbe, al
contrario tenere fortemente in considerazione la capacità di percezione dei messaggi dei vari pazienti.
Il medico di famiglia, in maniera empirica, adatta il suo modo di esprimersi alla capacità di comunicazione del paziente, ma ha bisogno di un feed-back più incisivo per valutare la efficacia del suo intervento in rapporto alla appartenenza sociale.
Lo stesso scenario di malattia e gli interventi sanitari sono fortemente condizionati dallo stato economico e sociale. Studi del passato hanno mostrato incrementi selettivi di determinati tipi di patologie in
diversi strati sociali della popolazione.
La diffusione delle tossicofilie si estrinseca in forme diverse a seconda dei vari strati sociali. L'alcoolismo e le tossicodipendenze hanno penetranza e valore sociale diversi a seconda del livello sociale.
Uno degli esempi più evidenti di come la scolarizzazione e lo stato sociale incidano sui fenomeni sanitari è dato dalla contraccezione e dall'aborto, diffusi in maniera speculare l'una rispetto all'altro negli
strati più bassi della popolazione.
Le malattie psichiatriche hanno in ugual modo una diversa espressività a seconda della cultura degli
individui; la famiglia borghese vive l'handicap in maniera assai diversa dalla famiglia operaia e contadina
e la stessa assistenza agli anziani e ai disabili, pone al medico di famiglia l'obbligo di impostare spesso
in maniera radicalmente diversa la strategia di risoluzione dei problemi.
Ugualmente importante è il problema della informazione. A partire dalla informazione scritta, diffusa in ambulatorio attraverso opuscoli o cartelli, per finire alla informazione sullo stato di salute, il medico è spesso consapevole del fatto che il suo messaggio non «passa». Egli non riesce cioè a trovare una
sintonia di comunicazione col paziente, i cui modelli di interpretazione delle parole del medico sono spesso semplici e approssimativi.
Il medico generale, deve assumere quindi un atteggiamento di curiosità critica allo scopo di adattare
il suo intervento a situazioni che pur facendo parte del suo ambito quotidiano di osservazione, solo raramente vengono considerate nella loro interezza.
I risvolti sul management della professione sono altrettanto interessanti.
II modello di esercizio professionale, la disponibilità a percepire i problemi sociali delle persone, l'offerta di servizi, la stessa disposizione dell'ambulatorio variano a seconda del luogo dove il medico esercita
e della composizione sociale della popolazione residente. Il medico di famiglia viene in genere scelto ed
ha scarsa capacità di selezionare i propri pazienti.
D'altra parte un buon ambulatorio e un buon medico, rispondono alle esigenze di tutta la clientela
e fanno sentire a proprio agio tutti indipendentemente dallo stato sociale.
La soluzione di tali problemi non è semplice. La stessa figura del medico di famiglia viene vissuta
in modo diverso a seconda della cultura dei suoi pazienti.
Come professionista egli tende infatti ad appartenere all'ambiente medio alto. Spesso è integrato negli ambienti culturali e imprenditoriali del luogo in cui lavora.
Finisce di fatto con lo stabilire rapporti sociali privilegiati che lo connotano fortemente agli occhi
dei pazienti. Di fatto questo può ingenerare il sospetto di disparità di trattamento. Il medico inoltre è
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spesso insoddisfatto del suo rapporto con i pazienti di livello sociale più basso che stentano a riconoscerne il ruolo professionale, equivocando la medicina generale con la medicina assistenziale. In maniera speculare ha spesso un rapporto conflittuale con i pazienti di classe sociale elevata, che guardano con diffidenza ai servizi sanitari pubblici, individuando nel medico di famiglia il medico trascrittore di decisioni
specialistiche private.
In queste dinamiche complesse il medico di famiglia ha dalla sua parte pochi ma potenti strumenti.
In particolare è in posizione privilegiata per disegnare una sua propria mappa sociale della clientela
e dell'ambiente professionale. Se questa mappa è finalizzata ad una strategia corretta è in grado di inviare
messaggi comprensibili ad una gamma vasta di pazienti, ciascuno col suo livello di comprensione, di stato
sociale e di cultura.
A ciascuno di essi deve dare risposte efficaci nei limiti della loro capacità di servirsi dei servizi sanitari. E deve essere in grado, in virtù della sua visione di insieme della mappa sociale di vicariare le insufficienze tipiche dei vari gruppi sociali.
Avendo come obiettivo di «guarire a volte, curare spesso, essere amico, sempre».
1.6. I compiti del Medico Generale
1.6.1. Le caratteristiche della Medicina Generale
(C. Cricelli)
La
stiche:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
disciplina clinico-professionale definita «Medicina Generale», si connota per le seguenti caratteriassistenza primaria
assistenza familiare
assistenza domiciliare
continuità dell'assistenza
assistenza preventiva (anticipatoria, opportunistica, etc.)
assistenza personale e olistica
(il termine olistico definisce il concetto che l'intera persona umana sia assai più che la somma dei
suoi organi)
Altre discipline mediche forniscono una o più parti di tali servizi, nessuna li fornisce tutti insieme.
Assistenza
primaria
Il MG fornisce assistenza primaria. È il primo medico a vedere il paziente e prende decisioni iniziali
su qualsiasi problema, indipendentemente dall'organo, apparato o dal tipo di problema. In altre parole
egli si occupa anche di problemi sociali o psicosociali o misti come la stanchezza, l'irritabilità etc.
Per tale motivo il MG vede prevalentemente problemi e non malattie.
In medicina generale il malessere può essere l'unico motivo di consultazione per mesi, senza mai divenire malattia. Il suo obiettivo clinico è dunque spiegare il malessere e le sue cause «anticipando» la malattia piuttosto che attenderne l'evoluzione.
Il suo ambito di lavoro è situato in buona parte tra la percezione del malessere e del disagio psicofisico e la sua definizione come sintomo.
Il concetto di assistenza primaria ha dunque implicazioni che vanno ben al di là del semplice primo
contatto o primo livello o prima decisione. La pratica professionale primaria esige ed implica una formazione alla percezione di sintomi che passano prevalentemente attraverso la relazione interpersonale più
che attraverso il corpo. Richiede inoltre una accurata formazione sulla tecnica della decisione clinica e
diagnostica e sulla elaborazione di piani e di strategie, che sono assolutamente sconosciuti alle altre discipline.
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Uno dei piani di intervento più frequenti, è per esempio la educazione sanitaria. Non è infrequente
che una consultazione in MG termini senza una decisione clinica o terapeutica in senso stretto, ma con
una serie di consigli finalizzati al mantenimento o ristabilimento di salute.
Bailey ha sottolineato come uno dei compiti assolutamente peculiari dell'assistenza primaria, sia la
identificazione del paziente. Non è infrequente per esempio che i genitori consultino il medico per problemi riferiti ai figli ma che sono proiezioni dei loro stessi problemi; lo stesso avviene per gli insegnanti,
all'interno di comunità, etc.
Una formazione orientata alle tecniche della decisione in MG deriva anche da tre osservazioni.
a) La stragrande maggioranza delle malattie vengono osservate assai raramente. Tuttavia il medico
generale deve essere in grado di sospettare in qualsiasi momento anche la più rara tra i esse.
b) La maggior parte delle malattie gravi hanno esordio simile a malattie assai frequenti. Il riconoscimento precoce di tali situazioni è mascherato da un incredibile "rumore di fondo"
«Il medico generale è in prima linea, il prossimo paziente può avere qualsiasi cosa. Per ogni caso
di appendicite, ci sono centinaia di dolori addominali. La diagnosi di meningite, a posteriori,
è di tutto riposo. Il problema per il MG è che egli vede ogni anno centinaia di bambini col mal
di gola e febbre. Magari soltanto uno, o nessuno di essi, svilupperà una meningite»,
e) la stragrande maggioranza delle consultazioni riguardano poche malattie banali. Non esiste alcun
metodo per discriminare con certezza, nella fase iniziale, se i disturbi offerti siano realmente banali o siano solo l'inizio subdolo di una malattia rara e grave.
Assistenza
familiare
«Medico di famiglia» è forse il termine internazionale più unificante per descrivere il medico generale. Benché faccia riferimento ad uno degli epifenomeni della professione, derivante come tale più dalla
organizzazione sociale, che dalla specificità clinica, purtuttavia è innegabile che il MG assiste in genere
gli individui all'interno del contesto della loro famiglia.
È praticamente impossibile far comprendere, senza averlo constatato di persona, in che modo tale
approccio condizioni il modello di esercizio della medicina.
Innanzitutto, la malattia si svolge in un ambiente multicorrelato. Il malato non è mai solo. Vivono
con lui le problematiche, le aspettative, le angosce e le decisioni della malattia, i suoi congiunti, i suoi
amici, il suo ambiente di lavoro e, via via, gli strati più lontani dell'ambiente sociale.
In medicina generale tutta la sequenza delle decisioni è fortemente subordinata al vissuto di salute
così come si integra nella dinamica familiare.
La malattia del bambino è forse il modello più evidente dell'influenza delle angosce e delle tensioni
della madre o della coppia parentale.
Bain ha dimostrato come gli incidenti e i microtraumi accidentali dei bambini possano essere in talune
circostanze, direttamente correlati con stati di angoscia delle madri.
Il considerevole aumento di malesseri vari e mal diagnosticati, associato ad un cospicuo aumento delle consultazioni, è stato spesso osservato da parte dei nuclei familiari di pazienti con difficoltà lavorative,
cassa integrazione, prepensionamento etc.
Il nucleo familiare reagisce in maniera dinamica alla malattia del capofamiglia, alla perdita di lavoro,
al lutto, alla malattia cronica dell'anziano, alle demenze senili, attraverso aggiustamenti che includono
una vasta gamma di reazioni psichiche e somatiche.
In generale, il fatto di assistere le persone all'interno e nel contesto del nucleo familiare, rende il training in medicina generale, impossibile senza tale esperienza specifica.
E, poiché il concetto e la struttura della famiglia è in continua evoluzione, il medico generale non
può non essere uno studioso di tali fenomeni, le cui conseguenze condizionano così fortemente il suo lavoro.
Assistenza
domiciliare
Bailey raccomanda di analizzare la consultazione a domicilio non solo alla luce del membro della famiglia ammalato, ma anche dell'intermediario, intendendo con questo termine quel membro del nucleo
familiare deputato ad occuparsi della salute del paziente.
In genere le sequenze decisionali, la compliance della terapia, la scelta dei farmaci, l'evoluzione stessa
della malattia dipendono dal rapporto che il medico riesce a stabilire con tale figura cui spesso il paziente
si affida totalmente.
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Visita a domicilio e assistenza familiare sono tra loro integrate.
La visita a domicilio, tuttavia, ha subito negli ultimi anni notevoli trasformazioni.
L'assistenza agli anziani e ai cronici ha fatto della casa il luogo di cura naturale per molti pazienti.
In termini di processo di assistenza, di modelli di cura e di tecnologia medica, questo sta comportando
notevoli modificazioni.
Ma l'assistenza domiciliare è anche un momento profondo di conoscenza tra il medico, il paziente
e la famiglia. Nel santuario sempre più inaccessibile delle case moderne, il medico è accolto in genere
senza sospetto, sempre con sollievo, spesso con gratitudine.
La relazione medico/paziente, a domicilio, si modifica profondamente. La lettura delle abitudini di
vita si completa immancabilmente osservando l'ambiente di vita. Cultura, attitudini, abitudini igieniche,
problemi sociali, sono scritti nei dettagli della vita quotidiana.
Il medico d'altra parte deve imparare a muoversi nella casa in modo tale da non turbare equilibri
sottili. Senza essere un intruso egli è comunque un personaggio chiave di un cambiamento di ruolo della
casa, da luogo di salute a luogo di malattia.
L'assistenza domiciliare, d'altra parte presuppone risorse organizzative adeguate. La borsa per le visite a casa tende sempre più a diventare un simulacro dell'attrezzatura di ambulatorio. Da qui il crescente
bisogno di miniaturizzazione degli apparecchi e di trasportabilità dei diagnostici.
Esistono oggi segnali contrastanti sull'impegno del medico generale nell'assistenza domiciliare. Sempre meno gradita al medico, essa diviene sempre più indispensabile per numerose categorie di pazienti.
La deospedalizzazione poi, è impensabile senza un modello potente ed evoluto di assistenza domiciliare.
La casa del paziente è in tale ottica il luogo in cui si apprende la possibilità e la necessità di coordinare
l'intervento del personale paramedico, della famiglia in funzione di supporto, delle equipe parasanitarie.
Insieme all'ambulatorio essa è inoltre il più importante presidio di insegnamento della medicina generale.
Continuità dell'assistenza
Una delle caratteristiche del medico generale di molti paesi è il legame temporale che lo lega ai pazienti.
Tale legame è in larga parte indipendente dal modello di scelta. Anche nei paesi dove il paziente è
libero di accedere a qualunque medico di famiglia o laddove esiste il cosiddetto ciclo di malattia, la maggior parte dei pazienti si rivolgono a un solo medico.
La continuità assistenziale è ovviamente più accentuata nei sistemi in cui il paziente sceglie il suo medico curante in maniera formale e non attraverso l'atto della consultazione. Si prefigura in tal caso sin
dall'inizio la presunzione che tale rapporto sarà duraturo.
È nozione comune, che la maggior parte dei pazienti consulti lo stesso medico per anni. Non è affatto
infrequente che tale legame duri per più generazioni e, talvolta dalla vita alla morte.
È chiaro che una relazione interumana di questo tipo trascende i confini stretti del rapporto medico
paziente tradizionale.
Da qualunque punto di vista si osservi, essa presuppone modelli di sviluppo e di mantenimento complessi e delicati. In essa si determina un fenomeno simile al «transfert», che in Italia si chiama «rapporto
di fiducia».
Il rapporto di fiducia, è secondo alcuni, alla base della continuità di assistenza. Benché esso indubitabilmente esista, si configura tuttavia in maniera sostanzialmente diversa dalla tradizionale fiducia del transfert.
La continuità dell'assistenza è inoltre possibile sia in presenza di un rapporto di fiducia debole che
forte. Essa presuppone nella maggior parte dei casi una forte stima professionale, ma è talvolta legata
esclusivamente a motivi contingenti quali la dislocazione dell'ambulatorio, la disponibilità del medico,
e così via.
Ciò che è comunque assolutamente rilevante è la straordinaria possibilità di conoscere il paziente e
le conseguenti opportunità assistenziali che da tale continuità di rapporto derivano.
Le caratteristiche della medicina generale che stiamo analizzando sono tutte interconnesse tra loro;
ma la continuità dell'assistenza è la base di tutte le altre. La medicina preventiva in tutte le sue forme
più avanzate e originali, sarebbe in particolare impossibile senza di essa.
La continuità dell'assistenza genera inoltre la più complessa relazione medico/paziente conosciuta
in medicina. Un rapporto umano e professionale dinamico, che evolve nel tempo attraverso crisi e aggiustamenti sconosciuti per esempio all'episodico contatto tra il paziente e lo specialista.
Le caratteristiche di questa relazione sono di fondamentale importanza per l'efficacia dell'intervento
clinico-terapeutico. Tutte le nozioni cliniche tradizionali vanno lette e adattate alla luce di questo rapporto peculiare e complesso.
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Tutte le buone scuole di formazione in medicina generale, prevedono programmi adeguati per razionalizzare il problema e addestrare il trainer in formazione a preparare i suoi discenti a conoscere, rispettare e coltivare la continuità dell'assistenza e i suoi risvolti relazionali.
Accessibilità
La medicina generale moderna è inconcepibile senza una eccellente ed elevata accessibilità.
Fino ad alcuni anni fa, l'accessibilità al medico di famiglia era totale, e le cure al paziente non venivano interrotte dalla notte o dalle festività. I vecchi medici di famiglia aprivano spesso il loro ambulatorio
anche nei giorni festivi. Il paziente era consapevole di questa totale disponibilità che era in genere associata alla pratica in ambienti rurali.
Col passare degli anni, tale modello si è profondamente modificato. Altri servizi hanno sostituito
il medico di famiglia in determinati periodi. Su 168 ore settimanali il medico generale è tecnicamente accessibile solo per 66, poco più di un terzo del totale. E, benché la stragrande maggioranza degli accessi
sia confinato nelle ore diurne, è indubbio che l'accessibilità del medico di famiglia è quantitativamente
diminuita col passare degli anni.
D'altra parte, dal punto di vista del management della professione, l'accessibilità è un criterio chiave
per strutturare l'organizzazione dell'attività del MG.
Se il criterio fondamentale per valutare la qualità dell'assistenza è la soddisfazione del paziente, la
facilità di accesso al medico ne è il requisito fondamentale.
L'accessibilità si connota di criteri qualitativi e quantitativi.
Essa si basa sulla facilità di contatto, sulla reperibilità telefonica, sugli impegni del medico, sulla sua
disponibilità al colloquio. Ma dipende anche dalle ore di apertura dell'ambulatorio, dai sistemi di accesso
all'ambulatorio, dal modello di assistenza, dai servizi di prevenzione, dalla presenza o meno di personale
parasanitario.
Dipende inoltre dal numero dei pazienti assistiti, dalla loro distribuzione per classi di età nonché dalla
frequenza di consultazione.
Il concetto di accessibilità riguarda inoltre la «apertura» o disponibilità umana del medico nei confronti dei suoi pazienti. Un medico funzionalmente ben organizzato, può essere letteralmente inaccessibile dal punto di vista della disponibilità al colloquio.
E tale disponibilità può presentare delle lacune di cui il medico è a volte inconsapevole, tali da escludere simbolicamente dall'accesso intere categorie di pazienti.
L'accessibilità è quindi una funzione integrata che presuppone conoscenza delle tecniche di management e formazione nelle tecniche relazionali della consultazione medica.
Assistenza personale e olistica
Il rapporto tra medico e paziente è, per così dire, stratificato. Il medico generale assiste i suoi pazienti
in un contesto complessivo composto dalla sfera familiare, da quella lavorativa, da quella sociale e da
quella più strettamente individuale o personale.
Il medico generale, detto anche di famiglia è infatti, in sostanza, il medico della persona.
Egli pratica una medicina olistica, ed è consapevole che la persona intera non è la semplice somma
di più organi e funzioni.
Egli integra inoltre gli aspetti psicologici e quelli fisici.
Nel concetto di medicina della persona è insito inoltre il concetto che il rapporto col medico non cessa
con la guarigione della malattia. Esso si estende temporalmente e concettualmente nel tempo e fa del medico il referente in senso lato del disagio, oltre che del male.
La medicina olistica e della persona, presuppongono una evoluzione delle nozioni cliniche tradizionali scarsamente mirate alla persona e centrate invece sulla malattia.
La necessità di integrare i fenomeni psichici con quelli somatici, presuppone un modello di formazione completamente nuovo anche allo scopo di evitare il rischio di enfatizzare inconsapevolmente uno dei
due aspetti a scapito dell'altro.
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1.6.2. Le norme che regolano l'attività del medico generale
ACCORDO
Premessa
Nell'ambito della tutela costituzionale della salute del cittadino intesa quale fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, il S.S.N demanda al medico convenzionato per la
medicina generale compiti di medicina preventiva individuale, diagnosi, cura, riabilitazione ed educazione sanitaria, intesi come un insieme unitario qualificante l'atto professionale.
A tal fine, al medico iscritto negli elenchi per la medicina generale che è parte attiva, qualificante e integrata del S.S.N nel rispetto del principio della libera scelta e del rapporto di fiducia
sono affidati in una visione promozionale nei confronti della salute, compiti di.
A) Assistenza primaria, essendo egli il primo ad affrontare i «problemi» del paziente e ad impostare un programma diagnostico e terapeutico ed eventualmente riabilitativo per la risoluzione degli stessi. All'uopo egli può utilizzare tutti i supporti che la tecnologia offre per
un miglioramento delle possibilità diagnostiche e terapeutiche;
E) Assistenza familiare, riconoscendosi nella famiglia una componente essenziale della professionalità del medico generale e della tutela della salute;
C) Assistenza domiciliare, che permette di affrontare oltre alle malattie acute i problemi sanitari di anziani, invalidi o ammalati cronici, di pazienti dimessi dagli ambienti di ricovero
e di pazienti in fase terminale;
D) Continuità assistenziale, onde utilizzare i dati conoscitivi del paziente che derivano da una
osservazione prolungata e dalla conoscenza della storia dell'assistito. Onde evitare l'interruzione di tale continuità deve essere istituzionalizzato un rapporto con lo specialista e con
gli ambienti di ricovero;
E) Assistenza preventiva individuale, che ha come obiettivi la diagnosi precoce e l'identificazione dei fattori di rischio modificabili che permettano l'attuazione della prevenzione secondaria. Al medico di medicina generale possono essere affidati anche compiti di profilassi primaria individuale;
F) Assistenza personale integrale, essendo il medico di famiglia il medico della persona e nondi un organo o di un apparato. Egli utilizza la consulenza specialistica al fine di un più
preciso intervento diagnostico-curativo e coordina tutti gli interventi specialistici che vengono praticati sul paziente che a lui si è affidato;
G) Ricerca, sia in campo clinico che epidemiologico;
H) Didattica, sia nei confronti del personale che dei colleghi in fase di formazione;
I) Educazione sanitaria, nei confronti dei propri pazienti.
Art. 19.
Compiti del medico di medicina generale
L'inserimento negli elenchi di cui all'art. 5 determina, relativamente all'ambito territoriale di
iscrizione di ciascun medico e nei confronti dei cittadini che lo scelgano, l'affidamento al medico
stesso della responsabilità in ordine alla tutela della salute del proprio assistito che si estrinseca in
compiti diagnostici, terapeutici, riabilitativi, preventivi individuali e di educazione sanitaria i quali
sono espletati attraverso interventi ambulatoriali e domiciliari.
I compiti del medico comprendono:
A) Le visite domiciliari ed ambulatoriali a scopo diagnostico e terapeutico. Al fine di migliorare lo standard delle prestazioni il medico potrà avvalersi di supporti tecnologici diagnostici
e terapeutici sia nel proprio studio sia a livello domiciliare e praticare le altre prestazioni
di cui all'elenco allegato F
E) Il consulto con lo specialista e l'accesso del medico di famiglia presso gli ambienti di ricovero in fase di accettazione, di degenza e di dimissione del proprio paziente, in quanto atti
che attengono alla professionalità del medico di medicina generale.
C) L'assistenza domiciliare nei confronti dei pazienti non ambulabili al fine di fornire ad essi
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D)
E)
F)
G)
atti medici integrati con l'assistenza specialistica e paramedica in stretto collegamento, se
necessario, con l'assistenza di tipo sociale.
La tenuta e l'aggiornamento di una scheda sanitaria individuale ad esclusivo uso del medico, quale strumento tecnico professionale che, oltre a migliorare la continuità assistenziale,
consenta al medico di collaborare ad eventuali indagini epidemiologiche mirate, da attivare
sulla base di programmi nazionali o regionali, sentito il comitato ex art. 37 e concordati
con i sindacati medici di categoria maggiormente rappresentativi a livello regionale.
Le certificazioni obbligatorie per legge ai fini della riammissione alla scuola dell'obbligo,
agli asili nido, alla scuola materna e alle scuole secondarie superiori.
La certificazione di idoneità allo svolgimento di attività sportiva non agonistiche di cui al
decreto Ministro, della sanità del 28 febbraio 1983
Le visite occasionali.
Il medico di medicina generale, inoltre, nel quadro della programmazione regionale e dell'integrazione con tutti i "servizi del territorio può eseguire, nei riguardi dei propri assistiti, le seguenti
prestazioni, sulla base della propria competenza, ed a richiesta delle UU.SS.LL.
a) vaccinazioni e chemioprofilassi tecnicamente e legalmente espletabili,
b) viste periodiche per lavoratori a rischio;
e) compilazione della parte anamnestica ed aggiornamento dei libretti di rischio;
d) certificazioni ai fini dell'idoneità al lavoro.
Inoltre al medico di medicina generale può essere affidato quant'altro sia previsto per gli interventi del medico di base da parte dei piani sanitari nazionali e regionali, compresa l'attività didattica e di ricerca e di educazione sanitaria.
Le suddette prestazioni e le attività previste dal comma precedente, il cui onere è a carico del
Servizio sanitario nazionale, saranno effettuate secondo modalità organizzative e normative concordate con i sindacati medici di categoria maggiormente rappresentativi a livello regionale sentito
il comitato di cui all'art. 37
L'entità dei compensi relativi ai compiti di cui al precedente comma verrà definita secondo le
modalità di cui all'art. 48 della legge n. 833/78.
Art. 20
Visite ambulatoriali e domiciliari
L'attività medica viene prestata in ambulatorio o a domicilio, avuto riguardo alla non trasferibilità dell'ammalato.
La visita domiciliare deve essere eseguita di norma nel corso della stessa giornata, ove la richiesta pervenga entro le ore 10; ove invece, la richiesta venga recepita dopo le ore 10, la visita dovrà
essere effettuata entro le ore 12 del giorno successivo.
A cura dell'U.S.L. tale norma sarà portata a conoscenza degli assistibili.
La chiamata urgente recepita deve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile.
Nelle giornate di sabato il medico non è tenuto a svolgere attività ambulatoriale, ma è obbligato
ad eseguire le visite domiciliari richieste entro le ore 10 dello stesso giorno, nonché quelle, eventualmente non ancora effettuate, richieste dopo le ore 10 del giorno precedente.
Nei giorni prefestivi valgono le stesse disposizioni previste per il sabato, con l'obbligo però di
effettuare attività ambulatoriali per i medici che in quel giorno la svolgono ordinariamente al mattino.
Art. 28.
Interventi socio-assistenziali
Il medico di famiglia sulla base della conoscenza del quadro anamnestico complessivo dell'assistito derivante dall'osservazione prolungata dello stesso anche in rapporto al contesto familiare,
riferito oltreché alle condizioni sanitarie, anche a quelle sociali ed economiche, ove lo ritenga necessario segnala ai servizi sociali individuati dall'U.S.L. l'esigenza di particolari interventi socioassistenziali.
(ACN med. generale)
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1.7. Come si diventa medico generale: la formazione complementare
(C Cricelli, A. Pagni, L. Baldacci)
La direttiva della CEE
La direttiva del consiglio della comunità europea relativa alla formazione specifica in medicina generale (75/362 15 settembre 1986):
Fa obbligo a tutti gli stati membri a subordinare l'esercizio delle attività di medico, in qualità
di medico generale, nell'ambito del loro regime di sicurezza sociale, al possesso della formazione
specifica in medicina generale dal 1° gennaio 1995
I medici che si sono stabiliti prima della data citata mantengono i diritti acquisiti anche se non
posseggono una formazione specifica in medicina generale
I primi diplomi in medicina generale dovrebbero essere rilasciati al più tardi il 1° gennaio 1990.
Articolo 1
Ogni Stato membro che dispensa nel suo territorio il ciclo completo di formazione di cui all'articolo 1 della direttiva 75/363/CEE istituisce una formazione specifica in medicina generale, che
risponda almeno alle condizioni di cui agli articoli 2 e 3 della presente direttiva in modo che i primi
diplomi, certificati od altri titoli che la comprovano siano rilasciati al più tardi il 1° gennaio 1990.
Articolo 2
1 La formazione specifica in medicina generale di cui all'articolo 1 deve soddisfare almeno
le seguenti condizioni.
a) essere accessibile solo previo compimento e convalida di almeno sei anni di studio nel ciclo
di formazione di cui all'articolo 1 della direttiva 75/363/CEE,
b) avere una durata di almeno due anni a tempo pieno e svolgersi sotto il controllo delle autorità o degli enti competenti,
e) essere più pratica che teorica. L'insegnamento pratico è impartito, per sei mesi almeno, in
un centro ospedaliero abilitato che disponga delle attrezzatture e dei servizi necessari nonché, per sei mesi almeno, presso un ambulatorio di medicina generale riconosciuto o un centro riconosciuto nel quale i medici dispensano cure primarie; esso si svolge in contatto con
altri istituti o strutture sanitarie che si occupano di medicina generale; tuttavia, fatti salvi
i periodi minimi summenzionati, la formazione pratica può essere dispensata durante un
periodo massimo di sei mesi presso altri istituti o strutture sanitarie riconosciuti che si occupano di medicina generale;
d) comportare una partecipazione personale del candidato all'attività professionale e alle responsabilità delle persone con le quali lavora.
2. Gli Stati membri hanno la facoltà di differire l'applicazione delle disposizioni del paragrafo
1, lettera e), relative alle durate minime di formazione al più tardi fino al 1° gennaio 1995.
3. Gli Stati membri subordinano il rilascio dei diplomi, certificati ed altri titoli comprovanti
la formazione specifica in medicina generale al possesso di uno dei diplomi, certificati ed altri titoli
di cui all'articolo 3 della direttiva 75/362/CEE.
4. Gli Stati membri designano le autorità o gli enti competenti per il rilascio dei diplomi, certificati ed altri titoli comprovanti la formazione specifica in medicina generale.
24
La formazione in medicina e l'ingresso nella professione
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1.7.1. Scopi della Formazione Complementare (F.C.) o Vocazionale
Non vi è alcun dubbio ormai, stando alla copiosa letteratura esistente sull'argomento, che una F.C.
che voglia essere tale non può rinunciare a.
1) Rappresentare un reale momento di promozione della salute attraverso la valorizzazione del ruolo
del M.G. e la sua ricollocazione al centro della organizzazione sanitaria nel S.S.N
2) Ricomporre il distacco che si è andato approfondendo tra insegnamento sempre più specialistico
e ricerca, da un lato e pratica professionale del M.G dall'altro.
3) Favorire una utilizzazione più « selettiva» e motivata delle aree specialistiche e di ricovero da parte
del M.G.
1.7.2. Caratteristiche della Formazione Complementare
La F.C. deve:
1) Sviluppare e promuovere una nuova concezione della M.G che ponga l'accento sui problemi della salute piuttosto che sulla malattia e renda possibile la integrazione tra pratica professionale,
ricerca clinica-epidemiologica di base e didattica.
2) Privilegiare l'aspetto pratico-operativo e decisionale piuttosto che quello teorico, riconducendo
peraltro questo ultimo ad uno svolgimento per aree pluridisciplinari e non limitato alle tradizionali discipline mediche dei programmi di formazione di base.
3) Consentire una « partecipazione diretta e personale del candidato » alla attività professionale ed
alle responsabilità dei colleghi con i quali lavora.
4) Essere centrata sul medico «in comportamento discente» privilegiando la logica dell'apprendimento piuttosto che quella dello insegnamento e della soddisfazione personale del docente.
5) Essere retribuita.
1.7.3. Obiettivi di Apprendimento della F.C.
Gli obiettivi educativi del processo formativo del M.G. debbono corrispondere al suo profilo professionale (Ruolo) derivante dai bisogni sanitari della società in un determinato momento storico e dalla
realtà sociale in cui il M.G è chiamato a operare.
Essi pertanto dovranno tenere conto:
1) Della domanda di salute in un regime di risorse economiche limitate.
2) Dei livelli assistenziali previsti dai Piani Sanitari Nazionale e Regionali.
3) Delle caratteristiche tecnico-operative (funzioni, attività e compiti) della medicina generale.
4) Delle funzioni, attività e compiti dei medici specialisti operanti nelle aree ospedaliere ed extraospedaliere.
5) Delle nuove acquisizioni derivanti dal progresso tecnico scientifico in medicina.
1.7.4. Ruolo del medico generale (M.G.)
La funzione del M.G consiste nel curare LA PERSONA UMANA nel suo insieme e consigliarla su
tutte le questioni che si riferiscono alla sua salute, indipendentemente dall'età e dal sesso.
Tale ruolo si esplica dalla prevenzione alla riabilitazione, tenuto conto che il M.G gode del privilegio
di conoscere e avere consuetudine con l'ambiente familiare, professionale e sociale del paziente.
Nelle sue funzioni, il M.G adotta in campo medico le decisioni necessarie, sia personalmente che
ricorrendo facoltativamente alla attivazione della consulenza specialistica, cura in maniera continuativa
i pazienti affetti da malattie acute croniche, recidivanti, e infine assiste gli incurabili.
Ogni qualvolta il caso lo richieda è dovere del medico g. consigliare il ricovero nel reparto ospedaliero
o nella clinica più idonea.
Il M.G. assiste i suoi pazienti sforzandosi di coordinare giudiziosamente il loro accesso ai servizi offerti dal S.S.N
In seno alla popolazione in cui opera egli viene considerato come il medico a cui rivolgersi in situazioni di urgenza, anche se un tale compito assume maggiore o minore rilevanza a seconda della disponibilità
o meno di strutture di Pronto soccorso nella località in cui opera.
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Il M.G ha la responsabilità indivisa e senza riserve della salute del suo paziente e rappresenta il garante naturale della sintesi diagnostica e terapeutica ed il mediatore tra la dimensione umana e tecnico
scientifica della medicina.
1.7.5. Contenuti generali della F.C.
Nell'ambito della F.C. il candidato medico generale dovrà acquisire familiarità con.
1) Il rapporto medico-paziente.
2) Gli aspetti umani e sociali della pratica medica generale.
3) La raccolta dei dati anamnestici, mediante il colloquio con il paziente, la diagnosi e la terapia
delle malattie più frequenti secondo le diverse età (dall'infanzia alla vecchiaia).
4) Le terapie di lunga durata delle malattie croniche e il loro monitoraggio.
5) Le tecniche della assistenza medica e della terapia del dolore nel caso di malattie incurabili e terminali.
6) Le situazioni urgenti ed il loro trattamento.
7) La educazione alla salute, la prevenzione e la riabilitazione del singolo e della famiglia.
8) La valutazione medico legale e la certificazione relativa agli stati di salute e di malattia.
9) Le possibilità di assistenza infermieristica e sociale complementari.
10) La legislazione medico-sociale vigente.
11) La utilizzazione della cartella clinica e la sua tenuta come garanzia della continuità delle cure.
12) La valutazione delle reazioni avverse e degli effetti indesiderati dei farmarci.
13) Le modalità della collaborazione con i servizi specialistici intra ed extraospedalieri e con le strutture di ricovero.
14) La organizzazione della pratica della medicina generale.
15) La necessità di mantenere uno spirito critico attraverso una autovalutazione costante delle proprie decisioni.
1.7.6. Le strutture didattiche per la F.C.
Le strutture destinate alla didattica della M.G. debbono rispondere agli scopi della F.C. ed essere
in grado di offrire una formazione coerente con gli obiettivi di apprendimento (pertinenza).
Essa deve essere incentrata su una «pratica guidata» in ambienti e situazioni professionali reali.
Le sedi destinate all'insegnamento/apprendimento potrebbero essere distinte tra quelle abilitate allo
insegnamento teorico e quelle nelle quali può realizzarsi una effettiva esperienza professionale.
Queste ultime non possono che essere quelle nelle quali si opera a diretto contatto con il cittadino
e con i problemi posti dallo esercizio della professione della realtà territoriale.
È indubbio che la realtà della organizzazione sanitaria italiana offre, tranne poche eccezioni, la mancanza di strutture dipartimentali ospedaliere attrezzate per la didattica e la assenza di strutture alternative
«accreditate», ma ciò non legittima in alcun modo «l'infortunio» nel quale è incorso il Parlamento quando
ha creduto di identificare «un centro riconosciuto nel quale i medici dispensano cure primarie», presente
nella Direttiva europea (e riferita a Paesi quali ad es. il Portogallo), con il Distretto sanitario di base italiano che, o non esiste, o, se è stato creato, non dispensa cure primarie, ma svolge funzioni di igiene pubblica e/o amministrative.
L'unico luogo nel quale si pratica la medicina generale è rappresentato dall'ambulatorio del M.G.
Si rende dunque necessario individuare i requisiti richiesti a questo medico perché possa essere autorizzato, ove lo richieda, a svolgere funzioni di «Trainer», prevedendo sin d'ora la destinazione di una
parte delle risorse alla sua formazione.
Un discorso a parte merita V Università che si propone ogni volta come interlocutore privilegiato laddove si affrontino problemi relativi alla didattica.
Nessuno intende, in questa sede, negare i meriti delle Facoltà universitarie né dimentica che nel nostro
ordinamento essa è investita dalla legge del compito di impartire l'insegnamento per la formazione di
base dei medici e per il conseguimento dei diplomi di specializzazione, ma ciò non implica che abbia necessariamente titoli anche per la F.C. in medicina generale.
Essa incontra, per molteplici ragioni che sarebbe lungo elencare, notevoli difficoltà a preparare medici idonei alle necessità del nostro tempo e più volte, illustri cattedratici, hanno denunciato pubblicamente
insieme alla carenza di strutture, l'arretratezza delle metodologie di insegnamento e di valutazione del1 ' apprendimento.
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La formazione del medico, nelle nostre facoltà continua ad essere impartita secondo una logica «disease oriented » ed organicistica insufficiente a preparare un medico destinato ai contatti umani e ad affrontare i problemi di salute posti dai cittadini ai M.G.
Ciò naturalmente non esclude che le Facoltà di medicina possano e debbano partecipare ai programmi di F.C., in funzione di consulenza e con un ruolo attivo.
In prima approssimazione ci pare dunque di poter elencare quelle strutture e quegli istituti che appaiono i più idonei per la attuazione della F.C. come segue:
1) L'Università come sede di insegnamento teorico integrativo dei corsi di formazione di base e rigorosamente distinto dai corsi di specializzazione:
Facoltà di medicina e chirurgia
— Facoltà di scienze psicologiche
Dipartimenti di sociologia e scienze umane
Facoltà di Economia
— Enti ed istituti pubblici di ricerca.
2) L'Università come sede di insegnamento pratico.
— Ospedali clinicizzati.
3) Ospedali generali di insegnamento post-universitario.
4) Poliambulatori specialistici extraospedalieri.
5) Ambulatori dei M.G (autorizzati).
1.7 7. I docenti per la F.C.
I Docenti che credono di poter limitare il loro ruolo allo svolgimento delle sole lezioni accademiche
non contribuiscono a dare alla F.C. il valore che essa deve avere di un processo formativo fondato sui
bisogni della collettività e dei medici destinatari.
Essi dovranno essere disponibili a prestare la loro opera a beneficio del candidato e svolgere le seguenti funzioni:
1) Collaborare con la professione alla definizione degli obiettivi didattici e dei metodi di apprendimento.
2) Partecipare alla selezione ed alla organizzazione delle attività di apprendimento e contribuire alla
preparazione delle tecniche e degli strumenti didattici.
3) Assicurarsi che i candidati sviluppino capacità autonome di soluzione dei problemi e la capacità
di motivare le loro decisioni sulla base di un ragionamento scientifico.
4) Supervisionare il lavoro dei candidati attraverso una continua valutazione formativa (e certificativa?) dell'apprendimento e delle relative performance.
Ciò comporta ovviamente la costituzione di team di docenti, dei quali deve necessariamente far parte
il M.G. in funzione di trainer, responsabili dei programmi formativi, della scelta del materiale didattico
e della attuazione pratica dei corsi.
È peraltro auspicabile che sia prevista la figura di un coordinatore del team, se, almeno in una prima
fase, non si vuole procedere alla nomina di un direttore responsabile del corso.
1.7.8. Metodi didattici
Tra i metodi e le tecniche utilizzabili sono da privilegiare quelli idonei alla acquisizione di competenze
utili per padroneggiare problematiche professionali complesse che richiedono una forte presenza di componenti intellettuali, manuali e relazionali (casi clinici reali e simulati, questionari, griglie, addestramenti
con manichini ecc.).
L'insegnamento teorico è auspicabile che si svolga sotto forma di lezioni integrate e con il coinvolgimento attivo del discente.
1.7.9. Criteri di valutazione dell'apprendimento
Una dimostrazione formale di presenza, rilevabile da un apposito registro o dalla adozione di un li-
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bretto personale, non garantisce che il candidato abbia acquisito le competenze minime richieste dal corso formativo.
Al fine di garantire l'efficacia della F.C. appare indispensabile che il team dei docenti:
1) Definisca le competenze minime (L.A.P = Livello Accettabile di Performance) che il medico candidato deve avere acquisito per ogni obiettivo didattico al termine del suo svolgimento
2) Introduca sistemi di valutazione, in itinere e finali, idonei a valutare il grado di competenza raggiunto dal candidato sia sotto il profilo delle conoscenze che sotto quello della manualità e delle
relazioni
3) Si preoccupi di verificare se gli strumenti e le tecniche didattiche impiegate erano idonee al raggiungimento degli obiettivi fissati, e in caso negativo, provvedere a modificarle
Ma appare altresì utile che il giovane medico, in comportamento discente, sia messo in condizione
di valutare i giudicare l'operato del team dei docenti attraverso l'introduzione di questionari recanti«informazioni di ritorno» da parte del discente.
1.7.10. Come formare gli insegnanti di medicina generale?
La medicina generale non dispone ancora, in numerosi paesi, di uno «status» universitario equivalente a quello di altre discipline cliniche, il che pone un problema particolare per il reclutamento e la formazione dei suoi insegnanti.
Possiamo immaginare tre soluzioni teoriche a questo problema.
1) Fare insegnare la medicina generale a degli specialisti. Questa è la situazione di numerose scuole
universitarie. La sua inutilità è troppo evidente per soffermarcisi.
2) Convertire gli specialisti universitari in medici generali universitari. Questa soluzione, largamente
adottata in alcuni paesi specialmente dell'America del nord, rischia di modificare insidiosamente
la medicina generale in una specialità dei bisogni elementari, della famiglia o dell'ambiente.
3) Fornire ai medici generali una formazione universitaria. Questa è l'ipotesi migliore poiché l'esperienza consolidata dell'esercizio di una disciplina clinica è indispensabile per l'insegnamento. Ma
la pratica della medicina generale non è facile da conciliare con le esigenze universitarie, e inoltre
i medici pratici hanno qualche difficoltà a riconoscere la reale originalità della loro disciplina e
ad affrancarsi dalle abitudini acquisite sia nel corso dei loro studi che nel corso della formazione
post-universitaria.
Per preparare dei medici generali ad assumere delle funzioni universitarie è dunque necessario chiedere loro in successione di procedere ad una analisi obiettiva del loro esercizio professionale, ad una teorizzazione dello stesso, ad una analisi comparativa e critica dell'insegnamento che viene proposto ai medici
pratici da parte dell'Università, alla stesura di obiettivi di insegnamento in medicina generale in infine
ad un primo approccio ai metodi ed alle procedure pedagogiche necessarie per raggiungere questi obiettivi.
1.7.11. Criteri di accreditamento
Le sedi, le strutture ed i centri autorizzati a svolgere didattica tutoriale nella formazione complementare, dovranno essere individuati da un Comitato regionale costituito da:
Regione (Dipartimento educazione e formazione e affari sociali)
— Federazione regionale degli Ordini
Università ed Ospedali
Società professionali della medicina generale e specialistica che opererà sulla base di criteri di indirizzo e linee guida individuate a livello nazionale in collaborazione tra.
Ministero della Sanità
Ministero della Pubblica Istruzione
FNOMMC e O
Compito del Comitato regionale è quello di:
individuare strutture idonee, e docenti disponibili, nel territorio di loro competenza, per la formazione complementare
definire in dettaglio il programma formativo ed i piani di attuazione dei corsi
— rilasciare attestati al termine del corso.
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1.7.12. Ipotesi di un programma di formazione complementare, o vocazionale, della durata di due anni
complessivi (progetto di fattibilità)
Primo anno
Primo mese
Si svolge nell'ambulatorio del medico generale ed ha lo scopo di familiarizzare il giovane medico con.
la routine, lo stile di lavoro e la responsabilità del medico generale
le strutture del S.S.N (ospedale, USL, e servizi distrettuali, specialisti extraospedalieri)
l'uso delle modulistica adottata nel S.S.N. (ricettari, certificati, ecc.)
la consultazione in ambulatorio
la visita domiciliare
la cartella clinica
l'assistenza ai pazienti cronici
l'assistenza infermieristica e sociale del territorio
il programma di studio e di lavoro dell'anno
Secondo mese
È destinato all'insegnamento/apprendimento teorico interdisciplinare relativo a salute e malattia, medicina e società.
Esso sarà articolato sui seguenti temi.
salute e malattia oggi
l'uomo globale come integrazione psiche/soma, antropologia medica
ruolo e significato della medicina generale del S.S.N
principi e metodi della educazione sanitaria individuale
la prevenzione individuale in medicina generale: progetti obiettivo e screening
Terzo, quarto, quinto mese
Sono destinati ad un corso teorico pratico di medicina interna (prima
parte) con lo scopo di far acquisire al candidato competenze diagnostiche e terapeutiche nelle seguenti
discipline: (*)
malattie cardiovascolari
ipertensione arteriosa
cardiopatia ischemica
aritmie
insufficienza cardiaca
valvulopatie
arteriopatie periferiche
trombosi venose e vene varicose
malattie apparato respiratorio
asma, enfisema, bronchite cronica
insufficienze respiratorie
polmoniti, tubercolosi, embolia polmonare
neoplasie polmonari
gastroen terologia
malattia ulcerosa
esofagiti e ernia iatale
la dispepsia
la colelitiasi
epatopatie acute e croniche
diverticulosi
diarrea e stipsi
coliti
neoplasie dell'apparato gastroenterico
Sesto mese È destinato all'insegnamento/apprendimento teorico interdisciplinare relativo alla legislazione sanitaria, alla deontologia ed etica professionale e alla medicina legale.
Esso sarà articolato sui seguenti temi,
la legislazione vigente in materia socio assistenziale con particolare riguardo alle leggi 833, 180 e 194,
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gli aspetti medico legali della professione del medico generale, la responsabilità e negligenza professionali, segreto professionale e consenso, certificazione
deontologia e rapporti con le altre figure professionali
etica generale ed etica biomedica
l'accordo nazionale unico per la medicina generale
Settimo mese
È destinato ad un corso teorico pratico di pronto soccorso, medicina di urgenza,
con lo scopo di addestrare il candidato medico a padroneggiare le situazioni di urgenza ed eseguire interventi di pronto soccorso.
Esso sarà articolato sui seguenti temi.
chirurgia minore (incisione, sutura di ferite, medicazioni e fasciature)
tamponamenti ed epistassi
rimozione corpi estranei
infiltrazioni articolari
il cateterismo
esplorazione rettale e proctoscopia
applicazione di stecche ortopediche
tecniche di rianimazione
riduzione di lussazioni
Ottavo mese
ferie
Nono mese
È destinato all'insegnamento/apprendimento teorico relativo ai problemi relazionali
e della consultazione in medicina generale.
Esso sarà articolato sui seguenti temi:
rapporto medico-paziente e compliance
elementi di psicoterapia individuale e familiare
approccio psicosomatico in medicina generale
rapporti con particolari tipi di pazienti, il paziente, cronico, il paziente con handicap, il paziente
anziano, il paziente neoplastico e il paziente in fase terminale
la famiglia oggi, dinamiche normali e patologiche
tossicofilie e tossicodipendenze
l'omosessualità
Decimo mese È destinato ad un corso teorico pratico di dermatologia e oculistica per fare acquisire
al candidato competenze diagnostiche e terapeutiche sulle più frequenti affezioni della cute e dell'occhio
riscontrabili in medicina generale:
Dermatologia (gg. 15)
Pruriti
Orticaria
Eczemi
Dermatiti da contatto e professionali
Acne
Infezioni cutanee
Micosi
Psoriasi
Punture di insetto
Neoplasie cutanee e melanoma
Ulcere varicose
Verruche
Infezioni erpetiche
Oculistica
Esame dell'occhio
Lesioni e corpi estranei
Le congiuntiviti
Cataratta, glaucoma
Fondo dell'occhio
Undicesimo, dodicesimo mese
Si svolge nell'ambulatorio del medico generale ed ha lo scopo di
far partecipare attivamente (learning and practicing) il candidato:
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— al colloquio e alla visita con il paziente in ambulatorio
alla visita domiciliare
alla assistenza ai cronici, agli handicappati e ai non deambulatali
alla visita urgente
alla prescrizione dei farmaci
alla richiesta di indagini di laboratorio da effettuare all'esterno, di visite specialistiche e di ricovero ospedaliero
alle indagini di laboratorio effettuabili nell'ambulatorio del medico generale
alla tenuta della cartella clinica
— alla educazione sanitaria del cittadino sia orale che mediante consegna di materiale stampato
alla compilazione di certificati, denunce, referti e schede per l'invio di pazienti in ospedale
all'eventuale lavoro di gruppo
al lavoro in collaborazione con il personale infermieristico e sociale e le altre figure professionali
dell'assistenza sanitaria territoriale
alla organizzazione e al management dell'ambulatorio
Secondo anno
Primo, secondo e terzo mese Sono destinati ad un corso teorico pratico in medicina interna (seconda parte) con lo scopo di far acquisire al candidato competenze nelle seguenti discipline:
Neuropsich latria
epilessia
vertigini
sincopi
T.I.A.
cefalea ed emicrania
tumori cerebrali
meningiti e meningismo
— vasculopatie cerebrali
morbo di Parkinson
sclerosi multipla
il paziente paraplegico
ansia e depressione
astenia
lutto
le alterazioni della personalità
personalità psicopatiche
tossicodipendenza e alcoolismo
disturbi dell'adolescenza
la schizofrenia
l'emergenza psichiatrica
tendenze suicidarle
il paziente violento
disturbi psichici
demenza senile
i disturbi del sonno
Reumatologia e ortopedia
artriti e artrosi
artrite reumatoide
la gotta
l'osteoporosi
lombalgie e sciatiche
la spalla dolorosa
disturbi funzionali e dolorosi del ginocchio
coxalgie, coxartrosi
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sindromi del tunnel carpale, tendiniti, epicondilite
le distorsioni
Geriatria
il paziente anziano al proprio domicilio e nelle comunità protette
la farmacoterapia nell'anziano
l'inabilità
riabilitazione dell'anziano
Quarto mese
È destinato all'insegnamento/apprendimento teorico interdisciplinare relativo alla
formazione in medicina generale e ricerca.
Esso sarà articolato nei seguenti temi:
Sistema informativo e raccolta dati (cartella clinica, registro età/sesso, computer)
Metodologie della ricerca in medicina generale
Valutazione di qualità e «peer review»
Farmacosorveglianza post marketing, (P.M.S.) fase IV e segnalazione obbligatoria delle reazioni
avverse da farmaci
Tecniche e metodi didattici nella formazione permanente del medico generale
L'animatore di formazione e la didattica del medico generale
Quinto, sesto, settimo mese
Sono destinati ad un corso teorico pratico indirizzato alla acquisizione
di competenze diagnostiche e terapeutiche nelle seguenti materie: (*)
Ginecologia o ostetricia (un mese)
assistenza e monitoraggio della gravidanza fisiologica
gravidanza a rischio
la minaccia d'aborto
il puerperio, e l'allattamento
dismenorrea
terapia anticoncezionale
vulvovaginiti
menometrorragie
la menopausa
cisti ovariche e neoplasie dell'apparato femminile
lo striscio vaginale e la visita ginecologica
infertilità e fecondazione artificiale
Urologia (15 gg.)
le sepsi urinarie
ritenzioni urinarie
incontinenza
ipertrofia della prostata
neoplasie della prostata, dei reni e della vescica
calcosi urinaria
idrocele, varicocele, torsione del testicolo
ematurie
ORL (15 gg.)
riniti
faringotonsilliti
sinusiti
allergie respiratorie
otite media
otosclerosi
ipoacusie e sordità
sindrome di Meniere
neoplasie
nozioni di audiometria, timpanogramma, impedenziometria e prove vestibolari
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Emergenze mediche e chirurgiche (1 mese)
sincopi
coma
morte improvvisa
addome acuto
ematemesi
melena
emottisi
avvelenamenti e intossicazioni
coliche addominali (biliari e renali)
pancreatite
edema polmonare acuto
embolia polmonare
l'infarto del miocardio
Nono mese È dedicato all'insegnamento/apprendimento teorico interdisciplinare relativo ai problemi dell'età evolutiva, della famiglia e della prescrizione dei farmaci.
Esso si articolerà sui seguenti temi.
Problemi dell'età evolutiva (10 gg.)
disturbi psicologici dell'adolescente
lo sviluppo fisico e la visita dell'adolescente
problemi auxologici e sviluppo dei caratteri sessuali
la scoliosi
problemi scolastici, il ragazzo distratto, che non si concentra, che ha disturbi alla memoria
problemi sessuali della adolescenza e educazione sessuale
l'adolescente e l'uso delle droghe
Problemi della famiglia (10 gg.)
il medico generale come medico di famiglia
la famiglia come ambiente di malattia (la famiglia «disturbata»)
problemi della coppia (separazione, divorzio, disturbi sessuali)
violenza sui minori
la famiglia e gli anziani
la pianificazione familiare
la coppia senza figli
problemi della famiglia collegati con la povertà, la mancanza della casa
consulenza sessuale
il pensionamento e la disoccupazione
affidamento e adozione
Prescrizione dei farmaci (10 gg.)
il rapporto costo/beneficio e rischio/beneficio di un farmaco
norme e leggi che regolano la prescrizione dei farmaci e la ripetizione di ricetta
il prontuario terapeutico nazionale
la prescrizione di stupefacenti e farmaci psicotropi
effetti collaterali e interazioni tra farmaci
reazioni avverse da farmaci
la prescrizione di farmaci in gravidanza e allattamento
farmaci negli anziani
Decimo, Undicesimo e Dodicesimo mese
II candidato parteciperà all'attività quotidiana del medico generale presso il quale conclude il suo iter formativo.
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(*) I corsi dal 30-4°-5° mese dal primo anno (medicina interna: prima parte), dal l°-2°-3° mese (medicina interna: seconda parte)
e del 5°-6°-7° mese del secondo anno (emergenza chir.-ginecologia-ostetricia-urologia-ORL) saranno integrati da:
1. lezioni teoriche di medicina di laboratorio
- controllo di qualità
- metodi fisico-chimici, elettrometrici, enzimatici
strumentazioni disponiili
- preparazione del paziente
- raccolta e conservazione del materiale prelevato
- organizzazione del texting-office in M.G.
- smaltimento dei rifiuti
valutazione dell'efficienza dei dati di laboratorio
2. Insegnamento pratico, sotto forma di tirocinio e di addestramento, all'uso di tecniche manuali, spettrofotometriche e di
microscopia ottica.
Diagramma del programma del corso teorico-pratico per la formazione complementare (F.C.)
(2 anni)
MEDICINA GENERALE
MALATTIA E SALUTE
MEDICINA E SOCIETÀ
MEDICINA INTERNA
(C. VASCOLARE G. ENTEROLOGIA
MAL. APP RESPIRATORIO)
LEGISLAZIONE SANITARIA, ETICA E
DEONTOLOGIA, MEDICINA LEGALE
PRIMO
ANNO
PRONTO SOCCORSO
MEDICINA DI URGENZA
FERIE
PROBLEMI RELAZIONALI
E DELLA CONSULTAZIONE
DERMATOLOGIA
OCULISTICA
MEDICNA GENERALE
MEDICINA INTERNA (NEUROPSICHIATRIA
REUMATOLOGIA GERIATRIA)
FORMAZIONE E RICERCA
EMERGENZE CHIRURGICHE GINECOLOGIA OSTETRICIA UROLOGIA ORL
SECONDO
ANNO
FERIE
FAMIGLIA PROBLEMI DELLA ADOLESCENZA PRESCRIZIONE FARMACI
MEDICINA GENERALE
AMBULATORIO
MED. GEN.
CORSO
TEORICO
INSEGNAMENTO
PRATICO
FERIE
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Distribuzione del tempo destinato allo svolgimento del corso,
in relazione alle caratteristiche dell'insegnamento apprendimento in formazione complementare (F.C.)
(2 anni)
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Sviluppo delle aree di formazione e della pratica professionale nel corso del primo anno di
formazione complementare
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Sviluppo delle aree di formazione e della pratica professionale nel corso del secondo anno
di formazione complementare
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Letteratura consultata
Accordo Collettivo Nazionale per la regolamentazione dei rapporti con i medici di medicina generale, D.P.R. 8/6/1987
n. 289.
Baldacci L., Medico generale: promozione della salute, «SIMG», 1 1987
Barni M., Per un nuovo medico, riflessioni e proposte, «Fed. Medica», 9, 1984.
Basic job description for the general practitioner, Landelijke Huisartsen Vereriging, Ductch National Association
of General Practitioner 1987
Boccia A., Ambiente e salute, «Federazione Medica», 11, 1987
Calcagni C , Rapporto medico paziente, «SIMG», 10, 1987
Cesa-Bianchi M., L'evoluzione del rapporto medico-paziente, «Psichiatria e medicina», 1, 1988.
Farneti A., La professione medica tra legge e coscienza, «SIMG», 9, 1986.
Giuliana R. Verso una medicina di iniziativa, «SIMG», 9, 1986.
Formation complementaire specifique du medecin generaliste dans la communaute Europeenne Situation Portugaise (Rapport), L'Ordre des medecins, Lisbonne, 1987
Formacion especifica de medicina general en Espana Situation actual, Organizacion medica collegial, Madrid, 1987
Formazione specifica in med. gen.. direttiva del consiglio della CEE, «SIMG», 2, 1987
Marchetto S. Domanda di intervento in un ambulatorio di M.G., «SIMG», 10, 1987
Milani L., L'analisi delle decisioni in M.G., «SIMG», 5, 1987
New Leeuwenhorst Group, Medicina Generale: valutare le prestazioni per migliorare la qualità, «SIMG», 5, 1987
Pagni A., Medico di famiglia: studio analitico per la definizione della figura e del ruolo del medico oggi, «SIMG»,
6, 1986.
Una buona assistenza medica, «SIMG», 3, 1986.
Comunicazione verbale e non verbale in medicina generale, «SIMG», 2, 1988.
La famiglia nel sistema sanitario italiano: il punto di vista del medico generale, in Famiglia e salute, Atti del
Convengo Internazionale novembre 1986, Vita e Pensiero, Università Cattolica Milano.
Per un medico della persona, Manifesto della medicina generale (Serie Documenti), «SIMG», 1987
Relazione sullo stato sanitario del Paese 1981/83, Consiglio Sanitario Nazionale, Istituto Poligrafico dello Stato, 1987
Ruolo del medico generale nel S.S.N. (Serie Documenti), «SIMG», 1 1988.
Salute e Previdenza, in XXI Rapporto 1987 sulla situazione sociale del Paese, Censis, F Angeli ed. 1987
Scabini E. Colombo E., La famiglia tra crisi e sviluppo, Atti del Convegno Internazionale novembre 1986, Vita
e Pensiero, Università Cattolica Milano.
AA.VV The construction of a new curriculum of vocational training for general practice in the netherlands, LHV
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New Leeuwenhorst Group, Formazione professionale in medicina generale in Europa, «SIMG», 9, 1985.
Polizzi F., La formazione specifica in med. gen. nella CEE, «Feder Medica», 11 1986.
Gallini R., Cultura medica e formazione complementare, «SIMG», 2, 1987
Changing aims of basical medicai education. a viewfrom general practice, The New Leeuwenhorst Group, Antwerp,
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Hall M., Handbook of G.P Vocational Training, London, 1985.
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Guida all'esercizio professionale per i medici chirurghi e gli odontoiatri, FNOMMCeO, Roma, 1987
39