UNIVERSITA’ DI PISA
SCUOLA DI TERAPISTA OCCUPAZIONALE
METODOLOGIA DELLA RIABILITAZIONE
DOPO EVENTI CHIRURGICI
Prof. Dr. Tito Filippo RASTELLI
Metodologia della Riabilitazione
Introduzione generale: Nel corso di
lezioni verranno affrontati i seguenti
argomenti:
Le artropatie degenerative
Le patologie traumatiche di natura
ortopedica
Naturalmente il nostro intento è
fondamentalmente
impostare
l’inquadramento di queste tematiche
nell’ottica della pratica riabilitativa.
Pertanto
procederemo
seguendo
gli aspetti classificativi, diagnostici e
terapeutici attraverso l’occhio del medico
riabilitatore la cui funzione essenziale è
la cura degli esiti di un evento patologico,
di
qualunque
natura
esso
sia.
Programmazione operativa del
medico riabilitatore.
La centralità dell’opera medica del
riabilitatore sta nel coordinare le
diverse figure professionali che ruotano
intorno al malato, cercando di
impostare
un
programma
di
riabilitazione della patologia con cui
abbiamo preso in “gestione” il paziente
stesso.
Esempio :
Esiti di coxartrosi arto inf. dx (intervento di artroprotesi)
Medico Ortopedico
Riabilitazione
Medico riabilitatore
Fisioterapista
Tecnico ortopedico
Terapista occupazionale
Le artropatie degenerative:
inquadramento, diagnosi
e trattamento riabilitativo
•
•
•
•
Osteoartrosi
Artriti
Patologie reumatiche
Artropatie secondarie a
patologie sistemicointernistiche
Le malattie degenerative delle
articolazioni sono caratterizzate da
dolore, rigidità e perdita di
mobilità conseguente a fenomeni
degenerativi.
È la più comune causa di disabilità
a lungo termine e colpisce
essenzialmente individui di mezza
età e quelli più vecchi.
Complessivamente le malattie
degenerative delle articolazioni
sono più comuni alle donne e
colpiscono entrambi i sessi di tutti i
gruppi
etnici
del
mondo.
Dati OMS del triennio ‘96-‘99
riferiscono che il 60% degli
individui oltre i 35 anni riferiscono
sintomi artritici .
Questi sintomi variano da una rigidità
articolare occasionale e dolore
intermittente associato all’attività, ad
una grave limitazione del movimento
con dolore intenso e costante. Negli
individui più gravemente colpiti si
possono presentare anche deformità e
instabilità articolare.
Il deterioramento della struttura e della
funzione
articolare
non
solo
diminuisce la qualità della vita, ma
anche comporta un significativo
impatto economico. Pertanto possiamo
constatare che tale tipo di malattia
costituisca uno dei maggiori problemi
la cui incidenza ed impatto sono in
continuo aumento man mano che la
popolazione invecchia.
Che si tratti di osteoartrite, artriti
degenerative, osteoartrosi o forme
reumatiche le malattie degenerative
hanno come base una progressiva
perdita di cartilagine articolare che è
accompagnata da una inadeguata
riparazione della cartilagine articolare
stessa, da un rimodellamento dell’osso
sub-condrale e, in molti casi,
formazione di osteofiti o calcificazioni
anomale.
Sebbene l’osteoartrite possa colpire
ogni articolazione mobile, quelle del
piede, del ginocchio, dell’anca, della
colonna vertebrale e della mano sono
interessate più frequentemente.
Nonostante la causa dell’osteoartrite
sia spesso ignota e non vi sia cura, una
precoce diagnosi e un precoce
trattamento possono favorire la
diminuzione dei sintomi e aiutare i
pazienti a mantenere una vita attiva.
Fisiopatologia delle artropatie
degenerative
Le malattie degenerative delle
articolazioni
colpiscono
le
articolazioni
sinoviali
dello
scheletro (semplici e complesse).
La struttura fondamentale di una
articolazione sinoviale comprende:
- Le superfici articolari tra loro
prospicenti, costituite dalla cosiddetta
cartilagine articolare che riveste l’osso
subcondrale
- La capsula articolare ed i legamenti che
si inseriscono sulle ossa e che partecipano
all’articolazione
- La membrana sinoviale che riveste la
superficie interna della cavità articolare,
tranne che la cartilagine articolare.
….ritorniamo alla classificazione…
•
•
•
•
Osteoartrosi
Artriti
Patologie reumatiche
Artropatie secondarie a patologie
sistemico-internistiche
Osteoartrosi ed artriti sono i
quadri patologici che sono stati
fino ad ora descritti.
….ritorniamo alla classificazione…
•
•
•
•
Osteoartrosi
Artriti
Patologie reumatiche
Artropatie secondarie a patologie
sistemico-internistiche
Patologie reumatiche
Ricordiamo le più significative:
• Artrite (monoartrite)
• Artrite reumatoide
• Spondiloartriti
Artrite (monoartrite)
• Dolore e rigidità mattutina, segni di flogosi
• Estensione del coinvolgimento articolare
(rachide compreso).
• Versamento endoarticolare
• Rx: erosioni, calcificazioni, allargamento
spazio intra-articolare.
• Indagini ematochimiche: reuma-test, PCR,
ANA, ecc.
Artrite reumatoide
• Artropatia periferica, persistente, deformante.
• Esordio con monoartrite.
• Tumefazioni articolari simmetriche e
caratteristiche piccole articolazioni. Deformità
delle dita e sub-lussazione del polso.
• Segni extra-articolari: anemia, linfoadenopatia,
leucopenia, calo ponderale.
• RX: edema tessuti molli, erosioni ossee e sublussazioni, restringimento spazio articolare.
Spondiloartriti
• Denominate artriti sieronegativi
• Coinvolgimento del rachide( spondilo-) e delle
articolazioni sacro iliacche
• Infiammazione e calcificazione delle inserzioni dei
tendini sulle ossa (fascite plantare, ecc.)
• Manifestazioni extra-articolari: insufficienza aortica,
uveite, amiloidosi, ecc.
• RX: rachide a “canna di bambù”, obliterazione delle
articolazioni sacroiliache.
….ritorniamo alla classificazione…
•
•
•
•
Osteoartrosi
Artriti
Patologie reumatiche
Artropatie secondarie a patologie
sistemico-internistiche
Artropatie secondarie
Cause
Meccanismi
Fratture intrarticolari
Danno alla cartialgine
articolare o incongruità
articolare.
Danni ai legamenti ed alla
capsula articolare.
Meniscectomia o danno
meniscale.
Instabilità articolare.
Infezione articolare.
Instabilità articolare e
carico articolare alterato.
Distruzione della
cartilagine articolare.
Artropatie secondarie
Cause
Displasia articolare
Necrosi asettica
Emofilia
Malattia di Gaucher
(accumulo di glucocerebrosidi
per deficit enzimatico)
Meccanismi
Anormale forma
articolare e/o anormale
cartilagine articolare
Necrosi ossea e
collassamento superficie
articolare.
Emorragie articolari
multiple.
Necrosi ossea o frattura
ossea ed incongruità
articolare.
Artropatie secondarie
Cause
Meccanismi
Emocromatosi
Sconosciuti
Sindrome di Ehlers-Danlos
Accrescimento eccessivo
di cartilagine articolare e
anormale cartilagine.
Instabilità articolare.
Malattia da deposizione di
calcio pirofosfato
Accumulo di cristalli di
calcio pirofosfato.
Acromegalia
Artropatie secondarie
Cause
Meccanismi
Artropatia neuropatica
(articolazioni di Charcot,
sifilide, diabete mellito,
siringomielia,
meningomielocele, lebbra,
insensibilità congenita al
dolore).
Mancanza di sensibilità
propiocettiva ed
articolare ed eventuale
instabilità articolare.
Malattia di Paget
Distorsione o incongruità
delle articolazioni dovuta
a rimodellamento osseo.
Trauma
Percorso diagnostico, prognostico,
terapeutico
Riabilitazione
Diagnosi della patologia
Ortopedico/Reumatologo/Neurologo/Neurochirurgo
Soluzione terapeutica
Progetto
riabilitativo
FISIATRA
Programma riabilitativo
Fisiochinesiterapia
Classificazione
fisiopatologica dei Traumi
Traumi di natura ortopedica:
Ossei
Articolari
Muscolari
complessi (osteo-artomuscolari)
Classificazione
fisiopatologica dei Traumi
Traumi di natura neurologica:
del S.N.C.
del S.N.P.
Trauma cranico
traumi complessi
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Traumi del torace: lesioni toraciche
chiuse ed aperte
• Traumi addominali: lesioni
addominali chiuse ed aperte
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Arto superiore:
• Lesioni del cingolo scapolare
• Traumi dell’articolazione della spalla
e dell’omero
• Traumi dell’articolazione del gomito
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Arto superiore:
• Fratture dell’avambraccio ( per es. frattura del
radio e dell’ulna).
• Traumi della mano
• Traumi del rachide:
• traumi vertebro-spainali e traumi spinali.
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Arto inferiore:
• Traumi del bacino e dell’anca
• Fratture del femore
• Fratture di tibia e perone
• Traumi del piede
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Arto inferiore:
• Traumi del ginocchio
nello
specifico…
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
Traumi del ginocchio
• Lesioni capsulo-ligamentose
• Lesioni meniscali
• Lesioni di tessuti molli
• Osteocondrosi dissecante
• Lussazione della rotula
• Fratture della rotula
Entità anatomo-patologica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Stiramento
• Distorsione
• Lussazione
• Frattura
Traumi di natura neurologica:
Trauma cranico:
In Italia si calcolano circa 250 traumi
cranici/per
100.000
abitanti/anno,
escludendo quelli lievi, che cioè non si
accompagnano
a
perdita
della
coscienza, sia pure per pochi attimi. Il
67% è conseguente ad un incidente
stradale.
Traumi di natura neurologica:
Trauma cranico:
Si ritiene che solo il 20% presenti turbe
persistenti della coscienza fino al coma,
espressi con un'alterazione del Glascow
Coma Score (GCS). La mortalità è di norma
elevata, fino al 50% del totale. La metà dei
decessi avviene prima che il paziente
raggiunga l'ospedale.
Traumi di natura neurologica:
Trauma cranico:
Il 30-40% dei traumi cranici è invece
dovuto ad incidenti di altra natura, in
particolare incidenti sul lavoro,
domestici o sportivi.
Quale intervento riabilitativo in
Traumatologia?
•
•
•
•
• I parametri di riferimento sono:
Età del paziente
Entità del danno
Età dell’evento traumatico
Età dell’intervento terapeutico
chirurgico/conservativo
Gli strumenti della
riabilitazione
• Distinguiamo essenzialmente:
• La Terapia fisica nelle sue molteplici
applicazioni: magnetoterapia
elettroterapia
ultrasuonoterapia
laserterapia
• La Kinesiterapia : esercizio terapeutico.
…..QUELLI CHE S’INNAMORAN DI PRATICA
SANZA SCIENZA,
SON COME ‘L NOCCHIERI CH’ENTRA IN NAVIGLIO
SANZA TIMONE O BUSSOLA,
CHE MAI HA CERTEZZA DOVE SI VADA ...
Leonardo da
Vinci
Trattamento riabilitativo
Da un punto di vista riabilitativo
possiamo individuare il seguente
percorso terapeutico:
STRUMENTI DELLA RIABILITAZIONE
•ESERCIZIO TERAPEUTICO
•IDROKINESITERAPIA
•TERAPIA FISICA
•TERAPIA MANUALE
STRUMENTI DELLA RIABILITAZIONE
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
•Costituisce l’elemento fondamentale
del recupero motorio.
•Rappresenta l’essenza della pratica
riabilitativa.
•Si caratterizza di un significato unico:
L’APPRENDIMENTO
Attività sanitarie di riabilitazione
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
•Dal punto di vista operativo questo significa
ricercare, per ricreare in sede terapeutica, le
informazioni che il sistema alterato utilizza
fisiologicamente
per
la
sua
ordinaria
costituzione.
•Tali informazioni dovranno poi essere
inserite nella proposta di esercizi, con
l’obiettivo
di
ristrutturare
o
rievocare
componenti di schemi motori alterati o
perduti.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
Nella riacquisione dei movimenti della spalla,
attraverso l’esercizio terapeutico, si mira a
regolare questi parametri che sono:
 temporalità: caratteristica dell’atto motorio che
ordina nel tempo la posizione dell’arto
spazio.
nello
 spazialità: posizioni nello spazio dell’arto durante
l’atto motorio.
 intensità: contrazione muscolare che determina
l’atto motorio, in relazione della temporalità e
spazialità dell’atto motorio stesso.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
Il ripristino dei movimenti articolari
secondo questa impostazione
permette al soggetto di recuperare il
proprio schema corporeo,
espressione del complesso
collegamento che ogni articolazione
possiede con il Sistema Nervoso
Centrale.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA:
È uno strumento di valutazione e
di recupero per ristabilire il R.O.M.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA:
È uno strumento di valutazione e
di recupero per ristabilire il R.O.M.
STRUMENTI DELLA RIABILITAZIONE
TERAPIA FISICA
Scopo principale
dell’utilizzo
LIMITAZIONE
della terapia fisica è
DEL
DOLORE
L’economia articolare per l’autonomia
del paziente.
Approfondimenti sull’Economia
Articolare.
Le principali limitazioni
funzionali sono dovute:
1 al dolore.
2 alla riduzione della mobilità
articolare.
3 alla debolezza muscolare.
4 alla riduzione della resistenza.
5 alla limitazione della capacità
aerobica.
L’imprevedibile
decorso
della
malattia
causa
spesso ansia e depressione
e riduce la fiducia nelle
proprie
capacità
di
affrontare la situazione.
CHINESITERAPIA
• Esercizi per mantenere il range di
mobilità.
• Esercizi per la forza, resistenza e
capacità aerobica muscolari.
• Esercizi in acqua.
TRATTAMENTO DEL DOLORE
CON TERAPIA FISICA
• TERMOTERAPIA.
• CRIOTERAPIA.
• TENS - ELETTROTERAPIA
ANTALGICA.
• LASERTERAPIA A BASSA ENERGIA.
RIDUZIONE D’AMPIEZZA DEL
MOVIMENTO ARTICOLARE
(range of motion, ROM)
• Tensione della capsula e aumento del
volume liquido intrarticolare.
• Contrattura e rigidità muscolare.
• Alterazioni strutturali
dell’articolazione.
• Processi adesivi.
• Alterazioni infiammatorie dei tendini
dei muscoli flessori ed estensori.
Esercizi di mobilizzazione
• passivi
• assistiti
• attivi
La funzionalità muscolare
è necessaria per
mantenere la mobilità
articolare.
Per aumentare l’estensibilità si
eseguono
esercizi
di
allungamento
massimale.
Una volta raggiunto il massimo
grado,
si
deve
mantenere
l’allungamento per 5 - 20 sec.
(ripetere l’esercizio non meno
di 3 volte).
Il numero delle ripetizioni
degli
esercizi
viene
stabilito individualmente
in base al dolore, alla
limitazione del ROM e alla
resistenza.
La rigidità capsulare e muscolare
possono
essere
temporaneamente ridotte con
regolari
esercizi
di
mobilizzazione.
Comunque, a lungo andare, con
questi esercizi non è possibile
prevenire in modo significativo
la riduzione della mobilità
associata ad una progressiva
distruzione
articolare.
Esercizi per la forza, la resistenza e
capacità
aerobica
muscolari.
Un programma intensivo con esercizi,
tre volte a settimana, aumenta di solito
in modo significativo la capacità
aerobica, la forza e la capacità fisica.
Programmi non intensivi (solo una volta
a settimana o esercizi ripetitivi contro
resistenza, con sforzo moderato) non
favoriscono miglioramenti significativi.
Esercizi in acqua.
• L’alleggerimento
del
carico
consente di eseguire i movimenti
più facilmente e con minimo
dolore.
• La maggiore resistenza dell’acqua
durante
i
movimenti
rapidi
aumenta la forza e la capacità
aerobica.
Trattamento fisico del dolore.
• TERMOTERAPIA:
– Riduce la tensione muscolare.
– Aumenta l’estensibilità del tessuto
connettivo.
– Produce un transitorio aumento della
soglia del dolore.
– Favorisce un miglioramento dei risultati
degli esercizi di mobilizzazione.
• CRIOTERAPIA:
– Aumenta la soglia del dolore.
TERMOTERAPIA
»
luce infrarossa
• ESOGENA: » paraffina liquida
»
impacchi caldi
»
diatermia a onde corte
• ENDOGENA: » diatermia a microonde
»
ultrasuoni
TERMOTERAPIA ESOGENA
– Riduce il flusso sanguigno della
membrana sinoviale deviando il
sangue dai tessuti periarticolari
a quelli superficiali.
TERMOTERAPIA ENDOGENA
– Aumenta in modo variabile la
temperatura intraarticolare.
TENS
– Effetto sulla trasmissione del dolore.
– Effetto diretto sul processo infiammatorio.
Terapia LASER a bassa
energia
TERAPIA OCCUPAZIONALE
L’attività è il concetto essenziale
della terapia occupazionale -T.O.e
comprende
tutte
quelle
situazioni nelle quali l’individuo
interviene attivamente con le
proprie risorse personali.
TERAPIA OCCUPAZIONALE
Il paziente è visto come soggetto
attivo nella definizione degli
obiettivi
della
riabilitazione
piuttosto che il loro destinatario
passivo.
TERAPIA OCCUPAZIONALE
La terapia occupazionale, basata
su di un concetto olistico della
persona,
sottolinea
che
gli
individui devono essere coinvolti
attivamente nel loro stesso
programma terapeutico.
TERAPIA OCCUPAZIONALE
L’attività comprende tutte le
situazioni come la cura personale,
le condizioni di vita, il lavoro, il
tempo libero e le relazioni con
altre
persone,
tipicamente
indicate come attività della vita
quotidiana (AVQ).
I soggetti con A. R. hanno problemi
nel condurre la vita quotidiana per il
dolore, la debolezza muscolare, la
rigidità, l’astenia, la ridotta forza di
presa, la deformità delle mani.
Nell’ A. R. sono frequenti frustrazioni per
l’incapacità di eseguire i propri compiti,
la dipendenza dagli altri, le limitazioni
della vita quotidiana dovute alla malattia
e le difficoltà nell’adattarsi alla routine
quotidiana.
Esempi di ausili ergonomici:
• Coltello per il pane con manico
ergonomico.
• Taglia formaggio con manico verticale.
• Forbici con le molle.
• Pela-patate a presa larga.
Obiettivi generali di una ortesi
per la mano nell’ A.R.:
• Stabilizzazione
delle
articolazioni
infiammate.
• Immobilizzazione per il controllo dell’
infiammazione e del dolore.
• Protezione dei ligamenti.
• Prevenzione delle deformità.
• Sollievo del dolore.
Attività della vita quotidiana:
• PERSONALI (P.AVQ): indicano la
capacità di base delle persone di
prendersi cura di sé.
• STRUMENTALI (S.AVQ): attività
necessarie per una vita indipendente
come cucinare, lavare, tenere in ordine
la casa.
Le valutazioni delle AVQ sono
utilizzate per descrivere i problemi
dei pazienti, identificare le misure
adatte di intervento, stabilire gli
obiettivi, seguire le variazioni,
valutare il trattamento e predire la
prognosi.
VALUTAZIONE DELLE AVQ.
Questionario per la valutazione
attività della vita quotidiana (EDAQ):
delle
- descrive gli ausili come interventi
specifici e identifica le tecniche messe in
atto dall’individuo stesso per risolvere i
propri problemi.
- analizza anche le manovre di tipo
ergonomico (come prendere gli oggetti
con entrambe le mani) e indica le attività
per le quali devono essere sviluppate
nuove soluzioni.
L’EDAQ consta di 12 attività di vita
quotidiana diverse in 11 dimensioni e può
essere impiegato per valutare l’invalidità sia
intrinseca (senza ausili), sia effettiva (con
ausili).
Nel questionario è inclusa una lista
inventario con gli ausili esistenti, al fine di
rilevare il numero di ausili attualmente a
disposizione, il loro uso e raccogliere
l’opinione di ciascun individuo.
Una ricerca ha confermato una
significativa
diminuzione
delle
difficoltà
dei
pazienti
quando
impiegano ausili e modificano i
metodi di lavoro.
TECNOLOGIA DEGLI AUSILI
Il termine ausilio è inteso come ausilio
tecnologico ed è definito come l’articolo, pezzo
di equipaggiamento o il prodotto acquistato,
pronto, modificato o su misura, che è impiegato
per aumentare, mantenere o migliorare le
capacità funzionali dei disabili, diminuire le
difficoltà e ottimizzare la qualità delle loro
attività.
Dipende sempre dal paziente stabilire se gli
ausili influenzano la qualità della propria attività.
Educazione del paziente nel moderno
approccio alla cura della malattia e della
forma fisica.
Perché:
1. Per valorizzare le capacità,
prevenendo
in
tal
modo
l’atteggiamento passivo.
2. Per assumere parte delle
responsabilità della propria cura.
3. Per partecipare al programma
terapeutico ed influenzarlo.
SENZA AUSILI
-2---
-1---
aprire una bottiglia
aprire un vasetto di vetro
aprire una bottiglia di succo
aprire un cartone di latte
riempire di latte
tagliare il pane
tagliare il formaggio
versare il latte
0--
1--
2-
3-
CON AUSILI
aprire una bottiglia
aprire un vasetto di vetro
aprire una lattina
aprire una bottiglia di succo
sollevare un bicchiere
aprire una lattina
sollevare una tazza
usare una forchetta, un coltello
aprire un cartone di latte
usare una forchetta, un coltello
versare il latte
riempire di latte
tagliare il formaggio
sollevare una tazza
tagliare il pane
sollevare un bicchiere
M
A
N
G
I
A
R
E
-1---
SENZA AUSILI
CON AUSILI
mettere una supposta
aprire un flacone di medicine
lavarsi le mani
0--
mettersi i gioielli
mettere una supposta
sedersi, alzarsi dalla toilette
usare il dentifricio
lavarsi i denti
mettersi i gioielli
truccarsi
asciugarsi dopo aver usato la toilette
1--
andare in bagno
asciugarsi dopo aver usato il bagno
spazzolare e pettinare i capelli
2-
sistemare i vestiti
truccarsi
andare alla toilette
spazzolare e pettinare i capelli
sistemare i vestiti
lavare i denti
lavarsi il sedere
aprire un flacone di medicine
lavarsi il sedere
3-
4-
sedersi, alzarsi dalla toilette
usare il dentifricio
lavarsi le mani
F
A
R
E
T
O
I
L
E
T
T
E
Protezione articolare
• Riduzione
delle
forze
biomeccaniche che agiscono sulle
articolazioni per ridurre il danno
articolare.
• Ottenere
possibile,
possibile.
la miglior funzione
con il minor dolore
Corso di protezione articolare
• 13 ore in 3 settimane.
• Team costituito da: 1 T.O.; 1 medico e/o 1
infermiere; 1 fisioterapista; 1 assistente
sociale.
• Incontro di formazione con i parenti.
• Materiale per i pazienti e per i consulenti.
• Piccoli gruppi.
• Alternanza di teoria e pratica.
• Compito a casa.
Le parole di una donna con A.R.
dopo un corso di protezione
articolare sono state:
“io non sono sola con i miei
problemi, ho fatto importanti
esperienze e ne sono
consapevole, io voglio e so come
influenzare l’ambiente che mi
circonda”.