Il territorio integrato con
l’ospedale
Strategie di management
XXVIII
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laghi:
I servizi sanitari in
rete
L’OSPEDALE
INTEGRATO
CON IL
TERRITORIO:
STRATEGIE DI
MANAGEMENT
P. Cannatelli
20/10/2006
Pasquale Cannatelli
Luca Munari
AO Niguarda Ca’ Granda
1
Cambia la politica sanitaria
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2
 peso crescente delle classi anziane
 diminuzione della mortalità grazie alle nuove
terapie
 aumento delle malattie croniche gravi non
suscettibili di trattamenti risolutivi
 riduzione della durata delle degenze
ospedaliere: day-hospital e day-surgery
 disponibilità di nuove tecnologie di
comunicazione e interscambio dati clinici
 necessità di un sistema coordinato di
relazioni tra erogatori sanitari e sociali
 necessità di contenere la spesa sanitaria
Trend attuali
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3
 Revisione del ruolo dell’ospedale
 Aggregazione degli ospedali in “poli” ad
alta tecnologia
 Percorsi a intensità di cura differenziata
 Tendenza all’autofinanziamento
 Partecipazione dell’ospedale alla ricerca
sulla cura della cronicità
 Sviluppo di reti di servizi sul territorio
 MMG consulenti/providers
 Ruolo enti locali (integrazione socioassistenziale)
Il sistema dei servizi
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4
 Non esiste competizione tra ospedale e territorio ma
l’obiettivo è comune: rispondere alla domanda di
salute e di cura della persona
 In ambito sanitario ogni soggetto fornisce specifiche
prestazioni in una prospettiva di sistema, in
collegamento e collaborazione con gli altri erogatori
 Occorre un rinnovato sistema integrato per
soddisfare le aspettative attuali di prevenzione,
diagnosi, terapia, riabilitazione, assistenza
 L’ospedale non ha solo un ruolo di erogazione in
proprio di prestazioni, ma anche funzione di
supporto di altri servizi
L’organizzazione sanitaria
Ospedale come struttura centrale degli
interventi sanitari
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Riorganizzazione del sistema
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5
Ruolo centrale del territorio e della
medicina di famiglia in particolare per
analizzare, soddisfare e governare i
bisogni
L’ospedale
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TERRITORIO:
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6
Risponde all’urgenza-emergenza
Alta intensità di cura
Ricoveri per le patologie acute
Media intensità di cura
DH - DS
Risponde a quesiti diagnostici complessi
Rete ambulatoriale come filtro al ricovero o
follow-up (continuità)
 Dimissioni protette
 Call center per counselling a distanza





L’ospedale come “nodo” della rete
Funzione di supporto:
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TERRITORIO:
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PRE
 Azioni di prevenzione
secondaria
 Interventi di
educazione alla salute
 Lavoro sui percorsi
diagnostici/LG con
MMG e specialisti per
l’appropriatezza
POST
 Ospedalizzazione
domiciliare/ADI
 Telemedicina come
centro di supporto
Il territorio
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Prevenzione primaria e secondaria:
 fasce di età
 fattori di rischio
 patologie cronico-degenerative
Governo della domanda (appropriatezza)
Indirizzo dell’offerta (programmazione)
Percorsi assistiti attraverso i servizi
Continuum del ciclo di cura
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Ospedali
Assistenza
domiciliare
Specialisti sul
territorio
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DH e
poliambulatori
MMG
Centri polifunzionali
La rete
Circuito assistenziale che accompagna
l’evolversi dei bisogni
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fornendo interventi diversificati
garantendo continuità, globalità,
flessibilità assistenziale: domicilio,
ospedale, RSA, hospice
con offerta componibile in base alla
necessità
Modelli di integrazione
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TERRITORIO:
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MANAGEMENT
INTEGRAZIONE
INTEGRAZIONE VERTICALE
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ospedali
strutture
riabilitative
ORIZZONTALE
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+ appropriatezza
+ efficienza
+ copertura
+ specializzazione
Ambulatori
e DH
MMG-PLS
specialisti
Strumenti strategici per l’integrazione (intra- ed
extraospedaliera)
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L’OSPEDALE
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MANAGEMENT
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12
 Un ambiente virtuale basato sulla
cartella clinica elettronica, alimentata in
tempo reale (record del paziente: EPR)
 Moduli di teleconsulto che permettano ai
clinici di condividere le informazioni
specifiche relative al singolo paziente.
 Strumenti di teleassistenza domiciliare
(homecare) per la cura dei pazienti
presso le loro abitazioni o presso il
proprio MMG e per l’interazione con la
rete sanitaria.
L’ospedale aperto al territorio
Gestione pre-ospedaliera
dell’emergenza
Ospedalizzazione
domiciliare
Telecounselling
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Salute Mentale
Teleconsulto
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Niguardaonline
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Strutture intermedie
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Telemonitoraggio
13
Riqualificazione dell’ospedale
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 Modello a blocchi funzionalmente
indipendenti per il percorso di cura
A = Emergenza-urgenza
B = Alta specialità e assistenza
C = Media assistenza e specialità di
base
 servizi sanitari comuni nelle sedi attuali
(laboratori, Radioterapia, Medicina
nucleare, Anatomia Patologica)
 Poli logistici presso le attuali radiologie
Il nuovo ospedale
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15
Progetto: Intervento di
riqualificazione
dell’Ospedale Niguarda
Ca’ Granda
- Posti letto: 1.285 (di
cui 70 DH e 100 DS)
- Superficie: 262.650
mq (162.032 mq nuova
costruzione; 50.551 mq
ristrutturazione; 50.285
mq esistente)
- Parcheggio: 1.050
posti auto (di cui 720
per esterni)
- Investimento: 262
M€ (236,6 M€ IVA
esclusa)
- Contributi pubblici:
142,1 M€ (IVA inclusa)
1- Gestione pre-ospedaliera EU
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16
Portare il paziente all’ospedale
più vicino
Portare il paziente
All’ospedale giusto
Pronto per l’assistenza più efficace
Nel più breve tempo possibile
Il sistema per l’emergenza-urgenza
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MSA
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Dati trasmessi
Iter del paziente
Ospedale 2° Liv.
Pronto per
intervenire
2 - Le cure intermedie fra H e territorio
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 Progetto regionale ex art. 71 L. 448/98
 AO Niguarda, AO S. Paolo, IRCCS Policlinico
 Continuità di assistenza a ridotta intensità di cura
di pazienti che hanno superato la fase acuta
 500 pazienti seguiti dal gennaio 2005
 Protocolli condivisi – follow-up
Il vantaggio della convenzione fra
ospedale e strutture intermedie è quello di
creare una rete verticale che offre
continuità di cura al paziente con
guadagno in efficienza
3 - Ospedalizzazione domiciliare
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 Cure palliative in oncologia – attivo 7 gg/sett dalle 8.00 alle
20.00 si rivolge a pazienti malati di tumore che non necessitano di
trattamenti specifici, ma di assistenza per il controllo dei sintomi,
al fine di mantenere la migliore qualità di vita possibile.
 Assistenza ematologica domiciliare – cure a domicilio di
pazienti onco-ematologici, inclusi esami di laboratorio e servizi
trasfuzìsionali
 Tele-sorveglianza nello scompenso cardiaco (NYHA III-IV) –
Per ogni paziente è pianificato un calendario personalizzato di
appuntamenti telefonici. l paziente, alla scadenza stabilita, registra
e trasmette l’ECG attraverso un piccolo apparecchio in grado di
trasmetterlo tramite il normale telefono di casa o di un cellulare. Il
centro servizi mette l’utente in contatto con il personale sanitario
dell'Azienda Ospedaliera che lo ha in cura con consulenza
cardiologica H 24.
 Riabilitazione cardiochirurgica domiciliare - le unità di
cardiochirurgia ospedaliere assicurano la gestione del paziente a
domicilio nel periodo post operatorio di riabilitazione, attraverso
un approccio multidisciplinare.
4 – DSM: modello di integrazione
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 SPDC (3)
 Comunità protette e CRT (11)
 Centri diurni (3)
 CPS (4)
L’organizzazione dell’assistenza
psichiatrica rappresenta un modello di
integrazione fra ospedale-territorio di
tipo dipartimentale, articolato per livelli
(rete verticale)
5- Teleconsulto
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 servizi di “second opinion” (parere di un
secondo specialista su un caso clinico)
 telediagnosi e teleconsulto
 comunicazione sincrona di immagini e
segnali tra operatori sanitari
 trasmissione, riproduzione e refertazione
di segnali provenienti da apparecchiature
diagnostiche (fra strutture sanitarie o da
strutture sanitarie a singoli operatori)
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6-Telecounselling
C.I.S.E.I AUS Niguarda – Unità Spinale – Fondazione Johnson & Johnson
Comunicare Informare Sostenere Educare Integrare
informazioni su tutti
Sito WEB a disposizione del  Reperire
gli aspetti (medici, sociali,
paziente per:
statistici, …) attinenti alla
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lesione midollare
 Interagire con L’Unità Spinale
di Niguarda, il suo staff, i
ricoverati, l’Associazione,
attraverso Internet, dall’interno
e dall’esterno dell’Ospedale
 Favorire il processo di
scambio di informazioni e di
comunicazione dei risultati
scientifici
 Memorizzare i contenuti
salienti delle interazioni al fine
di un loro riutilizzo in una
Knowledge base resa
disponibile e continuamente
arricchita ed aggiornata.
7 - Progetto niguardaonline
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Accesso in completa sicurezza via WEB
alla documentazione clinica condivisione con il Medico Curante
1° premio informatica PA 2004
Conseguenze operative (professioni)
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 Per muoversi in un sistema a rete i
professionisti devono comunicare
 Lo scambio in tempo reale delle
informazioni cliniche diventa la normale
modalità operativa
 Responsabilità condivise in un modello
di continuità di cure
 Indispensabile una pluralità di soggetti
con ruolo definito
 Superamento della competenza
specialistica esclusiva (medico-legale)
Conclusioni
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 Lo scenario di sviluppo del SSN/R richiede
un’organizzazione a rete, nel quale l’ospedale ha un
ruolo definito e non esclusivo
 L’efficienza non può essere perseguita esclusivamente
in termini di rapporto fra risorse e volumi di servizi
 Indispensabile articolare il ciclo di cura su più livelli
assistenziali (appropriatezza di offerta)
 Le professioni devono rivedere modalità operative e
ripensare le competenze sul percorso clinico (case
management)
 Un modello di sistema sviluppato intorno alla persona
tende a coinvolgere più soggetti erogatori
 Apertura alla libera iniziativa con un ruolo di governo del
livello regionale
 Il sistema misto è efficace nel garantire un rapido
adattamento dell’offerta di servizi alle dinamiche della
domanda
Un sistema di servizi: prospettive
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 - centralismo + sussidiarietà
 - monopolio + sistema
 - controllo + governo
 - prestazioni + salute
Sintesi
L’integrazione ospedale-territorio è utile e
necessaria per
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28
 il paziente: continuità di assistenza
 l’ospedale: miglior utilizzo nell’erogazione
delle cure
 il sistema: efficienza e appropriatezza