La Cordotomia Cervicale
Percutanea: indicazioni e limiti
Guido
Orlandini
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Rionero in Vulture – 6-7 giugno 2003
1
Paziente oncologico
…sofferenza e dolore…
La sofferenza c’è quando il paziente s’avvede
della perdita del suo ruolo nella famiglia e nella
società e di una situazione destinata ad un fatale
peggioramento…
Il dolore c’è quando il tumore ha creato nei
tessuti invasi uno stato flogistico che eccita i
nocicettori o ha raggiunto i tronchi nervosi,
avviando i processi che conducono al dolore
neurogeno…
assistenti sociali
e confessori
algologi
…non devono essere trascurati gli aspetti tecnici di un dolore
invalidante che spesso è soltanto alleviato ma non controllato dai
presidi terapeutici di più facile applicazione…
2
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
L’OMS suggerisce la scelta del
trattamento in base all’intensità
del dolore applicando la nota
“scaletta”…
FANS + Oppiacei potenti (per os)
FANS + Oppiacei deboli (per os)
FANS
3
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Dal punto di vista
algologico specialistico
…si suggerisce la scelta terapeutica in
base alla
valutazione algologica
…che tiene conto del tipo patogenetico
del dolore e delle caratteristiche del
paziente
4
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
CORDOTOMIA
Con la cordotomia
s’interrompono le
afferenze
nocicettive nel
quadrante
anterolaterale del
midollo spinale
5
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Obiettivi della
cordotomia
• analgesia profonda sull’emisoma
controlaterale
• Claude Bernard Horner ipsilaterale
• emiblocco simpatico ipsilaterale
6
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Indicazioni della
Cordotomia
ASSOLUTE
Le situazioni dove il
dolore per il suo
carattere incident non
è controllato dalle
altre terapie
RELATIVE
Dolore unilaterale in
pazienti con discreta
aspettativa di vita che
possono essere curati
sia con la morfina che
con la cordotomia
7
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
INDICAZIONI ASSOLUTE
Le situazioni dove il dolore per il suo carattere
incident non è controllato dalle altre terapie:
• Radicoloplessopatie lombosacrali e brachiali
• Invasione neoplastica delle grandi articolazioni
• Invasione neoplastica della cute e delle mucose
• Invasione neplastica delle strutture tessutali parietali toracicheaddominali-pelviche-perineali
8
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Indicazioni assolute della Cordotomia
Le
radicoloplessopatie
lombosacrali e
brachiali
9
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
10
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
11
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
12
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Indicazioni assolute della Cordotomia
L’invasione
neoplastica delle
grandi articolazioni
13
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
14
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
15
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
16
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
17
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Indicazioni assolute della Cordotomia
L’invasione
neoplastica della
cute e delle mucose
18
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
19
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Indicazioni assolute della Cordotomia
L’invasione
neoplastica delle
strutture tessutali
parietali toracicheaddominali-pelvicheperineali
20
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
21
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
22
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
23
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
24
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
INDICAZIONI RELATIVE
Dolore unilaterale in pazienti con
discreta aspettativa di vita che possono
essere curati sia con la morfina che con
la cordotomia
La decisione terapeutica
spetta al paziente
adeguatamente informato
25
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Quando eseguire
la Cordotomia
Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia
deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un
errore proporre l’intervento come extrema ratio dopo aver
provato tutte le altre terapie
DIAGNOSI ALGOLOGICA
SCELTA TERAPEUTICA
26
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Tecnica operatoria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
posizionamento del paziente
scelta del punto di ingresso dell’ago ed anestesia locale
ricerca dello spazio peridurale
puntura della dura madre
mielografia
allineamento dell’ago-pilota
introduzione dell’elettrodo
lettura dell’impedenza
stimolazione motoria
stimolazione sensitiva
lesione
27
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Posizionamento del paziente, scelta del punto di ingresso dell’ago ed
anestesia locale
28
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Ricerca dello spazio peridurale e poi dello spazio subaracnoideo
29
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Collocamento dell’ago nello spazio subaracnoideo
30
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
La mielografia
31
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
La mielografia e l’allineamento dell’ago pilota con il bersaglio
midollare
32
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
L’allineamento dell’ago pilota con il bersaglio midollare
33
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Introduzione dell’elettrodo nel midollo
34
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
La lesione
35
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Il risultato
36
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
37
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Idee preconcette
sulla Cordotomia
 L’intervento è troppo rischioso
 L’intervento va riservato al paziente terminale
 L’esito favorevole iniziale ha durata limitata
 Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il
risultato
38
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
L’intervento è troppo rischioso ?
Eseguito da un operatore
esperto e su pazienti selezionati,
l’incidenza delle complicanze
non è di per sè una
controindicazione
39
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
L’intervento va riservato al
paziente terminale ?
No
Va riservato al paziente con lunga
aspettativa di vita
40
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
L’esito favorevole iniziale ha
durata limitata?
SI
Se l’intervento non ha prodotto analgesia
profonda
NO
Se l’intervento è stato eseguito correttamente ed
ha prodotto analgesia profonda
41
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Il dolore si ripresenta
specularmente vanificando il
risultato?
42
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Dopo la cordotomia può aversi:
 dolore residuo se il dolore era bilaterale prima della
cordotomia o l’analgesia non copre l’intera area
dolente
 nuovo dolore se è in gioco l’ulteriore diffusione del
tumore
 dolore riferito (a volte mirror pain) se è in causa un
meccanismo centrale
Nella maggior parte dei casi si tratta di dolori di
intensità inferiore al dolore originario che rispondono
al trattamento farmacologico inefficace prima della
43
Centro Terapia
del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
cordotomia
Proposta organizzativa
Creazione di 1-2 Centri per Regione
dove si esegue routinariamente la
Cordotomia e dove gli Algologi
inviano i pazienti da sottoporre alla
procedura
44
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona