5 novembre 2005 - Dott. Salvo Amato
SINERGIA ASSISTENZIALE
MEDICO OSPEDALIERO – MEDICO DI FAMIGLIA
NELL’APPROCCIO ALLA DONNA AFFETTA DA CA DELLA
MAMMELLA
Centralità del medico di famiglia
nella continuità diagnosticoterapeutica con donne affette da ca
al seno
Dott. Salvo Amato
Il medico di medicina generale
Un filo rosso che accompagna
la storia della paziente
•SENSIBILIZZAZIONE
•PREVENZIONE
•COMUNICAZIONE
•GESTIONE DELLA MALATTIA
Dott. Salvo Amato
SENSIBILIZZAZIONE
Ormai il ruolo del medico di Medicina Generale si
è trasformato:
Da fonte primaria di “informazione medica” a
“correttore” di informazioni provenienti da
un’orgia mediatica (stampa, televisione, internet)
che fornisce, spesso senza controllo, dati e
notizie ed … errori in tema di prevenzione, di
diagnosi, di terapia … ecc.
Dott. Salvo Amato
PREVENZIONE

Primaria

Secondaria
Dott. Salvo Amato
PREVENZIONE
Attività lavorativa
Ramazzini nel 1713 riconosceva nelle
suore (nuns) un rischio maggiore che nelle
PRIMARIA
altre donne.
Fumo
Alcool (> 3 bicchieri/die = 1.46)
Alimentazione ricca di grassi
Terapie ormonali (TOS =1.26)
Attività fisica (inattività = 1.25-1.4)
Dott. Salvo Amato
PREVENZIONE
Secondaria
=
diagnosi
precoce
• Computo dei fattori di rischio
• Autopalpazione
• Visita clinica
Dott. Salvo Amato
Fattori di rischio
Cardenas e Frisch - 2003 Modificato
FATTORE
RISCHIO
RELATIVO
GRUPPO AD ALTO
RISCHIO
Età
> 10
Anziani
Localizzazione geografica
5
Paesi sviluppati
Età al menarca
3
Prima degli 11 anni
Età alla menopausa
2
Menopausa dopo i 50 anni
Età I gravidanza
3
Terza decade di vita
Storia familiare
> /= 2
K mammario in un parente di
I grado e giovane
Patologie precedenti
4-5 // >4
Iperplasia atipica // malignità
Dieta e peso corporeo
1.5 / 2
Elevata introduzione di grassi
Indice di massa corp. > 35
Ormoni esogeni
1.24/ 1.35 / 2
CO, TOS, dietilstilbestrolo
Dott. Salvo Amato
Fattori di rischio
Cardenas e Frisch - 2003 Modificato





Mutazione nota di BRCA 1 ( fino al 36%) o di BRCA 2
Carcinoma della mammella o delle ovaie
Membri della famiglia con età inferiore a 50 anni
Cancro della mammella maschile
Carcinoma ovarico più etnia Ashkenazi
Dott. Salvo Amato
Fattori di rischio
Cancer Epidemiology Biomarkers Prev.
FATTORE
RISCHIO
RELATIVO
GRUPPO AD ALTO
RISCHIO
Età al menarca
1.3
Prima degli 12 anni
Età alla menopausa
2
Menopausa dopo i 55 anni
Età I gravidanza
1.9
> 30 anni o nulliparità
Patologie precedenti
4-5 // >4
Iperplasia atipica // malignità
Obesità postmenopausale (sistema
IGF – insulina
sint.androgenica e att. CYP17)
1.5 / 2.1
Elevata introduzione di grassi
Indice di massa corp. > 35
Densità mammografica
4.0 – 6.0
Tessuto mammario denso
Attività fisica
1.25 - 1.4
Inattività
Assunzione di alcool
1.46
> 3 bicchieri/ die
Ormoni esogeni
1.26
CO, TOS, dietilstilbestrolo
Dott. Salvo Amato
Fattori di rischio
Modello di Gail







Età
Età al menarca
Età al momento dell’ultima gravidanza
Numero di parenti con k mammella
Numero di precedenti neoplasie mammarie
Iperplasia atipica (da occasionali biopsie mammarie)
Gruppo etnico
Dott. Salvo Amato
Fattori di rischio
Modello di Claus
E’ l’integrazione di tabelle che riportano il
rischio in base alla storia familiare (materna
e paterna, anche dei parenti di II grado,
nonché l’età di costoro alla diagnosi) di
carcinoma mammario e ovarico.
Dott. Salvo Amato
FATTORE
RR
Cardenas e Frisch
età
>10
anziani
Localizzazione geografica
5
Paesi sviluppati
Età al menarca
3 – 1.3
< 11 anni
< 12 anni
Età alla menopausa
2 /2
> 50 anni
> 55 anni
Età I gravidanza
3 / 1.9
Terza decade
> 30a./nulliparità
Cancer Epidem.
Biomarkers
X
X
Età dell’ultima gravidanza
Numero di parenti
con k mammella
Storia familiare
> /= 2
I grado - giovane
Patologie precedenti
4-5 //
>4
Iperpl. atipica/Ca
Idem
CO, TOS,
dietilstilbestrolo
Idem
Ormoni esogeni
Modello di Gail
Numero di patologie
prec.
FATTORE
RR
Cardenas e Frisch Cancer Epidem.
Biomarkers
Dieta e peso
corporeo
1.5 / 2
1.5 / 2.1
BMI > 35 d.grassa
Assunzione di
alcool
1.46
> 3 bicchieri/ die
Densità
mammografica
4–6
Tessuto denso
Attività fisica
1.25 - 1.4
Inattività
Ca mammella
maschile
X
Ca ovarico
X
Gruppo etnico
X
Modello di Gail
Idem/
postmenopausale
X
PREVENZIONE
Secondaria
diagnosi
precoce
=
• Computo dei fattori di rischio
•
• Visita
Autopalpazione
clinica
Dott. Salvo Amato
PREVENZIONE
• Imaging di screening
Ecografia
Mammografi
a
Dott. Salvo Amato
COMUNICAZIONE
Il MMG è chiamato a giustificare o spiegare
alla paziente, alla quale sia stata individuata
un’area sospetta, l’iter diagnostico di
approfondimento: agobiopsia ecoguidata o
con prelievo al Mammotone, Risonanza
magnetica, biopsia chirurgica
Dott. Salvo Amato
COMUNICAZIONE
La diagnosi accertata fa porre alla paziente
una miriade di domande.
Dove?
Come?
Chi?
E poi?
Dott. Salvo Amato
COMUNICAZIONE
V. De Pangher Manzini et al.- Eur.J.Oncol. Vol..8, n.3, pp 205 – 209, 2003
La diagnosi viene comunicata : - dal medico ospedaliero nel 78 %
dei casi
- dal MMG nel 15 % dei casi
Il 94% ha poi informato il medico di base
Il 44% dei pazienti era documentato sulle patologie oncologiche
prima della diagnosi
Il 73% si è documentato successivamente
e nel 42% dei casi lo ha fatto presso il MMG
Dott. Salvo Amato
COMUNICAZIONE
V. De Pangher Manzini et al.- Eur.J.Oncol. Vol..8, n.3, pp 205 – 209, 2003
RELAZIONI CON IL PERSONALE SANITARIO
• medici
• infermieri
DISPONIBILITÀ
PROFESSIONALITA’
94%
94%
FREDDEZZA
SUPERFICIALITA’
Dott. Salvo Amato
IL RUOLO
oncologo
MMG
Chir. oncologo
radioterapista
Dott. Salvo Amato
IL RUOLO
oncologo
Psicologo
MMG
radioterapista
Chir. oncologo
Dott. Salvo Amato
IL RUOLO
ONCOLOGO MEDICO
MMG
RADIOTERAPISTA
MMG
CHIRUGO ONCOLOGO
Dott. Salvo Amato
PAZIENTE
SPECIALISTA
CHIRURGO ONCOLOGO
La scelta della tecnica chirurgica
 La ricostruzione estetica
sincrona
metacrona
 Le complicanze immediate (sieromi,
infezioni)
 Le complicanze tardive (linfedema)

Dott. Salvo Amato
LE COMPLICANZE CHIRURGICHE
Dolore temporaneo
 Spostamento del peso
 Pelle tirata
 Alterazioni della sensibilità
 Sindrome dell'arto fantasma
 Linfedema
 Cicatrizzazione difettosa della ferita

Dott. Salvo Amato
ONCOLOGO MEDICO





CRASI EMATICA
SINTOMI GASTROENTERICI (stomatite,
vomito, diarrea, …)
ALOPECIA
SINTOMI NEUROLOGICI E PARESTESIE
AMENORREA (che non sempre corrisponde a
cicli anovulatori … occhio alle gravidanze
indesiderate)
Dott. Salvo Amato
ONCOLOGO MEDICO
ORMONOTERAPIA (vampate di calore,
variazioni di peso, leucorrea o irritazione vaginale e
mestruazioni irregolari )


APPENDICI BUROCRATICHE DELLA
PRESCRIVIBILITA’ DEI FARMACI
Nota 12 (PT eritropoietina), Nota 28 (MAP, Megestrolo),
Nota 30 (filgrastim, ..) Nota 51 (PT leuprolina,
triptorelina, goserilina), Nota 57 (ondansetron…)
Dott. Salvo Amato
RADIOTERAPISTA


Preparazione
Eritema (Un effetto collaterale comune della radioterapia è
che la pelle della zona trattata può risultare secca, sensibile e
pruriginosa, e verso la fine della terapia può arrossarsi
notevolmente. L'esposizione all'aria aperta ne favorisce la
guarigione.)

Un altro effetto collaterale comune della radioterapia è
la spossatezza, specialmente nelle ultime fasi del
trattamento e per un certo periodo dopo il trattamento.

Linfangite
Dott. Salvo Amato
L’Altra Prospettiva
L’altra Prospettiva
Alla luce di quanto abbiamo osservato nelle slides
della Comunicazione, il MMG avrà l’importante
compito di “spalla”; il paziente verifica le
informazioni assunte in Ospedale e dallo
Specialista con il MMG; viceversa riferisce i
pareri del MMG allo specialista, in un infinito
circolo vizioso che può avere termine solo
quando le informazioni coincidono
Dott. Salvo Amato
L’altra Prospettiva


Richieste di quantità di esami di laboratorio
senza quesito diagnostico
Richieste di accertamenti strumentali senza
giustificazione chiara
Dott. Salvo Amato
L’altra Prospettiva



Farmaci con nota non indicata sulla ricetta, non
controfirmata (art. 3 punto 2 e ss. A.C.R.)
Mancata erogazione, al paziente dimesso, del I
ciclo di terapia (Circ. Ass.Sanità 25/9/2002
n.1095)
Durata delle impegnative (30 giorni art. 9 p.2
A.C.R.
Dott. Salvo Amato
L’altra Prospettiva
DECRETO 19 settembre 2005
*Linee guida per la prescrizione di farmaci a carico del
servizio
sanitario nazionale.*
REPUBBLICA ITALIANA GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA
parte prima Palermo - *venerdì 7 ottobre 2005* - n. 42 (in vigore il giorno della pubblicazione).
…le condizioni e limitazioni d'impiego contenute nelle schede tecniche dei medicinali
autorizzati all'immissione in commercio in Italia e nelle "note AIFA" devono essere
applicate e rispettate da tutti i medici dipendenti del servizio sanitario nazionale e/o
operanti per conto dello stesso, compresi i medici degli ospedali pubblici e
convenzionati accreditati e i medici specialisti convenzionati e
accreditati con il S.S.N._**_
Dott. Salvo Amato
L’altra Prospettiva
_* 1.2. *_L'assoluto rispetto delle predette condizioni e limitazioni
è dovuto dai sanitari di cui al comma precedente quando
prescrivono medicinali a pazienti all'atto della dimissione o in
occasione di visite ambulatoriali, sia in regime di convenzione
con il S.S.N. che nel caso di trasmissione di consiglio terapeutico
indirizzato al M.M.G. e al P.L.S,
1.3. Ad integrazione di quanto disposto all'art. 3 del decreto n.2257
del 4 dicembre 2003, *_i sanitari di cui all'art. 1_*, quando
prescrivono o consigliano medicinali a pazienti all'atto della
dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, *_anche su
"ricetta bianca", devono specificare, relativamente ai farmaci
prescritti o consigliati, la "concedibilità o non concedibilità a
carico del servizio sanitario" trascrivendo tale formulazione e
dandone informazione al paziente
Dott. Salvo Amato
L’altra Prospettiva
_* 1.4. Tale disposizione si applica anche per i farmaci
soggetti a diagnosi e piano terapeutico da parte dei centri
specialistici individuati dalla Regione e/o compresi nelle
note AIFA.
_*Per i farmaci la cui prescrizione è soggetta a particolari
procedure ai fini della concedibilità (nota AIFA, diagnosi
e piano terapeutico o altro), la mancata attivazione di esse
da parte del medico proponente sottintende la non
concedibilità a carico del S.S.N._**_
_* ...
Dott. Salvo Amato
L’altra Prospettiva
Art. 2
2.1.
*_I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta_*
devono considerare non concedibili a carico del S.S.N. i
medicinali prescritti in maniera difforme da quanto previsto nell'articolo
precedente e non procedono alla prescrizione dei farmaci a carico del
S.S.N. e ne danno comunicazione all'Osservatorio regionale per
l'appropriatezza delle prestazioni sanitarie di cui al decreto n. 3625
dell'11 giugno 2004, al dipartimento cure primarie dell'azienda unità
sanitaria locale di pertinenza e all'ordine dei medici provinciale._*
Dott. Salvo Amato
L’altra Prospettiva
2.2. Qualsivoglia prescrizione a carico del S.S.N. non coerente con
le condizioni e limitazioni di cui all'articolo precedente implica la
ripetizione della somma da parte del medico di medicina generale
e/o del pediatra di libera scelta con conseguente attivazione del
procedimento disciplinare.
2.3. *_Nel caso in cui il medico di medicina generale e/o il
pediatra di libera scelta dia seguito alla prescrizione indotta dallo
specialista, difforme rispetto alla normativa vigente, nel
procedimento disciplinare e nella ripetizione della somma si
dovrà tenere conto del comportamento dello specialista,
coinvolgendolo nella contestazione e nella compartecipazione
nella ripetizione della somma._**_
Dott. Salvo Amato
Art. 3
Prescrizione di medicinali al di fuori delle condizioni e limitazioni d'impiego autorizzate
(off-label) e prescrizioni di farmaci non registrati in Italia
3.1. *_Qualora lo specialista prescriva un farmaco, appartenente a qualsiasi classe, per
indicazioni o per modalità di somministrazione non ricomprese nella scheda tecnica o nella
nota AIFA ove prevista, deve apporre di proprio pugno sulla ricetta la nota "farmaco a
totale carico dell'assistito"._* Tale prescrizione deve essere effettuata in conformità con le
disposizioni vigenti (decreto legge 17 febbraio 1998, n. 23, convertito con modificazioni
nella legge 8 aprile 1998, n. 94). In particolare si ricorda che *_siffatta prescrizione avviene
sotto la sua diretta responsabilità, previa informazione del paziente e acquisizione del
consenso dello stesso, purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su
pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale e il medico stesso ritenga, in
base a dati documentabili, che il paziente non possa essere trattato utilmente con
medicinali per i quali sia già approvata quell'indicazione terapeutica o quella via o modalità
di somministrazione. Si ricorda che, qualora il medico curante riceva un siffatto
suggerimento dallo specialista, non suffragato dagli elementi di cui sopra, deve inviare allo
specialista e per conoscenza all'azienda unità sanitaria locale di pertinenza apposita
segnalazione._*
Dott. Salvo Amato
PREVENZIONE TERZIARIA
E’ la prevenzione delle metastasi metacrone
Per alcuni anni è gestita dall’oncologo, mentre
quando le terapie specifiche sono diradate,
spesso il follow up rimane a carico del MMG.
Dott. Salvo Amato
PREVENZIONE TERZIARIA




Il dolore osseo di nuova insorgenza va sospettato
per una eventuale localizzazione secondaria
L’alterazione della funzionalità epatica va indagata
con ecografia ed eco color doppler
Le masse ascellari, peri-claveari evocative per
linfoadenopatie vanno indagate con agoaspirato o
biopsia escissionale
Le pazienti che hanno assunto Tamoxifene
possono incorrere in iperplasie, displasie e ca
dell’endometrio
Dott. Salvo Amato
ADI


Attivazione dell’Assistenza domiciliare Integrata
presso l’uff. ADI – via Ventimiglia
Attivazione dell’assistenza domiciliare al
paziente oncologico
•Assistenza medica
•Assistenza infermieristica
•Assistenza fisiatrica
•Assistenza psicologica
Dott. Salvo Amato
Sostegno della famiglia =
sostegno alla famiglia
La paziente che intraprende la lotta con il Cancro
modifica i rapporti con i propri familiari (spesso
vi è un avvicinamento della famiglia); deve
modificare i ritmi di lavoro; nasconde
inquietudini e paure, cela sofferenze per effetti
collaterali delle terapie; intesse nuovi rapporti
con le pazienti sue compagne di cura
Dott. Salvo Amato
Sostegno alla famiglia
La famiglia vive gli stessi timori della paziente, talvolta
li amplifica, altre volte li sminuisce, frutto spesso di
inconsapevolezza o estremo tentativo di protezione
verso “l’elemento debole”.
Contatti separati con i componenti familiari (fatto
salvo il fattore privacy e segreto professionale)
possono arricchire il rapporto e preparare la strada ai
momenti difficili della fase terminale, qualora vi si
giunga.
Dott. Salvo Amato
I nostri sforzi però...
Hanno portato ad un trand positivo che ha
abbassato la mortalità per tumori in Italia di
2300 casi per anno in generale e del 2% per la
mammella in particolare.
E mentre l’incidenza di nuove diagnosi per il
tumore alla mammella si accresce (grazie agli
screening) la sopravvivenza a 5 anni passa dal
73% degli anni ’70 al 88 % dei Novanta
ISTAT, 26 sett. 2005
Dott. Salvo Amato