07/12/2013
Residenze Anni Azzurri RSA VILLA REALE:
PROGETTO SOCIO-SANITARIO POST
ACUZIE
Relatori:
Dr.ssa Cristina Colombo - Direttore Sanitario
Dr.ssa Erica Rizzato - Assistente Sociale
Autori:
C. Colombo, E. Rizzato, M. G. Piazzolla, A. Monteleone
RSA VILLA REALE DI MONZA
120 POSTI LETTO RSA
6 NUCLEI ABITATIVI
20 POSTI POSTI LETTO DEDICATI AL PROGETTO
POST ACUTI
1
07/12/2013
Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
Villa Reale - Monza
LA NORMATIVA DI RIFERIMENTO IN LOMBARDIA
DGR 3239 del 04/04/2012: linee guida per
l'attivazione di sperimentazioni nell'ambito delle
politiche del Welfare
DGR 499 del 25/07/2013:indicazioni a conclusione
del periodo sperimentale
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
Villa Reale - Monza
Anni Azzurri ha realizzato progetti analoghi in 4
Residenze:
1.
RSA Villa Reale di Monza
2.
RSA Villa Dossel di Caglio (CO)
3.
RSA San Luca di Milano
4.
RSA Rezzato di Brescia
La Regione Lombardia (Assessorato Famiglia)
attraverso una fase di sperimentazione intende
avviare la trasformazione della RSA in realtà
multiservizi
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07/12/2013
Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
Villa Reale - Monza
FINALITÀ
L'obiettivo principale del nostro progetto è
riportare il paziente al domicilio o in
strutture territoriali, evitando un ricovero
ospedaliero a breve distanza di tempo.
I pazienti eleggibili per il progetto sono
coloro che hanno concluso il loro
percorso clinico acuto e sub-acuto ma che
necessitano ancora di assistenza sanitaria
ma non ad alto contenuto tecnologico e ad
alta intensità assistenziale.
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
Villa Reale - Monza
FINALITÀ
L'intervento è mirato al completamento
della stabilizzazione clinica, al recupero
delle attività della vita quotidiana per
preparare il reinserimento dei pazienti
nel loro contesto sociale di vita o per un
accompagnamento verso altre soluzioni
offerte dalla rete dei servizi sociosanitari.
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07/12/2013
Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
Villa Reale - Monza
La sperimentazione si rivolge a pazienti anziani e non anziani,
con bisogni di tipo sociale pluripatologici o affetti dalle
seguenti patologie:
o
o
o
o
o
SCOMPENSO CARDIACO
o
DEMENZA (degenerative e vascolari)
DIABETE MELLITO
ESITI DA ICTUS
ESITI DI POLITRAUMI
PATOLOGIE RESPIRATORIE (Broncopneumopatie cronico
ostruttive. enfisema e insufficienza respiratoria)
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
Villa Reale - Monza
CRITERI DI ACCESSO
I pazienti eleggibili nel servizio sperimentale di
Assistenza Post acuta possono essere segnalati
da:
□ Aziende Ospedaliere, numero pazienti: 51;
□ MMG e Distretti ASL (domicilio), numero
pazienti: 12;
□ IDR, numero pazienti: 3.
N.B. I pazienti rimangono in carico al proprio
medico di medicina generale
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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Valutazione multidimensionale effettuata dalla ASL al fine di
valutare l'appropriatezza del ricovero:
Il Soggetto Inviante (Ospedale, MMG ecc.) invia a RAA
il
questionario relativo al paziente in cui dovrà essere delineata
l'intensità del ricovero:
o
bassa sino a 45 giorni (23 pazienti),
o
media sino a 90 giorni (42 pazienti),
o
alta sino a 180 gg (1 paziente);
La Direzione Sanitaria di RAA valuta il questionario e la relativa
appropriatezza di ricovero;
Se ritenuto appropriato RAA invia il questionario del paziente al DSS
della ASL ai fini dell'esito di ammissibilità.
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
Villa Reale - Monza
I Distretti ASL di Como e Milano richiedono anche una
relazione sociale ai fini della valutazione
dell'appropriatezza del ricovero e, in aggiunta, la
relazione di degenza dell'Ospedale di provenienza del
paziente.
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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CONTENUTO INNOVATIVO DEL PROGETTO:
Allargamento della fascia dei destinatari
Continuità delle cure
Approccio multidisciplinare
Presa in carico globale del paziente
Assistenza socio-sanitaria personalizzata
Empowerment del paziente e dei familiari
Accompagnamento al rientro a domicilio protetto o
ad altre unità d'offerta
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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Motivi del ricovero:
TOT. FEMMINE: 50
TOT. MASCHI:16
20
19
18
16
14
12
Politrauma
S.C.C.
Ictus cerebri
Demenza
Insuff. respiratoria
Diabete mellito
12
10
9
8
5
6
4
4
3
4
3
3
2
2
2
0
0
Femmine
Maschi
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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PROVENIENZA DEI PAZIENTI
TOT. FEMMINE: 50
TOT. MASCHI:16
1 1 111
12
2
3
5
21
18
Domicilio
H San Gerardo
H Vimercate
H Bassini
H San Raffaele
Policlinico di Monza
Clinica Zucchi
H Desio
H Galeazzi
H Cernusco
Fond. Maugeri
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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DESTINAZIONE DEI PAZIENTI.
TOT. FEMMINE: 50
TOT.MASCHI:16
11
12
Decessi
Domicilio
3
Invii in PS
17
RSA
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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TREND DEI DECESSI
4,5
4
3,5
3
2,5
Decessi
2
1,5
1
0,5
0
Dicembre
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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TREND DELLA SATURAZIONE:
dal mese di Aprile 2013, per rispondere ai bisogni emergenti è stata
aumentata l'unità d'offerta da 15 a 20 posti letto
25
20
15
Pazienti
10
5
0
Dicembre
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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PRESTAZIONI EROGATE:
Le prestazioni erogate sono di carattere socio-sanitarioassistenziale, le figure coinvolte sono:
MEDICO
INFERMIERE PROFESSIONALE
ASA/OSS
FISIOTERAPISTA
EDUCATORE
PSICOLOGO
ASSISTENTE SOCIALE
(con priorità dell'una o dell'altra figura professionale a
seconda delle necessità rilevate).
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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L'INTERVENTO PSICO – SOCIALE
Obiettivo:
Presa in carico della famiglia, non solo della
persona: i servizi offerti non devono mirare solo al
recupero funzionale della persona, ma anche ad
aiutare e preparare la famiglia a riaccogliere il
proprio congiunto, eventualmente orientandola
all'interno della rete dei servizi o ad un eventuale
esito negativo.
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI
- Colloqui conoscitivi effettuati congiuntamente
da assistente sociale e psicologa, con il paziente
e con la rete familiare (se presente), finalizzati alla
ricostruzione della storia familiare e sociale del
paziente
- Eventuale contatto da parte dell'assistente
sociale con i Servizi Socio-sanitari territoriali di
riferimento
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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VALUTAZIONE OLISTICO - ESISTENZIALE
- Analisi delle informazioni raccolte e definizione
dei bisogni del paziente e della rete familiare
- Confronto in equipe
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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DEFINIZIONE DEGLI INTERVENTI
Da concordare:
• in équipe (Piano Assistenziale
Personalizzato)
• con il paziente
• con la rete familiare
• con i servizi
territoriali
socio-sanitari
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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INTERVENTI
- Intervento psico – sociale
- Intervento sociale
- Intervento psicologico
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INTERVENTO PSICO – SOCIALE
- spazio di ascolto dedicato finalizzato a
raccogliere i dubbi, le preoccupazioni e le
difficoltà dei familiari e del paziente durante
il periodo di ricovero
- mediazione in caso di situazioni di
conflittualità all'interno della rete familiare o
di aspettative inappropriate al fine di creare
un ambiente il più sereno possibile per il
paziente.
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INTERVENTO SOCIALE
- Lavoro in rete con i servizi sociosanitari territoriali, finalizzato alla
condivisione del progetto di ricovero e
alla collaborazione in vista della
dimissione
- Supporto alla rete familiare in caso di
predisposizione pratiche per la nomina
di un amministratore di sostegno
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INTERVENTO SOCIALE
Accompagnamento all'organizzazione
della dimissione:
• supporto nell'attivazione dei servizi
di sostegno alla domiciliarità (ADI,
SAD,
CDI,
ausili,
assistente
domiciliare)
• ricerca RSA
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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Lavoro di rete
SERVIZI SOCIALI
COMUNALI
SPORTELLI
INFORMATIVI
MEDICI MEDICINA
GENERALE
ASL
PAZIENTE
ASS. VOLONTARIATOI
RSA, CDI
CENTRI PARROCCHIALI
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Accompagnamento
dimissione:
7
3
all'organizzazione
12
della
Amministr. Sostegno
4
ADI
17
22
SAD
RSA
Ausili
Ass. domiciliare
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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INTERVENTO PSICOLOGICO
o Supporto psicologico sia al paziente
che ai familiari al fine di sostenerli ad
affrontare situazioni complesse
o Somministrazione test (MMSE, GDS)
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
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AZIONI MIGLIORATIVE IN ATTO
Maggiore attenzione nella fase di valutazione
delle domande di ingresso in sinergia con
ospedali ed Asl, al fine di evitare ricoveri
impropri.
Incremento del coinvolgimento del territorio
(MMG e Distretto Asl), durante il ricovero e
nella fase di dimissione, attraverso la
condivisione
dei
progetti
individuali
(definizione
di
uno
specifico
modus
operandi);
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
Villa Reale - Monza
AZIONI MIGLIORATIVE IN ATTO
Individuazione di specifici momenti di incontro tra
l‘équipe, la rete familiare e, laddove possibile, il
paziente, finalizzati alla condivisione del progetto di
intervento ed alla collaborazione (verbale predimissorio);
Attenzione ai feed back dei familiari, attraverso la
somministrazione
di
questionari
di
customer
satisfaction, in un'ottica di continuo miglioramento dei
servizi offerti.
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07/12/2013
CONCLUSIONI
Il progetto ha consentito:
o Riduzione della durata dei ricoveri ospedalieri
o Riduzione dei ricoveri inappropriati
o Stabilizzazione precoce
condizioni di salute
e
duratura
delle
o Congruo mantenimento dei costi
o Migliore allocazione delle risorse
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Progetto Socio-Sanitario Post Acuzie
Villa Reale - Monza
CONCLUSIONI
Presa in carico globale del paziente
(approccio olistico) e della sua rete familiare
(approccio
esistenziale),
con
un
accompagnamento costante durante tutto il
percorso di ricovero e nella fase di
dimissione (dimissioni protette) e nel primo
periodo di rientro al domicilio.
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Villa Reale - Monza
GRAZIE DELL'ASCOLTO
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