AII'AMBASCIATAd' ITALIA
a SanJoséde Costarica
DOMANDADI ISCRIZIONEALL'ELENCODEI TECNICIDI FIDUCIA
PER L'ATTUMIONE DELL'ART.84 DEL D.P.R,5 OTTOBRE2010.N.207
ll Sottoscritto*1
Dott.Arch.ALESSANDRO
BRUSCHl..........
n a t oa * B r e s c i (aB S ) . . . .i.F. 0 8 / 0 6 / 1 9 6 1 . . . c. .o. .d. i. c e f i s c a l e . B R S L S N G I H 0 8 B l 5 7 K . . . . . . . . . .
(BG)- ltalia- ViaGiuseppe
residenle
a*2Romanodi Lombardia
Cavagnari
n.13............
professionale
iscritto
all'ordine
degli*3
ArchitettiP.P.C..................
di*4Bergamo
dal-524105/1988.............
al numero*6
864
indirizzocompleto*
Romanodi Lombardia(BG)- ltalia- Vialedet Commercion.30
+390363910172
telefono
..................
fax+390363707842
indirizzodi postaelettronica
[email protected]
indirlzzodi postaelettronica
certificata*
[email protected]
CHIEDE
ai sensidell'arl.
84 del D.P.R.5 ottobre
2010,n. 207di essereiscrifto
all'elenco
deitecnicidì
per
fiduciadi codestaAmbasciata
d'ltaliaa San Joséde CostaRica.
le soleattivitàDreviste
dall'art.84
del D.P.R.5 ottobre
2010,n. 207,a tempoindeterminato
e sinoalverificarsi
di una
dellecondizionì
appressospecificate.
A tal finedichiara;
- di, possederei requisitigiuridiciper emettereIa certificazione,
che si concretizzano
nell'iscrizione
all'ordineprofessionale
deglb ArchitettiP.P.C.diBergamo;
- di possedere
irequisititecnico-professionali
che,in baseall'ordinamento
delloStatoin
percertificare
cui è statarealizzata
l'opera,sononecessari
la medesima;
- di conoscerela normativaitaliana.ln particolare,il Codicedei contratti(Decreto
Legislativo
12aprile2006,n. 163)e il relativoRegolamento
(Decretodel
diesecuzione
Presidente
dellaRepubblica
5 ottobre201O,n. 207):
- di essereedottodellaprocedura
stabilitadal MinisterodegliAffariEsteriper il rilascio
dei Certificatidi Esecuzione
Lavoriai sensidell'art.84 del D.P.R.5 ottobre2010.n.
207,e di impegnarsi
a svolgerele attivitàdi propriacompetenza
nelpienorispettodèlle
particolare,
condizioniivi stabilite;in
al rilascioall'impresarìchiedente
e a codesta
Ambasciatad'ltalia a San José de Costa Rica di ciascuncertifÌcatosull'apposito
per la Vigilanzasui Contrattipubbliciin
modelloB semplificato
redattodall'Autorilà
attuazionedell'art.84 del D.P.R.5 ottobre2010. n. 207, in formatoelettronicoe
cartaceodatato,timbratoe firmatounitamentealla dichiarazione
sulle condizionidi
incompatibilità,
consapevoledelle responsabilitàcivili e penali derivanti dalla
dichiarazione
difalsoin attopubblico
ai sensidegliart.476,478,479e 483detcodicepenale.
" campiobbligato
l Nomedibattesimocompleloe cogfìomecomecornparesul documèniodi identità
, città. stato. iîdirizzo comDlefo
3Architetti,
Ingegne, Geometd,Geologi,ecc.
4luogoin cuiè slabilitol'Ordinedi appalenenza
sdatadi iscrizioneall'Oldinedi aooartenenza
6numerodi iscr'zionèall'Ordinedi aDDartenenza
7/3
- di essereedottochecodestaAmbasciata
d'ltaliaa SanJoséde CostaRicasi riservadi
effettuare
controllisulle
informazìoni
comunicate
sia all'attodell'iscrizione
sia in allegato
provvedere
a ciascuncertificato,
e di
allacancellazìone
immèdiata
dall'elenco
e attivare
pressogli entile autoritàgiudiziarie
il relativoprocedimento
e professionali
competenti,
in CostaRicaed in ltalia,in casodi dichiarazioni
mendacio omissionedi informazioni
pregiudizievoli
palese
I'emissione
del documento,
ovvero
disconoscenza
dellanormadi
cuitrattasi,owero risultiaveremessocertificazioni
falseo inesatte,owero risultiaffetto
da condizioni
di incompatibilitài
- di impegnarsi
a comunicare
tempestivamente
ognivariazionerelativaal propriostatus
professionale
od ai proprirecapiti.
ll sottoscritto
si impegnaa consegnare
Ia presentedomanda,completadellafirmaautografa
e
professionale,
di iscrizione
deltimbro
all'ordìne
esclusivamenle
in unodeimodiseguenti:
- ìn originalerecapitato
a manoal seguenteindiizzot5" entradadel BarrioLos YosesCasablancaesq.2 pisos.;in lal casola firmaè appostaalla presenzadel funzionario
di codestaAmbasciatad'ltaliaa San José de Costa Rica Dreviaesibizionedi un
documento
di identità;
- autenticato
da un notaioo pubblicoufficialee trasmessoa mezzoPostaElettronica
Certificata.
- trasmessoa mezzo Posta ElettronicaCertificatae con firma digitaleconformeal
DecretoLegislativo
7 mazo 2005,n. 82,a,1.21ed in particolare
al comma4 in casodi
certifìcatore
stabilitoin unoStalononfacenteoartedell'Unione
eurooea.
Dichiardzione
di insussisténzadellecondizionidi incompatibilità
ll sottoscritto
Dott. Arch. ALESSANDRO
penali
BRUSCHIconsapevole
delleresponsabilità
derivantida falsadichiarazione,
si impegnaa non rilasciare
il Certificato
di Esecuzione
Lavori,
qualora esista ne' confrontidell'impresarichiedenteo di una qualsiasidelle imprese
menzionate
ancheunasoladellecondizioniseguenti:
- Dipendente
a qualsiasititolodi unaqualsiasidelleimpreseitalianee localimenzionate
nel certificato,
owero di rappoficessatida menodi tre annialladatadi emissíone
del
certificato;
- Titolarea qualsiasititolo, personalmente
o come rappresentante
di società,di un
rapportocontrattuale
con una qualsiasìdelleimpreseitalianee localimenzionate
nel
per
parola,
certificato,
coneccezione
dei contratti il rìlasciodellecertìficazionì
in
owero
di rapporti
cessatida
menoditreannialladatadiemissione
delcefificato;
- Titolaredi carichelegalidi qualsiasinaturapressoimpresecontrollate
o collegatecon
una qualsiasidelle impreseitalianee locali menzionatenel certificato,owero di
rapporti
cessatida
menoditreannialladatadiemissione
delcertificato;
- Congiuntosino al terzo grado con uno qualsiasidei rappresentantì
legali di una
qualsiasidelle
impreseitalianee localimenzionate
nelcertificato.
Si impegnaaltresìad autocertificare
in allegatoa ciascuncerlificatoI'insussistenza
delle
di cui sopra.
circostanze
Cancellazione
ll sottoscrittosi impegnaa trasmetteretempestivamente
la richiestadi cancellazione
nei
seguenticasi:
- perla perdita
di unoquaìsiasidei
requisiti;
- pervoÌontàpropria.
2/3
Allegacopiafotostatica
del documento
di identitàautenticata
aisensidelArt.47 deì D.P.R.n.
445t2000.
(BG)- lialia- 07/08/2013
Romanodi Lombardia
Fíma
N^t"tVInformativa e consènso sul trattamento dei dati personali
ll sottoscritto
Dott, Arch. ALESSANDROBRUSCHIacconsente
altrattamentodeidati personali
per le finalità
da partedi codestaAmbasciatad'ltaliaa San José de Costa Rica esclusivamente
di cui all'art.84 del D.P.R.5 ottobre2010, N. 207, consapevoleche il rifiutodi rispondere,al
momentodellaraccoltadelleinformazioni,
comportaI'oggettivaimpossibilità
di osservareobblighi
di leggeconnessiallosvolgimento
dellaprocedura.
Romanodi LombardiaIBG) - ltalia- 07/08/2013
firmaautografa
Appostaalla presenzadelfunzionario
consolarè,in casodi consegnaa manodella
qomanoa
N-r'
ru-timbrodi iscrizioneall'ordineprofessionale
di
rtenenza
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