IT
Proprietario
Nome e cognome
Via, CAP, Città
IDEXX Laboratorio di riferimento
Codice fiscale
IDEXX Laboratories s.r.l.
Via Guglielmo Silva, 36
IT - 20149 Milano
Numero tel.
Medico Veterinario richiedente
Referto a
Veterinario/Ambulatorio
Proprietario
Fattura a
* Con la sottocrizione del presente
modulo, il proprietario, come sopra
identificato, accetta espressamente
di farsi carico personalmente dei costi
relativi agli esami clinici richiesti ed
eseguiti da IDEXX, la quale provvederà ad emettera relativa fattura a
lui intestata.
Timbro e firma
Test di paternità
Identificazione genetica
Test di paternità
cane: ISAG 2006 Marker System
gatto: ISAG 2013/2014 Marker System
Veterinario/Ambulatorio
*** Dichiaro inoltre di avere preso
visione e di aver sottoscritto l’Informativa privacy disponibile sul sito
Proprietario***
Internet www.idexx.it e, a tale riguardo,
acconsento ai sensi dell’Articolo
Richiedo certificato**
23 del D. Lgs. n. 196/2003 all’
elaborazione, archiviazione e tratno
sì tamento dei miei dati personali da
**Certificato possibile solo con modulo di richiesta parte di IDEXX Laboratories Italia S.r.l.
compilato in tutte le sue parti.
Dati degli animali
cane
cavallo: ISAG 2006 Marker System
Identificazione genetica/DNA-fingerprinting
cane: ISAG 2006 Marker System
gatto: ISAG 2013/2014 Marker System
cavallo: ISAG 2006 Marker System
Materiale: sangue in EDTA, tampone della mucosa buccale, peli/crini con bulbo
gatto
Figlio/a
Data di nascita
cavallo
maschio
Material: EDTA-Blut, Mundschleimhauttupfer, Haare mit Haarwurzeln
femmina
Padre presunto 1
Data di nascita
N. di microchip
N. di microchip
N. di tatuaggio
N. di tatuaggio
N. registro genealogico
Codice a barre A cura del lab N. registro genealogico
Razza
Razza
Data del prelievo
Data del prelievo
Identificazione interna dei campioni/Nome
Identificazione interna dei campioni/Nome
Madre
Data di nascita
Padre presunto 2
Data di nascita
N. di microchip
N. di microchip
N. di tatuaggio
N. di tatuaggio
N. registro genealogico
Codice a barre A cura del lab N. registro genealogico
Razza
Razza
Data del prelievo
Data del prelievo
Identificazione interna dei campioni/Nome
Identificazione interna dei campioni/Nome
Codice a barre A cura del lab
Codice a barre A cura del lab
Il test di paternità necessita di materiale prelevato da entrambi i genitori, anche se deve essere chiarita solo la paternità. Per il test di paternità è necessario effettuare
un DNA fingerprinting per ogni genitore. IMPORTANTE: Vi preghiamo di compilare il modulo in tutte le sue parti, in caso contrario non sarà possibile
emettere un referto ufficiale. Materiale ottimale: 0,5 - 1 ml sangue EDTA.
I034 Stampa del 0315
Firma del proprietario*
(solo se intestatario di fattura)
Numero verde 800 917 940 opz. 1
Numero verde fax 800 906 945
[email protected] · www.idexx.it
Per l’analisi su ulteriori figli o presunti padri dello stesso figlio, compilare qui di seguito:
Figlio/a n. 2
Data di nascita
maschio
femmina
Figlio/a n. 3
Data di nascita
N. di microchip
N. di microchip
N. di tatuaggio
N. di tatuaggio
N. registro genealogico
Codice a barre A cura del lab N. registro genealogico
Razza
Razza
Data del prelievo
Data del prelievo
Identificazione interna dei campioni/Nome
Identificazione interna dei campioni/Nome
Figlio/a n. 4
Data di nascita
Figlio/a n. 5
Data di nascita
maschio
femmina
N. di microchip
N. di microchip
N. di tatuaggio
N. di tatuaggio
N. registro genealogico
Codice a barre A cura del lab N. registro genealogico
Razza
Razza
Data del prelievo
Data del prelievo
Identificazione interna dei campioni/Nome
Identificazione interna dei campioni/Nome
Figlio/a n. 6
Data di nascita
Figlio/a n. 7
Data di nascita
maschio
femmina
N. di microchip
N. di microchip
N. di tatuaggio
N. di tatuaggio
N. registro genealogico
Codice a barre A cura del lab N. registro genealogico
Razza
Razza
Data del prelievo
Data del prelievo
Identificazione interna dei campioni/Nome
Identificazione interna dei campioni/Nome
Affermo di aver controllato l’identità degli animali e di aver prelevato i campioni dagli animali sopra descritti.
Data
Timbro e firma del veterinario
maschio
femmina
Codice a barre A cura del lab
maschio
femmina
Codice a barre A cura del lab
maschio
femmina
Codice a barre A cura del lab
Materiale: sangue in EDTA,
tampone della mucosa
buccale, peli/crini con bulbo
IDEXX Laboratorio di riferimento