Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s.
Via Casilina, 1782 – 00132 Roma
Tel./fax 0620761136 Mail: [email protected]
P.E.C.: [email protected]
P.Iva 06380481009 – Rea 964192
Iscrizione RUI n. B000421236 del 27.9.2013
CONFORME AI MODELLI 7A – 7B
(Art.49 comma 3 reg. Isvap 5/2006)
Gentile Cliente, ai sensi della vigente normativa, l'intermediario assicurativo prima della sottoscrizione della proposta, o, qualora non prevista, del contratto,
ha l'obbligo di consegnare/trasmettere al contraente il presente documento che contiene notizie sull'intermediario stesso, su potenziali situazioni di
conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e
disciplinari.
La preghiamo di leggerlo con attenzione e di restituircene una copia da Lei sottoscritta per presa visione.
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI
NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (art. 49 comma 2 a/bis regolamento Isvap 5/2006 - modello 7A)
Ai sensi delle disposizioni del D. Lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di
norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari:
a)
prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, consegnano/trasmettono al
contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull’intermediario stesso, sulle
potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;
b)
prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo
corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche,
alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento
utile a fornire un’informativa completa e corretta;
c)
sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché,
ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente
stesso ogni informazione che ritengono utile;
d)
informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di
individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un
contratto assicurativo ritenuto dall’intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell’inadeguatezza;
e)
consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del
contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;
f)
possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:
1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di as sicurazione
oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale
beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative
garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i
contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.
INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON
PREVISTA, DEL CONTRATTO (art. 49 comma 2a regolamento Isvap 5/2006 - modello 7B)
PARTE I - Informazioni generali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente e sul broker che
intermedia il contratto.
Tabella 1.1 – Dati Intermediario e Broker che intermedia il contratto (barrare la relativa casella)
Iscrizione registro Intermediari Assicurativi
Numero
Data
Sezione
B000004540
01/02/2007
B
E000421540
03/07/2012
E
E000436100
16/01/2013
E
E000436099
16/01/2013
E
E000436101
16/01/2013
E
Cognome e nome
Qualifica
*




Sede operativa
Responsabile attività intermediazione
Dipendente
Dipendente
Dipendente
Dipendente
Telefono
Fax
Posta elettronica
Roma Via Casilina, 1782
0620761136
PAPI Massimo
MAGNANI Noemi
MARTINELLI Simona
IRACE Concetta
DI PIETRO Francesca

FELLA RITA

BURCHIA
FRANCESCA MARIA
0620761136
[email protected]
PEC
[email protected]
E
Collaboratore del broker
E000037479
01/02/2007
Sede operativa: Roma Via Licata, 25/D tel. 3398996104
mail: [email protected]
Collaboratore del broker
E000075798
19/03/2007
Sede operativa: Guidonia Montecelio – Via Capoterra 9/B tel.: 3332738654
mail: [email protected]
E
* Nel caso non sia barrata nessuna casella il contratto è intermediato da Papi Massimo
Ragione sociale
Sede legale
Attività svolta per conto del broker:
Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s.
Via Casilina, 1782, 00132 Roma
Telefono
Fax
Posta elettronica:
P.E.C.
Sito internet
0620761136
0620761136
[email protected]
[email protected]
http://assicurazioni.centroservizisas.it
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Iscrizione al Registro Unico Intermediari Assicurativi
B000421236 del 27/09/2013
Tabella 1.2 – Denominazione sociale delle imprese di assicurazioni che, in virtù di accordi sottoscritti, autorizzano il broker
Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s. ad incassare i premi ai sensi dell’art.118 C.A.P. e art. 55 Regolamento Isvap 5/2006
LLOYD’S of London
Elite Insurance Company
Div Lloyd Adr
.
Torus Insurance (UK) Limited
(Solo contanti)
Tabella 1.3 – Collaborazione tra Intermediari: Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s. informa il contraente che
l’intermediazione di questo contratto, se barrata la relativa casella, è effettuata in collaborazione con:
Nome/Ragione sociale:
Qualifica intermediario
N.iscr. RUI
Data RUI
Sez.
 Sebastianelli Angelo
Agente
A000006378
01/02/2007
A
 G&P sas di Guadagnoli e Pecorare
Agente
A000302468
08/05/2009
A
 Obiettivo50 s.r.l.
Agente
A000400175
23/11/2011
A

Tabella 1.4 - Autorità competente alla vigilanza sull'attività svolta
IVASS -Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Via del Quirinale, 21 – 00187 Roma, è l’autorità competente alla vigilanza dell’attività
svolta. Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico
degli Intermediari assicurativi sul sito internet dell’IVASS (www.ivass.it).
PARTE II - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi
Tabella 2.1 - Dichiarazioni dell’intermediario Centro Servizi di Papi Massimo & C. .s.a.s.
a) Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s. e le persone riportate nella tabella 1.1 NON detengono una partecipazione diretta o
indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una impresa di assicurazione.
b) Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o
indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s.
c) - Fornisce consulenze basate su una analisi parziale fondata su contratti disponibili sul mercato, al fine di consigliare un prodotto
idoneo a soddisfare le esigenze del cliente (minimo 3 contratti) – propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli
impongono di offrire esclusivamente contratti di una o più imprese di assicurazione. Il contraente ha diritto di richiedere la
denominazione delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha o potrebbe avere rapporti di affari.
Tabella 2.2 - Ammontare delle provvigioni o dei compensi, riconosciuti a Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s. dalle
imprese di assicurazione nelle polizze di responsabilità civile auto (Regolamento ISVAP n° 23 del 09.05.2008).
Con riferimento al contratto emesso la misura della provvigione è quella riconosciuta dall'Impresa all'intermediario operante in
rapporto diretto con la medesima Impresa sotto indicata. Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute
per il contratto proposto, cui la presente informativa si riferisce, sono invece rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto. Nel caso
di contratto intermediato tramite Agenzia dell'Impresa di assicurazione, le provvigioni indicate sono quelle riconosciute dall'Impresa di
assicurazione alla sua Agenzia.
Compagnia/Intermediario
LLOYD’S of London
AVIVA Italia S.p.A.
Helvetia S.p.A.
GENIALLOYD div Genial+
Allianz S.p.A. div. Lloyd Adr.
UnipolSai Assicurazioni
% applicata sul premio al netto di imposte, SSN e FGVS *= sul premio lordo
Sett. I e II
Sett. III
Sett. IV
Sett. V
Sett.VI
Sett. VII
Autovetture ed Autobus
Autocarri e
Ciclomotori
Macchine
Macchine
autotassametri
motocarri
e motocicli
oper.-carrelli
agricole
9,00%
7,72%
9,25%
13,00%
11/11,50 %
*9,13%
9,00%
7,72%
4,24%
9,50%
*7,54%
9,00%
6,10/7,72%
6,17%
13,00%
9,50/11%
*7,54%
9,00%
7,72%
6,17%
13,00%
11,00%
*9,13%
Sett. VIII
Natanti
9,00%
7,72%
6,56%
9,00%
7,72%
6,56%
13,50%
7,72%
6,56%
11,00%
*9,13%
11,00%
*9,13
11,00%
*9,13
PARTE III - Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente
Tabella 3.1 - Informazioni generali
1 - Ai sensi dell’art. 117 del D.Lgs. n.209 del 7 settembre 2005, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai
risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario costituiscono patrimonio autonomo e
separato dal patrimonio dell’intermediario stesso.
2 - L'attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni
arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei
dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge.
3 - Il contraente e l’assicurato hanno la facoltà, , di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione,
istituito presso la Consap, Via Yser 14, 00198 Roma, telefono 06/857961 per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto a farlo, il
risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario
stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto 2. Il contraente e l’assicurato hanno la facoltà, ferma restando
la possibilità di rivolgersi all’autorità giudiziaria, di proporre reclamo all’IVASS, Servizio Tutela del Consumatore, Via del Quirinale n. 21 – 00187 Roma
4 - Il broker Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s. è autorizzato, in virtù di accordi sottoscritti con le sole imprese di cui in tab. 1.2, ad incassare i
premi per loro conto ai sensi degli artt. 118 c.a.p. e 55 Reg. Isvap 5/2006. In tal caso il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker Centro
Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s. si considera effettuato direttamente all’Impresa di assicurazione. Gli accordi sottoscritti NON comprendono
eventuali COLLABORATORI del Broker, ne eventuali imprese COASSICURATRICI. Pertanto il pagamento del premio eseguito ai collaboratori
del Broker Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s., al Broker stesso al di fuori delle Imprese indicate in tab. 1.2 e nel caso di coassicurazioni,
non ha effetto liberatorio nei confronti del contraente, e conseguentemente NON IMPEGNA l’impresa o le eventuali imprese coassicuratrici a
garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. In tal caso l’effetto liberatorio nei confronti del contraente e la copertura assicurativa
oggetto del contratto decorrono dalla data riportata sulla quietanza rilasciata dall’impresa
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INFORMATIVA AI CLIENTI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – D.LGS. 196/2003 – PRIVACY
Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s. è tenuto a fornirle precise informazioni sul trattamento dei suoi dati personali e sui diritti a lei spettanti, come
previsto dall’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”. La invitiamo a leggere attentamente le informazioni che
seguono per poter poi consapevolmente esprimere la sua volontà in merito al trattamento dei suoi dati.
Finalità del trattamento dei dati
1) adempiere agli obblighi previsti dalla legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria (es. legge antiriciclaggio). Il conferimento dei dati personali per
tali finalità è obbligatorio ed il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati;
2) I dati da Lei liberamente forniti verranno trattati nell’ambito della normale attività e per le finalità proprie di questa società per dare esecuzione a obblighi
contrattuali o per adempiere a Sue specifiche richieste sia presenti che future. Il conferimento dei dati personali necessari a tali finalità non è obbligatorio,
ma il rifiuto di fornirli può comportare - in relazione al rapporto tra il dato ed il servizio richiesto - l'impossibilità a prestare il servizio stesso. Il relativo
trattamento non richiede il consenso dell'interessato.
3) per la conduzione di ricerche di mercato, per finalità di informazioni commerciali, pubblicitarie, promozionali, statistiche e di controllo qualità, per l’ offerta
di prodotti/servizi anche di eventuali partner commerciali, di vendita diretta effettuate mediante telefax, e-mail, sms. Potranno inoltre essere comunicati, per
le medesima finalità, anche a terzi. Il conferimento dei dati personali per tali finalità non è obbligatorio ed il relativo trattamento richiede il consenso degli
interessati.
Dati sensibili.
I prodotti da lei richiesti o specifiche operazioni possono comportare il trattamento di dati sensibili così come definiti dall’art. 4 lettera d del codice privacy. Il
trattamento di questi dati avverrà solo per eseguire le disposizioni impartite dall’Interessato ed è subordinato all’acquisizione di una specifica
manifestazione di consenso scritto.
Modalità di uso e comunicazione dei dati personali
Il trattamento, come inteso ai sensi degli articoli 4, comma 1, lettera a) e 134 del “codice privacy”, può essere effettuato con strumenti manuali, informatici,
telematici ed anche con l’ausilio di mezzi elettronici di rilevamento immagini.
I dati sono trattati da tutti i dipendenti e collaboratori nell’ambito delle rispettive funzioni e mansioni ed in conformità delle istruzioni ricevute, sempre e solo
per il conseguimento delle specifiche finalità indicate nella presente informativa.
I dati personali possono essere comunicati, per le medesime finalità di cui al punto 2), agli altri soggetti con i quali il Centro Servizi di Papi Massimo & C.
s.a.s. ha o potrebbero avere rapporti di collaborazione (a titolo esemplificativo e non esaustivo: Broker, Agenti, Intermediari, enti pubblici, banche, sim,
Ministero Trasporti, Motorizzazione).
Inoltre, i dati personali possono essere comunicati ad altre società del gruppo (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi
delle vigenti disposizioni di legge), a pubbliche Amministrazioni ai sensi di legge, nonché a terzi per la fornitura di servizi informatici o di servizi di
archiviazione.
I dati personali non sono soggetti a diffusione.
I dati personali forniti potranno esser trasferiti fuori dal territorio nazionale per le finalità di cui al punto 2) nel rispetto della vigente normativa ed in
particolare degli articoli 42-45 del D. Lgs. 196/2003.
Diritti dell’interessato
L'art. 7 del D. Lgs. 196/03 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di
propri dati personali e la loro comunicazione informa intelligibile,- di avere conoscenza dell'origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa
il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l'aggiornamento, la
rettificazione o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento.
Titolare del trattamento dei dati
Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s. – Via Casilina, 1782 - 00132 Roma e responsabile per il trattamento è il Sig. Papi Massimo, Legale
Rappresentante della stessa.
CONFERIMENTO MANDATO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO
Preso atto che la Vs. Società è iscritta alla Sezione B del Registro Unico degli Intermediari di
Assicurazioni previsto dal D.Lgs. 209/2005 al n. B000421236, con la presente Vi conferiamo l'incarico in via
esclusiva di assisterci per il seguente singolo affare.
Tale mandato, che annulla e sostituisce ogni eventuale precedente incarico in merito conferito, è
oneroso e sarà remunerato sotto forma di commissione che verrà aggiunta al premio lordo di polizza, è
irrevocabile per l’intera durata dell’affare e si risolverà automaticamente alla naturale scadenza del contratto
assicurativo stesso.
Resta ovviamente a noi riservata la sottoscrizione delle polizze assicurative, nonché delle
comunicazioni di disdetta o di recesso relativamente alle polizze stesse, nonché l'accettazione delle
proposte di liquidazione di eventuali sinistri.
Vi autorizziamo a: comunicare agli assicuratori il conferimento del presente incarico, consegnando
loro copia per le nostre esigenze assicurative; domiciliare la polizza presso il Centro Servizi di papi Massimo
& C. s.a.s. - via Casilina, 1782 - 00132 Roma; utilizzare, eventualmente, una username ed una password in
nostro nome e conto per poter accedere al contratto online; pagare in nostro nome e per conto la polizza.
Inoltre resta convenuto che in nessun caso sarete tenuti ad anticipare i premi assicurativi.
Prendiamo atto che per l’esecuzione del mandato potreste servirvi dell’ausilio di altri broker ed
intermediari assicurativi, periti, medici, legali, tecnici e consulenti in genere di vostra fiducia di cui riteniate
aver bisogno, e che questo potrebbe comportare ritardi sia nella formulazione dell’offerta che nella consegna
della documentazione, pertanto nulla vi verrà richiesto a titolo di penale/risarcimento a causa del mancato
adempimento, in tutto od in parte, del mandato ricevuto.
Chiediamo inoltre che la documentazione, ove possibile, venga trasmessa in formato elettronico, e
pertanto, ai sensi dell’art.7 comma 1 regolamento 8/2015 IVASS, forniamo consenso scritto, sino a revoca.
Tutte le controversie che dovessero insorgere in relazione al presente incarico, comprese quelle
relative alla sua validità, interpretazione, esecuzione e risoluzione, saranno di esclusiva competenza del
Foro di Roma.
Dichiariamo inoltre di aver ricevuto e letto l’informativa sul trattamento dei dati personali
(D.LGS. 196/2003 – PRIVACY ), e pertanto autorizziamo il trattamento dei dati personali comuni e sensibili
per l’ esecuzione ed adempimento degli obblighi contrattuali.
Centro Servizi di Papi Massimo & C. s.a.s. Via Casilina, 1782 – 00132 P.Iva 06380481009 – Rea 964192
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Pagina 3 di 4 (Vers. 01/02/2016)
QUESTIONARIO ADEGUATEZZA (ART. 52 REG. ISVAP 5/2006)
RCA
a) Il contraente è: maschio  femmina  società 
b) L’assicurato o i familiari risultanti nello stato di famiglia sono già assicurati RCA? NO  SI 
c) Chi usa abitualmente il veicolo ? Assicurato  Altre persone e/o dipendenti  Nucleo familiare Assicurato  Guida esclusiva 
d) Si ricovera il veicolo prevalentemente in: posti protetti  posti pubblici 
e) Uso abituale del veicolo? Solo tempo libero  Strumento di lavoro  Tempo libero e per raggiungere sede di lavoro 
f) Il veicolo ha altre coperture assicurative presso altre Compagnie? NO SI  Se si quali ________________________________
g) Il veicolo è dotato di: gancio traino NO  SI  mezzi meccanici carico e scarico merci NO  SI 
h) La Sua esigenza assicurativa è relativa ai rischi della RCA per i quali è obbligatoria l’assicurazione? NO  SI 
i) Il Contraente intende godere di una copertura in caso di lesioni personali del guidatore? NO  SI 
l) Il Contraente ha mai subito sospensioni / ritiro della patente? NO  SI 
m) La Sua esigenza assicurativa è quella di proteggere il veicolo per i rischi:
INC/FURTO  KASKO  EVENTI SPECIALI  CRISTALLI  ATTI VANDALICI  ASSISTENZA  ____________
n) Il contraente è consapevole che la copertura assicurativa prevede contrattualmente:
A) esclusioni e/o limitazioni di garanzia rilevanti : NO 
SI (anche per guida esclusiva) 
B) scoperti e/o franchigie: NO  SI 
C) possibilità di rivalsa nei confronti del proprietario/conducente da parte della Società che presta la garanzia: NO  SI 
ALTRI RAMI
a) Il contraente è: maschio  femmina  società 
b) La copertura assicurativa è rivolta alla tutela del contraente ? NO  SI 
c) Vi sono altri soggetti da tutelare (familiari, etc) ? NO  SI 
d) Fabbisogno assicurativo protezione: persona  professione  patrimonio 
altro (specificare)  ____________________
e) Il contratto deve soddisfare obblighi di legge ? NO  SI  (quali) _____________________________________________ _
f) Esistono altre coperture assicurative per lo stesso rischio ? NO  SI  (quali) ______________________________________
g) La polizza prevede scoperti e/o franchigie ? NO  SI 
h) E’ a conoscenza che i contratti assicurativi possono prevedere:
Esclusioni e limitazioni ? NO  SI  - Franchigie ? NO  SI  - Rivalsa da parte dell’ assicuratore ? NO  SI 
Che i premi possono essere indicizzati ? NO  SI  Che alcuni tipi di contratto sono con regolazione del premio ? NO  SI 
SOTTOSCRIZIONI DEL CONTRAENTE
In ottemperanza all'art.49 comma 3 del Regol. ISVAP n. 5 del 16/10/2006 il sottoscritto contraente dichiara:

di aver ricevuto il modello 7A (obbligo di comportamento degli intermediari) pagina 1 del presente modello;

di aver ricevuto il modello 7B (informativa che l’intermediario deve rendere al contraente); pagine 1,2 del presente modello;

di aver ricevuto ed accettato la proposta assicurativa e tutta la documentazione precontrattuale e contrattuale;

di essere stato edotto che la copertura assicurativa avverrà solamente col rilascio, da parte dell’Impresa di
Assicurazioni, di quietanza scritta riportante la decorrenza della garanzia;

di aver ricevuto informazioni sui livelli provvigionali percepiti dall’impresa di assicurazione o Agenzia con cui il broker ha
rapporti di affari nel ramo RCA (tab. 2.2).

di aver ricevuto almeno 3 preventivi di diversi gruppi assicurativi;

di voler conferire mandato di brokeraggio assicurativo; pagina 3 del presente modello;

di essere stato informato che I modelli 7/A, 7/B, la documentazione precontrattuale e contrattuale, la privacy, l’adeguatezza
e il mandato di brokeraggio qui riportati sono disponibili sia presso la sede dell’intermediario che pubblicati sul sito internet;

di dare il consenso alla trasmissione della documentazione in formato elettronico (art. 7 Reg. Ivass 8/2015) e prende
atto che lo stesso può essere revocato in qualsiasi momento;

di aver ricevuto e letto l’informativa sul trattamento dei suoi dati personali (D.LGS. 196/2003 – PRIVACY ), e pertanto:
Consento


Non consento

al trattamento dei miei dati personali comuni e sensibili per le finalità di cui al punto 2
dell’informativa (esecuzione ed adempimento obblighi contrattuali/richieste)
al trattamento dei miei dati personali per le finalità di cui al punto 3 dell’informativa
Consento
Non consento


(statistiche, ricerche, commerciali, promozionali)
per quanto concerne l’adeguatezza dei contratti offerti (barrare la relativa casella):
Di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono, richiestemi dall’intermediario e
 valutate ai fini dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatami
Di essere stato ragguagliato dall’intermediario, in seguito alle informazioni scambiate, dei motivi, più sotto riportati,
dell’inadeguatezza della proposta assicurativa da me richiesta.
 Inadeguatezza per ____________________________________________________
Confermo di voler ugualmente sottoscrivere il contratto richiesto
Di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, pur consapevole che ciò pregiudica la valutazione
 dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.
COMPAGNIA
IDENTIFICATIVO/N.POLIZZA
Data
Firma Contraente
(e timbro per società)
CONTRAENTE
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