2° CONVEGNO ASSOCIAZIONE
MEDICI DEL LAVORO DELLA
PROVINCIA DI PRATO
TUMORI PROFESSIONALI
DA AGENTI CHIMICI
STIMA E GESTIONE DEL RISCHIO
CANCEROGENETICO
PRESENTAZIONE
Il tema affrontato:
Si definiscono professionali i tumori nella cui genesi ha agito, come causa o concausa,
l’attività lavorativa, con esposizione a cancerogeni.
L’effetto patogenetico o favorente dell’ambiente lavorativo sulla cancerogenesi è dei più
complessi e dibattuti, anche per la difficoltà di riconoscere nessi di causalità con noxae
remote e nella raccolta di dati epidemiologicamente significativi.
È generalmente ritenuto che i tumori professionali in Italia, come del resto anche nella
restante parte del mondo industrializzato, siano sottostimati.
La reale conoscenza del problema può essere un utile contributo ai fini preventivi per ridurre
il rischio di sviluppare una neoplasia professionale.
Il convegno è indirizzato a chi, a qualunque titolo, graviti intorno al mondo del lavoro e
quindi non solo ai medici, ma anche ai consulenti tecnici delle aziende, agli RSPP, agli RLS
e ai datori di lavoro ed alle loro rappresentanze.
FABIO
FILIPPI
DEFINIZIONI - NEOPLASIA
“Una neoplasia è una
massa anomala di
tessuto, la cui crescita è
eccessiva e incoordinata
rispetto a quella del
tessuto normale
e persiste nella sua
eccessività anche dopo
la cessazione degli
stimoli che hanno
evocato l’alterazione”
Stanley L.Robbins
Carcinoma tubulare del rene
DEFINIZIONI - TUMORE
• Il termine tumore,
che letteralmente
significa
tumefazione, prende
in considerazione
l’aspetto
macroscopico della
lesione
•
Leiomioma del volto
(spesso si presenta come una
massa rilevata sul sito
anatomico di origine)
DEFINIZIONI - NEOPLASIA
• Il termine neoplasia,
che letteralmente
significa neoformazione,
è sinonimo del
precedente, ma prende
in considerazione il
contenuto della massa,
che consta di cellule
non preesistenti, cioè
nuove.
Carcinoma indifferenziato
DEFINIZIONI - CANCRO
• Il termine cancro, che
deriva dal latino
“cancer” (cioè granchio)
è stato coniato per la
similitudine alle chele
del crostaceo, che
danno l’idea delle
propaggini che si
dipartono da un corpo
centrale per
avvinghiare ciò che lo
circonda.
DEFINIZIONI - PROFESSIONALE
• Si definiscono professionali
i tumori nella cui genesi ha
agito, come causa o
concausa, l’attività lavorativa,
con esposizione a
cancerogeni.
• Il rapporto causale è
sostenuto dall’evidenza
epidemiologica di un chiaro
eccesso di casi di cancro in
un determinato gruppo di
lavoratori rispetto ai casi
attesi.
DEFINIZIONI - CANCEROGENO
• Si dice cancerogeno
qualsiasi agente (fisico,
chimico o biologico)
capace di provocare un
aumento del numero dei
tumori che insorgono in
coloro che vi sono
esposti:
• i cancerogeni sono
presenti ovunque, sia
nell'ambiente di vita che
nell'ambiente di lavoro.
La cancerogenesi professionale
è nota da molto tempo.
La cancerogenesi professionale
è nota da molto tempo.
•
Già nel 1775 Sir Percival
Pott descrisse il cancro
dello scroto degli
spazzacamini, tumore del
quale il meccanismo
d’azione dell’agente
cancerogeno fu vagamente
interpretato come un’azione
di irritazione cronica non
specifica sulla base dei
correnti concetti di Virchow.
La cancerogenesi professionale
è nota da molto tempo.
•
•
•
•
•
Nel 1873 Richard Wolkmann pubblicò un articolo sull’incidenza
dei carcinomi cutanei (mani e braccia) tra gli addetti alla
lavorazione del catrame.
Seguì l'osservazione di Rehn Rehn nel 1895 di tre casi di
carcinoma della vescica in lavoratori dell'anilina nell'industria dei
coloranti.
Nel 1915 Yamagiwa e Ichikava riproducono sperimentalmente il
cancro da catrame, sottoponendo per diversi mesi conigli a
spennellate dello stesso disciolto in olio di sesamo.
Nel 1922 vennero descritti in Inghilterra forme di cancro cutaneo
dei genitali e delle parti scoperte in addetti alla filatura del cotone
per esposizione a idrocarburi policiclici.
Nel 1932 Cook identifica nel 3-4 benzopirene l’idrocarburo
responsabile della cancerogenesi da catrame.
Il tema affrontato
• L’effetto patogenetico o favorente dell’ambiente
sulla cancerogenesi è dei più complessi e
dibattuti, anche per la difficoltà di riconoscere
nessi di causalità con noxae remote e nella
raccolta di dati epidemiologicamente significativi.
• Si tratta di uno sviluppo complesso (multi-step),
all’interno del quale intervengono numerosi
fattori contemporaneamente e per il quale è
difficile identificare una “causa” prima.
Il progresso tecnologico ed
industriale
• Il progresso tecnologico ed industriale oltre ad
apportare notevoli vantaggi sul piano del
benessere collettivo ed individuale, determina
anche diversi pericoli per l’ambiente e la salute
dell’uomo: sostanze inquinanti vengono
quotidianamente dagli opifici industriali o
cosparse sulle piante e nei terreni come
insetticidi e pesticidi; agenti oncogeni sono
utilizzati anche nella catena alimentare
(coloranti, estrogeni nella zootecnia, ecc) ...
Il progresso tecnologico ed
industriale
• Ogni anno vengono prodotte dalle 500 alle
1.000 nuove sostanze chimiche che si
aggiungono alle oltre 90.000 attualmente
prodotte
• Con la conseguente possibile immissione
di nuove sostanze cancerogene
nell’ambiente
Il progresso tecnologico ed
industriale - Immagini odierne
Il progresso tecnologico ed
industriale - Immagini odierne
Il progresso tecnologico ed
industriale – scie chimiche
Immagine tratta dal quaderno
di un bambino
Il progresso tecnologico ed
industriale
• A questo inquinamento
si aggiunge quello
causato dalla
combustione degli
impianti di
riscaldamento e dalle
emissioni dai tubi di
scappamento dei
veicoli a motore, solo
per citare alcuni dei
casi più eclatanti
Inoltre dall’ultimo dopoguerra
Inoltre dall’ultimo dopoguerra
si è anche determinato il rischio di
contaminazione radioattiva del
territorio e dell’atmosfera,
• sia a causa dei numerosi
esperimenti nucleari effettuati
in diverse parti del pianeta
• sia per l’enorme difficoltà di
confinare in ambienti sicuri le
scorie radioattive provenienti
dalle centrali nucleari
un complesso quindi di attività
produttive che è causa
potenziale di insorgenza di
neoplasie nell’uomo
Inoltre dall’ultimo dopoguerra
RICORDIAMOCI CHE:
• Nel maggio 1998 il Pakistan ha
fatto esplodere sei bombe
atomiche in via sperimentale,
facendo seguito alle cinque fatte
esplodere nello stesso anno
dall’India.
• D’altra parte nel 1995 la Francia
effettuò delle esplosioni
sperimentali nel continente
nuovissimo.
• Dietro a questi esperimenti nucleari
sussistono senz’altro motivazioni di
ordine politico, religioso, filosofico
(ambizione di potere) ma anche
ragioni di interesse commerciale
(industria delle armi).
• Se il progresso scientifico e
tecnologico non sono indirizzati da
una “mente etica” , questo si dirige
non a vantaggio dell’umanità ma
contro l’intera umanità a vantaggio
di poche persone.
Il pericolo insito in diverse
produzioni industriali
• Il pericolo è insito in diverse
produzioni industriali e
incombe sull’intera
collettività umana,
• ma soprattutto in coloro che
lavorano all’interno di
ambienti o fabbriche dove
vengono impiegati agenti
chimici o fisici oncogeni e
che di conseguenza sono
maggiormente esposti al
rischio di sviluppare tumori
Il pericolo insito in diverse
produzioni industriali
•
•
“Après moi le deluge” ripeteva
Luigi XV, riferendosi a ciò che
sarebbe successo alla Francia
del XVIII secolo in ambito di
politica economica e sociale
dopo la sua morte.
Noi uomini del XXI secolo,
proprio per la nostra maggior
cultura, per il senso di civiltà,
abbiamo invece l’obbligo di
guardare lontano, al futuro del
nostro pianeta, dei nostri figli e
non possiamo lasciare in
eredità un mondo dove
abbiamo prodotto tremendi
inquinamenti
Un giorno tutto questo sarà tuo
Partendo da riscontri
epidemiologici
Partendo da riscontri epidemiologici:
• Risulta possibile identificare professioni o
attività capaci di indurre un aumento della
frequenza di tumori.
• Assai più complesso è identificare l’agente
causale specifico (chimico o fisico che
sia).
E’ opinione frequente
• È opinione frequente, seppure del tutto priva di base
documentale, che successivamente agli anni ’70 del
secolo scorso, e segnatamente agli esordi del nuovo
millennio, il rischio di cancro occupazionale costituisca,
in Italia, esclusivamente uno strascico residuale di
condizioni, strumenti e materiali di lavoro arcaici,
persistenti solo entro “sacche” di rischio tecnicamente e
giuridicamente indebito, collocate ai margini se non
decisamente al di fuori di ogni progredito contesto di
sviluppo, nell’ambito di una situazione generale
altrimenti sotto controllo dal punto di vista
prevenzionistico.
Epidemie di cancro
occupazionale
Se il ripetersi di epidemie di cancro occupazionale quali
quelle che nel passato anche recente si sono verificate
nei comparti
1. della produzione di coloranti azoici (per l’esposizione
ad amine aromatiche),
2. della produzione del cloruro di vinile monomero
(CVM),
3. delle lavorazioni dell’amianto
è da considerarsi oggi del tutto improbabile, anche solo
come effetto a distanza di esposizioni caratteristiche
degli anni ‘80 e ’90 del secolo scorso, una revisione
critica dell’attualità, anche in Italia, non può essere
generatrice di totale rassicurazione.
I tumori professionali sono
sottostimati
È infatti generalmente ritenuto che i tumori professionali in Italia, come del resto
anche nella restante parte del mondo industrializzato, siano sottostimati.
Ciò accade per una serie di fattori tra i quali:
•
la mancanza di caratteristiche specifiche dei tumori professionali rispetto a
quelli della popolazione in generale (salvo casi particolari e ben
riconoscibili, ma molto rari, come il mesotelioma pleurico causato
dall’amianto). Tutti i tumori che possono essere causati dall’esposizione a
cancerogeni industriali possono infatti riscontrarsi anche nella patologia
spontanea, a lunghi periodi di latenza tra l’esposizione e l’insorgenza delle
neoplasie
•
il cancro origina da una singola cellula alterata in alcune sue funzioni ed
impiega anche molti anni prima di manifestarsi clinicamente, rendendo
complicata l’identificazione dei fattori causali e la comprensione dei
meccanismi di progressione neoplastica
•
la frequente mancanza di conoscenza di cognizioni in materia di medicina
del lavoro e di igiene industriale da parte dei medici di famiglia e anche di
medici specialisti in altre branche (incapacità dei medici a riconoscere i
tumori professionali)
•
la mancanza sino ad ora di un “libretto di lavoro” in cui siano chiaramente
indicate le mansioni di chi manipola o potrebbe comunque entrare in
contatto con agenti oncogeni
I tumori professionali sono
sottostimati
La cancerogenesi occupazionale rappresenta, per il nostro Paese,
un grave problema di sanità pubblica. Lo studio europeo
CAREX (CARcinogen EXposure), recentemente aggiornato,
ha valutato, per i 21.8 milioni complessivi di occupati in Italia,
4.2 milioni di esposizioni a cancerogeni. Tra i 95 agenti
“cancerogeni certi per l’uomo” classificati dall’Agenzia
Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC), 44 sono
cancerogeni professionali.
La prima stima, da ritenersi conservativa, formulata da Doll e Peto
negli anni ’80 per i Paesi industrializzati, indicava una quota
del 4% di tutti i tumori come attribuibile ad esposizione
professionale; tale quota, successivamente discussa ed
aggiornata, è estremamente variabile per settore economico
e sede anatomica della neoplasia e recentemente è stato
valutato che possa variare tra il 13-18% per il tumore del
polmone, il 2-10% per la vescica e il 2-8% per la laringe negli
uomini.
I tumori professionali sono
sottostimati
Attualmente sono registrati in Italia circa 160.000 decessi annui per
tumore (100.000 uomini e 60.000 donne).
I nuovi casi diagnosticati in un anno variano da 240.000 a 270.000 ed i
casi prevalenti (soggetti in vita ammalati di tumore) sono circa
1.500.000.
Pure assumendo la stima più prudente, i decessi per neoplasie
professionale risulterebbero mediamente pari a 6.400 casi l'anno.
Il fenomeno dei tumori di origine professionale è di difficile monitoraggio
e le ragioni risiedono in numerosi fattori oggettivi, fra i quali la
lunga latenza tra esposizione e insorgenza della malattia
(mediamente intorno ai 20 anni ma che può arrivare fino a 40 anni),
la multifattorialità nell’eziologia delle neoplasie e la conseguente
difficoltà ad isolare i casi da attribuire al sospetto fattore
professionale e la frequente assenza di una anamnesi professionale
dettagliata da parte del medico curante al momento della diagnosi.
Le difficoltà nel riconoscere i
tumori professionali derivano
quindi da:
Le difficoltà nel riconoscere i tumori professionali derivano quindi da:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
complessità dei meccanismi di cancerogenesi;
scarse conoscenze sugli effetti di esposizioni multiple;
possibili interazioni tra esposizioni professionali, ambientali ed
abitudini di vita (fattori di confondimento);
difficoltà nel ricostruire le reali esposizioni (sia qualitativamente che
quantitativamente);
lunghi periodi di latenza tra l’esposizione e l’insorgenza delle
neoplasie;
impossibilità di distinguere istologicamente una neoplasia
professionale da una sporadica.
le attuali esposizioni lavorative sono molto più contenute, mentre
sono diventate più significative le esposizioni extralavorative ad
agenti cancerogeni, in particolare chimici, per cui sono aumentate le
difficoltà sul piano diagnostico eziologico
La diagnosi di tumore
professionale
• La diagnosi di tumore è un’operazione che
rientra nel campo generale della diagnosi
in medicina.
• La componente pertinente all’attività
del medico del lavoro è costituita
dall’attribuzione dell’eziologia del
tumore all’esposizione professionale
La reale conoscenza del
problema
La reale conoscenza del problema può essere un utile contributo ai fini
preventivi per ridurre il rischio di sviluppare una neoplasia
professionale con adeguate norme di prevenzione come:
• migliorare le conoscenze sulla cancerogenesi professionale allo
scopo di permettere una più efficiente identificazione dei
cancerogeni professionali
• la sostituzione dei cicli lavorativi di agenti oncogeni, quando
possibile con altre sostanze meno pericolose (come è accaduto per
l’amianto)
• ridurre l’esposizione al rischio mediante adeguate procedure di
prevenzione collettiva (confinamento della lavorazione pericolosa –
captazione dell’inquinante – ecc) ed individuali (uso corretto dei
D.P.I.)
• utilizzo massiccio di sistemi elettronici di controllo del processo
produttivo eliminando quasi del tutto il fattore umano dagli ambienti
più pericolosi (un sistema analogo viene già adottato nell’industria
alimentare, ma per altri scopi)
Inquinamento da agenti oncogeni
Abbiamo convinzione ferma che i problemi
dell’inquinamento da agenti oncogeni,
ambientale e nelle industrie, non sono risolvibili
solo dal progredire delle conoscenze scientifiche
delle tecniche applicative
ma
le scelte dell’industria saranno tanto più sagge
e portatrici di metodi di lavorazione e di
sfruttamento pulito delle fonti energetiche,
quanto più progredisce la consapevolezza dei
rischi che è condizione necessaria per
l’elaborazione di leggi, norme e
comportamenti in tema di tutela dell’ambiente
e della salute.
contributo alla conoscenza del
problema
• “Cosa ci porteranno queste scoperte? Come
arricchiranno la nostra vita? Molto di quello che
avverrà dipende da quello che desideriamo, da
quello che chiediamo.” (R. Dulbecco – 1995)
• Non vi è tra noi chi non abbia provato la tragica
esperienza di avere un proprio caro colpito da
una neoplasia con le sue tragiche conseguenze
sulla qualità della vita e sulla stessa
sopravvivenza alla malattia.
• Questo convegno vuole essere per lo meno un
contributo alla conoscenza del problema nel
quadro più ampio della lotta contro i tumori.
Domande
“Quando sei di fronte ad un malato
devi chiedergli di che cosa soffre,
per quale motivo, da quanti giorni,
se va di corpo e cosa mangia”
(Ippocrate)
“A tutte queste domande bisogna
aggiungerne un’altra: che lavoro
fa!”
(Bernardino Ramazzini nel “De
morbis artificium diatriba”)