CONSENSO PER LA PUBBLICAZIONE ON LINE
E
DELEGA PER IL RILASCIO
DELLE CREDENZIALI (codici) Di ACCESSO AL SERVIZIO REFERTI ON LINE
DATA________________
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________
(delegante)
Acconsente a pubblicazione e ritiro dei referti da internet degli esami richiesti
nella allegata impegnativa e
DELEGA
Il/la Sig./ra___________________________________________________________
(delegato)
al ritiro delle credenziali (codici) di accesso al servizio referti on line
Firma del delegante
_____________________
Firma del delegato
_______________________
Documentazione da allegare alla presente delega:
copia del documento di identità in corso di validità del delegante
copia del documento di identità in corso di validità del delegato