Il dolore minore:
Otalgia; Faringodinia,
Emicrania, Dolore addominale
e Trauma
Dott. Alberto Ferrando
•Pediatra di Famiglia
•Past President Società Italiana di Pediatria (SIP)
•Presidente Federazione Regionale degli Ordini dei
• Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri
•Vice Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi
e Odontoiatri Liguri
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Trovate la relazione, insieme ad altre sul sito
In RELAZIONI (vedi freccia):
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alleviare il dolore è un diritto del bambino,
questo diritto non solo non è tutelato, ma è
calpestato tutti i giorni nei nostri ospedali
Prof. Messeri Anestesista rianimatore – Ospedale Pediatrico Meyer – Firenze
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voglio veramente enfatizzare
un altro aspetto:
i farmaci non risolvono tutto, anzi una piccola
parte; noi, in Italia, non li diamo nemmeno,
ma anche se li dessimo in misura adeguata,
non avremmo risolto il problema, perché
togliere il dolore fisico del bambino è solo un
aspetto.
Prof. Messeri Anestesista rianimatore – Ospedale Pediatrico Meyer – Firenze
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ALCUNE
CERTEZZE...
“Il dolore va
trattato!!!!”
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AFFERMAZIONI VERE O FALSE????
I bambini piccoli, i neonati in particolare, non provano dolore.
(FALSO)
Il dolore non uccide e non ha effetti di lunga durata nei lattanti e nei bambin
piccoli, i quali, in ogni modo, non se ne ricordano. (FALSO)
Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini piccoli
perché non in grado di comunicare bene verbalmente. (FALSO)
Se un bambino è in grado di comunicare bene verbalmente
e dice di non avere dolore, bisogna credergli. (FALSO)
il mancato trattamento del dolore provoca una distruzione di
personalità equivalente alla distruzione cellulare causata dalla
condizione patologica stessa
In un vecchio studio sul dolore nei bambini (McCaffery e Beebe 1989),
un bambino di scuola elementare completò la frase "Il dolore è" con le
seguenti parole: "…quando tu urli chiedendo aiuto e nessuno viene".
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PER APPROFONDIRE
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1) Fino a pochi anni fa il dolore del bambino era trascurato e
addirittura negato, oggi invece si sa che le vie nocicettive si
sviluppano già nel corso della vita fetale.
2) Un buon controllo del dolore del bambino ha inizio con
un'accurata e completa misurazione: misurare il dolore
significa esprimere il grado di sofferenza attraverso
parametri quantitativi.
3) Non esiste un'unico metodo di misurazione del dolore
adatto a tutti i bambini, ma ci sono metodi diversi che
permettono di valutare il dolore in tutti i bambini. Le scale
del dolore si distinguono principalmente in due tipologie:
scale di autovalutazione e scale di eterovalutazione.
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SCALA DEL DOLORE
Per l’età prescolare il punteggio delle scale
si basa su:
parametri di comportamento:
espressione del viso,
la posizione del corpo
il pianto;
parametri fisiologici:
Sudorazione
frequenza cardiaca
ritmo respiratorio
pressione arteriosa.
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Per i bambini che sanno spiegare le loro sensazioni
vengono utilizzate diverse scale analogiche – visive:
Scala “ a faccine”
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DOLORE MINORE: DEFINIZIONE
Il dolore minore si definisce tale per il
tipo di patologia che ne è la causa, non per
l’intensità del dolore.
Il dolore “minore” non è quello
sopportabile
Le componenti del dolore (danno,
emotività, esperienza di ricordo) vivono
anche nel dolore “minore”
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MODELLI DI DOLORE NEL BAMBINO
- Acuto (Otalgia, cefalea, trauma)
- Cronico-ricorrente (Cefalea-DAR)
- Il dolore che non c’è
-Post operatorio (modello di dolore
intenso)
- Da Procedura
- Oncologico
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1) La malattia si presenta come dolore:
2) il dolore è la malattia; non c’è altra
malattia se non il dolore (come accade
per l’emicrania) e l’analgesia è la cura
stessa della malattia;
3) il dolore è una costruzione dello spirito. Il
dolore somatomorfo, il dolore da conversione, il
dolore che non esiste, anche il dolore fittizio, ne
sono facili esempi.
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Il dolore rappresenta, assieme alla
febbre, al difetto funzionale
d’organo (laesa functio) e al
cambiamento d’aspetto, uno dei
segni capitali di malattia:
-Dolore
-Febbre
-Comportamento generale
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•la novità del sintomo,
•la sua persistenza,
•la sua intensità:
l’emorragia intracranica,
l’appendicite acuta,
la torsione di testicolo,
l’ulcera perforata.
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PUNTEGGIO PUIGE (prevalenza, Urgenza,
Intervento, Gravità, Esemplarità didattica):
è il punteggio del buon senso. Ciascuno se
lo costruisce nella testa, lo migliora con
l’esperienza, lo affina con la consultazione.
È la guida implicita in ogni operazione
diagnostica, e andrebbe, in realtà, collocata
all’inizio dell’iter diagnostico.
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P per Prevalenza (associata alla probabilità che
quella determinata causa sia in gioco);
U per Urgenza (associata alla necessità di non
procrastinare la diagnosi, o, viceversa, alla
possibilità di attendere che la malattia parli da
sola);
I per Intervento (cioè possibilità che
l’accertamento diagnostico sia seguito da un
intervento risolutivo);
G per Gravità, che non è evidentemente la stessa
per un osteosarcoma o un osteoma osteoide;
E per Esemplarità didattica (non interessa in
questo contesto).
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PUIGE
Prevalenza: 5
Capo: emicrania, tensione, otite,
Torace: fibromialgia
Addome: coliche del lattante, DAR, intestino irritabile, stipsi, lattosio, emicrania
addominale, giardiasi (Paesi poveri)
Arti: dolori di crescita, traumi
Urgenza: 5
Capo: meningite, emorragia, tumore
Torace: ischemia cardiaca
Addome: appendicite, invaginazione, volvolo
Arti: niente
Testicolo: torsione
Intervento: 5
Praticamente tutto, eccetto dolori funzionali
Gravità: 5
Capo: tumore, meningite, emorragia
Torace: ischemia cardiaca
Addome: appendicite, peritonite, invaginazione
Arti, colonna: tumore, artrite, osteite
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Il dolore che nasce dalla psiche:
patologia somatoforme, da inganno e
sindrome di Munchausen by proxy
FITTIZIO?
Alessandro Ventura
SOMATOMORFO?
Dipartimento di Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo,
Università
QUASI
MbPdi?Trieste
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Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica *
7 diagnosi di “malingering “, eta’ 11-16a, F/M =5/2)
*Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R, Brondello C., Lenhardt
A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002
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DI CHE COSA STIAMO PARLANDO
Patologia fittizia/Malingering
(consapevole inganno )
Dolore :mezzo cosciente
per fini anche inconsci
Disturbo somatoforme/Psicosom.
(espressione /problema “psico”)
Dolore :mezzo incosciente
per “uscire”/sfuggire
al disagio
Munchausen by proxy
(forma di abuso )
Il presunto “dolore” del
bambino e’ mantenuto e
utilizzato dal genitore
“secondo fine” ( diversi gradi e beneficiari )
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Il Pediatra e la Munchausen by proxy :
Spettatore innocente o colpevole ?
- Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i
-super
invece100
di “wise
doctor”
:
quali e’specialisti
stata rianimata
volte.old
“Unique
disease”
.
l’invio
(delega)
invece della discussione
collegiale
La
madre
era estremamente
attenta e collaborativa
con i
medici
in confidenza
col personale ( “but one”).
-la
codaed
di era
paglia
verso “l’utente”
Avvelenava
la bambina.
-La
ricerca del
consenso vs la presa di responsabilita’
-”personal status” and “professional rivalries”
(ovvero l’orgoglio di aver trovato “l’impossibile”
-Se non c’e’ sul Nelson………
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Il dolore minore:
•Otalgia;
•Faringodinia,
•Emicrania,
•Dolore addominale e Trauma
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Otalgia: patogenesi
• Innervazione sensoriale
–
–
–
–
–
CN V - auriculotemporal branch
CN VII - Ramsey-Hunt branch
CN IX - Jacobson branch
CN X - Arnold branch
C1, C2
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Otalgia: Diagnosi differenziale
• Primaria
–
–
–
–
–
Otitis media
Otitis externa
Mastoiditis
TM perforation
Corpo estraneo
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• Riflessa
– Dentale
• TM
• Ascesso dentario
• Malocclusione
– Cavità Orale
• lingua
– Sinuses
– Gola
• Tonsillitis/pharyngitis
• Disfunzione della tuba
di Eustachia
• Collo
• Musculoscheletrica
– Altre
• Neuralgia
• Tumore
• Angina
• Arterite temporale
• Zoster
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Otalgia: visita
Orecchio
normale?
No
OK
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Si
Attenta
valutazione
del collo e
gola ecc
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SINTOMATOLOGIA
Infiammazione a rapida insorgenza a carico
dell’orecchio medio con associazione di
opacizzazione della membrana timpanica
accompagnata da:
1) otalgia
2) febbre
3)irritabilità
4) otorrea
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DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA
Anni 1975 - 1985
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3
7
6
5
8
2
9
1
1) Manichino
2) Saturimetro
3) Sonde
4) Boel Test
5) Spirometro
6) Stick urine
7) Prick test
8) Immunocap
9) PCR semiq.
10) Strept test
13 11) Urocoltura
12) Palmare
13) Otosc pneum
14) Sfingmo
15) Gibbometro
16) Orchidometro
4
12
10
11
14
15
17
16
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
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Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica
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Diagnosi di OMA
1) Esordio acuto dei segni e sintomi,
2) Presenza di effusione nell’orecchio
medio (MEE)
3) Segni e sintomi di infiammazione
dell’orecchio medio
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Aspetti essenziali per la diagnosi di otite media
acuta.
1. Dimostrazione di MEE (dimostrata dall’otoscopia con
opacizzazione, non riferibile a cicatrizzazione, o
presenza di livelli idroaerei o assenza di motilità della
MT rilevata con la otoscopia pneumatica, la timpano
grafia o la reflettometria acustica)
2. Chiare anomalie della MT indicative di infiammazione
acuta (estroflessione o “ripienezza” ) associate ad
alterazioni del colore (giallo o emorragico).
ATTENZIONE: MEE associato a sintomatologia sistemica
(febbre, irritabilità) NON è sufficiente per la diagnosi.
Wald E, Pediatr Infect Dis J 2003; 22:103-104
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TIMPANOMETRIA
Timpanogramma
contro la MT.
è il grafico che risulta dalla variazione di pressione
In
condizione di normale funzionalità dell’OM il minimo di impedenza si
realizza quando la pressione aerea nel CUE eguaglia la pressione aerea
nell’OM.
Normalmente
(Tipo A) la compliance massima (= reattanza di
elasticità) è copresa tra 0,3 e 1,3 c3 di aria eq.
Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced
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therapy of
otitis media. BC Decker Inc. www.fimpliguria.it
2004, London
Microtymp II
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MT 10
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Reflettometria
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REFLETTOMETRO
ACUSTICO
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Il dolore minore:
•Otalgia;
•Faringodinia,
•Emicrania,
•Dolore addominale e Trauma
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Eziologia microbica della
faringotonsillite acuta
Batteri
• Streptococcus pyogenes
• Streptococchi, gruppi C,
G e F anaerobi
• Neisseria gonorrhoeae
• Corynebacterium
diphteriae
• Arcanobacterium
haemolyticum
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• Yersinia enterocolitica
• Yersinia pestis
• Francisella tularensis
Micloplami
• Mycoplasma
pneumoniae
Clamidie
• Chlamidya psittaci
• Chlamydia pnemoniae
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Virus
Rhinovirus
Coronavirus
Adenovirus
Herpes simplex 1 e 2
Parainfluenza virus
Coxsackievirus
Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
HIV
Influenza virus A e B
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QUESITO DIAGNOSTICO
• Il quesito diagnostico che ci si pone è quello di
distinguere fra una faringite virale, ed una
faringotonsillite streptococcica
• Solo il tampone faringeo permette una
diagnosi certa di infezione streptococcica
• La mancata conferma di un’etiologia
streptococcica deve indirizzare il medico a
non usare antibiotici
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Faringotonsillite streptococcica
1.La diagnosi clinica
non è uno strumento valido
2. La diagnosi merita
la dimostrazione
dello streptococco
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
3. I casi positivi
devono essere trattati
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
4. La guarigione clinica
non richiede (quasi mai)
la conferma batteriologica
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Diagnosi di FT acuta da SBEA
Il complesso dei segni e sintomi
non consente, nella maggioranza
dei casi, una diagnosi eziologica.
L’obbiettivo delle indagini
di laboratorio è quello di accertare
la presenza dello SBEA
Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis”
Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001
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Una coltura positiva è
importante nella diagnosi
di infezione streptococcica
solamente se è correlata
temporalmente all’inizio
della malattia clinica
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Punteggio di McIsaac
Tonsille ipertrofiche con
essudato
Febbre >38
No tosse
Ipertr.LG
3-14 aa
15-44 aa
45 e oltre
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1
1
1
1
1
0
-1
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Tonsille ipertrofiche o con essudato
Febbre > 38
Assenza di tosse
Ipertrofia lg cervicali dolenti
3-14 aa
2-3 aa e dai 15 in poi
1
1
1
1
1
0
0-1
Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti
Score di
McIsaac
modificato
2
5
3
4
TERAPIA
EMPIRICA?
BASSO
SOSPETTO
STREPTOC.
NO TEST
ALTO
SOSPETTO
STREPTOC.
RAD
SINTOMATICI
RAD + COLT?
RAD
POS
SOLO COLT?
NEG
Antib.
FOLLOW UP
POS
Antib.
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NEG
Sintomatici
Follow-up
BASSO
SOSPETTO
STREPTOC.
ALTO
SOSPETTO
STREPTOC.
Sintomatici- Follow up
COLTURA
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Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti
Score di
McIsaac
modificato
0-1
2
3
4
5
RAD
NEG
POS
COLTURA
Antib.
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Il dolore minore:
•Otalgia;
•Faringodinia,
•Emicrania,
•Dolore addominale e Trauma
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http://www.apel-pediatri.it/relazioni/cefalea.ppt
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Incidenza % (Lipton 2001)
70
60
50
40
3 anni
7 anni
15 anni
30
20
10
0
% cefalea
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Compito del pediatra (Pavone,
QdP 2003)
• Distinguere fra forme
benigne e forme gravi
• Consigliare test
diagnostici appropriati
• Valutare la possibilità
di un trattamento per
l’episodio acuto
• Attuare o meno la
profilassi
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Sintomi allarme
(Rossi QdP 2003)
• Cefalea notturna o già
presente al risveglio
• Aumento recente
della frequenza
• Vomito mattutino con
aumento recente
della frequenza
• Cefalea scatenata da
cambiamenti di
postura
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• Non risposta agli
analgesici
• Alterazioni del
comportamento
• Diminuzione del
rendimento scolastico
• Macrocefalia, deficit
staturale
• Età inferiore ai 3 anni
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Informare i genitori
(Venturelli Quaderni ACP 1998)
Consultare il pediatra :
A. Se gli attacchi dolorosi sono frequenti e
tali da interrompere l’attività quotidiana
B. Se il mal di testa interrompe il sonno o è
più frequente al mattino ed
accompagnato da vomito
C. Se aumenta con la tosse o i movimenti
del capo
D. Se si accompagna a disturbi visivi
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Da Panizon M&B 2007
SEGNI DI ALLARME
• Continuità del dolore
• Aggravamento del dolore
• Risvegli notturni per il dolore
• Vomito fuori crisi
• Arresto di crescita
• Comparsa di segni neurologici
(diplopia, atassia, crisi convulsiva, ritardo o
anticipazione della pubertà, altro)
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Ebm e gestione della cefalea
Livello
della
Evidenza
I
Raccomandazione
Paracetamolo
15mg/kg/do
III
B
“
Naprossene
3-5mg/kg/d.
III
B
“
ergotamina
II
D
Condizione
Intervento
Emicrania e
Cefalea MT
Ibuprofren
10mg/kg/do
“
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A
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Metodi non farmacologici
• L’uso del diario ha valore a lungo termine
• Sotto i 6 anni se ne devono far carico i
genitori
• Le comuni fonti di stress sono i conflitti in
famiglia o con i coetanei, gli stress fisici, i
problemi di apprendimento, i disturbi del
sonno (anche in senso eccitatorio)
• Scarsa utilità l’uso di diete di esclusione
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http://www.apel-pediatri.it/relazioni/cefalea.ppt
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PUIGE
Prevalenza: 5
Capo: emicrania, tensione, otite,
Torace: fibromialgia
Addome: coliche del lattante, DAR, intestino irritabile, stipsi, lattosio, emicrania
addominale, giardiasi (Paesi poveri)
Arti: dolori di crescita, traumi
Urgenza: 5
Capo: meningite, emorragia, tumore
Torace: ischemia cardiaca
Addome: appendicite, invaginazione, volvolo
Arti: niente
Testicolo: torsione
Intervento: 5
Praticamente tutto, eccetto dolori funzionali
Gravità: 5
Capo: tumore, meningite, emorragia
Torace: ischemia cardiaca
Addome: appendicite, peritonite, invaginazione
Arti, colonna: tumore, artrite, osteite
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Il dolore minore:
•Otalgia;
•Faringodinia,
•Emicrania,
•Dolore addominale e Trauma
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PUIGE
Prevalenza: 5
Capo: emicrania, tensione, otite,
Torace: fibromialgia
Addome: coliche del lattante, DAR, intestino irritabile, stipsi, lattosio,
emicrania addominale, giardiasi (Paesi poveri)
Arti: dolori di crescita, traumi
Urgenza: 5
Capo: meningite, emorragia, tumore
Torace: ischemia cardiaca
Addome: appendicite, invaginazione, volvolo
Arti: niente
Testicolo: torsione
Intervento: 5
Praticamente tutto, eccetto dolori funzionali
Gravità: 5
Capo: tumore, meningite, emorragia
Torace: ischemia cardiaca
Addome: appendicite, peritonite, invaginazione
Arti, colonna: tumore, artrite, osteite
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DA INFLUENZARE LE ATTIVITA’
> 3 MESI NELL’ULTIMO ANNO
Apley & Naish. Arch Dis Child 1958:33:165-70
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SUPERAMENTO DI LUOGHI
COMUNI SBAGLIATI..
“Mai trattare con farmaci
sintomatici un dolore addominale”
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Studi clinici randomizzati vs
placebo hanno dimostrato che il
trattamento del dolore addominale
non ritarda la diagnosi di
appendicite acuta
Mahadevan M, Graff L. Prospective randomised study of analgesic
use of ED patients with right lower quadrant abdominal pain Am J
Emerg Med 2000;18:753-6
(uso del tramadolo)
Kim MK, Strait RT, Sato TT, Hennes HM. A randomised clinical trial
of analgesia in children with acute abdominal pain. Acad Emerg Med
2002;9:281-9
(uso della morfina)
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Terapia
• Tecniche comportamentali di
“distrazione”
• I rimedi “tradizionali” (massaggio,
calore, olio, acqua santa...)
• Omeopatia
• Farmaci analgesici
• Terapia psicologica (cognitivocomportamentale) (nel dolore cronico-ricorrente)
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CONOSCERE POCHI FARMACI
Paracetamolo
Ibuprofene
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10-20mg/kg/die ogni 4-6 h
5-10 mg/Kg/die ogni 6-8 h
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Paracetamolo vs paracetamolo+codeina:
Una review della Cochrane evidenzia che
nel post operatorio del paziente adulto il
paracetamolo è un analgesico efficace con
bassa incidenza di eventi avversi.
L’aggiunta della codeina produce un
effetto analgesico maggiore ma comporta
maggiore sonnolenza e vertigini
Dati controversi in RCT comparativi nel
bambino
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Sensibilità individuale al dolore ed ai
farmaci e rispetto delle scelte del
bambino e del genitore
Esiste una variabilità individuale nella risposta
all’uso degli analgesici (“il …. farmaco non
funziona”) di cui bisogna tenere conto (modello
cefalea).
Alcune volte la “consolazione capace” conta più
del farmaco Le scelte vanno sempre discusse
con il bambino (quando possibile) e con il
genitore (la prescrizione come momento
“educativo”)
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I FARMACI PER “SCALE” DI DOLORE
Paracetamolo - FANS
Paracetamolo + Codeina
Tramadolo (?)
Oppioidi
--> Morfina
--> Fentanil
--> Meperidina
--> Ketamina
Midazolam, antiepilettici, antidepressivi
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PARACETAMOLO VS
PARACETAMOLO+CODEINA
• Una review della Cochrane evidenzia che nel post
operatorio del paziente adulto il paracetamolo è
un analgesico efficace con bassa incidenza di
eventi avversi.
L’aggiunta della codeina produce un effetto
analgesico maggiore (NNT: 7.7 per una riduzione
del dolore di almeno il 50%), ma comporta
maggiore sonnolenza e vertigini
• Dati controversi nei pochi studi comparativi nel
bambino anche per il dolore ambulatoriale (modello
otite)
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Curr Allergy Asthma Rep. 2009 Mar;9(2):164-7
Acetaminophen use: a risk for asthma?
Allmers H, Skudlik C, John SM.
Department of Occupational Medicine, University of Osnabrueck, Germany.
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the available data justify a warning to the general public that the
uncritical use of over-the-counter acetaminophen can lead to the
development of allergies and asthma, even in utero.
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II° EDIZIONE
PREVENIRE E CURARE
IL DOLORE NEL BAMBINO
Dalla teoria alla pratica
I farmaci nel trattamento del dolore:
dall’uso off-label alla razionalità
della prescrizione
Federico Marchetti
Clinica Pediatrica
IRCCS Burlo Garofolo Trieste
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CHETOROLAC
Non sicura evidenza di maggiore efficacia vs altri Fans in età
pediatrica - Pochi dati sul profilo di sicurezza - Nell’adulto
indicazione di uso per 1-2 gg per gastrolesività
Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective
COX-2 inhibitors, traditional non-aspirin NSAIDs, aspirin, and
combinations.
Lanas A et al- Gut. 2006 May 10; [Epub ahead of print]
Non-aspirin-NSAID use increased the risk of UGIB (RR: 5.3;95%CI 4.5-6.2).
Among non-aspirin- NSAIDs, aceclofenac (RR: 3.1;2.3-4.2) had the lowest
RR, whereas ketorolac (RR:14.4; 5.2-39.9) had the highest. Rofecoxib therapy
increased the risk of UGIB (RR:2.1;1.1-4.0), whereas celecoxib, paracetamol
or concomitant use of a PPI with an NSAID presented no increased risk.
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TRAMADOLO
• Oppioide minore, meno efficace della Morfina
• 10 RCT su pochi bambini ne hanno definito
l’efficacia e la sicurezza
• Un recente review afferma l’opportunità di un uso
ammesso in pediatria
• Può dare dipendenza per uso in cronico
• Necessità di ulteriori RCT (efficacia) e di
sorveglianze sul campo (profilo di sicurezza)
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PROPOFOL
(e altri sedativiMidazolam, Ketamina)
• Deep Sedation With Propofol by Nonanesthesiologists- A
Prospective Pediatric Experience
Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1097-1103
Barbi E, Gerarduzzi T, Marchetti F, Neri E, Verucci E, Bruno I, Martelossi S,
Zanazzo G, Sarti A, Ventura A
• Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation and Analgesia
by Nonanesthesiologists in a Pediatric Emergency Department
Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1090-96
Pitetti R, Singh S, Pierce MC
• Procedural sedation and analgesia in children
Lancet. 2006;367(9512):766-80
Krauss B, Green SM
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I° REGOLA:
CONOSCERE-VALUTARE
E POI TRATTARE
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II° REGOLA:
TRATTARE (ANCHE) CON FARMACI
CON ALCUNE RACCOMANDAZONI...
1. Trattare anche nel “dubbio” di presenza del dolore
2. Non attendere che torni o, peggio, che passi da solo
3. Quando possibile “prevenirlo”
4. Avere un protocollo condiviso
5. Fare le cose semplici, efficaci e sicure, senza pregiudizi
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Il primo scalino: dolore lieve (<6)
Prevede l’uso del paracetamolo o di un FANS.
•
A)
Paracetamolo :
minimo 10, max 20 mg/kg/os, rettale 15-20 mg/kg
alcuni schemi ad alto dosaggio per dolore post-operatorio prevedono una prima
dose rettale di 40 mg/kg e successive dosi di 15-20 mg/kg con dose massima di
90 mg/kg/die
•
B)
Ibuprofene :
5-10 mg/kg/dose os per 4 dosi massimo die.
Privilegiare a seconda del contesto clinico la maggiore tollerabilità gastrica e il ridotto
rischio di sanguinamento (paracetamolo) o il miglior profilo di sicurezza epatico
(ibuprofene).
Possibile uso del PARACETAMOLO per via e.v.
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Il secondo scalino: dolore moderato (6…8)
Prevede l’utilizzo di:
1) Paracetamolo+codeina:
os paracetamolo 10-20 mg/kg/dose, codeina 0.5-1 mg/kg/dose.
2) Tramadolo:
Orale:
I.V. bolo:
1-3 mg/kg/dose
2-2,5 mg/kg/dose
I.V. inf cont.
0,1-0,25 mg/kg/ora
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Il terzo scalino, dolore grave (8..10)
Morfina
-per via orale: 0,2-0,4 mg/kg/dose
-in infusione continua dopo eventuale dose di carico.
0.02-0.1 mg/kg/dose ev; 0.04-0.06 mg/kg/ora in infusione
continua
Il Fans o paracetamolo inizialmente utilizzato nel primo o secondo
scalino può essere vantaggiosamente lasciato in terapia in modo da
svolgere un effetto sinergico con l’oppioide e da limitarne la necessità di
alti dosaggi.
In chi non tollera la morfina (trattamento cronico) pensare ad oppioidi
alternativi
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LA MORFINOFOBIA…
Analisi dei consumi ospedalieri degli analgesici oppiacei
GIFC 2006;20(1):15
Codeina28%
Morfina19%
Tramadolo26%
Petidina 2%
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Fentanil24%
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CONCLUSIONI
(in 4 slogan e un’immagine)
• E’ off-label il medico-infermiere che non si (pre)occupa del dolore
• Doing the simple things better (pochi farmaci, per un
uso familiare e consapevole)
• La ricerca sul campo sui farmaci del dolore è un
dovere morale, per un progetto di conoscenza ed
(auto)-apprendimento
• Il relatore dichiara che la sua conoscenza su come
trattare il dolore del bambino inizia solo ora…
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