HANDBOOK
1
Linee guida
I.S.Mu.L.T.
Rotture della cuffia dei rotatori
“La teoria è quando si sa tutto e niente funziona.
La pratica è quando tutto funziona e nessuno sa il perché.
Noi abbiamo messo insieme la teoria e la pratica:
non c’è niente che funzioni... e nessuno sa il perché!”
“L’immaginazione è più importante della conoscenza”
Albert Einstein
Dedicato alle nostre famiglie, loro sanno perché!
© copyright 2014 by Percorsi Editoriali di Carocci editore, Roma
ISBN 978-88-430-7683-3
Progetto grafico e impaginazione
Falcinelli&Co. / Stefano Vittori
Finito di stampare nel novembre 2014
da Eurolit, Roma
Riproduzione vietata ai sensi di legge
(art. 171 della legge 22 aprile 1941, n. 633)
Senza regolare autorizzazione, è vietato riprodurre questo volume
anche parzialmente e con qualsiasi mezzo, compresa la fotocopia,
anche per uso interno o didattico.
INDICE
7Introduzione
10Metodologia
Sezione I
19 Anatomia macroscopica e microscopica della cuffia
dei rotatori
26Epidemiologia
32Eziopatogenesi
41 Storia naturale delle rotture della cuffia dei rotatori
52 Classificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
Sezione II
77 Test clinici
86 Diagnosi strumentale delle rotture della cuffia
dei rotatori
103 Approccio riabilitativo alle rotture della cuffia
dei rotatori
111 Terapia medica
117 Terapia infiltrativa
128 Indicazioni chirurgiche e criteri di riparabilità
134Miniopen versus artroscopia
142 Trattamento artroscopico delle rotture parziali
della cuffia dei rotatori
150 Trattamento chirurgico del capo lungo
del bicipite nella rottura della cuffia dei rotatori
156 Suture della cuffia dei rotatori
166 Rotture massive e irreparabili della cuffia dei rotatori
176 Strategie rigenerative nella riparazione chirurgica
della cuffia dei rotatori
191
Trasposizione del tendine del grande dorsale
204 Protesi inversa di spalla nelle rotture della cuffia
dei rotatori
215 Riabilitazione dopo riparazione della cuffia
dei rotatori
228 Riatletizzazione dopo riparazione delle rotture
della cuffia dei rotatori
236 Rotture della cuffia dei rotatori in età pediatrica
Introduzione
Dopo l’esperienza unica al mondo delle linee guida sulle lesioni muscolari pubblicate dalla I.S.Mu.L.T. nel 2013, anche
quest’anno abbiamo riconfermato di essere una società scientifica vivace e multidisciplinare, riuscendo a far collaborare i
migliori operatori sanitari per la stesura delle linee guida italiane sulle rotture della cuffia dei rotatori.
Nonostante l’alto livello raggiunto nel campo della chirurgia della spalla nel nostro paese, e grazie a diverse scuole
che negli anni passati hanno seminato formazione e cultura
sull’argomento, gli “studiosi italiani” non avevano mai prodotto un Consensus Protocol sull’argomento.
Il tema è tra i più caldi nell’ambito della traumatologia dello
sport, in quanto colpisce milioni di persone nel mondo con costi
altissimi sia economici che di salute per i cittadini. Purtroppo la
mancanza di un Registro nazionale italiano sulle patologie della spalla è un evidente limite alle conoscenze epidemiologiche
nazionali del problema, pertanto lo studio delle esperienze per
lo più anglosassoni appaiono oggi i nostri punti di riferimento.
Inoltre, appare evidente l’alta variabilità di indicazione chirurgica, conservativa pre e postoperatoria o la diagnosi stessa
della patologia, come anche l’uso di termini arcaici quali “periartrite scapolo-omerale” o “tendiniti”. Pertanto, un tentativo
da parte della I.S.Mu.L.T. di chiarire l’Evidence Based Medicine (EBM) sull’argomento ci sembra un atto dovuto.
Introduzione
7
Tabella 1. Referenze delle linee guida presenti in letteratura
Opera
Clinical practice
guidelines for the
surgical management of rotator
cuff tears in adults
Optimizing
the management
of rotator cuff
problems
Rehabilitation
after arthroscopic
rotator cuff repair:
current concepts
review and
evidence-based
guidelines
Clinical practice
guidelines for
the management
of rotator cuff
syndrome in the
workplace
Autori
Beaudreuil et al.
Rivista
Pubblicazione
Orthop Traumatol 2010;96(2):175-9
Surg Res
Pedowitz et al.; AAOS J Am Acad
Orthop Surg
2011;19(6):368-79
van der Meijden et al.
Int J Sports Phys 2012; 7(2):197-218
Ther
Hopman et al.
The University
of New South
Wales, Medicine, Rural
Clinical School,
Port Macquarie
Campus
J Am Acad
Orthop Surg
AAOS
Pappou et al.
appropriate use
criteria: optimizing
the management
of full-thickness
rotator cuff tears
Australia. 2013
2013;21(12):772-5
Ovviamente queste linee guida hanno delle evidenti limitazioni: quando non è stato possibile accertare una verità scientifica
basata sulla EBM, l’esperienza degli specialisti coinvolti, l’etica
e il buon senso hanno permesso di redigere delle raccomandazioni che sottoponiamo alla comunità scientifica.
In letteratura abbiamo trovato diversi tentativi di semplificare il management delle rotture della cuffia dei rotatori attraverso la compilazione di linee guida o di documenti di revisione rapida. ( TAB. 1).
8
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
In conclusione, non posso che ringraziare gli uomini e le
donne della Fondazione IBSA per averci dato supporto e fiducia in momenti così difficili per le contingenze economiche
e ovviamente tutti gli autori dell’opera, per la pazienza avuta
nell’ultimo anno e per lo sforzo scientifico profuso.
Sperando che giudichiate positivamente la nostra passione,
vi auguro buona lettura!
Francesco Oliva
Introduzione
9
Metodologia
Le linee guida e i documenti di revisione rapida, elaborati
dalla ricerca biomedica, consentono una rapida consultazione della conoscenza nella pratica clinica quotidiana. Sono
raccomandazioni di comportamento, messe a punto mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle
opinioni di esperti, che possono essere utilizzate per migliorare la qualità dell’assistenza e razionalizzare l’utilizzo delle
risorse. Le decisioni cliniche sul singolo paziente richiedono
l’applicazione delle raccomandazioni, fondate sulle migliori
prove scientifiche, alla luce dell’esperienza clinica del singolo
medico e di tutte le circostanze del contesto. Le linee guida e i
documenti di revisione rapida rappresentano uno strumento
di aggiornamento e formazione per il medico. Spetta dunque
alla competenza e all’esperienza del singolo professionista
decidere in che misura i comportamenti raccomandati, pur
rispondendo a standard qualitativi definiti sulla base delle
più aggiornate prove scientifiche, si applichino al caso clinico
particolare.
Struttura del testo
L’opera si divide in due distinte sezioni:
XX
10
nella prima si definiscono le conoscenze attuali basate sulle
migliori evidenze nel campo anatomo-patologico, fisiologico, epidemiologico;
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
XX
nella seconda gli autori hanno cercato di dare delle risposte basate sull’EBM agli argomenti esaminati, cercando di
produrre delle raccomandazioni conclusive. Tutte le raccomandazioni sono state formulate in maniera narrativa per
esprimere l’intensità con la quale si raccomandava una determinata pratica clinica.
Gli autori sono stati divisi in quattro gruppi:
XX
coordinatore: ha ideato e organizzato l’opera e ha selezionato con il gruppo di esperti i quesiti più opportuni da sviluppare sull’argomento;
XX
gruppo di controllo: ha controllato lo sviluppo dei lavori e
discusso le raccomandazioni della seconda sezione;
XX
gruppo di esperti: ha ricevuto individualmente un quesito
e lo ha sviluppato secondo le regole basali dell’EBM, quando ciò era possibile;
XX
gruppo di stesura e di valutazione della letteratura del
documento: ha redatto il testo e ha coadiuvato in senso
critico il gruppo di esperti alla valutazione della letteratura.
Metodi e criteri di selezione degli studi
Per la ricerca sono state consultate le seguenti banche dati:
XX
PubMed;
XX
Embase;
XX
Google Scholar;
XX
Cochrane Library.
Metodologia
11
Livello
di evidenza
Criteri di analisi e di inclusione
I
Metanalisi e revisioni sistematiche di studi randomizzati
e controllati (RCT) di elevata qualità, o RCT a minimo o
basso rischio di bias.
Revisioni sistematiche di alta qualità relative a studi di
coorte o caso-controllo.
II
Studi di coorte o caso-controllo randomizzati di elevata
qualità, con minimo rischio di confondimento o bias e con
alta o discreta probabilità di rapporto di causalità.
III
Studi caso-controllo e retrospettivi di comparazione ben
condotti con discreta probabilità di rapporto di causalità.
IV
Studi non analitici come serie di casi o casi singoli.
Livello
Criteri di analisi
di raccomandazione
A
Supportati da almeno due studi di livello Ib o da una
revisione di livelli Ia (“è stato dimostrato”)
B
Supportati da almeno due studi indipendenti di livello II o
estrapolazioni da studi di livelli I (“è plausibile”)
C
Non supportati da adeguati studi di livello I o II
(“indicazioni”)
D
Indicazioni di esperti (“non ci sono prove”)
Fonte: De Vries JG, Berlet GC. Understanding levels of evidence for scientific communication. Foot and Ankle Spec 2010;3(4):205-9.
Sono stati ricercati studi clinici randomizzati controllati (RCT);
revisioni sistematiche; a seguire, ove mancassero i primi due,
gli altri livelli di evidenza.
Data di pubblicazione degli studi: gennaio 1990-settembre
2014; lingua inglese.
Livelli di evidenza
In linea con gli intenti dell’opera, ciascun lavoro analizzato è
stato valutato secondo criteri standardizzati in grado di for12
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
nire la migliore collocazione di evidenza. Gli autori, quindi,
hanno revisionato e giudicato le diverse fonti della letteratura
seguendo uno schema di inquadramento ben delineato.
Lo scopo di queste linee guida è quello di fornire preziose
indicazioni sull’inquadramento e il trattamento della patologia della rottura della cuffia dei rotatori.
L’attuale mancanza di studi randomizzati o di metanalisi
approfondite nei diversi punti trattati in quest’opera non consente di fornire delle raccomandazioni dogmatiche all’approccio clinico, diagnostico, terapeutico e riabilitativo al paziente
affetto da tale patologia. Tuttavia, l’attenta analisi della letteratura ha consentito agli autori di stilare importanti punti chiave
in grado di guidare nel management e nella scelta del miglior
trattamento in base alle attuali conoscenze disponibili.
Responsabile del progetto
I.S.Mu.L.T.
[ Italian Society of Muscles Ligaments & Tendons ]
Coordinatore
Francesco Oliva
[ Dipartimento di Chirurgia, Unità di Ortopedia
e Traumatologia, Università di Roma “Tor Vergata”, Italia ]
Gruppo di controllo
Alex Castagna
[ Unità di Spalla e Gomito, Istituto Humanitas
IRCCS, Rozzano, Milano, Italia ]
Calogero Foti
[ Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitativa,
Università di Roma “Tor Vergata”, Facoltà di Medicina, Roma, Italia ]
Metodologia
13
Nicola Maffulli
[ Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitativa, Azienda Ospedaliera
San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona, Università di Salerno, Italia;
Università di Londra Queen Mary, Barts and the London School
of Medicine and Dentistry, Centro di Medicina dello Sport
e dell’Esercizio, Mile End Hospital, Londra, UK ]
Stefano Masiero
[ Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitativa, Università di Padova,
Padova, Italia ]
Giuseppe Porcellini
[ Unità Operativa Chirurgia Spalla e Gomito,
Ospedale “D. Cervesi”, Cattolica (RN), AUSL
della Romagna Ambito Territoriale di Rimini, Italia ]
Umberto Tarantino
[ Dipartimento di Chirurgia, Unità di Ortopedia e Traumatologia,
Università di Roma “Tor Vergata”, Roma, Italia ]
Gruppo di esperti
Paola Brancaccio
[ Studio Associato Kinesiolab, Napoli, Italia ]
Domenico Creta
[ Servizi Fisiatrici e Riabilitativi, Casa di Cura
Madre Fortunata Toniolo, Bologna ]
Angelo Del Buono
[ Ortopedia e Traumatologia Ospedale Sant’Anna,
Sanfermo della Battaglia, Como, Italia ]
Raffaele Garofalo
[ Servizio della Spalla, Ospedale Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari, Italia ]
Alessio Giai Via
[ Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia,
Università di Roma “Tor Vergata”, Roma, Italia ]
Francesco Franceschi
[ Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia,
Università di Roma Campus Bio-Medico, Roma, Italia ]
Antonio Frizziero
[ Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitativa,
Università di Padova, Padova, Italia ]
14
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Asmaa Mahmoud
[ Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitativa, Università
di Roma “Tor Vergata”, Facoltà di Medicina, Roma, Italia ]
Giovanni Merolla
[ Unità Operativa Chirurgia Spalla e Gomito, Laboratorio
di Biomeccanica "Marco Simoncelli", Ospedale “D. Cervesi”, Cattolica
(RN), AUSL della Romagna Ambito Territoriale di Rimini, Italia ]
Simone Nicoletti
[ Malattie Apparato Locomotore, UO Ortopedia
Ospedale San Jacopo, Pistoia, Italia ]
Marco Spoliti
[ Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia,
Ospedale San Camillo, Roma, Italia ]
Leonardo Osti
[ Centro di Chirurgia Artroscopica e Traumatologia dello Sport,
Hesperia Hospital, Modena, Italia ]
Johnny Padulo
[ Scienze dello Sport, Università e-Campus, Novedrate, Italia; Laboratorio
Tunisino di Ricerca per l’Ottimizzazione della Performance Sportiva,
Centro Nazionale di Medicina e Scienze dello Sport, Tunisi, Tunisia ]
Nicola Portinaro
[ UO Ortopedia Pediatrica, Humanitas Research Hospital, Milano, Italia ]
Gianfranco Tajana
[ Istologia ed Embriologia, Dipartimento di Medicina
e Chirurgia, Università di Salerno, Salerno, Italia ]
Gruppo di stesura e di valutazione
della letteratura del documento
Michela Bossa
[ Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitativa, Università di Roma
“Tor Vergata”, Facoltà di Medicina, Roma, Italia ]
Alessandra Colombo
[ UO Ortopedia Pediatrica, Humanitas Research Hospital, Milano, Italia ]
Claudio Chillemi
[ Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia, Istituto Chirurgico
Ortopedico Traumatologico (ICOT), Latina, Italia ]
Metodologia
15
Giuseppe Gasparre
[ Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitativa,
Università di Padova, Padova, Italia ]
Edoardo Franceschetti
[ Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia, Università di Roma
Campus Bio-Medico, Roma, Italia ]
Leonardo Pellicciari
[ Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitativa, Università
di Roma “Tor Vergata”, Facoltà di Medicina, Roma, Italia ]
Eleonora Piccirilli
[ Dipartimento di Chirurgia, Unità di Ortopedia e Traumatologia,
Università di Roma “Tor Vergata”, Roma, Italia ]
Clelia Rugiero
[ Dipartimento di Chirurgia, Unità di Ortopedia e Traumatologia,
Università di Roma “Tor Vergata”, Roma, Italia ]
Alessandro Scialdoni
[ Dipartimento di Chirurgia, Unità di Ortopedia e Traumatologia,
Università di Roma, “Tor Vergata”, Roma, Italia ]
Filippo Vittadini
[ Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitativa,
Università di Padova, Padova, Italia ]
16
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
SEZIONE 1
Anatomia macroscopica
e microscopica della cuffia
dei rotatori
La cuffia dei rotatori (CR) è una complessa rete di tendini che
svolgono un ruolo chiave nella regolazione del movimento e
della stabilità gleno-omerale [1]. Formata dalla cooperazione di
quattro muscoli intrinseci e uno estrinseco (il sovraspinoso, il
sottospinoso, il piccolo rotondo, il sottoscapolare e il capo lungo del bicipite nella sua parte intra-articolare) è una “unità macro-anatomica” difficile da delimitare e visualizzare ( FIG. 1).
Si inserisce lungo il collo dell’omero, ricopre il trochite e
il trochine e si integra in maniera diffusa nello spessore della
capsula articolare, consentendo così una modulazione funzionale delle forze torsionali capaci di assicurare il controllo continuo della stabilità articolare ( FIG. 2).
Il tendine dell’infraspinoso è una robusta lamina di circa 15
mm che si inserisce sulla porzione postero inferiore del trochite insieme a un contingente di fibre del piccolo rotondo
(teres minor). L’inserzione di questo muscolo avviene più inferiormente, grazie a un tendine più piccolo ed esile, associato a
fibre muscolari che convergono direttamente sul collo anatomico estendendosi in basso fino a 2 cm circa.
Il tendine del sovraspinoso si inserisce direttamente sulla
faccetta superiore del trochite. Se osservato posteriormente,
in rapporto all’infraspinato, il suo margine è praticamente inAnatomia macroscopica e microscopica della cuffia dei rotatori
19
Figura 1. Anatomia macroscopica della cuffia dei rotatori
distinguibile, mentre anteriormente il margine è nettamente
visibile grazie ai rapporti che stabilisce con la capsula dell’intervallo dei rotatori. L’inserzione di questo tendine va incontro
a una caratteristica retrazione plastica (ben evidente negli over
70), assumendo la forma di un solco, senza tuttavia mostrare
discontinuità o lacerazioni riconducibili a un’involuzione microfibrillare del collagene. Il tendine sovraspinoso, analizzato
attraverso la Scanning Acoustic Microscopy (SAM), presenta
una stretta correlazione tra l’allineamento spaziale del collagene di tipo I e la presenza dei complessi molecolari (SOD-1) preposti alla neutralizzazione dello stress ossidativo endogeno [2].
Il muscolo sovraspinoso è di fatto assimilabile a un “muscolo
ibrido”. Presenta infatti una differente distribuzione di fibre
slow di tipo I nella regione anteriore, mentre nella regione posteriore prevalgono quelle fast di tipo-II suggerendo la possi20
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 2. Anatomia chirurgica e microscopica della cuffia dei rotatori
A
B
C
D
A Reperto anatomo-chirurgico secondo Ellman: I, infraspinato; S, sovraspinato; G,
intervallo dei rotatori. B Particolare dell’inserzione collagenica tendine-infraspinato. Polarizzazione 80x. C Particolare dell’inserzione collagenica tendine-sovraspinato. Polarizzazione 80x. D Aspetto della rete collagenica (rosso) a livello dell’intervallo dei rotatori. Polarizzazione (filtro a)150x. Previo trattamento con red-sirius.
bilità di una diversa modulazione biomeccanica [3]. Analizzato attraverso la risonanza magnetica in un campione di over
70 non mostra differenze significative da quello dei giovani
se non per una modesta fibrosi associata a un incremento del
tessuto adiposo interstiziale [4].
Il tendine del sottoscapolare prende rapporto con la piccola tuberosità e ha una lunghezza di circa 15 mm nella parte
superiore. Caudalmente perde la sua identità a favore di un
attacco muscolare diretto. Il bordo superiore è identificabile
all’apertura dell’intervallo capsulare. Una parte delle fibre si
Anatomia macroscopica e microscopica della cuffia dei rotatori
21
porta lateralmente in modo da avvolgere, ricoprire e stabilizzare il capo lungo del bicipite nella sua parte extra-articolare.
Il bilanciamento biomeccanico tra il muscolo sottoscapolare e l’infraspinato è un momento cruciale che regola il TFC
(Transverse Force Couple) della cuffia. Una valutazione dei
volumi muscolari eseguita in CT (Innovative Computed Tomography) non mostra differenze volumetriche significative
tra il sottoscapolare e l’infraspinato [5].
Il capo lungo del bicipite brachiale è stabilizzato all’interno
della doccia bicipitale da una struttura complessa detta pulley
(puleggia), situata nell’intervallo dei rotatori. Questa ha forma
di U situata nella porzione laterale dell’intervallo dei rotatori,
ed è formata da quattro strutture, il legamento gleno-omerale superiore (LGOS), il legamento coraco-omerale (LCO), e in
misura minore da fibre del tendine del sovraspinoso e fibre del
sottoscapolare [6]. L’intero complesso è permeato da una rete
di terminazioni nervose “libere”, presumibilmente di tipo nocicettivo. Poiché mancano del tutto meccanocettori è ipotizzabile
un loro coinvolgimento nella genesi del dolore [7].
Le terminazioni nervose della cuffia PGP9.5 positive (Protein
Gene Product 9.5) sono strettamente associate all’endotelio
e si possono distinguere da quelle neoformate per sprouting
in corso di tendinopatie che risultano invece GAP43 positive
(Growth-Associated Protein 43) [8].
Una visione dell’architettura tridimensionale della cuffia e
della sua componente microfibrillare collagenica è ottenibile
dallo “studio vintage” di Clark e Harryman del 1953, condotto
su 32 cuffie anatomicamente integre. Attraverso una dissezione
progressiva lungo l’inserzione del sovra e sottospinato, è possibile identificare e descrivere cinque piani di clivaggio che ospitano lamine di collagene a spessore e orientamento variabile [9].
22
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
XX
Primo strato. Dopo aver rimosso la borsa subacromiale
compare un primo strato di circa 1 mm, composto da fibre
di collagene orientate in maniera obliqua rispetto all’asse
del tendine. Queste fibre si continuano e in parte si anastomizzano con quelle del legamento coraco-omerale per poi
estendersi lateralmente fino al periostio ricoprendo la tuberosità e il solco bicipitale. Nelle anse che delimitano questo
percorso sono presenti arteriole e meta-arteriole, che costituiscono un importante snodo del microcircolo.
XX
Secondo strato. È il più complesso; presenta uno spessore
variabile dai 3 ai 5 mm. Le fibre di collagene sono ben evidenti, disposte parallelamente, in diretta continuità con le
fibre muscolari tendinee. Una maggiore densità (concentrazione) di queste fibre è osservabile nella zona di passaggio tra l’infraspinato e il sovraspinato. Sono invece scarsamente presenti, o mancano del tutto, procedendo verso
l’intervallo dei rotatori. La componente vascolare è largamente presente.
XX
Terzo strato. Al contrario del precedente, questo piano è
formato da piccoli fasci di collagene, omogenei per spessore e scarsamente vascolarizzati.
XX
Quarto strato. Poco più spesso di 1 mm, questo strato è rappresentato da tessuto connettivo interposto a scarse fibre di
collagene che continuano nella capsula articolare.
XX
Quinto strato. Il piano è spesso circa 2 mm ed è un’espansione della capsula articolare. L’assenza di una sinoviale è
compensata da una fitta serie di fibre di Sharpey orientate in senso anteroposteriore che assicurano l’inserzione
dell’intero complesso all’osso. La giunzione osteotendinea
Anatomia macroscopica e microscopica della cuffia dei rotatori
23
F
della cuffia è attraversata, inoltre, da una fitta rete di vasi
sanguigni [10].
Mentre la matrice proteoglicanica, grazie alle sue componenti glicosoaminoglicaniche, regola la biomeccanica globale
dell’intero tendine il sistema delle lubricine interviene nella regolazione della lubrificazione interfascicolare [11, 12].
In particolare, la composizione qualitativa e quantitativa
della matrice pericellulare gioca un ruolo centrale nel mantenimento dello stato differenziato tendineo. Osservazioni in
microscopia confocale dimostrano la presenza di un rivestimento pericellulare coating formato da collagene di tipo VI,
elastina e fibrillina. Si ritiene che il coating pericellulare possa
svolgere un ruolo determinante nella regolazione del fenotipo
dei fibroblasti e dei tenociti attraverso un controllo della loro
espressione genica [13].
La borsa sottoacromiale è in grado di generare un considerevole numero di cellule mesenchimali multipotenti in grado
di rispondere al BMP-12 e cellule staminali ad alto potenziale
differenziativo [14, 15].
Riferimenti bibliografici
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Shoulder Elbow Surg 2014 May;23(5):628-35.
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of the architecturally distinct regions of human supraspinatus muscle: a cadaveric
study. Histol Histopathol 2013 Aug;28(8):1021-8.
4 Kany J, Flurin PH, Richardi G, Hardy P. Rotator cuff tear imaging in patients
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7 Snow BJ, Narvy SJ, Omid R, Atkinson RD, Vangsness CT Jr. Anatomy and histol-
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9 Clark JM, Harryman DT. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff.
Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 1992 Jun;74(5):713-25.
10 Papakonstantinou MK, Pan WR, le Roux CM, Richardson MD. Arterial supply
of the tendinous rotator cuff insertions: an anatomical study. ANZ J Surg 2012
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11 Berenson MC, Blevins FT, Plaas AH, Vogel KG. Proteoglycans of human rotator
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12 Funakoshi T, Schmid T, Hsu HP, Spector M. Lubricin distribution in the goat
infraspinatus tendon: a basis for interfascicular lubrication. J Bone Joint Surg
Am 2008 Apr;90(4):803-14.
13 Thakkar D, Grant TM, Hakimi O, Carr AJ. Distribution and expression of type
VI collagen and elastic fibers in human rotator cuff tendon tears. Connect Tissue
Res 2014 Sep 22:1-6.
14 Song N, Armstrong AD, Li F, Ouyang H, Niyibizi C. Multipotent mesenchymal
stem cells from human subacromial bursa: potential for cell based tendon tissue
engineering. Tissue Eng Part A 2014 Jan;20(1-2):239-49.
15 Utsunomiya H, Uchida S, Sekiya I, Sakai A, Moridera K, Nakamura T. Isolation
and characterization of human mesenchymal stem cells derived from shoulder
tissues involved in rotator cuff tears. Am J Sports Med 2013 Mar;41(3):657-68.
Anatomia macroscopica e microscopica della cuffia dei rotatori
25
Epidemiologia
Le patologie a carico della cuffia dei rotatori sono molto comuni e possono essere considerate come un naturale declino
delle competenze dell’apparato muscolo-tendineo correlato
all’invecchiamento, con un incremento della frequenza statisticamente significativo dopo i 50 anni [1].
Il dolore riferito alla spalla è generato nel 30-70% dei casi
da patologie a carico della cuffia dei rotatori [2].
Tuttavia, è estremamente difficile stabilire l’esatta incidenza
e le caratteristiche epidemiologiche proprie di tale patologia
a causa della grande variabilità di dati ottenuti e correlati al
genere e alle comorbilità della popolazione coinvolta.
L’incidenza della rottura della cuffia dei rotatori varia tra
il 5% [3] e il 40% [4], sebbene sia molto difficile stabilire la
reale incidenza di queste lesioni che, spesso, risultano asintomatiche.
Yamamoto et al. hanno riscontrato sintomi significativi relativi alla rottura della cuffia dei rotatori nel 36% dei pazienti
contro il 20% di lesioni asintomatiche [5]. Queste ultime sono
prevalentemente associate a una lesione nell’arto non dominante, un impingement negativo e una buona funzionalità residua dei muscoli periscapolari [6]. Le moderne tecniche di
imaging rivelano una rottura della cuffia in circa il 40% dei
soggetti over 50, anche in assenza di sintomi specifici, e questo
valore raggiunge il 54% negli individui over 60 e il 75% negli
26
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
over 70. Uno studio effettuato con risonanza magnetica ha dimostrato la presenza di patologie tendinee della spalla nel 34%
dei pazienti asintomatici [7] mentre un’indagine ecografica
svolta da Templehof et al. su volontari asintomatici ha confermato la diagnosi di rottura completa della cuffia nel 13% dei
pazienti di età compresa tra 50 e 59 anni e del 51% nei pazienti
over 80 [8].
La rottura della cuffia dei rotatori può interessare la superficie articolare, la borsa di rivestimento o può essere interamente intratendinea.
Solitamente, le rotture a livello dell’inserzione articolare dei
tendini sono 2-3 volte più frequenti di quelle che avvengono
sulla superficie della borsa. Le rotture interessano in genere il
tendine sovraspinato mentre il sottospinato, il sottoscapolare
e il piccolo rotondo sono coinvolti meno frequentemente [9].
Comunque, la letteratura è discorde nel definire il tasso di
prevalenza e le caratteristiche epidemiologiche della patologia
della cuffia dei rotatori. Studi recenti hanno suffragato l’ipotesi
che il sesso e le comorbilità possano rivestire un ruolo significativo nella progressione del danno a carico delle strutture
della spalla.
Le donne, dopo valutazione soggettiva delle loro capacità di performance, hanno riportato un deficit funzionale più
significativo rispetto agli uomini nel corso delle più comuni
patologie della spalla [10]. Romeo et al. [11] hanno sottolineato come le donne presentino una relazione negativa statisticamente significativa con lo score di valutazione funzionale
della spalla e come questa correlazione sia più evidente nelle
donne anziane; in aggiunta, Vogt et al. [12] hanno dimostrato
l’incremento del dolore di spalla in pazienti di sesso femminile
di età compresa tra i 70 e i 79 anni e l’aumentata prevalenza
Epidemiologia
27
della sintomatologia dolorosa a carico del collo nelle donne di
razza caucasica (15,4%) e della spalla nelle donne afroamericane (24,3%).
Un recente studio epidemiologico fondato sull’analisi del
database The Health Improvement Network (THIN) ha riportato l’aumento della frequenza delle patologie della spalla
nelle donne rispetto agli individui di sesso maschile (90 casi
su 100.000 persone/anno per le donne; 83 casi su 100.000 persone/anno negli uomini; p<0,001) [13].
Non è chiaro se il genere influenzi anche l’outcome clinico
dopo il trattamento della cuffia dei rotatori. Jensen et al. [14]
hanno affermato che le donne presentano un diminuito recupero funzionale dopo riabilitazione postintervento causato da
un maggiore utilizzo dell’arto colpito nelle attività quotidiane
cui consegue un timing di riposo ridotto; al contrario McKee
et al. [15] hanno dimostrato che fattori come il genere e l’età
non correlano in alcun modo con l’outcome clinico a seguito
di trattamento.
La prevalenza della rottura della cuffia dei rotatori nelle
donne può essere parzialmente giustificata dall’ipotesi che le
variazioni ormonali di genere (soprattutto riguardo estrogeni
e tiroxina) [16] influenzino la risposta biologica dei tendini
e compromettono la struttura del collagene e il metabolismo
della matrice extracellulare da un punto di vista biochimico
e strutturale. Per queste ragioni, eventuali disordini del sistema endocrino conducono a uno sviluppo precoce di disturbi a
carico della spalla, all’allungamento della storia naturale della
malattia e a una richiesta maggiore di intervento chirurgico.
Per quanto concerne le comorbilità, un’elevata presenza
di patologie legate agli ormoni sessuali femminili, patologie
autoimmuni, ipotiroidismo, artrite reumatoide e diabete di
28
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
tipo I e II è stata riscontrata in donne affette da tendinopatia
calcifica [17].
In particolare, è stato dimostrato come disordini della funzionalità tiroidea siano frequentemente associati a rottura non
traumatica della cuffia dei rotatori in donne anziane (63% in
donne di età compresa tra 60 e 80 anni) [2].
Patologie concomitanti, soprattutto lombosciatalgia, ipertensione arteriosa e artrite [18], influenzano negativamente
la soglia del dolore e la funzionalità articolare in pazienti con
una rottura cronica della cuffia dei rotatori e hanno un alto
impatto sulla salute generale dei pazienti, anche dopo un intervento chirurgico risolutivo a carico della spalla.
Il fumo è stato descritto come uno dei maggiori fattori di
rischio associati alla rottura della cuffia dei rotatori a causa
della sua azione vasocostrittrice che conduce a un ridotto trasporto di ossigeno nelle zone critiche (in particolare a livello
dell’inserzione del tendine sovraspinato e sottospinato) [19] e
contribuisce a un insufficiente “tendon healing” [20].
Inoltre, è stato dimostrato che pazienti con patologie a carico della cuffia dei rotatori hanno un’alta incidenza di ipercolesterolemia e che i prodotti derivati dal metabolismo del
colesterolo possono alterare le proprietà biomeccaniche dei
tendini [21]. Alcuni studi hanno anche suggerito che un aumentato profilo lipidico nel siero, come accade nella sindrome
metabolica, è associato a rotture tendinee [22] mentre il diabete mellito esercita un’influenza negativa sul processo riparativo dei tendini a causa delle sue alterate vie di segnale metaboliche e dell’aumentato tasso di complicanze e di infezioni dopo
sutura chirurgica [23].
Epidemiologia
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Epidemiologia
31
Eziopatogenesi
La patogenesi delle rotture della cuffia dei rotatori (CR) è sicuramente multifattoriale. Tuttavia rimangono ancora alcuni lati
oscuri da comprendere. I fattori che possono determinare una
rottura della cuffia dei rotatori sono stati divisi in due grandi
gruppi, quelli estrinseci e quelli intrinseci ( TAB. 1).
I fattori estrinseci sono stati studiati da lungo tempo e sono
quelli maggiormente riportati in letteratura. La teoria dell’impingement subacromiale, formulata per la prima volta da Neer
[1] agli inizi degli anni Settanta, ne è uno degli esempi più
classici. I carichi eccessivi e i microtraumi ripetuti (overuse)
sono stati descritti come responsabili delle tendinopatie e rotture della cuffia dei rotatori [2, 3]. Secondo questi autori lo
stress meccanico potrebbe indurre una zona di ipossia, il rilascio di citochine ed enzimi proteolitici, e causare l’apoptosi
dei tenociti, tutti meccanismi che porterebbero alla degenerazione tendinea. Anche i traumi possono essere considerati tra
i fattori estrinseci [4].
Attualmente la patologia della cuffia dei rotatori viene considerata multifattoriale, perché fattori estrinseci e intrinseci
svolgono entrambi dei ruoli molto importanti [5-7], anche se
rimane ancora da chiarire quale sia il peso specifico di ognuno
di questi fattori. Ipoperfusione e apoptosi sono stati considerati come possibili condizioni responsabili della degenerazione e
rottura della CR [8, 9].
32
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tabella 1. Letteratura esaminata
Teoria
Autori
Anno
Fattori estrinseci
Impingement cronico subacromiale
Neer [1]
1972
Microtraumi ripetuti
Codman e Akerson [2]
McMaster et al. [3]
1931
1993
Traumi acuti
Keene et al. [4]
1983
Soslowsky et al. [5]
2002
Teoria multifattoriale
Fattori intrinseci
Ipoperfusione
Lohr e Uhthoff [8]
1990
Teoria degenerativa
Sano et al. [6]
1999
Teoria degenerativa-microtraumatica
Yadav et al. [7]
2009
Teoria apoptotica
Yuan et al. [9]
2002
Alterata espressione TGs
Oliva et al. [11]
2009
Alterata regolazione delle MMPs
Riley et al. [12]
2002
Fattori endocrini
Li et al. [17]
Oliva et al. [21]
Scutt et al. [32]
Wong et al. [33]
Denaro et al. [30]
Hansen et al. [31]
2013
2013
2006
2004
2010
2013
Fattori metabolici
Gaida et al. [27]
Beason et al. [24]
2009
2004
Failed Healing Response
Sharma e Maffulli [36]
2005
Studi recenti hanno focalizzato la loro attenzione sulla matrice extracellulare (ECM, Extra Cellular Matrix), fondamentale
per l’omeostasi dei tessuti connettivi, in quanto è la sede in
cui le cellule aderiscono, migrano, si differenziano e crescono.
Inoltre, è il substrato nel quale i tenociti si scambiano informazioni, secernono proteine e si diffondono i fattori di crescita. Le alterazioni dell’ECM sembrerebbero essere attualmente
il principale fattore intrinseco responsabile delle tendinopatie
[10]. Un’alterazione dell’espressione delle transglutaminasi
(TGs) è stata riscontrata sia in studi su animale, sia in campioEziopatogenesi
33
ni umani di tendini della cuffia dei rotatori. Le TGs sono enzimi coinvolti nello svolgimento di diverse importanti funzioni,
ad esempio nella formazione dei tessuti connettivi creando
legami covalenti con le molecole di fibrina, nei processi di differenziamento e di invecchiamento cellulare, nell’endocitosi e
nell’apoptosi, nei fenomeni di adesione fra le cellule.
Sono stati individuati 9 tipi di TGs, ognuno con una specifica funzione. In particolare, la TG2, conosciuta anche come
TG tissutale, è particolarmente diffusa nei tessuti connettivi,
dove svolge un ruolo nell’organogenesi e nella riparazione tissutale. Una diminuzione della sintesi della TG2 e una ridotta
espressione del suo mRNA sono state riscontrate in campioni
di tendine sovraspinato in pazienti con rottura della CR [11].
Per questo motivo, data l’importanza della TG2 nel catalizzare
i legami tra le fibre collagene e nel mantenere l’integrità dei
tendini, si può ipotizzare che una diminuzione dell’espressione delle TGs possa essere una delle cause della degenerazione
dell’ECM.
Il turnover dell’ECM dei tendini è regolato anche dalla metalloproteinasi (Matrix Metalloproteinases, MMPs). Le MMPs
costituiscono una famiglia di enzimi del gruppo delle proteasi che svolgono funzioni fondamentali nel degradare le fibre
collagene dell’ECM (collagenasi, MMP1, MMP8, MMP13)
e rimodellare l’ECM (stromelisina, MMP3), nell’angiogenesi
(MMP2, MMP9) e in molti altri processi. Un aumento dell’attività della MMP1 e una diminuzione della MMP2 e della
MMP3 sono stati dimostrati dopo una rottura tendinea. Un
aumento dell’attività della MPP1 potrebbe essere l’espressione
di un’alterazione dei meccanismi di riparazione e rimodellamento dell’ECM dei tendini, che determina una degradazione
delle fibre collagene e una maggiore suscettibilità alla rottura.
34
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Questo ha portato Riley et al. [12] a ritenere che le tendinopatie possano essere un meccanismo attivo cellulo-mediato che
potrebbe derivare da un’alterata regolazione delle MMPs in risposta a stimoli meccanici o a microtraumi ripetuti.
Recentemente sta emergendo sempre di più l’evidenza del
coinvolgimento di fattori metabolici e ormonali [13]. Diabete
mellito, patologie della tiroide, alterazioni ormonali, ipercolesterolemia e obesità sono stati messi tutti in relazione con la
rottura della CR. Il diabete mellito è stato riconosciuto come
fattore di rischio. Uno studio ecografico in pazienti asintomatici ha evidenziato una maggiore incidenza di degenerazioni
tendinee nei soggetti diabetici rispetto al gruppo di controllo
[14]. Inoltre, i pazienti diabetici hanno presentato peggiori risultati funzionali, una maggiore incidenza di rirotture e una
più alta percentuale di complicanze dopo la riparazione chirurgica di una lesione della CR rispetto ai pazienti non diabetici [15]. Il motivo è dovuto alla glicosilazione delle proteine
dell’ECM dei tendini, che è una reazione spontanea in presenza di elevati livelli di glucosio e che è già stata messa in relazione con molte delle complicanze sistemiche del diabete. A
loro volta, le proteine glicosilate possono dare origine ad altre
reazioni spontanee che portano alla formazione dei cosiddetti
Advanced Glycation End products (AGEs) [16], i quali sono
in grado di determinare il cross-linking delle proteine, in particolare delle fibre collagene.
Un recente studio su animale ha dimostrato come il cross-linking delle fibre collagene dei tendini determini un’alterazione
dello scivolamento delle fibre stesse, alterandone le proprietà
meccaniche [17]. La formazione di AGEs nei pazienti diabetici
è pertanto in grado di alterare l’ECM dei tendini, modificandone le caratteristiche e predisponendoli alla rottura [18].
Eziopatogenesi
35
Gli stessi processi di glicosilazione sono stati anche evidenziati e messi in relazione con la tendinopatia calcifica [19] e
con le modificazioni dei tendini legate all’età [20], maccanismo che potrebbe spiegare l’aumento dell’incidenza delle rotture della CR in rapporto con l’età. Una relazione tra disordini
tiroidei e dolore alla spalla era già stata ipotizzata negli anni
Venti, ma purtroppo non è mai stata investigata. Solo recentemente uno studio istologico e immunoistochimico ha messo
in evidenza come i recettori degli ormoni tiroidei siano presenti sulla membrana cellulare dei tenociti, e come gli ormoni
tiroidei (T3, T4) abbiano la capacità di stimolare la proliferazione dei tenociti e di prevenirne l’apoptosi in modo dose-dipendente [21]. Uno studio epidemiologico ha confermato una
maggiore incidenza delle rotture della CR nei pazienti affetti
da ipotiroidismo rispetto ai controlli [22].
Gli effetti dell’ipercolesterolemia nella patogenesi delle tendinopatie non sono ancora chiari, anche se uno studio clinico
ha evidenziato una maggiore incidenza di rotture della CR nei
pazienti con alti livelli di colesterolo [23].
Tuttavia, gli studi su animale hanno dato per il momento risultati contrastanti. Infatti, mentre alcuni lavori hanno
riportato ridotte proprietà meccaniche, un’alterazione della
rigidità e del modulo di elasticità del capo lungo del bicipite
e del tendine sovraspinato in maiali [24] e topi [25] trattati
con dieta ipercolesterolemica, un altro studio ha dato risultati
opposti [26].
Le analisi istologiche non hanno messo in evidenza differenze significative nell’organizzazione delle fibre collagene,
nella cellularità e nella forma dei tenociti dopo la riparazione
di una lesione del tendine sovraspinato [25]. Studi recenti
stanno mettendo in evidenza come anche l’obesità [27-29],
36
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
i livelli ormonali di androgeni ed estrogeni [30, 31], quindi
il sesso, ed elevati livelli endogeni di glucocorticoidi [32, 33]
possano essere fattori di rischio per le rotture tendinee.
Il ruolo dell’infiammazione è ancora dibattuto. Infatti, mentre diversi studi istologici hanno escluso la presenza di cellule
dell’infiammazione [34], lavori recenti hanno evidenziato la
presenza di macrofagi, linfociti e mastociti, cellule dell’infiammazione cronica che tuttavia sembrano essere maggiormente
legate ai processi di guarigione dei tendini piuttosto che essere
la causa delle tendinopatie [35].
In conclusione, le rotture della CR hanno una patogenesi
multifattoriale. Ognuno di questi fattori è in grado di determinare un’alterazione dell’omeostasi dei tendini che, quando non
è più in grado di ripararsi, porta alla degenerazione dell’ECM
e alla rottura (Failed Healing Response) [36]. Tuttavia, il ruolo
di alcuni fattori deve essere ancora chiarito, e solo un loro studio sistematico potrà definirne il peso nell’eziopatogenesi delle
rotture dei tendini della cuffia dei rotatori.
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Storia naturale delle rotture
della cuffia dei rotatori
La storia naturale delle rotture dei tendini della cuffia dei rotatori (CR) può variare a seconda della grandezza della lesione, delle caratteristiche del paziente, delle sue comorbilità ma,
se non trattate, hanno la tendenza a evolvere. Infatti, i tendini
si retraggono medialmente rispetto alla glena, mentre le fibre
muscolari possono andare incontro a una degenerazione adiposa. Quando una rottura coinvolge due o più tendini viene detta
massiva, che però deve essere distinta da una rottura irreparabile che, pur essendo massiva, ha perso la possibilità di guarire.
Questo è dovuto alla retrazione tendinea, che non permette più
di posizionare i tendini della cuffia correttamente sul footprint
e alla degenerazione dei ventri muscolari che si infarciscono di
tessuto adiposo e non sono più funzionali. Purtroppo, le lesioni
massive rappresentano circa il 40% di tutte le lesioni sottoposte
a riparazione [1] e circa il 7-10% di quelle giudicate irreparabili
secondo Grimberg e Kany [2].
Sebbene l’incidenza della rottura della CR sia elevata, aumenti in modo lineare con l’età e sia una causa molto frequente di dolore, non tutte le rotture sono sintomatiche [3]. Inoltre,
spesso una rottura sintomatica della CR è associata a una asintomatica della spalla controlaterale. Yamaguchi et al. [4], infatti, hanno osservato che rotture asintomatiche della CR erano
presenti nel 35% di pazienti con una rottura sintomatica nella
Storia naturale delle rotture della cuffia dei rotatori
41
spalla controlaterale. Inoltre gli autori hanno riscontrato una
relazione tra l’ampiezza della lesione e la presenza di sintomi.
Biomeccanica delle rotture
della cuffia dei rotatori
Oltre a garantire il movimento della spalla, la cuffia dei rotatori agisce anche come stabilizzatore dinamico dell’articolazione
gleno-omerale e mantiene la testa dell’omero centrata nella cavità glenoidea. La rottura e la perdita della funzionalità dei suoi
tendini determinano un’alterazione biomeccanica che comporta la risalita della testa dell’omero verso il piano sottoacromiale.
Questo è un meccanismo di compenso che garantisce alla spalla
una nuova condizione di stabilità e crea un nuovo centro di rotazione biomeccanicamente efficiente [5]. Da un punto di vista
clinico, questa alterazione comporta un’evoluzione in artrosi
eccentrica. Tre gruppi di forze agiscono sull’articolazione gleno-omerale, cioè il peso del braccio, le forze muscolari e le forze
di reazione articolare. Il peso del braccio crea un momento attorno all’articolazione che è controbilanciato da quello generato
dalle forze muscolari del deltoide e del muscolo sovraspinoso,
che sono attivamente coinvolti nell’elevazione del braccio. Una
formula matematica esprime il momento di equilibrio intorno
al centro di rotazione, che viene espresso come:
W x sin (ΘA) x 1w – Fd x rd –Fs x rs =0
dove W è il peso della parte superiore del braccio (0,052 peso
corporeo), ΘA è l’angolo di abduzione braccio, 1w è la distanza
tra il centro comune e il centro di massa della parte superiore
del braccio (318 mm), ovvero il punto della glena dove viene
applicata la forza, Fd è la forza del muscolo deltoide, rd è il brac42
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
cio della coppia della forza del muscolo deltoide, Fs è la forza del
muscolo sovraspinato, rs è il braccio della coppia della forza del
muscolo sovraspinoso. Due equazioni forza di equilibrio possono essere ottenute per i componenti di forza perpendicolari (x)
e parallelo (y) alla superficie glenoide. Se la forza peso del braccio W è superiore alla forza espressa dai muscoli il sistema non
è più in equilibrio, il movimento non si genera e la spalla non
si eleva. La perdita della forza del sovraspinoso viene bilanciata dall’aumento della forza del deltoide. Tuttavia, la progressiva
risalita della testa dell’omero determina la riduzione del braccio
di leva del deltoide, che comporta di nuovo una perdita dell’equilibrio e la spalla tende alla pseudoparalisi.
Degenerazione adiposa
Con il passare del tempo, le fibre muscolari vanno incontro a
una degenerazione adiposa, che è una condizione degenerativa
dell’unità muscolo-scheletrica, caratterizzata da atrofia delle fibre muscolari, fibrosi e accumulo di tessuto adiposo dentro e attorno al muscolo. Goutallier è stato il primo a descrivere questo
fenomeno nel 1989, classificato in 5 stadi [6]. La degenerazione
adiposa dei muscoli della cuffia dei rotatori è uno dei principali
fattori che influenzano i risultati della riparazione chirurgica,
e diversi autori hanno dimostrato che non solo questa non è
reversibile ma può addirittura progredire anche dopo l’intervento chirurgico [7]. Un recente studio osservazionale [8] su
oltre 1.680 spalle ha messo in evidenza come la degenerazione adiposa dei ventri muscolari sia direttamente proporzionale
all’ampiezza della lesione e al tempo trascorso dall’inizio della
sintomatologia, confermando i primi studi di Goutallier [9]. In
particolare, questa è maggiore quando il tendine sottospinato
Storia naturale delle rotture della cuffia dei rotatori
43
è rotto e quando due o più tendini della cuffia sono coinvolti,
mentre è minima in caso di rotture parziali o di rotture del tendine sottoscapolare. Gli autori sono riusciti anche a quantificare
dopo quanto tempo dall’insorgenza dei sintomi compariva la
degenerazione adiposa. Dopo circa 2 anni e mezzo dalla rottura
traumatica del tendine sovra e sottospinato era visibile uno stadio di degenerazione pari a 2 sec. Goutallier, mentre dopo circa
4 anni dal trauma, se non riparati, i muscoli della cuffia dei rotatori presentavano uno stadio di degenerazione pari a 3-4. Una
rottura isolata del tendine del sovraspinato o del sottoscapolare
può sempre determinare l’infarcimento di tessuto adiposo delle
fibre muscolari, ma più lentamente e in minore quantità. Per
questi motivi gli autori raccomandano di non far passare troppo
tempo tra l’insorgenza dei sintomi e l’intervento chirurgico.
Rotator Cuff Arthropathy
La Rotator Cuff Arthropathy (RCA) rappresenta lo stadio finale dell’evoluzione delle rotture della cuffia dei rotatori. La RCA
è stata per la prima volta descritta da Neer [10] nel 1983, ed
è una condizione caratterizzata da insufficienza della cuffia dei
rotatori, migrazione della testa dell’omero verso l’alto e degenerazione artrosica eccentrica dell’articolazione gleno-omerale.
L’insufficienza della cuffia dei rotatori, che non è più in grado
di espletare le sue funzioni di depressione e stabilizzazione della
testa omerale, ne determina la risalita verso l’acromion [11]. Il
conseguente conflitto con l’arco coraco-acromiale può causare
un’erosione sia dell’acromion, detta “acetabolarizzazione”, sia
della testa omerale, caratterizzata da un arrotondamento delle
tuberosità detto “femoralizzazione” ( FIGG. 1-2). Infine la spalla non è più in grado di muoversi attivamente, condizione detta
44
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 1. Immagine radiografica di RCA con deformazione
dell'acromion e dell'omero prossimale
Figura 2. Immagine intraoperatoria di grave deformazione della
testa omerale in paziente affetta da RCA
Storia naturale delle rotture della cuffia dei rotatori
45
spalla pseudo-paralitica. Questo fenomeno è dovuto a due motivi: all’insufficienza della cuffia dei rottori e alla diminuzione
del braccio di leva del muscolo deltoide. La risalita della testa
dell’omero altera il centro di rotazione della testa e accorcia il
braccio di leva del deltoide, che non riesce più a sviluppare la
forza necessaria per l’elevazione dell’arto superiore [12]. Alcuni
studi biomeccanici sulle protesi inverse di spalla, infatti, hanno dimostrato che abbassando di 10 mm il centro di rotazione
dell’articolazione gleno-omerale il deltoide è in grado di esprimere il 30% di forza in più a 60° di abduzione [13]. Visotsky et
al. [14] hanno proposto una classificazione della RCA in due
tipi a seconda del grado di migrazione prossimale della testa
omerale e del quadro clinico ( TAB. 1).
Tabella 1. Evoluzione della RCA secondo Visotsky
Tipo
Descrizione
Tipo I:
Centrata
Migrazione prossimale della testa omerale
minima
Tipo IA
Migrazione superiore minima
Stabilizzatori dinamici funzionanti
Presenza di primi segni di acetabolarizzazione
e femoralizzazione
Tipo IB
Rispetto al tipo IA, aggiunta di erosione della
superficie glenoidea e compromissione degli
stabilizzatori dinamici
Evidente migrazione superiore della testa
omerale
Compromissione degli stabilizzatori anteriori
Migrazione superiore della testa omerale
Erosione della glena supero-mediale
Tipo II:
eccentrica
Tipo IIA
Tipo IIB
Instabilità gleno-omerale
Insufficienza degli stabilzzatori dinamici
Grave erosione della glena scapolare
Sublussazione antero-superiore della testa
omerale
Può essere presente anche un’erosione del
processo coracoideo
Fonte: Visotsky et al., 2004 [14].
46
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
La guarigione dei tendini
Un aspetto importante dell’evoluzione delle rotture della CR
è la capacità dei tendini di guarire, e questo è un argomento
attualmente molto dibattuto in letteratura. La guarigione di
un tendine è determinata da una complessa serie di processi fisiologici. Se da un lato alcuni studi istologici non hanno
evidenziato la presenza di cellule e neovascolarizzazione nelle
porzioni dei tendini vicini alla rottura [15], lasciando intendere che questi non avessero la capacità di guarire, altri autori sono giunti a conclusioni diverse. Studi su animali, infatti,
hanno messo in evidenza la presenza di cellule giganti multinucleate coinvolte nei processi di degradazione e riparazione
tissutale [16], mentre studi in vitro hanno osservato la sintesi
di procollagene e la deposizione di procollagene di tipo I nei
frammenti di tendini prelevati in vicinanza della lesione, mostrando come questi siano in grado di dare inizio ai processi di riparazione e di produrre nuova matrice extracellulare
[17-18]. Gli autori hanno inoltre osservato che il tessuto nelle
vicinanze della lesione, a circa 2,5 mm, presenta le potenzialità
di guarire, quindi sconsigliano un debridement troppo esteso
della lesione durante la riparazione.
Dall’analisi della letteratura emerge che la capacità del tendine di guarire è direttamente proporzionale alla grandezza della
lesione. Un interessante lavoro di Matthews et al. ha studiato,
attraverso un’analisi istochimica e immunoistochimica, la tipologia cellulare e i cambiamenti della matrice extracellulare dei
tendini della CR in rapporto alla grandezza della lesione [19].
Diversi campioni di tendini sono stati prelevati entro 15 mm dai
margini della rottura da diverse lesioni classificate come piccole, medie, grandi e massive, e confrontati con campioni di cuffia
Storia naturale delle rotture della cuffia dei rotatori
47
sani. Gli autori hanno osservato che la quantità di fibroblasti e
di neovasi era inversamente proporzionale alla grandezza delle
lesioni. Cellule dell’infiammazione cronica, in particolare macrofagi, mastociti e linfociti, che intervengono normalmente
nei processi di riparazione tissutale, sono stati individuati nelle
rotture di medie e piccole dimensioni, mentre il loro numero
diminuiva fino a scomparire man mano che le rotture aumentavano di grandezza. Inoltre, le lesioni di maggiori dimensioni
presentavano caratteristiche istologiche di metaplasia condroide, che non erano presenti in quelle più piccole.
In conclusione, le lesioni di piccole dimensioni presentavano le caratteristiche istologiche e citologiche di un tessuto
in fase di guarigione, caratteristiche che diminuivano man
mano che la lesione cresceva di dimensione e non erano più
visibili in quelle massive. Questo studio istologico sembra essere confermato dai risultati di quello clinico di Jost et al. [3]
che, nel loro follow-up a lungo termine dopo riparazione della
cuffia dei rotatori, hanno osservato come le piccole rirotture,
minori di 400 mm2, avessero la capacità di guarire se riparate.
Le rirotture dopo la riparazione
Per questi motivi le rirotture sono complicanze frequenti. Molti autori hanno studiato questa complicanza con lo scopo di
determinarne l’incidenza e le implicazioni cliniche. La percentuale di rirottura della CR può variare dal 13% al 68% [20,
21]. Mellado et al. [22], in uno studio in RM, hanno riportato
un’incidenza di rirottura del tendine sovraspinato del 46%, e
del 57,6% in caso di lesioni massive. Anche in questo caso, gli
autori hanno confermato una relazione tra l’ampiezza della lesione, il grado di degenerazione adiposa dei muscoli spinati e
48
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
l’incidenza delle rirotture. Tuttavia, non è stata trovata nessuna
differenza nel tasso di rirottura tra la riparazione artroscopica
e miniopen, risultato confermato poi nello studio di Osti et al.
nel 2010 [23] che ha evidenziato, in particolare, che l’ampiezza delle rirotture non sembrava aumentare anche quando non
trattate. Harryman ha dimostrato una percentuale di rirottura
del 20% dopo riparazione del tendine sovraspinato, percentuale che aumentava quanto più un tendine era lesionato [24].
La tipologia di intervento, artroscopia o miniopen, non sembrerebbe invece influenzare il tasso di rirottura [25]. Un altro
aspetto particolare e ancora non chiaro è che, sebbene i risultati funzionali siano diversi nei pazienti con guarigione e rirottura, i risultati soggettivi non differiscono. Un recente studio
di Lubiatowski et al. ha infatti dimostrato che mentre gli score
funzionali e l’elevazione erano inferiori nei pazienti con rirotture complete rispetto ai pazienti nei quali la cuffia era guarita,
la rotazione esterna, l’abduzione, gli score soggettivi e il grado
di soddisfazione dei pazienti non erano diversi nei due gruppi
[26]. In caso di rirottura parziale, invece, vi era una differenza
statisticamente significativa sul dolore.
In conclusione
La storia naturale delle rotture della cuffia dei rotatori è quella
di progredire con il tempo. Queste possono sviluppare una
retrazione tendinea e una degenerazione adiposa dei ventri
muscolari che rendono più difficile la riparazione. Lo stadio
finale è rappresentato dalla Rotator Cuff Arthropathy.
I tendini della cuffia dei rotatori sembrano in grado di
guarire dopo una riparazione chirurgica, ma molti fattori ne
influenzano la guarigione. Inoltre, questa è direttamente proStoria naturale delle rotture della cuffia dei rotatori
49
porzionale alla grandezza della rottura stessa, così come l’incidenza delle rirotture. Per questo motivo può essere utile riparare i tendini della CR il prima possibile, evitando che la
lesione progredisca verso stadi più avanzati e fornendo ai tendini maggiori possibilità di guarigione. Tuttavia, non vi sono
studi di evidenza I che supportino questa ipotesi.
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Storia naturale delle rotture della cuffia dei rotatori
51
Classificazioni delle rotture
della cuffia dei rotatori
Per quanto di nostra conoscenza, non è ancora disponibile
una classificazione che tenga conto di tutte le complesse variabili anatomiche e cliniche relative alle rotture della cuffia dei
rotatori.
Tale assenza è spesso motivo di confusione tra le figure sanitarie che approcciano i pazienti affetti da questa patologia.
In questo capitolo cercheremo di elencare e chiarire il ruolo
delle classificazioni più usate.
Mentre molti studi epidemiologici ed eziopatogenetici sono
stati condotti nell’ultima decade, un minor numero di studi è
stato effettuato per quantificare le alterazioni istopatologiche
delle rotture tendinee. Nel 2001, Riley et al., dopo aver analizzato 118 pazienti con rottura del tendine sovraspinato, hanno
proposto una scala di 4 gradi basata sull’organizzazione dei fasci di fibre, l’aspetto dei nuclei dei tenociti e il grado di ialinizzazione ( TAB. 1).
In quest’ambito sono presenti altre due classificazioni in
letteratura: il Movin Score e il Bonar Score ( TAB. 2). Queste
due scale sono state originariamente sviluppate rispettivamente per il tendine d’Achille e per il tendine rotuleo, ma recentemente sono state modificate e validate per i tendini della cuffia
dei rotatori.
Lo e Burkhart hanno invece descritto una classificazione
52
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tabella 1. Classificazione istopatologica della degenerazione
della cuffia dei rotatori secondo Riley
Grado
Grado 1
Tendine
normale
Organizzazione
dei fasci di fibre
I fasci di fibre sono
ben orientati con un
andamento ondulato. Le singole fibre
sono facilmente distinguibili all’interno
del fascio.
Nuclei dei tenociti
I nuclei sono allungati con un pattern
della cromatina non
riconoscibile. I nuclei si
dispongono con il loro
asse parallelo ai fasci di
fibre collagene.
Grado
di ialinizzazione
No ialinizzazione
Grado 2
Le fibre collagene
Degenerazione sono relativamente
lieve
ben allineate ma
l’ondulazione è
irregolare.
I nuclei delle cellule
No ialinizzazione
sono più corti ma
ancora ovali. Può
essere osservata
una colorazione più
scura della cromatina.
I nuclei sono spesso
disposti in corte catene
che hanno un aspetto a
fila indiana.
Grado 3
Perdita di orientaDegenerazione mento delle fibre
moderata
collagene.
I nuclei delle cellule
sono tondi od ovali e
spesso aumentati di
numero. C’è una perdita dell’orientamento
dei nuclei in relazione
ai fasci di fibre collagene. La cromatina ha
una colorazione scura.
Grado 4
Completa perdita
Degenerazione dell’orientamento
severa
dei fasci di fibre
collagene.
I nuclei sono ridotti in
Diffusa
numero, piccoli, scuri e ialinizzazione
tondeggianti.
con un aspetto
omogeneo.
Moderata ialinizzazione, aree di
colorazione eosinofila omogenea
con preparazione
all’ematossilina/
eosina.
Fonte: per gentile concessione di Riley et al., 2001 [1].
morfologica per la rottura dei tendini della cuffia basata sulle
osservazioni artroscopiche ( FIG. 1). Le lesioni tendinee sono
classificate in quattro categorie: forma a mezzaluna, forma a U,
forma a L e rotture massive, retratte e immobili. Questa classificazione aiuta il chirurgo a comprendere le caratteristiche
della lesione e a ripararla [2].
Classificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
53
Tabella 2. Classificazione istopatologica della tendinopatia della
cuffia dei rotatori secondo Bonar
Grado
Tenociti
Grado 0 Nuclei
modestamente allungati
senza evidente
citoplasma alla
microscopia
ottica.
Grado 1 I nuclei
diventano
di forma più
ovoidale o rotondeggiante
senza cospicuo
citoplasma.
Grado 2 I nuclei sono
circolari,
leggermente
allargati e una
piccola quantità di citoplasma diventa
visibile.
Grado 3 I nuclei sono
rotondi, larghi
con abbondante citoplasma e
la formazione
di una lacuna
(cambiamento
condroide).
Quantità di
sostanza
Assenza
di sostanza
colorabile.
Collagene
Collagene disposto
in fasci strettamente
coesivi e ben demarcati con un pattern di
polarizzazione netto,
denso, chiaro e omogeneo e con normale
ondulazione.
Mucina
Diminuita polarizcolorabile
zazione delle fibre:
tra le fibre
separazione delle
ma fasci
singole fibre con
ancora in
mantenimento della
numero
demarcazione dei
discreto.
fasci.
Mucina
Cambiamenti dei
colorabile
fasci: separazione
tra le fibre
delle fibre con percon perdita dita della demarcadi demarzione dei fasci dando
cazione dei inizio all’espansione
fasci.
di tutto il tessuto
e alla chiara perdita
della normale
polarizzazione.
Abbondante Separazione
mucina in
demarcata delle fibre
mezzo a scar- con completa perdita
so collagene dell’architettura.
colorabile.
Vascolarizzazione
Non cospicui
vasi sanguigni
che decorrono
tra i fasci.
Occasionali
cluster di
capillari, meno
di uno per 10
campi ad alto
ingrandimento.
1-2 cluster di
capillari per 10
campi ad alto
ingrandimento.
Più di due
cluster per 10
campi ad alto
ingrandimento.
Fonte: per gentile concessione di Cook et al., 2004 [3].
Kuhn et al. hanno identificato nove sistemi di classificazione
per le lesioni della cuffia, che sono stati raccomandati per
descrivere rotture tendinee parziali o a tutto spessore. Ognuno di questi sistemi è stato usato per valutare l’outcome dei
vari trattamenti per rotture di tendini della cuffia. Gli autori
hanno individuato 5 sistemi di classificazione affidabili: De54
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 1. Classificazione morfologica della rottura dei tendini
Figura 1 della cuffia
dei rotatori secondo Lo e Burkhart
A
B
C
D
A Forma
a mezzaluna. B Forma a U. C Forma a L. D Rottura massiva.
Tendine sovraspinato (SS); tendine infraspinato (IS); intervallo dei rotatori (RI);
tendine sottoscapolare (Sub); legamento coraco-omerale (CHL).
Fonte: per gentile concessione di Lo, Burkhart, 2003 [4].
Orio (1984), Ellman (1995), Harryman (1991), Patte (1990)
e Wolfgang (1974).
Tra le classificazioni morfologiche per rotture tendinee parziali citiamo quella di Ellman. Questa è stata la prima classificazione ad essere divulgata per le rotture parziali ed è basata
su riscontri intraoperatori. In questo sistema, una rottura di
grado 1 è profonda <3 mm, una rottura di grado 2 è profonda
Classificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
55
3-6 mm ma non si estende per più della metà dello spessore
del tendine e una rottura di grado 3 è profonda >6 mm. Sebbene non vi siano studi che ne confermino l’affidabilità, questo
sistema è usato da molti per decidere il tipo di trattamento
chirurgico.
Snyder ha invece elaborato una classificazione più dettagliata per le rotture tendinee parziali. Il suo sistema non è stato però validato a causa delle valutazioni sull’affidabilità. Più
recentemente Habermeyer et al. hanno sviluppato una nuova
classificazione artroscopica per le rotture del tendine sopraspinato, poi comparata con la classificazione di Snyder e di
Ellman. Queste ultime due non descrivono l’estensione della
rottura tendinea parziale nei piani trasversale e coronale in
correlazione con l’eziologia morfopatologica. Il sistema di Habermeyer include una gradazione dello spessore della rottura
parziale sul lato articolare come fanno Snyder ed Ellman, ma
include anche una classificazione dell’estensione della rottura e
della localizzazione sul piano sagittale. Benché questo sistema
sembri più completo dei precedenti, è ancora una volta una
classificazione artroscopica, che ne limita pertanto l’utilizzo.
Molti parametri sono da considerarsi importanti per descrivere la rottura tendinea completa a carico della cuffia dei
rotatori. Questi comprendono: le dimensioni, il numero di
tendini coinvolti, la forma della lesione, la qualità del tessuto
tendineo e la rilevazione di infiltrazione adiposa e di atrofia
muscolare tramite TC/RMN. Tra i più comuni sistemi utilizzati, nessuno considera tutti insieme questi fattori.
Tra i sistemi che valutano la dimensione della lesione, uno
dei più comunemente utilizzati è quello sviluppato da De
Orio e Cofield. Essi hanno classificato le rotture del tratto
antero-posteriore del tendine, usurato dalla testa omerale,
56
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
misurandole nel corso dell’intervento chirurgico. Il sistema
individua rotture piccole se sono <1 cm, medie se sono comprese tra 1 e 3 cm, massive se sono >5 cm di lunghezza. Bayne
e Bateman hanno ideato un sistema simile ma meno comunemente utilizzato, in cui classificano le rotture di grado 1
se sono <1 cm dopo il debridement chirurgico, di grado 2 se
sono di 1-3 cm dopo il debridement, di grado 3 se sono di 3-5
cm e di grado 4 se sono rotture globali. Le due classificazioni
sono simili e possono esserte utilizzate in maniera interscambiabile. Il maggior limite è che non sono in 3 dimensioni e
pertanto possono sovrastimare la difficoltà della riparazione.
In aggiunta, queste non identificano quali tendini siano coinvolti. Inoltre, non sono presi in considerazione altri fattori
importanti per la procedura chirurgica come la forma della
lesione e l’infiltrazione adiposa. Nonostante quanto detto, la
classificazione di DeOrio e Cofield è una delle più utilizzate
nella letteratura ortopedica.
Vi sono anche sistemi che tengono in considerazione il numero di tendini coinvolti. Tra queste troviamo la classificazione di Harryman attuata nel corso dell’intervento chirurgico.
Lo stadio IA è una rottura parziale e lo stadio IB è una rottura
completa e isolata del tendine sopraspinato. Lo stadio II include il sovraspinato e una porzione dell’infraspinato. Lo stadio
III include interamente i tendini sovraspinato, infraspinato e
sottoscapolare. Lo stadio IV è un’artropatia della cuffia dei rotatori. Questo sistema non è stato però validato.
I sistemi di classificazione basati sul numero di tendini
coinvolti, come quello di Harryman, sono importanti per predire l’estensione della procedura chirurgica necessaria alla riparazione della rottura, ma non differenziano il tipo di rottura
o il metodo necessario per la riparazione.
Classificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
57
Altra caratteristica di cui tener conto è la forma della lesione. Ellman e Gartsman hanno sviluppato un sistema di classificazione che prende in considerazione la natura tridimensionale delle lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori. Le lesioni
con forma a mezzaluna sono larghe (antero-posteriori) senza
minima retrazione. Le rotture a L rovesciata e a L hanno una
porzione del tendine lesionata dalla testa omerale che in seguito si estende medialmente nel tendine assumendo una forma
a L o a L rovesciata. Le lesioni trapezoidali sono più larghe
e prendono la forma di un trapezio. Le rotture massive sono
più larghe e irreparabili. Questa classificazione è basata ancora
una volta su quanto osservato nel corso dell’intervento chirurgico e, inoltre, non è stata validata.
Un grande limite di ognuno di questi sistemi è che non possono essere usati nel preoperatorio per dare al paziente una
prognosi per un outcome di successo. Il sistema di classificazione ideale, una volta validato, non dovrebbe soltanto descrivere e categorizzare il tipo di rottura, ma dovrebbe anche
eventualmente essere usato per scegliere il tipo di chirurgia
necessario per la riparazione e per dare al paziente un’idea di
un eventuale outcome della procedura chirurgica. Dal momento che questi sistemi classificano la rottura solo durante
l’atto chirurgico, non possono essere usati con proposito prognostico. È altrettanto vero che nessuna indagine di diagnostica per immagini sarebbe in grado di far apprezzare le caratteristiche e la qualità del tessuto tendineo così come è in grado
di fare il chirurgo esperto nel corso dell’intervento.
Burkhart ha sviluppato una classificazione geometrica basata sulla valutazione preoperatoria con la RMN. L’autore ha
classificato il tipo di rottura in 4 forme e supposto che la forma
sia correlata all’outcome. Dopo la misurazione della rottura sul
58
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
piano sagittale e coronale con la RMN, si possono distinguere
quattro tipi di lesioni:
XX
tipo 1: la rottura è a forma di mezzaluna ed è relativamente
corta nell’immagine coronale e larga in quella sagittale.
XX
tipo 2: la rottura è longitudinale (a forma di U o di L) ed
è relativamente lunga nell’immagine coronale e stretta in
quella sagittale.
XX
tipo 3: la rottura è massiva e contratta essendo lunga nell’immagine coronale e larga in quella sagittale.
XX
tipo 4: include rotture massive, artrosi glenomerale e riduzione della distanza glenomerale indicativa di un’artropatia
della cuffia dei rotatori. Il vantaggio di questo sistema è che
può essere usato prima dell’intervento chirurgico.
Queste classificazioni sono affidabili soltanto nella configurazione del tipo di rottura. Sebbene aggiungano informazioni
che possono aiutare la preparazione chirurgica (e la prognosi
in quella di Burkhart), non danno però informazioni sulle dimensioni della rottura, la retrazione e la qualità del tendine.
Sono state sviluppate anche classificazioni più complesse.
Per esempio, il sistema di Patte ( FIG. 2) ha valutato diversi fattori individuando 5 principali categorie: (1) l’estensione
della rottura tendinea, (2) la topografia della rottura sul piano
sagittale, (3) la topografia della rottura sul piano frontale, (4)
la topografia qualitativa dei muscoli dei tendini lacerati e (5)
lo stato del capo lungo del bicipite, misurati con l’imaging preoperatorio.
La classificazione di Patte ha una moderata adesione per
la valutazione della retrazione tendinea in vari studi. È stato
Classificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
59
Figura 2. Classificazione di Patte delle rotture della cuffia
1
2
3
Lo score di Patte valuta il grado di retrazione tendinea sul piano frontale della RMN.
1 Rottura completa con lieve retrazione tendinea. 2 Retrazione del tendine a livello
della testa omerale. 3 Retrazione del tendine a livello della glenoid.
Fonte: per gentile concessione di Patte, 1990 [5].
dimostrato che questo sistema permette anche una certa valutazione della prognosi a seguito della riparazione della cuffia.
Non sono però presi in considerazione le dimensioni e la forma della lesione, la qualità tissutale e i tendini coinvolti.
Snyder ha sviluppato una classificazione per descrivere l’estensione della lesione, la localizzazione e la dimensione. La
localizzazione della rottura è classificata come articolare, bursale o completa. Le rotture parziali sono sottoclassificate: (0)
normali, (1) minima irritazione superficiale bursale o sinoviale o minimo consumo capsulare, (2) consumo e rottura di
alcune fibre dela cuffia in aggiunta a danno sinoviale capsulare
o bursale, (3) danno da consumo più severo e frammentazione
delle fibre tendinee che spesso coinvolge l’intero tendine della
cuffia, generalmente <3 cm, (4) parziale e molto severa rottura
tendinea della cuffia caratterizzata da una lesione considerevole e che comprende più di un tendine. Queste descrizioni
sono maggiormente qualitative che quantitative e non hanno
un’adeguata concordanza interosservatore. Le rotture complete
60
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
sono invece classificate: (C1) piccole complete rotture, con ampiezza di un foro, (C2) rottura moderata <2 cm che coinvolge
solo un tendine senza retrazione, (C3) rottura larga e completa
che coinvolge un intero tendine con una minima retrazione
generalmente di 3-4 cm, (C4) rottura massiva della cuffia che
coinvolge 2 o più tendini con retrazione associata e lesione dei
tendini rimanenti. Questo sistema, come gli altri, non include
tutti i fattori considerati importanti per una completa classificazione delle rotture tendinee della cuffia dei rotatori.
Una buona classificazione dovrebbe invece dare solide informazioni riguardo al tipo di intervento chirurgico da eseguire, alle difficoltà e alla prognosi.
È stato dimostrato che l’integrità della riparazione è correlata alle dimensioni preoperatorie della rottura e all’infiltrazione adiposa, valutabili con una RMN prima dell’intervento
chirurgico. È stato anche dimostrato che l’infiltrazione adiposa e l’atrofia muscolare non migliorano dopo una riparazione strutturale di successo della cuffia e che la loro presenza
è correlata con un peggiore outcome funzionale. Quindi, un
sistema di classificazione completo per la rottura della cuffia dei rotatori dovrebbe includere informazioni sull’atrofia
muscolare e sull’infiltrazione adiposa dei muscoli della cuffia.
Ad esempio, Thomazeau ha elaborato una classificazione
per il ventre muscolare del sovraspinato basandosi sulla porzione occupata dal muscolo nella fossa del sovraspinato nelle
immagini oblique-sagittali T1 pesate in RMN. Nello stadio 1
il muscolo è normale o con una lieve atrofia, nello stadio 2
il muscolo presenta una moderata atrofia e nello stadio 3 il
muscolo mostra una seria o severa atrofia. Anche Warner et
al. hanno descritto una scala che classifica l’atrofia muscolare basandosi sulle immagini di risonanza magnetica sul piaClassificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
61
Figura 3. Classificazione dell’atrofia dei muscoli della cuffia dei
rotatori secondo Warne
Assente
Lieve
Moderata
Severa
La scala di Warner è basata sulla relazione del muscolo con una linea retta che connette la coracoide con la spina scapolare o la coracoide all’apice della scapola (per
valutare il sovraspinato).
Fonte: per gentile concessione di Wolfgang, 1974 [6].
no sagittale obliquo. Il sistema classifica l’atrofia sia del ventre
muscolare del sovraspinato sia dell’infraspinato come assente,
lieve, moderata o severa ( FIG. 3). Gli studi hanno mostrato che c’è una moderata concordanza interosservatore usando
questo sistema.
Goutallier ha invece introdotto una classificazione dell’infiltrazione adiposa del sovraspinato basata sulla presenza di
strie lipidiche nel ventre muscolare usando immagini TC. Nello stadio 0 il muscolo è normale, nello stadio 1 il muscolo ha
alcune strie lipidiche, nello stadio 2 l’infiltrazione adiposa è
importante ma c’è ancora una maggior quantità di muscolo
che di grasso, nello stadio 3 si riscontra un’uguale quantità di
grasso e di muscolo e nello stadio 4 si rileva una maggiore
presenza di grasso che di muscolo. Questo sistema di classificazione è spesso citato ma gli studi non hanno mostrato una
buona concordanza interosservatore e non è stato ancora correlato all’oucome. Fuchs ha pubblicato una simile classificazione utilizzando la RMN ( FIG. 4).
62
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 4. Scansioni in RMN che mostrano una degenerazione
adiposa maggiore del 75%
A
B
A Immagine coronale T2 pesata con degenerazione adiposa maggiore del 75% del
muscolo infraspinato. B Immagine sagittale T1 pesata con degenerazione adiposa
maggiore del 75% dell’infraspinato.
Fonte: per gentile concessione di Davidson, Burkhart, 2010 [7].
Sulla base di quanto detto, per applicare adeguatamente i risultati degli studi alla pratica clinica, è necessaria una valutazione tramite uno studio standardizzato. Non è stato finora
identificato un sistema di classificazione di uso corrente che
includa tutti i fattori indispensabili per un’adeguata classificazione delle caratteristiche di una rottura tendinea a carico
della cuffia dei rotatori. Quindi, è necessario un nuovo sistema
che includa dimensioni della rottura, localizzazione, forma,
retrazione e qualità tissutale e che dimostri avere un’affidabilità adeguata inter e intraosservatore [8].
Classificazione delle rotture irreparabili
della cuffia dei rotatori
È doveroso citare la classificazione di Castricini et al. [9] per
le rotture irreparabili dei tendini della cuffia dei rotatori. Questo nuovo sistema di classificazione è basato sull’imaging preClassificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
63
operatorio e sull’osservazione intraoperatoria. È importante
valutare la degenerazione adiposa nei tendini con una rottura
riparabile (che predice il potenziale di guarigione) e viene utilizzato il segno “+” se la degenerazione è <50% o un segno “-”
se la degenerazione è >50%.
La rottura è definita irreparabile se la mobilizzazione tissutale intraoperatoria e le tecniche di rilasciamento non riescono a riportare il tendine fino alla sua sede di inserzione.
Con questo sistema le condizioni di ogni tendine della cuffia sono descritte in termini di integrità/lesione e di possibilità di riparazione basata sul grado di degenerazione adiposa. I
tendini sono numerati sequenzialmente: 1, sovraspinato; 2, infraspinato; 3, piccolo rotondo; 4, sottoscapolare. La descrizione della rottura è: grado 0, tendine intatto; se la rottura è riparabile con una guarigione potenzialmente buona (stadio I-II
di Fuchs/stadio 0-II di Goutallier) viene attribuito un segno
“+”; se la rottura è riparabile ma con una guarigione potenzialmente scarsa (stadio III di Fuchs/stadio III-IV di Goutallier) è attribuito un segno “-”; un tendine rotto e irreparabile è
semplicemente indicato con il numero del tendine ( TAB. 3).
Come già accennato, tale sistema di classificazione si basa
sui riscontri oggettivi intraoperatori ( FIG. 5); questo sistema
descrive la rottura della cuffia dei rotatori quando almeno un
tendine è lesionato in maniera irreparabile e stima lo stato e
l’healing potenziale degli altri tendini sulla base delle osservazioni intraoperatorie e dei riscontri derivanti dalla diagnostica
per immagini preoperatoria (RMN).
Una rottura della cuffia può essere considerata massiva
quando sono coinvolti almeno due tendini o quando la lesione
è >5cm; l’aggiunta dei dati relativi alla localizzazione può far
parlare di rottura massiva posterosuperiore o anterosuperiore.
64
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tabella 3. Alcuni tipici pattern di rotture irreparibili di tendini
della cuffia dei rotatori
Tipo di lesione
1, 2+
1, 2
1, 2, 4+
1, 4
1, 2-
Caratteristiche della lesione
Rottura irreparabile del sovraspinato, rottura riparabile dell’infraspinato con una guarigione potenzialmente buona
Rottura irreparabile del sovraspinato e dell’infraspinato
Rottura irreparabile del sovraspinato e dell’infraspinato, rottura riparabile del sottoscapolare con una guarigione potenzialmente buona
Rottura irreparabile del sovraspinato e del sottoscapolare
Rottura irreparabile del sovraspinato, rottura riparabile dell’infraspinato con una guarigione potenzialmente scarsa
Fonte: per gentile concessione di Castricini et al., 2014 [9].
Figura 5. Rottura irreparabile del sovraspinato e dell’infraspinato
(rottura
1, 2 secondo la classificazione proposta)
Figura 5 Fonte: per gentile concessione di Castricini et al., 2014 [9].
Classificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
65
Le rotture massive sono più complesse da trattare rispetto
a quelle più piccole e l’outcome è meno prevedibile. Le rotture
massive possono essere irreparabili quando la retrazione tissutale ha reso l’unità muscolo-tendinea rigida e poco mobile.
La maggiore limitazione di questa classificazione sta nel
fatto che è basata su osservazioni intraoperatorie dal momento che la valutazione della plasticità tissutale residua e della
direzione della retrazione tendinea non sono oggi possibili nel
preoperatorio. Un’altra limitazione consiste nel fatto che le rotture associate devono essere descritte separatamente.
Ad ogni modo, tale sistema può contribuire allo sviluppo
di un più esaustivo e riproducibile modello di classificazione.
La classificazione geometrica di Burkhart
Nel 1944 McLaughlin descrisse le lesioni della cuffia suddividendole in: (1) rotture trasversali, (2) rotture verticali e (3)
rotture retratte. La classificazione geometrica di Burkhart condivide delle caratteristiche comuni con quella di McLaughlin.
Però il sistema di McLaughlin non fu largamente adottato. Le
più recenti classificazioni per rottura della cuffia spesso descrivono solo una dimensione della rottura tendinea o il numero
di tendini lesionati. Queste non hanno perciò lo stesso vantaggio delle informazioni tridimensionali sul tipo di rottura tendinea, che sono ottenute attraverso una RMN preoperatoria o
all’artroscopia, per poter decidere il trattamento più idoneo.
Come ricordato, DeOrio e Cofield hanno usato la lunghezza
del maggiore diametro della lesione per ottenere 4 categorie:
rottura piccola, media, larga e massiva. Ma si tratta di una descrizione monodimensionale. Il sistema di Harryman et al.
e quello di Gerber et al. si basano invece solo sul numero di
66
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tabella 4. Classificazione geometrica
Tipo Descrizione
RMN
Trattamento
preoperatoria
Prognosi
1
Forma a mezzaluna
Rottura corta
e larga
Riparazione
end-to-bone
Buona o
eccellente
2
Longitudinale (L o U)
Rottura lunga
e stretta
Convergenza
dei margini
Buona o
eccellente
3
Massiva contratta
Lunga e larga
>2 × 2 cm
Scorrimenti a
Ragionevole
intervallo o ripara- o buona
zione parziale
4
Artropatia della cuffia
dei rotatori
Artropatia
della cuffia
Artroplastica
Ragionevole
o buona
Fonte: per gentile concessione di Davidson, Burkhart, 2010 [7].
tendini lesionati. Questi sistemi non differenziano il tipo di
rottura o il metodo necessario per la riparazione.
Discorso differente può essere fatto per la classificazione
geometrica. Questa distingue 4 tipi di rottura ( TAB. 4).
Il tipo 1 comprende rotture a forma di mezzaluna che sono
relativamente corte e larghe ( FIGG. 6,7) La lunghezza mediale-laterale di questa rottura è minore di quella antero-posteriore. La riparazione di questo tipo di lesione viene generalmente eseguita fissando direttamente il tendine sull’osso
(riparazione end-to-bone). Il tipo di lesione può essere determinato attraverso una RMN preoperatoria che mostra una
lesione con una lunghezza coronale minore o uguale alla larghezza della rottura sul piano sagittale e una lunghezza <2 cm
è generalmente indice di una lesione a forma di mezzaluna e
di necessità di una riparazione end-to-bone.
Il tipo 2 comprende lesioni longitudinali (forma a U e a L)
che sono relativamente lunghe e strette ( FIGG. 8,9). La lunghezza mediale-laterale di queste rotture è maggiore rispetto
Classificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
67
Figura 6. Rottura di tipo 1: forma a mezzaluna
A
B
A La rottura è corta e larga con una lunghezza mediale-laterale (L) minore della
larghezza antero-posteriore (W). B La rottura a mezzaluna può essere generalmente riparata con tecnica end-to-bone (IS, infraspinato; SS, sovraspinato).
Fonte: per gentile concessione di Davidson, Burkhart, 2010 [7].
Figura 7. Esempio clinico di rottura di tipo 1 alla RMN
Lunghezza massima coronale (sinistra) minore della larghezza sagittale (destra).
Fonte: per gentile concessione di Davidson, Burkhart, 2010 [7].
68
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 8. Rottura di tipo 2 (U e L)
Figura 8 A
C
B
A rottura longitudinale a forma di U (lunga e stretta). La lunghezza mediale-laterale (L) è maggiore della larghezza antero-posteriore (W). B, C Generalmente
questo tipo di lesione può essere riparata con sutura longitudinale.
IS, infraspinato; SS, sovraspinato.
Fonte: per gentile concessione di Davidson, Burkhart, 2010 [7].
Figura 9. Rottura longitudinale di tipo 2 a forma di L
A
B
C
A Questa rottura è lunga e stretta. La lunghezza (L) è maggiore della larghezza
(W). B, C Questa rottura può generalmente essere riparata con sutura longitudinale con ancore laterali.
IS, infraspinato; SS, sovraspinato; RI, intervallo dei rotatori; Sub, sottoscapolare;
CHL, legamento coraco-omerale.
Fonte: per gentile concessione di Davidson, Burkhart, 2010 [7].
Classificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
69
Figura 10 Figura
10. Esempio clinico di lesione di tipo 2
La
rottura longitudinale alla RMN ha una lunghezza massima coronale (sinistra)
della larghezza sagittale (destra).
maggiore
Fonte:
per gentile concessione di Davidson, Burkhart, 2010 [7].
alla lunghezza antero-posteriore. Queste lesioni possono generalmente essere riparate con una sutura longitudinale dei
margini (tecnica side-to-side/margin convergence) cosicché i
margini convergenti possano poi essere ancorati all’osso. L’im magine alla RMN mostra una lunghezza della rottura sul pia no coronale maggiore della larghezza sagittale e quest’ultima,
quando <2 cm, predice una rottura longitudinale ( FIG. 10).
Il tipo 3 comprende lesioni massive retratte lunghe e larghe
( FIGG. 11,12). Queste sono troppo lunghe per poter fissare
direttamente il tendine sull’osso e troppo larghe per poter ac costare i margini longitudinalmente. Per questo tipo di lesione
sono necessarie altre tecniche chirurgiche come scorrimenti a
intervalli e riparazioni parziali. Le immagini di RMN mostrano una lesione con una lunghezza massima ≥2 cm sul piano
coronale e una larghezza massima ≥2 cm sul piano sagittale che in più del 75% dei casi richiede una riparazione con
70
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 11 Figura
11. Esempio clinico di lesione di tipo 3
Rottura
massiva retratta alla RMN, con una lunghezza massima coronale (sinistra) e una lunghezza massima sagittale (destra) entrambe >2 cm.
Fonte:Figura per4gentile
concessione di Davidson, Burkhart, 2010 [7].
scorrimenti a intervalli o una riparazione parziale. In maniera
simile, quando l’immagine alla RMN mostra una lesione massima ≥3 cm sul piano coronale e una lesione massima ≥3 cm
sul piano sagittale è necessaria in tutti i casi una riparazione
con scorrimenti a intervalli o una riparazione parziale.
Il tipo 4 comprende lesioni indicative di un’artropatia del la cuffia dei rotatori associate a un’artrosi glenomerale significativa e ad una completa perdita dello spazio acromiomerale ( FIG. 13). Queste rotture sono irreparabili con tecniche
artroscopiche o open e quando vengono trattate chirurgicamente richiedono un’artroplastica.
La classificazione geometrica può pertanto aiutare i chirurghi ortopedici a comunicare tra loro riguardo rotture dei tendini sovraspinato, infraspinato e piccolo rotondo basandosi sull’identificazione dei diversi modelli di lesione. Questo sistema
costituisce un’importante guida per il trattamento e la prognosi
per ogni tipo di rottura. Poiché la classificazione geometrica
Classificazioni delle rotture della cuffia dei rotatori
71
Figura 12. Lesione di tipo 3
Figura 12 A
B
C
D
E
A Tipo 3, rottura massiva retratta lunga e larga. Le riparazioni end-to-bone o
side-to-side non sono possibili. Spesso sono richiesti scivolamenti a intervalli. B I
tendini vengono liberati anteriormente e posteriormente. C Dopo la liberazione,
c’è una maggiore mobilità tissutale. D Il sovraspinato può essere ancorato sul letto
osseo. E Il difetto posteriore è chiuso con una sutura longitudinale.
Fonte: per gentile concessione di Davidson, Burkhart, 2010 [7].
utilizza la RMN preoperatoria, questa può essere usata dal chirurgo per prendere decisioni preoperatorie e consigliare il paziente. Per un uso più semplice e pratico, questa classificazione
non tiene però conto di numerose comorbidità come la rottura
del tendine sottoscapolare, la rottura o l’instabilità del tendine
del bicipite, la rottura della glena, la degenerazione o l’instabilità
glenomerale, la patologia articolare acromioclavicolare o la degenerazione adiposa della cuffia. Queste condizioni andrebbero
considerate nel trattamento delle patologie a carico della spalla
e possono essere considerate separatamente [7].
72
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 13 Figura 13. Radiografia della lesione di tipo 4
Si riscontra una degenerazione all’ultimo stadio dell’articolazione glenomerale
Fonte: per gentile concessione di Davidson, Burkhart, 2010 [7].
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logical significance of matrix degeneration in supraspinatus tendons. Rheumatology 2001 Feb;40(2):229-30.
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Joint Surg Am 1974 Jan;56(1):14-26.
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system linking tear pattern to treatment and prognosis. Arthroscopy 2010
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rotator cuff tears: a novel classification system. Musculoskelet Surg 2014 Mar 23.
[Epub ahead of print].
74
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
SEZIONE 2
Test clinici
Le lesioni della cuffia dei rotatori sono causa comune di dolore e
disabilità funzionale della spalla, con impatto significativo sulla
qualità di vita dei pazienti. La storia clinica e l’esame obiettivo
sono dirimenti [1]. Benché molti test siano stati descritti per la
valutazione clinica della spalla, questi dovrebbero essere applicati in modo selettivo, in base al sospetto clinico. Prioritaria, infatti, è la valutazione della perdita del range di movimento attivo
e passivo, l’arco di movimento doloroso, il trofismo muscolare, il
deficit di forza e le eventuali tumefazioni [2]. In letteratura, non
vi è consenso riguardo i criteri diagnostici e la validità dell’esame obiettivo di pazienti con dolore alla spalla da patologia della
cuffia dei rotatori [3, 4], nonostante molti lavori siano stati pubblicati al riguardo. Presentiamo di seguito i diversi test clinici,
suddivisi per tendine sovraspinoso ( TAB. 1), tendine sottospinoso ( TAB. 2) e tendine sottoscapolare ( TAB. 3).
Tendine sovraspinoso
Test di Jobe. Con il braccio del paziente abdotto a 90° sul piano
orizzontale, i pollici rivolti verso il pavimento, l’esaminatore
spinge il braccio del paziente verso il basso e contestualmente
chiede al paziente di opporre resistenza applicando un movimento verso l’alto. Il test è positivo se seguito da dolore o deficit di forza. Quando si usa il deficit di forza quale criterio di
positività del test, buona sensibilità (77-95%), valore predittiTest clinici
77
Tabella 1. Test per il tendine sovraspinato
Test
Autore
Risposta Sensibilità Specificità PPV
%
%
%
Test di
Jobe
Noel et al.,
1989 [5]
Deficit
di forza
Test di
Jobe
95
65
86
85
85
Itoi et al.,
1999 [6]
77
68
44
90
70
Itoi et al.,
2006 [7]
87
43
79
67
79
Leroux et al.,
1995 [8]
79
67
56
85
73
Kim et al.,
2006 [9]
76
71
92
51
69
Kelly et al.,
2010 [10]
89
60
63
55
Itoi et al.,
2006 [7]
78
40
Leroux et al.,
1995 [8]
86
50
96
22
Kim et al.,
2006 [9]
94
46
46
94
62
Kelly et al.,
2010 [10]
80
60
81
58
73
77
74
49
91
75
Itoi et al.,
2006 [7]
83
53
Kim et al.,
2006 [9]
77
68
Kelly et al.,
2010 [10]
45
75
66
64
Itoi et al.,
2006 [7]
80
50
Kim et al.,
2006 [9]
71
68
Kelly et al.,
2010 [10]
34
25
Itoi et al.,
1999 [6]
Full Can Itoi et al.,
Test
1999 [6]
Full Can Itoi et al.,
Test
1999 [6]
78
NPV Accuratezza
%
Dolore
Deficit
di forza
Dolore
53
31
82
57
71
78
54
86
71
49
37
85
64
74
52
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
91
69
33
Tabella 2. Test per il tendine sottospinato
Test
Autore
Risposta Sensibilità Specificità PPV NPV Accuratezza
%
%
%
%
Test di
Patte
Itoi et al.,
2006 [7]
Deficit
di forza
Test di
Patte
84
53
Kelly et al.,
2010 [10]
52
67
Leroux et
al., 1995
[8]
83
61
54
54
Kelly et al.,
2010 [10]
34
100
Leroux
et al.,
1995 [8]
92
30
29
93
70
100
100
56
78
Castoldi
et al., 2009
[12]
12
98
73
73
73
Walch et
al., 1998
[13]
98
98
Bak et al.,
2010 [14]
45
91
87
57
65
Miller et
al., 2008
[15]
46
94
77
78
Hertel et
al., 1996
[11]
21
100
99
32
43
Bak et al.,
2010 [14]
45
70
65
50
56
Miller et
al., 2008
[15]
73
77
61
85
55
73
81
43
Itoi et al.,
2006 [7]
External Hertel et
Rotation al., 1996
Lag Sign [11]
Drop
Sign
Atrofia
Litaker et
del
al., 2000
sottospi- [16]
noso
Test clinici
Dolore
53
21
97
42
79
Tabella 3. Test per il tendine sottoscapolare
Test
Autore
Risposta Sensibilità Specificità PPV NPV Accuratezza
%
%
%
%
Lift-off
Test
Itoi et al.,
2006 [7]
Deficit
di forza
Internal
Rotation
Lag Sign
79
59
Leroux et
al., 1995
[8]
0
61
0
88
Barth et
al., 2006
[17]
18
100
100
77
78
97
96
96
56
Itoi et al.,
2006 [7]
Dolore
46
69
Hertel et
al., 1996
[11]
Deficit
di forza
97
96
Scheibel
et al.,
2005 [18]
75
Rigsby et
al., 2010
[19]
98
94
Bak et al.,
2010 [14]
31
87
75
50
Miller et
al., 2008
[15]
100
84
28
100
Belly
Barth et
Press Test al., 2006
[17]
40
98
89
80
81
Scheibel
et al.,
2005 [18]
38
Rigsby et
al., 2010
[19]
88
97
Napoleon Barth et
Test
al., 2006
[17]
25
98
83
76
77
Scheibel
et al.,
2005 [18]
69
Rigsby et
al., 2010
[19]
98
80
97
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
vo negativo, VPN (85-90%) e accuratezza (70-85%) sono stati
dimostrati con specificità minore (65-68%). Utilizzando il dolore quale criterio di positività del test, sensibilità, specificità e
accuratezza si riducono. C’è anche una debole correlazione fra
il grado di positività del test e l’estensione della lesione. Pertanto, il deficit di forza è un criterio di positività del test migliore
rispetto al dolore.
Full Can Test. Si esegue con le braccia del paziente abdotte
a 90° sul piano orizzontale, ruotate esternamente a 45°, con i
pollici rivolti in alto. Il test è positivo se la pressione dell’esaminatore rivolta verso il basso evoca dolore o deficit di forza. Tale
test presenta scarsa accuratezza diagnostica.
Tendine sottospinoso
Test di Patte. Valuta la forza in rotazione esterna con il braccio posto in flessione anteriore a 90°. L’esaminatore sostiene il
gomito del paziente posto in flessione anteriore a 90° rispetto
al piano della scapola e chiede al paziente di ruotare il braccio
lateralmente, contro resistenza. Questo test è poco accurato.
External Rotation Lag Sign (ERLS). Si esegue con il paziente
seduto e l’esaminatore alle spalle. L’esaminatore flette passivamente il gomito a 90°, pone la spalla in elevazione e massima
rotazione esterna e sostiene il polso e il gomito. Si chiede al
paziente di mantenere in modo attivo la posizione mentre l’esaminatore lascia la presa al polso. Il test è positivo in caso di
caduta del braccio. Il test ha evidenziato valori di specificità fra
91 e 98% e buona accuratezza diagnostica.
Drop Sign. Si esegue come il precedente, ponendo il braccio
a 90° in elevazione rispetto al piano scapolare. Il test presenta
elevata specificità.
Test clinici
81
Atrofia del sottospinoso. Indicata dalla presenza di una concavità nella fossa infraspinata, in associazione a una prominenza della spina scapolare. Anche se tale reperto è strettamente associato a una lesione della cuffia dei rotatori, i valori
di sensibilità e specificità sono 55% e 19%, rispettivamente.
Tendine sottoscapolare
Lift-off Test. Con la mano appoggiata al dorso (in sede medio-lombare), si chiede al paziente di ruotare la spalla allontanando la mano dal dorso. Il test è positivo se il paziente è incapace di allontanare la mano oppure se esegue il movimento
estendendo il gomito o la spalla. Il Lift-off Test presenta alta
specificità (85-100%) e minore sensibilità (59-62%).
Internal Rotation Lag Sign (IRLS). Si esegue con l’esaminatore
alle spalle del paziente. L’esaminatore pone il braccio affetto in
massima rotazione interna, il gomito flesso a 90°, la spalla a 20°
in elevazione e 20° in abduzione, e il dorso della mano appoggiato al tratto lombare del rachide fino a raggiungere la rotazione interna massima. A questo punto, l’esaminatore lascia il polso
e chiede al paziente di mantenere in modo attivo la posizione. Il
test è positivo se si forma un intervallo. L’IRLS presenta valori di
sensibilità compresi fra 96% e 98% e 84% di specificità.
Belly Press Test (BPT). Si esegue con il braccio lungo il tronco,
il gomito flesso a 90°, la mano che spinge contro l’addome, in
rotazione interna massima della spalla. Il test è positivo in caso
di debolezza di esecuzione rispetto all’arto contro-laterale o se il
paziente esegue il test estendendo il gomito e la spalla. La specificità del test è inferiore a quella del Lift-off.
Napoleon Test. Si esegue come il test precedente, con la variante di spingere il polso, posto in estensione, contro lo stoma82
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
co. Il test è positivo se il paziente esegue il test flettendo il polso.
La specificità e la sensibilità del test sono superiori all’80%.
La valutazione clinica della spalla non è univoca. In caso di integrità della cuffia dei rotatori, vi è disaccordo circa la corretta
posizione in cui esaminare i muscoli. In pazienti con lesione sospetta della cuffia dei rotatori, i test clinici non sono accurati
nel differenziare i disturbi della cuffia dei rotatori rispetto ad
altre patologie della spalla. Pertanto, altre informazioni inerenti
il meccanismo di lesione, tipologia e insorgenza del dolore, e
gli studi convenzionali radiografico e RMN forniscono dettagli
aggiuntivi. Disordini del capo lungo del bicipite e impingement
subacromiale devono essere posti in diagnosi differenziale.
Spesso non è possibile eseguire tutti i test valutativi sopra
citati.
Livello di raccomandazione
A
Punti chiave
Le manovre più affidabili e sensibili per la corretta valutazione
delle lesioni della cuffia dei rotatori o eventuali deficit tendinei
sono:
XX Test di Jobe per il tendine sovraspinoso;
XX
Test di Patte per il tendine sottospinoso;
XX
Test Lift-off e Belly Press, in base al range di movimento,
per il tendine sottoscapolare.
Test clinici
83
Parole chiave di ricerca
diagnostic accurancy, clinical test, physical examinations in combinazione
con rotator cuff tears
Riferimenti bibliografici
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management of symptomatic shoulders with partial thickness tears of the rotator
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11 Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rota-
tor cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 1996;5(4):307-13.
12 Castoldi F, Blonna D, Hertel R. External rotation lag sign revisited: accu-
84
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
racy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear. J Shoulder Elbow Surg
2009;18(4):529-34.
13 Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AH. The ‘dropping’ and ‘hornblow-
er’s’ signs in evaluation of rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Br 1998;80(4):624-8.
14 Bak K, Sorensen AK, Jorgensen U, Nygaard M, Krarup AL, Thune C et al. The
value of clinical tests in acute full-thickness tears of the supraspinatus tendon:
does a subacromial lidocaine injection help in the clinical diagnosis? A prospective
study. Arthroscopy 2010;26(6):734-42.
15 Miller CA, Forrester GA, Lewis JS. The validity of the lag signs in diagnosing
full-thickness tears of the rotator cuff: a preliminary investigation. Arch Phys
Med Rehabil 2008;89(6):1162-8.
16 Litaker D, Pioro M, El Bilbeisi H, Brems J. Returning to the bedside: using the
history and physical examination to identify rotator cuff tears. J Am Geriatr Soc
2000;48(12):1633-7.
17 Barth JR, Burkhart SS, De Beer JF. The bear-hug test: a new and sensitive test for
diagnosing a subscapularis tear. Arthroscopy 2006;22(10):1076-84.
18 Scheibel M, Magosch P, Pritsch M, Lichtenberg S, Habermeyer P. The bel-
ly-off sign: a new clinical diagnostic sign for subscapularis lesions. Arthroscopy
2005;21(10):1229-35.
19 Rigsby R, Sitler M, Kelly JD. Subscapularis tendon integrity: an examination of
shoulder index tests. J Athl Train 2010;45(4):404-6.
Test clinici
85
Diagnosi strumentale delle rotture
della cuffia dei rotatori
Obiettivo di questo capitolo è stato valutare, attraverso l’analisi
della letteratura, l’impatto delle differenti modalità diagnostiche nella rottura della cuffia dei rotatori (RCT). Si è cercato,
inoltre, di rispondere alle seguenti domande-guida.
Domanda 1. Dopo il sospetto clinico di RCT qual è l’imaging
di scelta per stabilire la diagnosi?
Domanda 2. C’è una tecnica di imaging raccomandata per
migliorare l’accuratezza diagnostica della RCT?
Domanda 3. Quali sono le informazioni rilevanti che potrebbero essere fornite da ogni modalità di imaging e che potrebbero
dare un valore aggiunto per la successiva decisione terapeutica?
Abilità diagnostiche delle diverse modalità
di imaging nelle RCT
Radiografia convenzionale (RX). Sebbene nella pratica clinica
le radiografie siano le immagini radiologiche più frequentemente richieste per le lesioni della spalla, non esiste nessuna
regola validata per il loro utilizzo nelle lesioni dei tessuti molli
della spalla [1]. Tuttavia, vale la pena ricordare che i dati forniti da Oh et al. [2], applicando la metodica radiografica per
studiare la correlazione tra le lesioni della cuffia dei rotatori e
lo spessore acromiale nella forma heel-type, dimostrano che
i raggi X hanno un ruolo utile ma indiretto nella diagnosi di
86
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
RCT, supplementare a quello di esclusione di altre possibili
cause di dolore alla spalla.
Ecografia (ECO). Secondo alcuni studi [3], l’accuratezza
diagnostica dell’ecografia è buona e paragonabile a quella della
risonanza magnetica convenzionale per identificare e quantificare le lesioni complete (a tutto spessore) della cuffia dei rotatori, benché ci siano risultati contrastanti circa il suo valore
nelle RCT parziali. Anche Robb et al. [1], hanno riportato che
l’ecografia è un valido strumento per la diagnosi di una RCT a
tutto spessore; lo stesso è sostenuto da Dinnes et al. [4], per i
quali, a fronte di una revisione sistematica su 38 studi di coorte, l’ecografia è risultata essere più precisa nell’individuazione
di rotture a tutto spessore, mentre la sua sensibilità è risultata
più bassa per il rilevamento di lesioni a spessore parziale. Ciò
in accordo con Sipola et al. [5], che hanno riferito che vi è
evidenza di livello III sulla non sufficiente affidabilità dell’ecografia nella distinzione tra una cuffia dei rotatori intatta e
una lesione parziale, e con Smith et al. [6], che hanno descritto
l’ecografia come una metodica radiologica appropriata per la
valutazione delle RCT, con sensibilità e specificità accettabili, affermando che la sua accuratezza è superiore per il rilevamento delle lesioni a tutto spessore rispetto a quelle parziali.
Ottenheijm et al. [7] hanno, invece, valutato l’accuratezza
diagnostica degli ultrasuoni per la rilevazione di disordini subacromiali; gli outcome più comunemente riportati sono state le rotture a tutto spessore (22 studi, 1.843 partecipanti, 875
malati) e le rotture a spessore parziale (15 studi, 1.456 partecipanti, 344 malati). Hanno concluso, perciò, che l’accuratezza
diagnostica dell’ecografia in pazienti con disturbi acuti resta
ancora da stabilire, sottolineando come nota importante che
raramente viene eseguita in contesti di assistenza primaria,
Diagnosi strumentale delle rotture della cuffia dei rotatori
87
essendo pressoché esclusivamente riservata ai pazienti con disturbi cronici.
È importante notare, infine, che un’evidenza di livello II è
stata riportata per la bassa variabilità interosservatore dell’ecografia rispetto al rilevamento di RCT [8, 5].
Risonanza magnetica nucleare (RMN). Smith et al. [9] hanno valutato, tramite una revisione sistematica con metanalisi,
l’accuratezza diagnostica della RMN nella diagnosi delle RCT
nella popolazione adulta. Sono stati inclusi tutti gli studi di
accuratezza diagnostica che hanno direttamente confrontato
l’accuratezza della RMN (test indice) con reperti chirurgici
sia a cielo aperto sia in artroscopia (test di riferimento) per la
RCT e patologie della cuffia (sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo, sottoscapolare). Tale revisione, in cui sono stati
ammessi tutti i disegni di studio, tra cui quelli trasversali o
di coorte (retrospettivi o prospettici), gli studi caso-controllo
e quelli randomizzati controllati, ha riportato che l’accuratezza diagnostica della RMN per la rilevazione delle RCT a tutto spessore è eccellente, mentre è più limitata per le rotture a
spessore parziale.
Una simile conclusione è stata riportata da Dinnes et al.
[4], che hanno valutato 29 studi di coorte: per le lesioni a tutto
spessore, la sensibilità e la specificità sono risultate piuttosto
elevate in studi statisticamente non eterogenei, ma per la rilevazione di RCT a spessore parziale la sensibilità è risultata
molto più bassa.
Risonanza magnetica articolare (artro-RM). Uno studio
prospettico su 38 pazienti ha mostrato che l’artro-RM ha una
sensibilità di 0,50 e una specificità di 0,96 quando viene utilizzata per diagnosticare rotture a tutto spessore [10, 11].
Anche i risultati di sei studi sulla stessa metodica, ripor88
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
tati nella revisione di Dinner et al. [4], suggeriscono che l’artro-RM abbia una notevole accuratezza per il rilevamento delle RCT a tutto spessore, ma si rivela molto meno consistente
per la rilevazione di lesioni a spessore parziale.
Al contrario, il livello I di evidenza scientifica riportato in
altri due studi [12, 7] ha descritto l’artro-RM come una metodica accurata per escludere lesioni parziali della cuffia dei
rotatori.
In conclusione, nonostante l’invasività dell’artro-RM, che
limita la sua utilità rispetto alla RMN e all’ecografia, questa
indagine potrebbe essere ancora considerata per la sua elevata
sensibilità e specificità [3].
Nella comparazione della sensibilità e specificità dei diversi
strumenti di imaging nella diagnosi di RCT è inclusa poca letteratura in base alla data di pubblicazione.
La sensibilità e la specificità dell’ecografia e della RMN non
si sono dimostrate significativamente differenti nella rilevazione di RCT parziali o a tutto spessore (livello di evidenza
scientifica I), come riportato da Dinnes et al. [4], nella cui
revisione di 38 studi di coorte non è emerso chiaramente se
un’ecografia negativa potrebbe attendibilmente escludere la
presenza di una rottura.
Mentre una metanalisi di 29 studi di coorte sull’utilizzo della RMN per le RCT concludeva che è il test più importante
per escludere una lesione a tutto spessore, Ardic et al. [13],
hanno dimostrato che, nonostante l’alta sensibilità dell’ECO
per la diagnosi di RCT (98,1%), la RMN è risultata superiore
all’ecografia per l’identificazione di anomalie di molte strutture importanti della spalla come, ad esempio, una lesione del
labbro glenoideo e un’ipertrofia o un versamento della borsa
subacromiale. Sorprendentemente, nel 71% dei pazienti è stata
Diagnosi strumentale delle rotture della cuffia dei rotatori
89
dimostrata alla RMN una rottura completa del sovraspinoso e,
nel 44%, una rottura del labbro glenoideo, mentre l’ecografia
non è stata in grado di rilevare in alcun paziente né le rotture
del labbro glenoideo e della grande tuberosità omerale, né le
erosioni posteriori. In conclusione, quindi, le immagini ecografiche e di RMN hanno un’elevata e comparabile accuratezza
per identificare le RCT, ma la RMN è preferibile per escludere
altre lesioni/patologie della spalla.
Kelly e Fessell [14], invece, sebbene l’ECO e la RMN siano
risultate equivalenti in termini di sensibilità/specificità, ritengono che sia più opportuno utilizzare gli ultrasuoni nella diagnosi delle rotture parziali.
De Jesus et al. [12], inoltre, includendo 65 articoli nella loro
metanalisi, hanno concluso che l’artro-RM è la metodica più
sensibile e specifica per la diagnosi di entrambe le tipologie di
RCT (complete e parziali).
Infine, Lenza et al. [15] hanno condotto una revisione sistematica Cochrane, senza limiti di lingua e anno di pubblicazione, includendo tutti gli studi prospettici che hanno valutato
l’accuratezza diagnostica della RMN, dell’artro-RM o dell’ecografia rispetto all’artroscopia o alla chirurgia a cielo aperto
come standard di riferimento per la rilevazione di eventuali
RCT (a spessore parziale o totale). Hanno poi concluso che la
RMN, l’ecografia e l’artro-RM hanno una buona accuratezza
diagnostica, che le prime due hanno simili prestazioni diagnostiche per il rilevamento di eventuali RCT e che entrambe
hanno scarsa sensibilità per il rilevamento di rotture a spessore
parziale, con sensibilità molto più bassa dell’ecografia rispetto
alla RMN. La forza di evidenza per tutti i confronti in questa revisione sistematica risulta comunque limitata perché la
maggior parte degli studi analizzati erano piccoli, eterogenei e
90
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
metodologicamente non corretti, in aggiunta al fatto che sono
stati considerati pochi studi comparativi. Questa notevole eterogeneità osservata in termini di sensibilità e specificità delle
immagini nella diagnosi di RCT, come riportato dagli stessi
autori, può essere dovuta a diversi fattori, tra cui la variabilità
dei criteri per considerare un test diagnostico positivo per entrambe le prove di indice e lo standard di riferimento (a causa
di dettagli tecnici delle prove), le differenze nella selezione dei
pazienti o il livello di esperienza del ricercatore.
Le risposte alle domande-guida riguardanti la letteratura inclusa nel report sono state molto limitate.
Domanda 1. Dopo il sospetto clinico di RCT qual è l’imaging
di scelta per stabilire la diagnosi?
Dinnes et al., nel 2003 [4], hanno riportato che l’evidenza sul
prediligere un test (ecografia/RMN/artro-RM) rispetto a un
altro è molto limitata.
Robb et al. [1], nel 2009, hanno affermato che vi sono scarse evidenze per la diagnosi delle lesioni dei tessuti molli della
spalla e che la maggior parte delle raccomandazioni si basa sul
consenso dei team che stabiliscono le linee guida.
È stato riportato, inoltre, che il ricorso alla diagnostica per
immagini è utile dopo 6 settimane di sintomi indicativi di
RCT e l’ecografia (combinata o meno con la radiografia convenzionale della spalla per determinare osteoartrite, anomalie
ossee e la presenza/assenza di calcificazioni) è stata consigliata come la metodica di diagnostica per immagini più utile e
conveniente per escludere una rottura della cuffia dei rotatori
dopo una non responsività al trattamento conservativo.
La risonanza magnetica della spalla, invece, è stata indicata
quando l’affidabilità della metodica ecografica non è presente
Diagnosi strumentale delle rotture della cuffia dei rotatori
91
o non è conclusiva; pertanto, deve essere utilizzata nei pazienti
eleggibili per la riparazione chirurgica di una rottura della cuffia per valutare il grado di retrazione e di infiltrazione grassa
dei tessuti atrofizzati [3].
Domanda 2. C’è una tecnica di imaging raccomandata per
migliorare l’accuratezza diagnostica della RCT?
A causa della scarsità di dati di letteratura disponibili, per la
RMN sviluppata secondo l’EBM (Evidence-Based Medicine), ossia con l’impiego di moderni sistemi di potenza ad alto
campo, gli autori raccomandano ulteriori studi per definire il
protocollo ottimale da utilizzare [9]. La RMN con contrasto
intra-articolare (artro-RM) è invece da considerare per escludere la presenza di lesione associata intra-articolare (ad esempio, SLAP) o di una parziale lesione della cuffia dei rotatori, ed
è preferibile eseguirne una serie nella posizione di abduzione/
rotazione esterna (ABER, Abduction/ExtraRotation) per ottenere maggiori informazioni [3].
Nel 1996, Singson et al. [16] hanno condotto uno studio
retrospettivo, randomizzato e in singolo cieco, che ha rivelato
che la soppressione del grasso risulta più utile nella diagnosi di
rotture parziali. Alla stessa conclusione sono giunti Ardic et al.
[13] che, su 43 pazienti, hanno dimostrato una correlazione tra
il quadro intra-operatorio e le immagini di RM T2 pesate con
tecnica fast spin-echo con e senza soppressione di grasso, con
una sensibilità del 100% per le rotture a tutto spessore, del 92%
per le rotture parziali con soppressione del grasso e del 67% per
le rotture parziali senza soppressione del grasso.
Per quanto riguarda, infine, l’analisi ecografica ottimale della
spalla, al fine di aumentare l’accuratezza dell’ecografia nel rilevare patologie della cuffia dei rotatori, è stato raccomandato l’uti-
92
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
lizzo di trasduttori lineari ad alta frequenza variabile, anziché di
trasduttori curvi con frequenza pari a 7,5 o 5 MHz [13, 3].
Domanda 3. Quali sono le informazioni rilevanti che potrebbero essere fornite da ogni modalità di imaging e che potrebbero
dare un valore aggiunto per la successiva decisione terapeutica?
È evidente che gli specialisti medici necessitano di una varietà
di quadri descrittivi inerenti le RCT, dal momento che esistono diversi tipi di rotture con diverso impatto sul trattamento
conservativo e chirurgico [17]. Ma fino a che punto i rapporti
di imaging forniscono al medico le informazioni nella pratica
clinica quotidiana?
Sono stati riportati pochissimi dati per quanto riguarda
l’impatto terapeutico della metodica di imaging: nel 1999,
Blanchard et al. [10] hanno confrontato l’impatto terapeutico
della RMN con l’artro-RM della spalla nella diagnosi di RCT a
tutto spessore attraverso uno studio trasversale, rilevando che
la RMN ha portato a minimi cambiamenti in più nella gestione prevista (36%) rispetto all’artro-RM (25%), e che tale differenza non era statisticamente significativa.
I risultati dell’artro-RM hanno avuto un minore impatto terapeutico rispetto a quelli della RMN anche in un altro
studio, in cui è risultato che la RMN è da preferire al momento della riparazione di una RCT, in quanto fornisce informazioni utili sulle dimensioni delle brecce tendinee, sulla
retrazione e conseguente atrofia con infiltrazione grassa del
tessuto muscolare, informazioni che guiderebbero la corretta
gestione terapeutica [3].
D’altra parte Ottenheijm et al. [7], consigliano fortemente
di includere l’ecografia nel processo diagnostico per escludere
o includere le lesioni a spessore completo o parziale e, in mi-
Diagnosi strumentale delle rotture della cuffia dei rotatori
93
sura minore, per la diagnosi di tendinopatia, borsite subacromiale e tendinopatia calcifica, nell’intento di ottenere risultati
che possano fungere da ausilio per le successive decisioni terapeutiche.
Per valutare il rischio di bias è stato calcolato il punteggio
AMSTAR per gli studi secondari e il punteggio QUADAS per
gli studi primari. Il punteggio AMSTAR medio è risultato essere di 4,25 (in un range compreso tra 0 e 11). Tra gli articoli
inclusi in questo report è presente anche una revisione sistematica Cochrane che ha ottenuto il punteggio AMSTAR più
alto (10/11). Tuttavia, le più comuni fonti potenziali di bias
sono state l’assenza della ricerca bibliografica nella letteratura
grigia, l’assenza della valutazione del publication bias e il non
aver preso in considerazione nelle conclusioni il rischio di bias
degli studi considerati. Inoltre, non è stata valutata la possibilità della metanalisi in 3 revisioni sistematiche.
Il punteggio QUADAS medio è risultato essere di 6,7 (in
un range compreso tra 0 e 14). Tuttavia, le fonti potenziali di
bias più comuni in questi studi primari sono risultate essere lo
scorretto lasso temporale intercorso tra la somministrazione
dei due test oggetto di studio e l’assenza di cecità rispetto ai
risultati precedentemente valutati con il test di riferimento.
Dopo aver esaminato la letteratura, possiamo segnalare che
la scelta di un metodo di imaging avanzato, dopo la valutazione clinica, può essere basata sulle caratteristiche del paziente,
come l’età e il sesso, la mancante risposta al trattamento non
chirurgico, le informazioni cliniche, la disponibilità dell’imaging e il costo.
Suggeriamo, dunque, di fare affidamento su una corretta
valutazione (grazie a un’approfondita anamnesi e all’esame
obiettivo) per raccomandare lo strumento di imaging da uti94
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
lizzare, per confermare l’evidenza clinica di un danno grave
o per discernere l’esatta diagnosi quando essa appaia incerta.
La grande differenza di costo tra la metodica ecografica e
quella di RMN, unitamente ai vantaggi della prima in materia
di disponibilità, trasferibilità, esecuzione dell’esame dinamico
in tempo reale, sicurezza, possibilità di valutazione di impianti
metallici e di esecuzione di procedure guidate per via percutanea, nonché l’impraticabilità della risonanza nei casi di claustrofobia o di mancanza di assicurazione sanitaria o economica, oltre all’evidenza attuale dell’accuratezza dell’ecografia nella
rilevazione delle RCT, ci suggeriscono che essa possa essere
utilizzata come esame di primo livello dopo la valutazione clinica se si sospetta un’importante RCT.
Tuttavia, dal momento che l’ecografia è una tecnica operatore-dipendente, la sua esecuzione è condizionata dalle competenze dell’operatore nell’uso di apparecchiature con una sufficiente risoluzione.
D’altra parte, la preferenza della RMN rispetto all’ecografia
potrebbe essere basata sulla capacità della prima di descrivere accuratamente l’atrofia muscolare delle spalle con RCT,
il cercine glenoideo, la capsula articolare, la cartilagine articolare, i muscoli e le ossa circostanti, che potrebbero risultare importanti per le modifiche morfologiche influenzanti la
sintomatologia, il trattamento e la prognosi della condizione
morbosa [13].
Come tale, la RMN sarebbe una scelta migliore rispetto
all’ecografia per la rilevazione di rotture del cercine glenoideo,
di erosioni ossee e di effusioni sinoviali, se sospettate durante
la valutazione clinica; altrimenti, in considerazione dei problemi di costo-efficacia e dei valori di accuratezza simili a quelli
dell’ecografia, la RMN potrebbe essere limitata ai pazienti presi
Diagnosi strumentale delle rotture della cuffia dei rotatori
95
in considerazione per un intervento artroscopico o chirurgico.
A ogni modo, per ottenere un’evidenza maggiormente conclusiva sulla migliore metodica di imaging per la diagnosi
di RCT, sono necessari studi prospettici ampi e dotati di un
buon disegno, un esame clinico appropriato e la possibilità di
eseguire metodiche come l’ecografia e la RMN, da sole e/o in
combinazione.
Per quanto riguarda poi l’impatto terapeutico dell’imaging nelle RCT, nella pratica quotidiana i report di imaging
riguardano prevalentemente la conferma del sospetto clinico
di RCT piuttosto che fornire i dettagli e le classificazioni del
tipo di rottura. Riteniamo, quindi, che tali informazioni abbiano un impatto sulle scelte terapeutiche e sulla prognosi a
esse associata.
Per essere in grado di ottenere l’utilità addizionale dell’imaging per scelte terapeutiche più appropriate e conseguenti outcome migliori, si suggerisce di includere nei report radiologici maggiori informazioni riguardanti le caratteristiche
delle RCT, annoverando valide classificazioni specificamente
basate su risultati radiologici [17, 18]. In caso contrario, il rischio delle metodiche di diagnostica per immagini potrebbe
superare i benefici e la valutazione clinica da parte di esperti
potrebbe essere la base di un ulteriore intervento, mentre le
successive decisioni potrebbero essere prese intra-operatoriamente per ogni singolo caso.
Per quanto riguarda, infine, le affermazioni riguardo i valori diagnostici (sensibilità e specificità) degli strumenti studiati,
benché le informazioni provengano da revisioni sistematiche,
possiamo considerare il livello di evidenza come moderato;
infatti, gli studi inclusi, per la maggior parte, hanno un campione ridotto, sono eterogenei e con potenziali rischi di bias.
96
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Diagnosi strumentale delle rotture della cuffia dei rotatori
97
Revisione
sistematica
20 studi
(1.147 spalle)
44 studi
(2.751 spalle
in 2.710 pazienti)
62 studi
(6.066 spalle
in 6.007 pazienti)
Lenza
et al.,
2013 [15]
Smith
et al.,
2012 [9]
Smith
et al.,
2011 [6]
Revisione
Ecografia nella
sistematica
determinazione
con metanalisi di rotture della
cuffia a tutto
spessore o
parziali
Revisione
RMN nel riconosistematica
scimento di rotcon metanalisi ture della cuffia a
tutto spessore o
parziali
RMN
Artro-RM
ECO
Tecniche
Tipo di studio di imaging
N. di studi
(casi)
Autore
Tabella 1. Letteratura esaminata
- Rotture a spessore parziale:
0,84
- Rotture a tutto spessore:
0,96
- Rotture a spessore parziale:
0,80
- Rotture a tutto spessore:
0,91
- Qualsiasi rottura della cuffia:
RMN 98%
(6 studi, 347 spalle)
ECO 91%
(13 studi, 854 spalle)
- Rotture a tutto spessore:
RMN 94%
(7studi, 368 spalle)
Artro-RM 94%
(3 studi, 183 spalle)
ECO 92%
(10 studi, 729 spalle)
Sensibilità della tecnica
- Rotture a spessore parziale:
0,89
- Rotture a tutto spessore:
0,93
- Rotture a spessore parziale:
0,95
- Rotture a tutto spessore:
0,97
- Qualsiasi rottura della
cuffia:
RMN 79%
(6 studi, 347 spalle)
ECO 85%
(13 studi, 854 spalle)
- Rotture a tutto spessore:
RMN 93%
(7 studi, 368 spalle)
Artro-RM 92%
(3 studi, 183 spalle)
ECO 93%
(10 studi, 729 spalle)
Specificità della tecnica
98
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
N. di studi
(casi)
Revisione
ECO
sistematica
RMN
con metanalisi Artro-RM
65 studi
De Jesus
et al.,
2009 [12]
ECO
RMN
Artro-RM
Revisione
sistematica
67 studi
Kelly e
Fessell
2009 [14]
Ecografia nella
determinazione
di disordini
subacromiali
Tecniche
Tipo di studio di imaging
Ottenheijm 44 studi:
Revisione
et al.,
- 22 riferiti a rottura
sistematica
2010 [7]
completa;
con metanalisi
- 15 riferiti a rottura
parziale;
- 3 a borsiti subacromiali;
- 2 a tendinopatie;
- 2 a tendiniti calcifiche
Autore
(Segue tabella 1)
- Rotture a spessore parziale:
0,72
- Rotture a tutto spessore:
0,95
- Borsiti subacromiali:
0,79-0,81
- Tendinopatie:
0,67-0,93
-Tendiniti calcifiche: 1,00
- Rotture a spessore parziale:
ECO 0,67;
RMN 0,44
- Rotture a tutto spessore:
ECO 0,87;
RMN 0,89;
Artro-RM 0,95
- Tutte le rotture:
ECO 85,1
RMN 85,5
Artro-RM 91,7
- Rotture a spessore parziale:
ECO 66,7
RMN 63,6
Artro-RM 85,9
- Rotture a tutto spessore:
ECO 92,3
RMN 92,1
Artro-RM 95,4
Sensibilità della tecnica
- Rotture a spessore parziale:
0,93
- Rotture a tutto spessore:
0,96
- Borsiti subacromiali:
0,94-0,98
- Tendinopatie: 0,88-1,00
- Tendiniti calcifiche:
0,85-0,98
- Rotture a spessore parziale:
ECO 0,94;
RMN 0,90
- Rotture a tutto spessore:
ECO 0,96;
RMN 0,93;
Artro-RM 0,93
- Tutte le rotture:
ECO 92
RM 90,4
Artro-RM 96,5
- Rotture a spessore parziale:
ECO 93,5
RM 91,7
Artro-RM 96
- Rotture a tutto spessore:
ECO 94,4
RMN 92,9
Artro-RM 98,9
Specificità della tecnica
Diagnosi strumentale delle rotture della cuffia dei rotatori
99
Singson
et al.,
1996 [16]
177 immagini RM
Studio
retrospettivo
randomizzato
Studio
trasversale
Studio
trasversale
59 spalle di 58 pazienti
Ardic
et al.,
2006 [13]
Blanchard 104 pazienti
et al.,
1999 [10]
Revisione
ECO
sistematica
RMN
con metanalisi Artro-RM
10 studi di coorte
Dinnes
et al.,
2003 [4]
- Rotture a tutte spessore:
RMN 81%
Artro-RM 50%
- Tutte le rotture:
ECO 0,33-1,00
RM 0,83
Artro-RM 0,95
- Tutte le rotture del sovraspinato:
ECO 98,1%
test clinici per impingement 78,3%
- Rotture complete:
ECO 54,2% in sottostima vs RMN
71,2%
(10 casi)
- Rotture parziali:
ECO 37,3% in sovrastima vs RMN
27,1%
(6 casi)
Sensibilità della tecnica
- Tutte le rotture:
ECO 0,43-1,00
RM 0,86
Artro-RM 0,93
- Tutte le rotture
del sopraspinato:
ECO 60%
test clinici
per impingement 50%
Specificità della
tecnica
- Rotture a tutto
spessore:
RMN 78%;
Artro-RM 96%
RMN fast spin-echo - Rotture complete:
- Tendini intatti:
T2 pesate con sopcon soppressione del grasso 100%; entrambe le
pressione del grasso senza soppressione del grasso
metodiche 86%
RMN fast spin-echo 100%
T2 pesate senza sop- - Rotture parziali:
pressione del grasso con soppressione del grasso 92%
senza soppressione del grasso 67%
RMN
Artro-RM
ECO
RMN
(comparati con i test
clinici)
Tecniche
Tipo di studio di imaging
N. di studi
(casi)
Autore
Riguardo alle altre conclusioni, il livello di evidenza è limitato
in quanto la gran parte degli studi è eterogenea e con potenziali rischi di bias.
Punti chiave
XX
Un’anamnesi completa e un esame obiettivo dettagliato
contribuiscono a una corretta selezione dell’imaging più
appropriato per una diagnosi accurata.
XX
La RMN o l’ecografia possono confermare una possibile
rottura a tutto spessore; tuttavia, se un paziente ha un dispositivo impiantabile che non permette l’esecuzione della
RMN, la radiografia convenzionale deve essere considerata
come una valida alternativa.
XX
Allo stato attuale, è tuttora controverso quale sia l’approccio più preciso, conveniente, opportuno o meno invasivo
per la diagnosi di una RCT completa o parziale.
XX
Il miglior test di imaging si basa su diversi fattori quali: la
sensibilità e la specificità attesa di un test, l’esperienza dell’operatore nella realizzazione e nell’interpretazione dello studio, la disponibilità tempestiva di un test, il costo e le controindicazioni dello stesso per il paziente.
Parole chiave di ricerca
randomised controlled trials e systematic reviews, rotator cuff tears in combinazione con imaging o X ray o ultrasound o magnetic resonance o radiological
diagnosis
100
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
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Diagnosi strumentale delle rotture della cuffia dei rotatori
101
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102
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Approccio riabilitativo
alle rotture della cuffia dei rotatori
Lo scopo di questo capitolo è quello di valutare l’efficacia dell’esercizio come primo approccio terapeutico nel trattamento dei
pazienti con rottura della cuffia dei rotatori.
Martins e Marziale [1] nel 2012 hanno valutato l’efficacia
degli esercizi propriocettivi nel trattamento dei disturbi della
cuffia dei rotatori in 18 infermieri partecipanti allo studio, i
quali sono stati divisi in maniera random in due gruppi: nel
gruppo 1 (di controllo, 9 soggetti), i pazienti sono stati sottoposti a esercizi di stretching e di rinforzo muscolare, seguiti
da crioterapia alla spalla, mentre i pazienti del gruppo 2 (sperimentale, 9 soggetti), oltre ai suddetti trattamenti, sono stati
sottoposti a stimoli propriocettivi. Per valutare gli outcome
sono stati utilizzzati la misurazione del range di movimento
(Range Of Motion, ROM) della spalla con un goniometro, il
Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) per la determinazione della qualità della vita, l’Occupational Stress Indicator (OSI) e la Visual Numeric Scale (VNS) per il dolore. Una
riduzione significativa (p <0,01) nei livelli di intensità dello
stesso è stata osservata in entrambi i gruppi dopo la terapia
fisica e riabilitativa. Tuttavia, non sono state osservate significative differenze tra i gruppi in uno qualsiasi dei domini, il che
impedisce di determinare quale programma di trattamento sia
stato il più efficace.
Approccio riabilitativo alle rotture della cuffia dei rotatori
103
Nel 2013 Krischak et al. [2] hanno condotto uno studio
prospettico controllato randomizzato confrontando la terapia
occupazionale con gli esercizi eseguiti in regime domiciliare in
43 pazienti con rottura della cuffia dei rotatori. Ai 23 pazienti del gruppo di terapia occupazionale è stata prescritta una
fisioterapia occupazionale con esercizi supervisionati (della
durata di 8 settimane, a frequenza trisettimanale), mentre i 20
pazienti del gruppo di esercizi a domicilio hanno ricevuto un
libretto illustrativo degli esercizi da effettuare, con istruzioni e
dimostrazioni dettagliate. Dopo 2 mesi di terapia per entrambi
i gruppi di trattamento, due terzi dei pazienti erano soggettivamente migliorati rispetto ai segni di impingement, mentre
circa un terzo non aveva raggiunto un miglioramento o addirittura era peggiorato dopo la terapia. Il ROM di spalla era
migliorato in entrambi i regimi di terapia, con più alti benefici
nell’abduzione. I punteggi della Visual Analogue Scale (VAS) e
del Constant-Murley Score (CMS) apparivano migliorati durante la terapia, senza favorire una delle due tipologie di intervento, mentre i valori medi dell’EuroQol (EQ-5D) erano lievemente migliori in favore del gruppo di esercizi domiciliari. Gli
autori hanno dunque concluso che un programma di terapia
a domicilio, sulla base di un libretto illustrativo con esercizi
indipendenti, effettuato due volte al giorno, è comparabile alla
terapia occupazionale nel trattamento conservativo delle rotture della cuffia dei rotatori.
Per quanto riguarda, invece, il confronto tra management
chirurgico ed esercizio terapeutico (ET), Moosmayer et al. [3],
nel 2010, hanno incluso 103 pazienti in uno studio di confronto
tra chirurgia (52 pazienti) e fisioterapia (PT) (51 pazienti) nel
trattamento delle rotture di piccola e media dimensione della
cuffia dei rotatori. 6 e 12 mesi dopo l’intervento le misure di
104
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
outcome sono state il Constant Score (CS), la sezione dell’American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score sui resoconti
personali forniti dai pazienti, la forma breve (SF-36) dell’Health
Survey, misuranti i risultati in termini di dolore, forza e mobilità della spalla senza l’insorgenza del dolore, e grado di soddisfazione del paziente nei confronti del trattamento. In questo
studio, per il trattamento chirurgico delle rotture della cuffia dei
rotatori, sono stati registrati maggiori benefici dopo un anno in
termini di outcome score rispetto alla fisioterapia, dimostrando una significatività statistica e clinica. 51 pazienti non trattati
chirurgicamente hanno accettato il risultato ottenuto dalla fisioterapia come risultato finale, mentre 9 pazienti con insufficiente
efficacia della fisioterapia sono stati trattati efficacemente con la
chirurgia secondaria. Gli autori hanno dunque affermato che
entrambi gli approcci potrebbero essere considerati per il trattamento a breve termine di pazienti con rotture della cuffia dei
rotatori di piccole e medie dimensioni, ma che i risultati migliori potrebbero scaturire dopo la riparazione chirurgica primaria.
D’altra parte, Kukkonen et al. [4], nel 2014, hanno sostenuto
come primitivo approccio terapeutico alla rottura non traumatica della cuffia dei rotatori nei pazienti più anziani un regime conservativo. Nel loro studio, sono stati valutati 3 possibili
regimi nel trattamento di 180 articolazioni della spalla con rottura atraumatica della cuffia dei rotatori, in 173 pazienti divisi
con modalità random in tre gruppi: gruppo 1 (PT), gruppo
2 (acromioplastica e PT) e gruppo 3 (riparazione chirurgica,
acromioplastica e PT), nei quali il protocollo di esercizi è stato
standardizzato. Alle visite di controllo a 3, 6 e 12 mesi dall’intervento, il Constant Score è stato applicato come misura di
outcome primario, e ai pazienti è stato inoltre chiesto di dire
se sentissero che la propria spalla era migliorata o peggiorata
Approccio riabilitativo alle rotture della cuffia dei rotatori
105
rispetto alla condizione di preintervento, e se fossero soddisfatti o insoddisfatti dell’esito finale del trattamento. Tali risultati hanno dimostrato il successo del trattamento conservativo
della rottura della cuffia.
Infine, i risultati ottenuti dalla revisione sistematica di Seida et al. [5], nel 2010, hanno dimostrato che l’evidenza sull’efficacia comparativa e sugli effetti collaterali dei vari trattamenti
(chirurgici e non chirurgici) per la rottura della cuffia dei rotatori è limitata e inconcludente, mentre Huisstede et al. [6], che
nel 2011 hanno valutato l’efficacia di interventi non chirurgici
e postchirurgici per le rotture sintomatiche, hanno concluso
che esiste una moderata evidenza in favore del trattamento
chirurgico comparato alla fisioterapia negli effetti a medio e
lungo termine per il trattamento di rotture della cuffia dei rotatori di piccole e medie dimensioni.
Tuttavia, da questa revisione emerge chiaramente che i diversi approcci agli esercizi sono stati studiati senza standardizzazione di un programma ideale per ogni singola condizione.
Perciò, al fine di progettare corretti programmi motori (benché i risultati degli studi di seguito riportati si siano rivelati
controversi e non conclusivi riguardo a una comune base per
la prescrizione degli esercizi), si consiglia di prendere in considerazione le note comprese in tali studi circa le differenze
dell’attività della muscolatura della spalla in pazienti con rottura della cuffia dei rotatori, in quanto, sottolineandone la singolare risposta, esse pongono l’attenzione sulla progettazione
di un programma specifico caso per caso.
Infatti, nello studio condotto da Shinozaki et al. [7], nel
2014, viene riportato che nei pazienti con una rottura sintomatica l’attività del deltoide è diminuita e quella del trapezio
incrementata, in quanto tali pazienti potrebbero aver utiliz106
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tabella 1. Studi che comparano gli approcci di trattamento
conservativo della rottura della cuffia dei rotatori
Autore
N. di casi
o di studi
inclusi
18 pazienti:
Martins e
9 nel gruppo
Marziale,
di controllo
2012 [1]
9 nel gruppo
sperimentale
43
Krischak
et al., 2013 pazienti
[2]
Tipo di
studio
Follow-up
Outcome
RCT
Follow-up Misurazione del
non
ROM di spalla
presente con goniometro,
WORC, OSI, VNS
II
RCT
2 mesi
postterapia
II
Moosmayer 103
et al., 2010 pazienti
[3]
RCT
Outcome primario:
VAS, CMS, ROM
di spalla
Segni clinici
di impingement
Grado di forza
nell’abduzione/
adduzione
e rotazione
6-12 mesi Outcome primario:
postCS Sezione
intervento di ASES
chirurgico Score sui resoconti
personali forniti
dai pazienti
SF-36 Health
Survey Sottopunteggi su grado
di movimento,
dolore, forza della
spalla e grado
di soddisfazione
del paziente
180
Kukkonen
et al., 2014 pazienti
[4]
RCT
3-6-12
mesi
postintervento
chirurgico
II
Outcome primario:
CS, Valutazione
soggettiva comparativa pre e postchirurgica Grado
di soddisfazione
soggettiva
Livello di
evidenza
II
Seida et al., 3 Revisioni
Revisione
2010 [5]
Cochrane
sistematica
e 14 studi
clinici
randomizzati
I
Huisstede
137
et al., 2011 studi
[6]
I
Revisione
sistematica
Approccio riabilitativo alle rotture della cuffia dei rotatori
107
zato meno l’articolazione gleno-omerale (algogena), a favore
dell’articolazione scapolo-toracica (indolore) durante gli esercizi di scaption (abduzione effettuata ponendo gli arti a 30°45° in avanti sul piano orizzontale), effettuati per un totale di
200 ripetizioni in 10 minuti e con un peso pari a 0,25 kg nell’elevazione nel piano scapolare.
In un altro studio, infine, in cui veniva testata l’attività della
cuffia dei rotatori durante l’esecuzione di un programma motorio comprendente i movimenti di abduzione, intra- ed extrarotazione, è stata rilevata anche una diminuita attività del
sovraspinoso, del sottospinoso e del sottoscapolare nei pazienti con lesioni della cuffia dei rotatori rispetto a persone con
strutture muscolo-tendinee nella norma [8].
Per quanto concerne, poi, l’analisi statistica dei risultati
emersi da questa revisione, il punteggio PEDro medio è risultato essere 6,25. Perciò, tenendo ben presente che è difficile
ottenere studi in doppio cieco, possiamo concludere che la
qualità metodologica degli studi inclusi è stata buona. Tuttavia, le più comuni fonti di potenziali bias sono risultate essere
l’occultamento di assegnazione inadeguato e l’assenza di analisi intention-to-treat.
Pertanto, non siamo in grado di affermare la superiorità di
un trattamento.
Livello di raccomandazione
B
Punti chiave
XX
L’utilizzo dell’ET, come singolo trattamento o come parte
di un Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) nel pazien-
108
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
te con rottura della cuffia dei rotatori, presenta qualche
beneficio.
XX
Nonostante la sua conclamata efficacia, non vi è alcuna
indicazione definitiva sul momento in cui iniziare il PRI,
sui programmi da includervi né sulla tempistica per la richiesta di un parere chirurgico.
XX
Al fine di definire, per questa comune condizione disabilitante, il miglior PRI comprendente l’esercizio terapeutico, è essenziale condurre studi clinici randomizzati di alta
qualità, utilizzando misure di outcome standardizzate per
affrontare le notevoli carenze che si hanno a riguardo.
Parole chiave di ricerca
rotator cuff, supraspinatus, infraspinatus, subscapolaris, teres minor in combinazione con altri termini, quali tear, lesion, pathology, injury, exercise, exercises, physiotherapy, rehabilitation, intervention
Riferimenti bibliografici
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FDG PET and magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg 2003 NovDec;12(6):544-9.
110
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Terapia medica
Nei pazienti affetti da rottura della cuffia dei rotatori sintomatica l’obiettivo del trattamento è la riduzione del dolore, il miglioramento dell’articolarità e della qualità di vita. In letteratura, è molto discussa l’efficacia dei trattamenti farmacologici.
Abbiamo preferito soffermarci sul ruolo dei FANS, in quanto l’uso dei cortisonici e di altre molecole, tra cui gli integratori
alimentari per via orale, non hanno ancora un sufficiente supporto scientifico.
Boudreault et al. [1] in una revisione sistematica del 2014
eseguono una metanalisi su 12 studi controllati randomizzati
(RCT) di livello I riportando i risultati del trattamento in pazienti affetti da tendinopatia o da rotture della cuffia dei rotatori. La maggior parte degli studi include casi acuti in cui il
dolore è il sintomo predominante.
FANS versus placebo
Gli autori analizzano 4 RCT [2-5] sull’utilizzo dei FANS rispetto al placebo e concludono che i pazienti trattati con FANS
hanno un miglioramento della sintomatologia algica a breve
termine, mentre il miglioramento osservato nella funzionalità
articolare della spalla non è significativo. La metanalisi prende
in considerazione un totale di 160 pazienti derivanti da 2 studi
[4, 5]. Entrambi i lavori dimostrano l’efficacia dei FANS non
COX specifici nel trattamento di disordini della cuffia dei roTerapia medica
111
tatori in termini di riduzione del dolore a 4 settimane rispetto
al placebo, ma mostrano eterogeneità nei risultati del miglioramento del Range Of Motion (ROM) in abduzione e nella
funzionalità della spalla.
FANS versus infiltrazioni di corticosteroidi
Boudreault et al. [1] analizzano 3 RCT [4-6] di buon livello con
un basso rischio di bias, comparando le infiltrazioni di corticosteroidi con l’utilizzo di FANS non specifici per inibitori COX.
Gli autori concludono che non sono presenti differenze significative nel controllo del dolore, quindi entrambi i trattamenti sono validi. Riguardo il ROM e la funzione, i risultati sono
omogenei ed è stato possibile eseguire la meta-analisi su 130 pazienti, controllati tra le 3 e le 4 settimane. I risultati riportati in
termine di ROM sono migliori nei pazienti sottoposti a trattamento con infiltrazione mentre non esistono differenze significative nei risultati della funzionalità. La principale complicazione riscontrata è stata la dispepsia. In 2 studi [4, 5] non sono state
riscontrate differenze statistiche mentre White et al. [6] hanno
registrato un trend migliore nelle infiltrazioni di corticosteroidi
rispetto ai FANS, ma non statisticamente significativo.
FANS non specifici versus inibitori COX-2
La stessa revisione sistematica [1] analizza i risultati di 3 RCT
comparando i risultati con FANS non specifici per inibitori
COX con anti-infiammatori specifici per inibitori COX-2. In
tutte e 3 gli RCT non sono presenti differenze significative.
Tuttavia, non è stato possibile comparare i risultati dei 3 studi,
poiché 2 studi analizzavano solo i risultati con braccio a riposo, mentre il terzo prendeva in considerazione anche dolore
112
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tabella 1. Letteratura esaminata
Autore
Farmaci
analizzati
Boudreault
et al., 2014
[ 1]
N. studi
(f.u. in
giorni)
N.
Risultati
pazienti
12 RCT
FANS vs placebo 4 (14)
120
A favore dei
FANS per
dolore
II
FANS NS vs
COX-2
3 (14)
608
Simili sia per
dolore che
tollerabilità
III
FANS vs infiltrazioni corticosteroidi
3 (33)
200
Non sono
presenti
differenze
III
4 RCT
(28)
n.d.
A favore delle
infiltrazioni sia
in termini di
dolore che di
funzione
III
FANS vs placebo 4 RCT
(14)
n.d.
A favore dei
FANS
III
Laser
II
van der
Windt et al.,
1995 [10]
18 RCT
FANS vs infiltrazioni corticosteroidi
van der
Sande et al.,
2013 [11]
3 SR + 5
RCT
Fans vs laser
1 RCT
(Naproxen 550
(14)
mg x2/die 14 gg
vs laser 902 nm)
Terapia medica
Livello di
evidenza
Ibuprofene (600 1 RCT
mg 4/die) vs
(168)
ibuprofene a
lento rilascio
(1.200 mg 2/die)
147
A favore
di ibuprofene
tradizionale
II
FANS vs infiltrazioni corticosteroidi
120
Non presenti
differenze
II
3 RCT
(28-42)
113
e funzione. Inoltre Wober et al. studiano la tollerabilità dei
farmaci, concludendo che non esiste una migliore tollerabilità
dei COX-2 inibitori da parte dei pazienti [7-9].
Van der Windt et al. [10] in una revisione sistematica del
1995, concludono che l’utilizzo di FANS migliora significativamente la funzione della spalla se comparati al trattamento
con placebo. Inoltre, a differenza della revisione sistematica di
Boudreault et al. [1], afferma che le infiltrazioni di corticosteroidi hanno un miglior effetto, se paragonate al solo utilizzo
dei FANS. Questo studio è limitato dall’inclusione di pazienti
che presentavano patologie differenti dalle problematiche della cuffia dei rotatori, come l’osteoartrosi e la capsulite adesiva.
La revisione sistematica di van der Sande et al. [11], a differenza delle precedenti, conclude che i FANS non riducono il
dolore a breve termine. Questa revisione sistematica ha il limite di essere basata solo su un RCT e quindi non ha un livello di
evidenza accettabile.
L’efficacia dei FANS, sia non specifici che inibitori selettivi
delle COX-2, nella riduzione della sintomatologia a breve termine in pazienti affetti da tendinopatie o lesioni della cuffia
dei rotatori, ha evidenze da basse a buone. Inoltre, discrete evidenze suggeriscono che l’effetto di infiltrazioni di cortisonici è
equiparabile all’effetto di FANS a breve termine. Il limite maggiore dei lavori analizzati è il breve follow-up, che per il clinico
è di fondamentale importanza per la scelta del trattamento. I
risultati suggeriscono, comunque, che tramite il trattamento
con FANS si può ottenere un miglioramento della sintomatologia acuta nelle prime tre o quattro settimane, ma che un trattamento differente va pianificato per ottenere una completa
guarigione dei sintomi e un miglioramento della funzionalità.
114
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Livello di raccomandazione
C
Punti chiave
XX
Attualmente non esiste una terapia medica che sia risolutiva per la rottura della cuffia dei rotatori.
XX
Il trattamento con FANS migliora a breve termine la sintomatologia algica, ma non la funzionalità.
XX
L’effetto di infiltrazioni di cortisonici è equiparabile all’effetto di FANS a breve termine.
Parole chiave di ricerca
shoulder, gleno-humeral joint, rotator cuff, acromion, supraspinatus muscle,
lesion, rupture, shoulder tendinopathy, shoulder impingement, shoulder deficiency, shoulder disorder in combinazione con medical therapy, pain killers,
NSAIDS, placebo, corticosteroids
Riferimenti bibliografici
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Terapia medica
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116
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Terapia infiltrativa
Il trattamento infiltrativo nelle lesioni della cuffia dei rotatori
della spalla è, a oggi, argomento fortemente dibattuto e oggetto
di numerosi studi di ricerca. L’obiettivo è quello non solo di studiare l’effetto delle singole componenti iniettate sulla sintomatologia algica e funzionale che affligge i pazienti con tale problematica, ma anche, se possibile, di confrontare le diverse strategie
terapeutiche per delineare uno schema di approccio specifico a
ciascuna condizione morbosa, con la massima efficacia.
Da un’analisi della letteratura sono stati individuati 14 studi
randomizzati di cui due di I livello. Il primo compara due gruppi di pazienti, con tendinopatia cronica della cuffia dei rotatori,
randomizzati per il trattamento infiltrativo ecoguidato con Platelet-Rich Plasma (PRP) o con trattamento infiltrativo ecoguidato con soluzione salina (placebo). Il secondo valuta l’efficacia
di un’infiltrazione con anestetico locale addizionata con corticosteroide rispetto a un’infiltrazione con solo anestetico locale
in pazienti affetti da tendinopatia cronica della cuffia dei rotatori associata o meno a lesione parziale dei tendini della cuffia.
Adebajo et al. [1] circa venticinque anni fa hanno dimostrato l’efficacia di un trattamento infiltrativo con corticosteroide
rispetto a un trattamento orale con FANS (diclofenac) in pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori.
Terapia infiltrativa
117
Alvarez et al. [2] hanno disegnato uno studio randomizzato
controllato a doppio cieco di livello di evidenza I, che mette a
confronto due gruppi di pazienti affetti da tendinopatia cronica della cuffia dei rotatori associata o meno a rottura parziale
dei tendini della cuffia, trattati con un’infiltrazione subacromiale con xylocaina da sola o addizionata con betametasone.
Tutti i pazienti reclutati sono stati valutanti al tempo 0, 2, 6, 12
e 24 settimane dall’infiltrazione mediante il Western Ontario
Rotator Cuff Index (WORC), il Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) per l’arto superiore, la forma standardizzata dell’American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
e lo studio della motilità articolare mediante misurazione del
Range Of Movements (ROM) attivo.
Sebbene entrambi i gruppi abbiano mostrato benefici dal
trattamento ricevuto rispetto alla condizione iniziale, l’iniezione con aggiunta di betametasone non si è dimostrata più
efficace rispetto alla sola xylocaina in tutti i follow-up valutati.
Eyigor et al. [3] hanno comparato l’efficacia del trattamento infiltrativo intra-articolare con corticosteroidi (gruppo I) al
trattamento con Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation,
TENS (gruppo II), evidenziando che esistono differenze statisticamente significative in termini di riduzione della sintomatologia algica, del recupero della motilità e della funzione a
favore del gruppo I al follow-up a 1 settimana. I pazienti sono
stati valutati mediante scala visuale analogica (VAS) per il
dolore, misurazione del ROM, Shoulder Disability Quastionnaire (SDQ), Short Form-36 (SF-36) e Beck Depression Scale
(BDS).
Rha et al. [4] nel loro studio randomizzato controllato a
doppio cieco hanno sottolineato l’efficacia di un trattamento
infiltrativo ecoguidato con Platelet-Rich Plasma (PRP) rispet118
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
to a un intervento “dry needling” sul dolore, sul recupero della
funzionalità ma non sul recupero dell’articolarità, in pazienti
affetti da lesioni del tendine del sovraspinato (tendinosi o lesione parziale inferiore a 1 cm). I pazienti sono stati valutati
tramite lo Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), misurazioni del ROM passivo e un questionario sullo stato di salute
globale, ad un follow-up a sei mesi dal trattamento infiltrativo.
Questi dati suggeriscono l’efficacia e la sicurezza di un trattamento infiltrativo con PRP in pazienti con tendinosi e/o lesioni parziali del sovraspinato.
Holt et al. [5] hanno condotto uno studio randomizzato
controllato con follow-up a più lungo termine (12 settimane),
reclutando pazienti di età compresa tra i 35 e i 74 anni, affetti da tendinopatia della cuffia dei rotatori o capsulite adesiva
da non più di 6 mesi, trattati con un’infiltrazione nello spazio
subacromiale di metilprednisolone acetato 40 mg con aggiunta di 1 ml di lidocaina versus infiltrazione con lidocaina 1 ml
somministrata da sola. I pazienti sono stati valutati mediante
Oxford Shoulder Score (OSS) al tempo 0, 4 e 12 settimane dal
trattamento. Gli autori hanno concluso che nonostante si siano apprezzati miglioramenti in termini di riduzione della sintomatologia algica nei pazienti trattati con corticosterodi e sia
ormai assodata l’utilità del trattamento con corticosteroidi nel
breve periodo, non vi sono chiare evidenze di efficacia di una
soluzione terapeutica con corticosteroidi rispetto alla lidocaina somministrata da sola nel lungo periodo.
Kesikburun et al. [6] nel loro studio randomizzato controllato a doppio cieco, di livello di evidenza I, hanno investigato l’efficacia di un’infiltrazione ecoguidata nello spazio
subacromiale con PRP versus placebo in pazienti affetti da
tendinopatia cronica della cuffia dei rotatori. Tutti i pazienti
Terapia infiltrativa
119
sono stati sottoposti a un programma riabilitativo specifico
di 6 settimane. Le misure di outcome sono state raccolte con
il WORC, lo SPADI, la 100-mm VAS per il dolore e la valutazione del ROM prima del trattamento, a 3, 6, 12, 24 settimane e 1 anno dall’iniezione. Nonostante si siano registrati
miglioramenti documentati in entrambi i gruppi rispetto al
baseline, a tutti i follow-up e soprattutto a un anno di distanza dall’infiltrazione, non si sono registrati miglioramenti statisticamente significativi in termini di remissione della
sintomatologia algica e recupero della funzionalità tra i due
gruppi.
Rabini et al. [7] hanno messo a confronto il trattamento
con diatermia rispetto a un trattamento infiltrativo nello spazio subacromiale con corticosteroidi in pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori. Le valutazioni con scala DASH,
Constant-Murley Score (CMS) e VAS per il dolore hanno rivelato a tutti i follow-up un miglioramento in termini di remissione del dolore e recupero della funzionalità di entrambi i
trattamenti rispetto al baseline, ma nessuna differenza statisticamente significativa tra i due trattamenti.
Sebbene in letteratura siano presenti diversi studi che sottolineano la sicurezza e l’efficacia di un trattamento infiltrativo
intra-articolare con acido ialuronico (HA) [8], anche nel trattamento della tendinopatia della cuffia dei rotatori [9], a oggi
non sono stati condotti studi clinici randomizzati controllati
che forniscano evidenze sulla comprovata efficacia di tale terapia rispetto a quella infiltrativa con corticosteroidi o anestetico
locale o PRP.
Una revisione Cochrane del 2009 [10] condotta con studi
randomizzati e pseudorandomizzati, che valutavano efficacia
e sicurezza di iniezioni di corticosteroide nel trattamento di
120
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
soggetti adulti affetti da spalla dolorosa, ha sottolineato come
questa terapia apporti modesti benefici e di breve periodo in
termini di riduzione della sintomatologia dolorosa.
Moraes et al. [11] in una revisione sistematica (Cochrane)
del 2014 hanno concluso che non esistono ad oggi sufficienti
evidenze a supporto della validità di un trattamento infiltrativo con PRP nelle patologie a carico dei tessuti molli del sistema muscolo-scheletrico, soprattutto per la non standardizzazione del processo di preparazione del PRP stesso.
Il maggior limite degli studi randomizzati presenti in letteratura è l’esiguo numero di casi analizzati, che aumentano
soltanto negli studi retrospettivi. I gruppi di pazienti presenti nei differenti studi includono soggetti con un’età generalmente compresa tra i 30 e i 75 anni. Da quanto emerge, ci
sono evidenze sull’efficacia dei trattamenti infiltrativi con
glucocorticoidi, anestetico locale, HA o PRP nel trattamento
dei pazienti affetti da tendinopatia della cuffia dei rotatori
rispetto al quadro sintomatologico e funzionale presentato
dagli stessi prima del trattamento infiltrativo. Tuttavia, non
siamo in grado di affermare che un tipo di trattamento infiltrativo sia più indicato rispetto agli altri in questa patologia
( TAB. 1).
Diversi studi su tenociti umani in vitro hanno evidenziato che i glucocorticoidi determinano la diminuzione della
proliferazione dei tenociti, accelerazione dell’invecchiamento cellulare. Ciò significa che a fronte di un miglioramento della sintomatologia clinica e funzionale, ci possa
essere un progressivo deterioramento del tessuto tendineo
che giustifica le tante rotture atraumatiche riportate in letteratura in soggetti trattati con terapia infiltrativa con cortisonici [12-14].
Terapia infiltrativa
121
122
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tipo di
studio
N. di casi
24
settimane
2,4,12
settimane
Prospettico
PRP (20)
Randomizzato Dry Needling (19)
Corticosteroide+
Randomizzato Lidocaina (19)
Lidocaina (21)
Rha et al.,
2013 [4]
Holt et al.,
2013 [5]
Rabini
et al.,
2012 [7]
Randomizzato
OSS
92 pazienti
Nessuna differenza statiDASH
Corticosteroide (grup- 24
sticamente significativa tra CMS
po 1) Local microwave settimane
i due trattamenti
VAS per il dolore
diathermy (gruppo 2)
II
I
II
II
II
VAS per il dolore, ROM,
SDQ
SF-36
BDS
SPADI
ROM passivo, questionario
sullo stato di salute globale
I
II
Livello di
evidenza
WORC, DASH, ASES,
ROM attivo
Outcome
WORC
3,6,12,24 Nessuna differenza statiSPADI
settimane sticamente significativa tra
100-mm VAS per il dolore
1 anno
i due gruppi
ROM
1,4,12
settimane
Corticosteroide+
Eyigor et
Randomizzato Mepivacaina (20)
al., 2010 [3]
TENS (20)
Kesikburun
Randomizzato PRP (20)
et al., 2013
Placebo (20)
[6]
2,6,12,24
settimane
Maggiore efficacia
del trattamento infiltrativo
Nessuna differenza statisticamente significativa tra i 2
gruppi a tutti i follow-up
Differenze statisticamente
significative a favore del
gruppo I al follow-up a 1
settimana
Trattamento con PRP efficace rispetto al trattamento dry needling
Nessuna differenza statisticamente significativa
tra i due trattamenti nel
medio-lungo periodo
Follow-up Risultato
Corticosteroide (30)
Alvarez et
Randomizzato
Xilocaina (28)
al., 2005 [2]
Corticosteroide (x)
Adebajo et
Randomizzato
Diclofenac per os (x)
al., 1990 [1]
Autore
Tabella 1 Studi randomizzati che testano l’efficacia di trattamenti infiltrativi nella tendinopatia della cuffia dei
rotatori
Solo due studi randomizzati controllati hanno valutato l’efficacia del trattamento infiltrativo in pazienti con rottura parziale o completa dei tendini della cuffia dei rotatori.
Shibata et al. [15] hanno comparato i risultati ottenuti da
un ciclo di 5 infiltrazioni a cadenza settimanale con HA e un
ciclo, col medesimo numero di iniezioni, con corticosteroide,
in pazienti con rottura completa della cuffia dei rotatori. I pazienti sono stati valutati tramite l’UCLA Score (University of
California at Los Angeles) e la misurazione del ROM articolare. I dati raccolti non hanno evidenziato differenze statisticamente significative tra i due trattamenti al follow-up a 24
settimane.
Chou et al. [16] nel loro studio randomizzato a doppio
cieco hanno testato la validità di un trattamento infiltrativo
con HA rispetto al placebo, in pazienti con rottura parziale
dei tendini della cuffia dei rotatori. Le valutazioni effettuate mediante Constant-Murley Score e VAS per il dolore, al
follow-up al termine del ciclo infiltrativo e a 33.1 mesi dalla conclusione dello stesso, hanno evidenziato un miglioramento in termini di remissione della sintomatologia algica e
recupero dell’articolarità nel gruppo di pazienti trattati con
iniezioni di HA rispetto al gruppo di pazienti trattato con
placebo ( TAB. 2).
Sebbene vi siano indicazioni sull’efficacia del trattamento infiltrativo con glucocorticoidi o HA nei pazienti affetti da rottura
completa o parziale dei tendini della cuffia dei rotatori, rispetto
al quadro sintomatologico e funzionale presentato dagli stessi
pazienti prima del trattamento infiltrativo, non siamo in grado
di affermare che un tipo di terapia infiltrativa sia più indicata
rispetto all’altra nel trattamento di questa patologia.
Terapia infiltrativa
123
124
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
24 settimane
78 pazienti HA
(gruppo 1)
Dexametasone
(gruppo 2)
HA (25)
Placebo (20)
Randomizzato
Randomizzato
In doppio cieco
Shibata et al.,
2001 [15]
Chou et al.,
2010 [16]
5 settimane
e 33,1 mesi
Follow-up
N. di casi
Tipo di studio
Autore
Outcome
UCLA score e
misurazione del
ROM articolare
CMS
VAS per il
dolore
Risultato
Nessuna
differenza
statisticamente
significative tra i
due trattamenti
Miglioramento
non
statisticamente
significativo
nel gruppo
trattato con HA
II
II
Livello di
evidenza
Tabella 2. Studi randomizzati che testano l’efficacia di trattamenti infiltrativi nella lesione parziale o completa
dei tendini della cuffia dei rotatori
Livello di raccomandazione
B
Punti chiave
XX Glucocorticoidi,
anestetico locale, HA o PRP risultano
efficaci nel migliorare il quadro sintomatologico e funzionale nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori.
XX
Non sufficienti evidenze di confronto tra le diverse terapie
infiltrative.
XX
Glucocorticoidi e anestetici locali hanno dimostrato un effetto citotossico sui tenociti, che non è stato dimostrato per
HA e PRP.
XX
HA si è dimostrato efficace nel migliorare la sintomatologia
algica e il quadro funzionale nei pazienti affetti da rottura
parziale dei tendini della cuffia dei rotatori.
XX
Al momento il PRP non è supportato da evidenze per il suo
impiego infiltrativo nei pazienti affetti da rottura completa
o parziale dei tendini della cuffia dei rotatori.
Parole chiave di ricerca
rotator cuff tendinopathy injection, rotator cuff tendinopathy glucocorticoids
injection, rotator cuff tendinopathy hyaluronic acid injection, rotator cuff
tendinopathy Platelet-Rich Plasma injection, rotator cuff tear injection
Terapia infiltrativa
125
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Terapia infiltrativa
127
Indicazioni chirurgiche e criteri
di riparabilità
Il processo decisionale per il trattamento chirurgico delle lesioni della cuffia dei rotatori è complesso e per molti aspetti ancora
ambiguo e controverso. Molti pazienti con rotture asintomatiche divengono sintomatici nell’arco di 3 anni e nella maggioranza dei casi la dimensione della lesione progredisce significativamente nel tempo [1].
Età. Da quanto emerge dai diversi studi in letteratura, l’età
media dei pazienti trattati varia da 52 a 59 anni (range: 32-80) e
vi è moderata evidenza di un’influenza significativa dell’età sui
risultati funzionali.
In uno studio non recente [2] in cui si valutavano i risultati
in pazienti di età inferiore e superiore a 65 anni sulla base della
mobilità e dei disturbi lamentati dal paziente, Hattrup ha descritto risultati eccellenti nell’89% dei pazienti, con 9% di soddisfati e 3% di insoddisfatti nel gruppo più giovane rispetto al
77%, 13% e 9% nel gruppo più anziano. Il fattore “età”, come
criterio di operabilità e come variabile nell’outcome nel trattamento chirurgico delle patologie della cuffia, è stato oggetto di
numerose valutazioni. Recentemente Rhee et al. hanno evidenziato una minore disabilità funzionale ed emozionale nella popolazione di età più avanzata dopo riparazione chirurgica [3].
Tuttavia nei loro rispettivi studi, Rhee et al. e Dwyer et al. non
hanno riscontrato una differenza significativa nei risultati tra
128
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
pazienti di età superiore e inferiore a 70 anni [3] così come in
quelli di età superiore o inferiore a 55 anni [4].
Pai et al. hanno descritto come nel 78% dei pazienti di età >70
anni siano stati ottenuti risultati da buoni ad eccellenti (UCLA
score), sebbene il miglioramento del dolore e della mobilità attiva fosse inferiore ai valori medi dell’intera popolazione di studio
[5]. In un recente studio randomizzato di livello II, Jacquot et
al. hanno dimostrato che la sutura tendinea è in grado di offrire
migliori risultati funzionali e contestualmente di ridurre l’evoluzione dell’artrosi rispetto alla sola tenotomia e acromionplastica
in pazienti di età >60 anni [6].
Genere. Alcuni studi in letteratura hanno valutato il genere
come fattore in grado di influenzare l’esito del trattamento chirurgico della cuffia, e quindi come criterio di operabilità. Tra
questi, Cofield et al. e Romeo et al. hanno riscontrato che i pazienti di genere femminile tendono ad avere risultati funzionali
peggiori rispetto ai maschi [7, 8], soprattutto dopo i 65 anni,
sia a medio [8] che a lungo termine [7], con rare eccezioni [2].
Tali risultati potrebbero essere condizionati da fattori estrinseci
come il minor healing time e da fattori intrinseci quali variazioni ormonali, ancora non del tutto chiari.
Durata dei sintomi e timing chirurgico. La durata dei sintomi sembra influenzare l’indicazione. Bartolozzi et al. e Bokor
et al. hanno dimostrato che migliori risultati sono stati ottenuti
nel trattamento di pazienti con sintomi insorti da meno di 3
mesi [9, 10]. Per quanto concerne il “timing” chirurgico, Pai et
al. hanno evidenziato che questo non è in grado di influenzare
i risultati nelle lesioni degenerative [5], mentre Petersen et al.
hanno dimostrato che nelle lesioni traumatiche è raccomandato
un trattamento precoce entro 4 mesi [11].
Funzionalità. Una ridotta mobilità attiva preoperatoria è staIndicazioni chirurgiche e criteri di riparabilità
129
Tabella 1. Correlazioni delle variabili demografiche e cliniche con
il risultato ai fini dell'indicazione alla riparazione chirurgica delle
rotture della cuffia dei rotatori
Autore
N. di
casi
Follow-up
Variabile
esaminata
Rhee et al.,
2014 [3]
238
14,6-13,2
mesi
Età (60-79
anni)
Dwyer et al.,
2014 [4]
344
24 mesi
Cofield et al., 105
2001 [7]
13,4 anni
Petersen et
al., 2011 [11]
36
31 mesi
Bartolozzi et
al., 1994 [9]
136
20 mesi
Gladstone et 38
al., 2007 [19]
12 mesi
Risultato
Pazienti di età inferiore e superiore a
70 anni mostrano
equivalente incremento degli score
clinici
Età (< 55
Pazienti di età suanni)
periore e inferiore
a 55 anni mostrano
risultati equivalenti
Sesso
I maschi hanno
meno dolore e
maggiore mobilità
in abduzione
Timing
La riparazione di
chirurgico
lesioni traumatiche
è raccomandata
entro 4 mesi
Durata dei Sintomi persistenti
sintomi
>1 anno rispondono sfavorevolmente al trattamento
chirurgico
Infiltrazione La dimensione della
adiposa
lesione condiziona
della cuffia la riparazione.
con RMN
La degenerazione
grassa non migliora con la sutura
tendinea
Livello di
evidenza
III
II
IV
IV
IV
II
ta associata a un lento recupero e a peggiori risultati postoperatori [12, 13, 7] così come un’elevazione anteriore e una rotazione
esterna debole sono predittivi di risultati funzionali meno soddisfacenti [9, 7, 14].
Anatomia della lesione. La dimensione della lesione è considerato il fattore predittivo più importante sia per il risultato
130
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
funzionale di una sutura di cuffia [15, 12] che per il rischio di
rirottura tendinea [16]; l’estensione della lesione e il grado di
atrofia adiposa della cuffia rappresentano anche i criteri più utilizzati per valutare la riparabilità della lesione stessa [17-19]. In
presenza di un grado avanzato di atrofia adiposa (Goutallier IIIII) [20] del sovra-sottospinoso i risultati della riparazione tendinea sono scadenti e rappresentano uno dei principali limiti
per l’indicazione alla sutura tendinea [17-19].
Sindromi da indennizzo. I pazienti con sindrome da indennizzo (worker compensation) tendono ad avere peggiori risultati sia dal trattamento conservativo [21] che da quello operativo [22], pertanto l’indicazione chirurgica è molto controversa.
Livello di raccomandazione
D
Punti chiave
XX
Non è possibile identificare un’età cut-off per l’indicazione
chirurgica, che va valutata in base al livello di attività del
paziente e alla differenza tra età cronologica ed età fisiologica per la quale non esiste una misura.
XX
Nonostante il genere femminile sembri epidemiologicamente più colpito, non rappresenta una limitazione all’indicazione chirurgica.
XX
Nelle lesioni traumatiche è consigliabile una riparazione
chirurgica entro 4 mesi.
Indicazioni chirurgiche e criteri di riparabilità
131
XX
La gravità anatomica e anatomopatologica della lesione è
un fattore determinante l’outcome clinico.
XX
Una conservata funzionalità preoperatoria è considerato
un indice prognostico favorevole.
Parole chiave di ricerca
rotator cuff repair, rotator cuff tears, subject headings, surgical indication, operative indication, indication surgery, prognostic factors
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Indicazioni chirurgiche e criteri di riparabilità
133
Miniopen versus artroscopia
Cho et al. [1] hanno riscontrato che non ci sono differenze
statisticamente significative nell’outcome a 6 mesi dall’intervento chirurgico tra pazienti con rottura, inferiore a 3 cm, del
tendine sovraspinato trattati con artroscopia e pazienti trattati con miniopen. La valutazione è stata eseguita prendendo in
considerazione il livello di dolore, il ROM articolare, la durata della riabilitazione, la rigidità della spalla e le complicanze
nei due gruppi. L’unica differenza nell’outcome che emerge
più volte in letteratura è l’immediato dolore postoperatorio
che risulta essere minore nell’artroscopia a seguito della quale, nella prima settimana dopo l’intervento chirurgico, viene
utilizzata una minore dose di analgesici [2]. Ma l’ipotesi che
il minor dolore postoperatorio dopo artroscopia porti a un
recupero più rapido non è risultata essere supportata [1].
Recentemente van der Zwaal et al. [3] hanno condotto uno
studio sul confronto delle due metodiche con un follow-up
fino a un anno. L’unica differenza emersa è che i benefici del
trattamento a 6 settimane dall’intervento sono più precoci
con la tecnica artroscopica. Purtroppo, lo studio è stato considerato di II livello, dal momento che non è stato mantenuto
in cieco nel postoperatorio. Tuttavia gli stessi autori hanno
evidenziato che non vi sono differenze nell’outcome funzionale, nel dolore, nel range di movimento passivo e nelle complicanze dopo 12, 26 e 52 settimane dall’intervento. Gli score
134
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
utilizzati nello studio sono stati il VAS, il DASH, il CMS e
la valutazione dei gradi di flessione e rotazione esterna attiva
raggiunti.
A rafforzare questa evidenza, anche in altri studi presenti
in letteratura emerge che non vi sono differenze tra le due tecniche chirurgiche utilizzando i vari score per la valutazione
dell’outcome a seguito della riparazione chirurgica della rottura di tendini della cuffia dei rotatori (CMS, DASH, UCLA,
ASES ecc.).
Non sono state riscontrate alterazioni statisticamente significative neanche dopo una valutazione alla diagnostica per
immagini con RMN. Inoltre, in entrambi i tipi di intervento
si raggiunge un buon grado di soddisfazione del paziente con
ritorno alle attività precedenti.
Poche sono le complicanze riscontrate. In miniopen si
sono verificati alcuni casi di capsulite adesiva ritenuti, però,
non statisticamente significativi [4]. Durante un intervento artroscopico, invece, si possono verificare la rottura degli
strumenti artroscopici e rari fatali casi di embolia polmonare
(tasso di incidenza 0,01-0,06%) come conseguenza dell’utilizzo di aria o di soluzione fisiologica per la distensione della
capsula articolare nella fase iniziale dell’intervento e di soluzione fisiologica a flusso continuo nel corso dell’intervento
chirurgico [5].
Secondo quanto riportato da Walton et al. si verifica una
recidiva a 2 anni dall’intervento nel 29% dei casi trattati con
artroscopia e nel 52% dei casi trattati con miniopen [6].
Le differenze principali che si possono riscontrare tra le
due tecniche chirurgiche sono nei costi e nel timing operatorio. L’artroscopia ha dei costi mediamente maggiori ($ 8.985)
rispetto alla tecnica miniopen ($ 7.841) dal momento che riMiniopen versus artroscopia
135
Figura 1. Lesione del sovraspinoso (miniopen)
chiede l’utilizzo di materiale dedicato e di precisione nonché
un continuo flusso di soluzione fisiologica nel corso dell’intervento chirurgico. Inoltre, l’artroscopia ha un timing operatorio mediamente maggiore (113 min) rispetto alla miniopen
(103 min) e questo si ripercuote anche sui costi relativi all’utilizzo della sala operatoria, al personale dedicato e al numero
di interventi effettuati [7] ( FIGG. 1-2).
Shan et al. [8] hanno condotto una metanalisi secondo i
criteri PRISMA con raggiungimento di un livello di evidenza
IV. Indipendentemente dalla dimensione della lesione tendi136
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 2. Reperi cutanei (miniopen)
nea a carico della cuffia dei rotatori, non ci sono differenze
statisticamente significative nell’outcome funzionale, negli
score dolorifici, nel tasso di recidiva e di complicanze, quali
la capsulite adesiva, nei due tipi di trattamento, che possono essere pertanto considerati alternativi. Gli stessi risultati
sono stati ottenuti anche da revisioni pubblicate precedentemente [9].
È infine interessante citare la revisione condotta da Khan et
al. [10] in cui sono stati presi in considerazione 14 studi clinici randomizzati o quasi-randomizzati che hanno confrontato
Miniopen versus artroscopia
137
i trattamenti chirurgici a disposizione per le patologie della
cuffia dei rotatori. Di questi, 11 hanno arruolato partecipanti affetti da impingement, 2 studi soggetti con rottura della
cuffia dei rotatori e 1 studio pazienti affetti da tendinite calcifica. 6 studi, che hanno comparato la decompressione subacromiale con tecnica open e con tecnica artroscopica, hanno
riportato che non vi sono differenze significative nell’outcome
funzionale e dolorifico tra i due gruppi in nessun tempo, nonostante 4 studi abbiano dimostrato una più rapida guarigione e/o ritorno a lavoro con la decompressione artroscopica.
In 3 studi si sono manifestati eventi avversi quali infezioni,
capsulite, dolore, atrofia del deltoide e necessità di un nuovo
intervento, ma non vi sono state differenze nell’incidenza di
eventi avversi tra i due gruppi trattati con tecnica open o artroscopica. Con questa revisione si rende ancor più manifesta
la necessità di nuovi studi randomizzati ben eseguiti, rigorosamente delineati e con un più alto numero di partecipanti.
Il maggior limite degli studi randomizzati presenti in letteratura è l’esiguo numero di casi analizzati, che aumentano
soltanto negli studi retrospettivi. I gruppi di pazienti presenti
nei differenti studi comprendono soggetti con un’età generalmente superiore ai 50 anni (età media 60 anni), dal momento
che l’incidenza di questa patologia risulta essere maggiore a
partire dalla quinta decade di vita.
Da quanto emerge, la scelta della tecnica chirurgica in caso
di rottura di un tendine della cuffia dei rotatori dipende dalle preferenze del chirurgo e del paziente, dal momento che
l’outcome non viene influenzato dal tipo di tecnica scelta [11].
Pertanto, non siamo in grado di affermare che un tipo di metodica sia superiore all’altra ( TAB. 1).
138
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tabella 1. Studi che comparano gli approcci di riparazione
della cuffia dei rotatori
Autore
N. di
casi
Tipo di
studio
Follow-up Outcome
Cho
ASC (30) Randomizzato 6 mesi
et al.,
MO (30)
2012 [1]
Livello di
evidenza
ROM, durata
riabilitazione, rigidità spalla, complicazioni equivalenti;
VAS minore in ASC
prima settimana
I
van der
Zwaal
et al.,
2013 [3]
ASC (47) Randomizzato 13 mesi
MO (48)
DASH, CMS,
Flessione/rotazione
esterna attiva, dolore, ROM equivalenti
II
Kasten
et al.,
2011 [2]
ASC (17) Randomizzato 6 mesi
MO (17)
ROM, RMN, CMS
equivalenti, minor
dolore in ASC prima
settimana
III
ASC (42) Retrospettivo
Kim
MO (34)
et al.,
2003 [12]
2-6 anni
UCLA, ASES, VAS,
grado di forza, ROM
equivalenti
IV
ASC (9)
Warner
MO (12)
et al.,
2005 [11]
Retrospettivo
5 anni
Flessione/rotazione
esterna attiva, dolore, forza equivalenti
III
Severud ASC (35) Retrospettivo
MO (29)
et al.,
2003 [4]
4 anni
UCLA, ASES equivalenti; MO alcuni casi
capsulite adesiva
IV
ASC (42) Retrospettivo
Youm
MO (42)
et al.,
2005 [13]
3 anni
UCLA,
ASES equivalenti
4 anni
UCLA, ASES,
CS, VAS
equivalenti
Shan
et al.,
2014 [8]
ASC (422) Metanalisi
MO (348)
IV
IV
Livello di raccomandazione
B
Miniopen versus artroscopia
139
Punti chiave
XX
La scelta della tecnica chirurgica in caso di rottura di un
tendine della cuffia dei rotatori dipende dalle preferenze
del chirurgo e del paziente dal momento che l'outcome non
viene influenzato dal tipo di tecnica scelta [11].
XX
Non ci sono differenze statisticamente rilevanti tra le due
tecniche in termini di recidiva, complicanze o outcome
funzionale.
XX
La tecnica artroscopica prevede costi e tempi chirurgici
mediamente maggiori rispetto al trattamento miniopen.
Parole chiave di ricerca
rotator cuff miniopen artroscopy, rotator cuff tear miniopen artroscopy, rotator
cuff repair miniopen arthroscopy, rotator cuff tear repair miniopen artroscopy
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Miniopen versus artroscopia
141
Trattamento artroscopico
delle rotture parziali
della cuffia dei rotatori
Le attuali evidenze scientifiche non permettono di stabilire
quale sia il miglior trattamento per le rotture parziali sintomatiche della cuffia dei rotatori (LPSCR) [1]. Il debridement artroscopico associato o meno all’acromionplastica e le tecniche
di riparazione (transtendinea oppure di completamento e riparazione) sono i trattamenti più utilizzati [2-4]. Il debridement
viene in genere indicato come trattamento di lesioni che coinvolgono meno del 50% dello spessore tendineo o nelle lesioni
di grado I/II secondo Ellman [5] ( FIG. 1).
7 studi in letteratura descrivono i risultati del debridement
chirurgico nelle LPSCR, tutti retrospettivi e di livello IV di
evidenza ( TAB. 1) [6-12]. Di questi 7 studi, 5 includevano
lesioni di grado I/II di Ellman (<50% di spessore), 1 studio
non riportava il grado delle lesioni e 1 non includeva le lesioni
di grado III di Ellman. In tutti gli studi venivano riportati risultati soddisfacenti.
5 studi in letteratura descrivono i risultati della riparazione
transtendinea nelle LPSCR. Di questi, 2 studi sono prospettici randomizzati (livello II di evidenza) e 3 sono retrospettivi
(livello IV di evidenza) ( TAB. 1)[13-17]. Entrambi gli studi randomizzati e 1 studio retrospettivo includevano pazienti
con lesioni di grado III di Ellman, mentre 2 studi retrospettivi
142
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 1. Classificazione delle lesioni parziali in funzione
dell’ampiezza del difetto
includevano pazienti con lesioni di grado II e III di Ellman. In
tutti gli studi venivano riportati risultati soddisfacenti.
Tauber [14] e Castricini [13] nei loro studi retrospettivi
non riportavano differenze statisticamente significative nei
risultati del trattamento con riparazione transtendinea di pazienti con lesione di grado II e III.
Nei 2 studi randomizzati [13, 17] venivano confrontati i
risultati della riparazione transtendinea con quelli della riparazione dopo completamento della lesione in pazienti con lesioni di grado III di Ellman. In entrambi gli studi Franceschi
[16] e Shin [17] concludevano che non ci sono differenze statisticamente significative negli outcome tra le due tecniche.
Tuttavia, sebbene la riparazione dopo completamento dimostrasse minori complicanze nel postoperatorio, l’integrità del
tendine che è di primaria importanza nella guarigione dopo
la riparazione era più garantita nelle riparazioni transtendinee che però, al contrario, portavano a un recupero funzionale più lento.
Trattamento artroscopico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori
143
Tabella 1. Letteratura esaminata
Autore
Tipo di N. di
Grado
Studio lesioni
Tipo di
trattamento
Snyder et
al., 1991 [6]
Gartsman et
al., 1995 [7]
Cordasco et
al., 2002 [8]
Park et al.,
2003 [9]
Ozbaydar et
al. 2006 [10]
Kartus et al.,
2006 [11]
Liem et al.,
2008 [12]
Castricini et
al., 2009 [13]
Tauber et
al., 2008 [14]
Ide et al.,
2005 [15]
Deutsch et
al., 2007 [3]
Serie
di casi
Serie
di casi
Serie
di casi
Serie
di casi
Serie
di casi
Serie
di casi
Serie
di casi
Serie
di casi
Serie
di casi
Serie
di casi
Serie
di casi
31
NI
111
Franceschi
et al., 2013
[16]
RCT
64
>50%
Shin et al.,
2012 [17]
RCT
48
>50%
Serie
Kamath et
al., 2009 [18] di casi
42
>50%
Serie
di casi
36
>50%
Porat et al.,
2008 [19]
144
52
37
19
26
46
31
16
17
41
UCLA
score pre/
postoper.
Debridement
Followup
medio
(mesi)
23
Ellman
I, II, III
Ellman
II
Ellman
I, II
<50%
Debridement
32
nr
Debridement
53
nr
Debridement
42
nr
Debridement
NR
Ellman
II
Ellman
I, II
Ellman
II, III
Ellman
II, III
Ellman
III
Ellman
III
Debridement
101
16,8/29
p<0,05
nr
Debridement
50
nr
Riparazione
transtendinea
Riparazione
transtendinea
Riparazione
transtendinea
Riparazione
dopo
completamento
30 pazienti
Riparazione
transtendinea
30 pazienti
Riparazione dopo
completamento
24 pazienti
Riparazione
transtendinea
24 pazienti
Riparazione dopo
completamento
Riparazione
dopo
completamento
Riparazione
dopo
completamento
33
nr
nr
38
15,8/32,8
p<0,01
17,3/32,9
p<0,01
nr
38
nr
31
nr
39
nr
42
17,2/31,5
p<0,05
39
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
32
Visual
Analog Pain
Scale pre/
postoper.
nr
ASES
Score pre/
postoper.
CS
pre/
postoper.
L’Insalata Satisfactor
Score
Neer Score
postoper. postoper.
nr
nr
nr
93%
IV
6,7/1,2
nr
nr
nr
nr
IV
nr
nr
nr
90
nr
IV
6,2/1,1
38/88
nr
nr
nr
IV
nr
nr
nr
nr
nr
IV
nr
nr
nr
nr
IV
nr
37,4/86,6
p<0,001
nr
72
(post-op)
87,7
nr
nr
IV
44,4/91,6
nr
nr
IV
nr
Livello di
evidenza
7,9/1,2
p<0,01
nr
nr
nr
nr
IV
nr
nr
nr
nr
nr
IV
6,5/0,8
p<0,001
42/93
p<0,001
nr
nr
nr
IV
nr
45.6/91
p<0001
47/90
p<0,0001
48/92
p<0,0001
46/91
p<0,0001
nr
nr
II
nr
54,9
64,6
57,9
70,4
nr
nr
II
6,5/2,7
p<0,001
47,0/82,7
p<0,001
nr
nr
nr
IV
nr
nr
nr
nr
nr
IV
Trattamento artroscopico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori
145
Tutti gli studi riportano risultati soddisfacenti dopo il trattamento chirurgico con miglioramento clinico statisticamente
significativo rispetto alla condizione di partenza.
5 studi in letteratura descrivono i risultati della riparazione
dopo completamento chirurgico nelle LPSCR: 2 studi prospettici randomizzati di livello II di evidenza [16, 17] e 3 studi
retrospettivi di livello IV di evidenza [3, 18, 19] . In tutti gli
studi sono stati inclusi pazienti con lesione di grado III di Ellman (>50% di spessore) ( TAB. 1). Tutti gli studi riportano
risultati soddisfacenti dopo il trattamento chirurgico con miglioramento clinico statisticamente significativo rispetto alla
condizione di partenza.
Confrontare i risultati dei diversi trattamenti per le LPSCR
risulta difficile a causa dell’eterogeneità del tipo di lesioni trattate
e degli strumenti utilizzati nella valutazione dei risultati.
Proporre delle linee guida di trattamento risulta impossibile
a causa dello scarso livello di evidenza proposto dagli studi presenti in letteratura: 2 studi randomizzati di livello II e 14 studi
retrospettivi di livello IV. Inoltre, i 2 studi randomizzati prendono in considerazione solo pazienti con lesioni di grado III di
Ellman e confrontano tra loro le due tecniche di riparazione.
Pertanto, è possibile solo dare delle raccomandazioni sul
tipo di trattamento da utilizzare in base al grado della lesione,
tenendo sempre presente il basso livello di evidenza.
LPSCR di grado I-II di Ellman (coinvolgimento di meno del 50%
dello spessore tendineo)
Livello di raccomandazione
D
146
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Punti chiave
XX
Mancanza di studi di livello I, II e III.
XX
Il debridement artroscopico associato o meno all’acromionplastica risulta in un miglioramento clinico in pazienti con
LPSCR di grado III di Ellman.
XX
Non ci sono studi che confrontano, in questa categoria di
pazienti, la riparazione al debridement.
LPSCR di grado III di Ellman (coinvolgimento di oltre il 50%
dello spessore tendineo)
Livello di raccomandazione
D
Punti chiave
XX
In un solo studio di livello IV di evidenza, Weber [20] dimostra la superiorità della riparazione rispetto al debridement in pazienti con LPSCR di grado III di Ellman.
XX
Ci sono 3 studi che valutano i risultati della riparazione
transtendinea e 3 studi che valutano i risultati della riparazione dopo completamento. Tutti gli studi riportano un
miglioramento clinico dopo la riparazione della lesione.
XX
Non ci sono studi di livello I, II, III che confrontano, in
questa categoria di pazienti, la riparazione al debridement.
Trattamento artroscopico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori
147
Tecnica di riparazione in pazienti con LPSCR di grado III di
Ellman
Livello di raccomandazione
C
Punti chiave
XX
La presenza di 2 studi prospettici randomizzati di livello
II ci permette di concludere che non esiste una differenza
statisticamente significativa tra le tecniche di riparazione.
Parole chiave di ricerca
partial rotator cuff, rotator cuff, rotator cuff tears, rotator cuff lacerations, arthroscopic cuff repair, partial thickness rotator cuff
Riferimenti bibliografici
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Mar;15(2):126-31.
Trattamento artroscopico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori
149
Trattamento chirurgico del capo
lungo del bicipite nella rottura
della cuffia dei rotatori
Le lesioni del tendine del capo lungo del bicipite (CLB) sono
frequenti e possono presentarsi in maniera isolata ma, nella
maggior parte dei casi, sono associate a lesioni della cuffia dei
rotatori [1].
L’esplorazione chirurgica e l’eventuale trattamento sono
consigliati qualora i sintomi persistano per più di 3 mesi dopo
il trattamento conservativo [2].
Il dibattito su quale sia il miglior trattamento chirurgico
per le lesioni del CLB è aperto. I due principali trattamenti
consistono nella tenodesi e nella tenotomia del CLB. Non esistono attualmente in letteratura studi di livello I che abbiano
confrontato i risultati clinici ottenuti dai due trattamenti.
Diversi studi suggeriscono la tenotomia del CLB come trattamento di scelta in quanto è rapido, ben tollerato dal paziente, con tempi più brevi di riabilitazione postoperatoria [3-5].
Gli studi che consigliano la tenodesi del CLB, invece, evidenziano una migliore capacità di ritornare all’attività sportiva e il
miglior ripristino dell’anatomia del CLB nonostante il periodo
riabilitativo più lungo e la maggiore difficoltà nell’esecuzione
della tecnica chirurgica [6, 7].
Esiste un solo studio di livello II che confronta le due tecniche [8] in cui De Carli et al. evidenziano come la tenodesi
150
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
non apporti nessun miglioramento clinico o funzionale rispetto alla tenotomia.
In un recente studio di livello III, Cho et al., hanno paragonato i risultati clinici in pazienti trattati con tenotomia e con tenodesi per lesione del tendine del capo lungo del bicipite associato
a rottura della cuffia dei rotatori. Nello studio, entrambe le tecniche hanno evidenziato buoni risultati clinici e funzionali [9].
Nel 2011 Hsu et al. hanno pubblicato una revisione sistematica in cui venivano analizzati i risultati di 9 lavori, tutti
di livello IV di evidenza [1, 4-7, 10-12]. Pur sottolineando la
necessità di studi di livello V e II di evidenza, i risultati emersi
da questa revisione sistematica sono: una maggiore presenza
di deformità estetiche e una minore resistenza del CLB nei
pazienti che vengono sottoposti a tenotomia rispetto a quelli
trattati con tenodesi, complicanze simili in entrambe le procedure, e una maggiore presenza di dolore a livello del bicipite
nei pazienti sottoposti a tenodesi.
Recentemente, anche Slenker et al. [13] hanno condotto
uno studio di revisione sistematica della letteratura in merito
ai risultati ottenuti con il trattamento con tenotomia e tenodesi. Tutti gli studi analizzati erano di livello IV di evidenza,
eccetto uno di livello II.
Dei 433 pazienti sottoposti a tenodesi, il 73% risultava in
un outcome buono/eccellente, con un 24% di pazienti con
dolore residuo dopo la procedura chirurgica e circa il 7% di
deformità estetiche. Dei 699 pazienti sottoposti a tenotomia,
il 77% aveva ottenuto risultati clinici e funzionali buoni/eccellenti, con il 19% di pazienti con dolore residuo dopo il trattamento ma con una percentuale maggiore (43%) di deformità
estetiche. Gli autori concludevano, quindi, che i risultati ottenibili dai due trattamenti sono da considerarsi sovrapponibili
Trattamento chirurgico del capo lungo del bicipite nella rottura della cuffia dei rotatori
151
Tabella 1. Letteratura esaminata
Autore
De Carli
et al.,
2012 [8]
Slenker
et al.,
2012
[13]
N. di casi
Follow-up Variabile
esaminata
24 mesi
SST
35
CS
pazienti
Forza
tenotomia
Popeye
(gruppo A)
Sign
30
pazienti
tenodesi
(gruppo B)
(revisione
sistematica)
433
pazienti
tenodesi
699
pazienti
tenotomia
Risultato
Scale di valutazione:
risultati soddisfacenti
in entrambi i gruppi,
senza differenze significative (ns). Popeye
Sign è stato rilevato
in 5 pazienti (17%) del
gruppo B e in nessun
paziente del gruppo
A. L’esame ecografico
ha evidenziato la LHB
all’interno del solco
bicipitale nell’80% del
gruppo A e del gruppo B. Power doppler
ecografia ha mostrato
segni di vascolarizzazione della LHB nel
20% dei pazienti del
gruppo A e nel 40%
del gruppo B e segni
di vascolarizzazione
della cuffia dei rotatori riparato nel 28% del
gruppo A e nel 40%
del gruppo B.
Valutazio- Risultati sovrapponibine clinica li in termini:
outcome buono/ece
funzionale cellente (74% tenodesi vs 77% tenotomia);
Valutazio- dolore residuo (24%
ne estetica tenodesi vs 19% tenotomia). Maggiore percentuale di deformità
estetica nei pazienti
trattati con tenotomia
rispetto alla tenodesi
(43% vs 8%)
Livello di
evidenza
II
IV
ad eccezione delle maggiori deformità estetiche conseguenti
alla tenotomia [13].
Sulla base dei risultati riportati dai lavori menzionati non
risulta possibile dare una raccomandazione assoluta su quale sia
152
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
il miglior tipo di trattamento per la patologia del CLB. Senz’altro
delle indicazioni di massima possono essere dedotte, ma con
una carente letteratura a sostegno: la tenotomia del bicipite viene indicata preferibilmente in pazienti anziani, sedentari e con
una bassa richiesta funzionale, in pazienti obesi e in quelli che
non hanno problemi nell’accettare eventuali alterazioni estetiche. La tenodesi del CLB viene invece indicata in pazienti giovani con età inferiore ai 40 anni, con elevata attività fisica e che
hanno problemi nel tollerare alterazioni estetiche.
Infine, una seconda ricerca è stata effettuata col fine di evidenziare quale tra i diversi tipi di tenodesi dimostrasse una
superiorità dal punto di visto clinico e funzionale. Anche in
questo caso, la letteratura ha mostrato una scarsa presenza di
studi di livello I e II. Solo uno studio di livello III confronta
la soft tissue tenodesis con la tenodesi con vite a interferenza,
dimostrando una superiorità della seconda dal punto di vista
strutturale e clinico [14].
Pertanto, sulla base dei dati presenti in letteratura non è possibile dare una raccomandazione su quale sia il miglior trattamento delle lesioni del CLB né su quale sia il miglior tipo di
tenodesi.
Livello di raccomandazione
C
Punti chiave
XX
La tenotomia e la tenodesi del CLB hanno dimostrato risultati clinici e funzionali sovrapponibili.
Trattamento chirurgico del capo lungo del bicipite nella rottura della cuffia dei rotatori
153
XX
La tenotomia esita più frequentemente in alterazioni estetiche rispetto alla tenodesi.
XX
Tra i diversi tipi di tenodesi presenti in letteratura non è
possibile raccomandare una tecnica rispetto a un’altra in
funzione del fatto che non esiste letteratura a supporto di
una tecnica.
Parole chiave
biceps tenotomy, biceps tenotomy versus tenodesis or tenodesis, biceps tendon,
long-head biceps lesions
Riferimenti bibliografici
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13 Slenker NR, Lawson K, Ciccotti MG, Dodson CC, Cohen SB. Biceps tenotomy
versus tenodesis: clinical outcomes. Arthroscopy 2012 Apr;28(4):576-82.
14 Scheibel M, Schroder RJ, Chen J, Bartsch M. Arthroscopic soft tissue tenodesis
versus bony fixation anchor tenodesis of the long head of the biceps tendon. Am
J Sports Med 2011 May;39(5):1046-52.
Trattamento chirurgico del capo lungo del bicipite nella rottura della cuffia dei rotatori
155
Suture della cuffia dei rotatori
Nel corso degli anni si è assistito a un graduale passaggio della
chirurgia riparativa dei tendini della cuffia dei rotatori dalle
tecniche di riparazione a cielo aperto a quelle miniopen, sino
alle tecniche artroscopiche. Tale transizione è stata accompagnata da un’evoluzione dei metodi di riparazione.
Le tecniche di riparazione a cielo aperto sono state considerate nel tempo il gold standard [1-4].
Per quanto riguarda quelle per via artroscopica si è assistito
a un’evoluzione delle tecniche di riparazione a single row (SR),
double row (DR) e le tecniche transosseous-equivalent nell’idea di riprodurre l’area di reinserzione dei tendini della cuffia
dei rotatori [5-7].
Gli aspetti chiave per una riparazione efficace della cuffia
dei rotatori includono:
XX
sufficiente iniziale rigidità e forza della riparazione;
XX
sufficiente stabilità durante le manovre di intra ed extrarotazione che si verificano nell’immediato periodo postoperatorio;
XX
ottimizzazione della superficie di contatto tendine-osso
[1-3, 5].
Con l’avvento della chirurgia artroscopica, la chirurgia
della cuffia dei rotatori si è maggiormente avvalsa dell’utilizzo di ancore e suture. La tecnica più comunemente utiliz156
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 1. Tipica riparazione single row con 2 ancore a tripla sutura
zata è stata quella della single row, ovvero ancore disposte
su un’unica fila a livello della zona di inserzione del tendine
della cuffia da riparare più o meno distante dalla superficie
articolare a seconda delle preferenze del chirurgo e/o del grado di elasticità del tendine da riparare ( FIG. 1). Il tasso
di fallimento documentato con queste tecniche di riparazione è apparso elevato, sino al 90% in caso di lesioni ampie e
massive, come riportano alcuni studi in letteratura [8]. Si è
osservato che il fallimento più comune della riparazione si
verificava a livello dell’interfaccia tendine-sutura. In questo
senso, le proprietà meccaniche del materiale di sutura utilizzato e il tipo di passaggio di sutura all’interno del tendine appaiono fondamentali. La configurazione del punto tipo Mason-Allen ha dimostrato di essere la più resistente, anche se
è molto difficile da riprodurre con le tecniche artroscopiche.
Tuttavia, le configurazioni di suture semplici e a materassaio
Suture della cuffia dei rotatori
157
isolate hanno dimostrato di non riuscire a mantenere il contatto tendine-osso.
Ko et al. hanno dimostrato in uno studio prospettico che i
risultati clinici, riparando le rotture di taglia piccola e media
della cuffia dei rotatori o con sutura semplice o con il Massive Cuff Stitch (MCS) non erano statisticamente significativi.
Tuttavia, la sutura a tipo MCS ha dimostrato una superiorità in termini di integrità della riparazione [9]. D’altro canto
studi di biomeccanica hanno rivelato che al di là della configurazione delle suture, è il numero di suture utilizzate che
determina la forza della riparazione eseguita [10].
Con l’idea di migliorare la superficie di contatto tra tendine e osso si sono sviluppate nel tempo le tecniche di double
row ( FIG. 2). In termini biomeccanici la riparazione double row è più resistente di una riparazione single row; tuttavia si deve anche considerare che tale riparazione comporta
una maggior tensione sul tendine riparato [11].
Ancora più recentemente, alcuni autori hanno raccomandato un miglioramento delle tecniche di riparazione
double row attraverso delle suture di connessione tra le ancore mediali e quelle laterali, riparazioni equivalenti alle
transossee ( FIG. 3). Il razionale di questa tecnica è quello
di aumentare ulteriormente la superficie di contatto tendine-osso e di avere una riparazione con basso profilo a livello
delle suture che sono di fatto adagiate sulla superficie superiore del tendine e, quindi, hanno meno ingombro nella
regione subacromiale. Infine, sono state introdotte le tecniche di riparazione transossea (senza ancore) in artroscopia
( FIG. 4) [12]. Con tali tecniche è possibile ripristinare
un’inserzione tendinea a livello del tendine riparato di almeno il 20% superiore rispetto a qualsiasi altra tecnica chi158
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 2. Riparazione double row, con 2 punti a materassaio
mediali e 2 ancore laterali a doppia sutura
Figura 3. Riparazione transosseous-equivalent con cross
configuration delle suture
Suture della cuffia dei rotatori
159
Figura 4. Riparazione con punti transossei (anchorless) con X-box
configuration
rurgica utilizzata al momento [13] e aumentare i punti di
fissazione. Quello che è interessante con questo tipo di tecnica è che la concentrazione degli stress viene spostata dalla
giunzione tendine-sutura all’osso.
Aydin et al., in uno studio prospettico, non hanno riscontrato differenze cliniche significative tra tecnica single row e
double row a un follow-up minimo di 1 anno [14]. Tali risultati sono stati confermati anche da Burks et al., in un altro
studio prospettico randomizzato [15]. Charousset et al., in
uno studio prospettico, hanno confermato che non vi sono
differenze significative da un punto di vista clinico, tuttavia
la tecnica double row, a parità di caratteristiche delle lesioni
e dei pazienti, dimostrava risultati migliori in termini di guarigione del tendine riparato [16].
160
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Ma et al. hanno recentemente confrontato la riparazione
single row versus double row dimostrando che quest’ultima
mostra una migliore ripresa della forza della spalla in pazienti con lesioni più ampie di 3 cm. Comunque, le immagini
strumentali non mostrano differenze significative in termini
di integrità della riparazione tra i 2 gruppi di pazienti [17].
Anche Carbonel et al., in uno studio prospettico randomizzato, hanno dimostrato che i pazienti trattati con una riparazione double row mostravano un miglior risultato clinico in
termini di ripresa della forza rispetto ai pazienti con single
row a 2 anni di follow-up. Tali differenze sono ancora più significative quando si stratificano i risultati tra i pazienti con
lesioni superiori ai 3 cm [18].
Gartsman et al., recentemente, hanno riportato un significativo aumento nella recidiva di lesione dei tendini della cuffia in pazienti trattati con single row [19]. Tali osservazioni
sono state riportate anche da Lapner et al. [20].
Al momento, non vi sono evidenze che le riparazioni transossee diano risultati clinici migliori delle riparazioni double
row [21]. Gartsman et al., tuttavia, hanno dimostrato una
significativa differenza in termini di guarigione tra pazienti
trattati con single row rispetto a quelli trattati con double
row (suture bridge) [19]. Per quanto riguarda le transosseous anchorless artroscopiche al momento non esistono studi
comparativi con le altre tecniche chirurgiche.
La TAB. 1 riassume i dati dei lavori inclusi nella nostra
revisione.
In conclusione, al momento, non vi sono evidenze che
possano supportare l’utilizzo di una tecnica di riparazione
rispetto a un’altra.
Suture della cuffia dei rotatori
161
Tabella 1. Letteratura esaminata
Autore
N. di casi
Follow-up
Gartsman et
al., 2013 [19]
83 (40 SR;
43 DR)
Circa 10
Guarigione 75% SR 93%
mesi (6-12) valutata con DR (suture
US
bridge)
Carbonel et
al., 2012 [18]
160 (80 SR; 24 mesi
80 DR)
UCLA
ASES
RM
Migliore
risultato
clinico (UCLA
ASES) in DR
Nessuna
differenza
alla RMN
Lapner et al.,
2012 [20]
80 (40 SR;
40 DR)
24 mesi
CS
ASES
US
RM
Nessuna
differenza
clinica
Nelle DR
migliore
guarigione
I
Ko et al., 2009 71 (37 SR;
[9]
34 DR)
Min 24
mesi
ASES
CS
UCLA,
RM
Nessuna
differenza
clinica
Nessuna
differenza di
guarigione
I
Burks et al.,
2009 [15]
40 (20 SR;
20 DR)
1 anno
ASES
UCLA
CS
Nessuna
differenza
clinica
Nessuna
differenza di
guarigione
I
Aydin et al.,
2010 [14]
68 (34 SR;
34 DR)
Min 2 anni
CS
Nessuna
differenza
II
Charousset et
al., 2007 [16]
66 (35 SR;
31 DR)
6 mesi
CS
Artro TC
Nessuna
differenza
clinica
Migliore
guarigione
nelle DR
II
Grasso et al.,
2009 [22]
80 (40 SR;
40 DR)
2 anni
DASH
CS
Nessuna
differenza
clinica
II
Franceschi et
al., 2007 [23]
60 (30 SR;
30 DR)
2 anni
UCLA
ROM
Artro RM
Nessuna
differenza
I
162
Variabile
esaminata
Risultato
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Livello di
evidenza
I
I
Livello di raccomandazione
B
Punti chiave
XX
Le tecniche double row aumentano i costi in termini di materiali e di tempo di sala operatoria (EBM).
XX
Le evidenze attuali della letteratura portano a considerare
una riparazione tipo single row nelle lesioni di grandezza
inferiore ai 3 cm e in presenza di una buona qualità del tessuto tendineo, mentre la riparazione double row sarebbe da
considerare nei casi di lesioni superiori ai 3 cm e con scarsa
qualità del tessuto tendineo.
XX
Nelle lesioni ampie, croniche e retratte, anche una riparazione double row ha un alto rischio di fallimento.
XX
Le tecniche transossee sembrano promettenti biomeccanicamente, ma non sono ancora supportate da sufficienti
studi clinici randomizzati.
Parole chiave di ricerca
rotator cuff, cuff tears, cuff repair associate a suture anchor, double-row, single-row, arthroscopically repair
Riferimenti bibliografici
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Suture della cuffia dei rotatori
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magnetic resonance imaging and early clinical evaluation. Am J Sports Med
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164
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
16 Charousset C, Grimberg J, Duranthon LD, Bellaiche L, Petrover D. Can a
double-row anchorage technique improve tendon healing in arthroscopic rotator cuff repair? A prospective, nonrandomized, comparative study of double-row
and single-row anchorage techniques with computed tomographic arthrography
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23 Franceschi F, Ruzzini L, Longo UG, Martina FM, Zobel BB, Maffulli N et
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anchor repair for rotator cuff tears: a randomized controlled trial. Am J Sports
Med 2007;35:1254-60
Suture della cuffia dei rotatori
165
Rotture massive e irreparabili
della cuffia dei rotatori
Le lesioni massive e irreparabili della cuffia rappresentano una
vera e propria sfida terapeutica e differenti sono le opzioni di
trattamento ( TAB. 1).
Il trattamento conservativo, come descritto da Zingg et al.,
permette di mantenere una soddisfacente funzionalità della
spalla per almeno quattro anni nonostante la progressione
della degenerazione articolare [1]. In particolare, il rinforzo
della porzione di cuffia residua e del deltoide è efficace nel preservare l’arco di movimento nei pazienti anziani [2].
Diversi studi in letteratura si sono focalizzati sul ruolo e
l’efficacia del debridement artroscopico. In molti di questi è
stato osservato come il debridement artroscopico, associato
o meno alla decompressione subacromiale, abbia una buona efficacia nell’alleviare la sintomatologia dolorosa pur non
determinando un miglioramento nella funzionalità articolare. Tuttavia, seppure i risultati riportati in letteratura siano
contrastanti, sembrerebbero migliori nei pazienti anziani con
scarsa richiesta funzionale, buona motilità attiva e articolazione stabile [3-8].
La tenotomia del capo lungo del bicipite può rappresentare
un’efficace opzione nel ridurre il dolore e nel migliorare l’arco
di movimento, in particolare nei pazienti con limitazione antalgica dell’estensione attiva. D’altro canto, alcuni studi hanno
166
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Rotture massive e irreparabili della cuffia dei rotatori
167
48 mesi
9 mesi
7,8 anni
24 mesi
6 anni
45,8 mesi
26,6 mesi
31 mesi
19
17
68
42
50
25
210
33
Zingg et al., 2007
[1]
Levy et al., 2008
[2]
Franceschi et al., 2012
[3]
Berth et al., 2010
[4]
Rockwood et al., 1995
[5]
Zvijac et al., 1994
[6]
Kempf et al., 1999
[7]
Klinger et al., 2005
[8]
Migliora l’arco di movimento e la funzionalità.
Constant da 26 a 60 punti
Elevazione ant da 40° a 160°
Migliora la funzionalità anche se progressione del
processo artrosico
Constant: 83% SSV: 68%
Risultato
Riduce il dolore e migliora la funzionalità.
Outcome soddisfacente nell’ 83% dei pazienti.
Elevazione ant da 105° a 140°
Debridement
artroscopico
con decompressione
Efficace nei pazienti anziani con scarsa richiesta
funzionale. Constant da 30 a 67 punti. Pazienti
soddisfatti: 82%
Debridement artroscopi- Tenotomia CLBO efficace nel ridurre il dolore e
co con decompressione migliorare la funzionalità. Scarso beneficio del
e tenotomia CLBO
debridement e della decompressione
Debridement artroscopi- Deterioramento dei risultati (dolore e funzionalità)
co con decompressione sul lungo periodo UCLA Score da 84% a 68%
Debridement con
decompressione a cielo
aperto
Debridement artroscopi- Risultati buoni/ottimi con entrambe le tecniche.
co con decompressione La riparazione parziale si associa a migliori risultati
e riparazione parziale
funzionali
Debridement artroscopi- Riducono la sintomatologia.
co con decompressione La riparazione parziale si associa a migliori risultati
e riparazione parziale
funzionali
Fisiochinesiterapia
Trattamento
conservativo
Follow-up Variabile esaminata
N. di
casi
Autore
Tabella 1. Letteratura esaminata
IV
III
IV
III
II
III
III
IV
Livello di
evidenza
168
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
14
27
Burkhart et al., 1994
[12]
Kim et al., 2012
[13]
Malavolta et al., 2014 54
[14]
Charousset et al., 2014 70
[15]
48
Jo et al., 2013
[16]
Riparazione parziale
5 anni
67
Porcellini et al., 2011
[11]
PRP
PRP
PRP
24 mesi
12 mesi
Riparazione parziale
Tenotomia CLBO
24 mesi
41,3 mesi
Riparazione parziale
57 mesi
307
Walch et al., 2005
[10]
Tenotomia CLBO
35 mesi
68
Boileau et al., 2007
[9]
Follow-up Variabile esaminata
N. di
casi
Autore
(Segue tabella 1)
Efficace nel ridurre il dolore e migliorare la funzionalità. Constant da 46,3 a 66,5 punti. Pazienti
soddisfatti: 78%
Efficace nel ridurre il dolore e migliorare la funzionalità. Constant da 48,4 a 67,6 punti. Pazienti
soddisfatti: 87%.
Buoni risultati clinici e funzionali. Constant da 44 a
73 punti, SST da 4,6 a 9. Distanza omero-acromiale
aumentata da 6,1 a 9,1 mm
Efficace nel migliorare forza, arco di movimento e
funzionalità. Forza migliorata di 2,3 punti ( su una
scala da 0-5), UCLA da 9,8 a 27.6, Elevazione ant
da 59,6° a 105,4°
Miglioramento del dolore e della funzionalità.
SST da 5,1 a 8,8, Constant da 43,6 a 74,1 punti,
UCLA da 10,5 a 25,9. Forza inferiore rispetto al lato
controlaterale.
L’uso del PRP non si associa a migliori risultati
clinici né modifica il rischio di rirottura
L’uso del PRP non si associa a migliori risultati
clinici né modifica il rischio di rirottura.
L’uso del PRP si associa a una migliore funzionalità
della spalla e ad un minor tasso di rirottura (20%
rispetto al 55,6%).
Risultato
I
III
I
IV
IV
IV
III
III
Livello di
evidenza
Rotture massive e irreparabili della cuffia dei rotatori
169
13 mesi
32 mesi
57 mesi
17,5 mesi
69,6 mesi
43 mesi
39,9 mesi
80
28
11
14
57
42
186
Gumina et al., 2012
[17]
Jost et al., 2003
[24]
Elhassan et al., 2008
[25]
Galatz et al., 2003
[26]
Guery et al., 2006
[27]
Simovitch et al., 2007
[28]
Wall et al., 2007
[29]
Protesi inversa
Protesi inversa
Protesi inversa
Trasposizione
del grande pettorale
Trasposizione
del grande pettorale
Trasposizione
del grande pettorale
Scaffold on PRP
Follow-up Variabile esaminata
N. di
casi
Autore
Migliora la funzionalità e riduce il dolore. Constant
da 23 a 60 punti.
Migliora la funzionalità e riduce il dolore in pazienti
con artropatia da rottura di cuffia. La disfunzione
del piccolo rotondo pregiudica i risultati
Efficace se pazienti >70 anni con scarsa richiesta
funzionale. Tasso di sopravvivenza dell’impianto a
120 mesi 84%. Deterioramento progressivo dopo 6
anni dall’impianto.
Migliora la funzionalità e riduce il dolore. VAS da
6,9 a 3,2. Elevazione ant da 24,4° a 60,8°. ASES da
27,2 a 47,7
Risultato mediocre. Pazienti soddisfatti: 7 su 11.
Constant da 28,7 a 52,3 punti. VAS da 7,9 a 4,2.
Migliora la funzionalità e diminuisce il dolore. Constant dal 47% al 70%, SSV dal 23% a 55%.
L’uso della membrana di PRP si associa a un maggior tasso di guarigione. Nessuna differenza nei
risultati clinici e funzionali.
Risultato
II
II
IV
IV
IV
II
I
Livello di
evidenza
170
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Gavriilidis et al., 2010
[23]
37 mesi
147 mesi
46
Gerber et al., 2013
[21]
15
24 mesi
14
Iannotti et al., 2006
[20]
50 mesi
12 mesi
79
Rodeo et al., 2012
[19]
Irlenbusch et al., 2008 52
[22]
24 mesi
42
Barber et al., 2012
[18]
Trasposizione
del grande pettorale
Trasposizione
del grande dorsale
Trasposizione
del grande dorsale
Trasposizione
del grande dorsale
PRP
Scaffold di matrice
acellulata di derma
umano
Follow-up Variabile esaminata
N. di
casi
Autore
(Segue tabella 1)
Migliora la funzionalità e diminuisce il dolore. Non
migliora l’arco di movimento. Constant da 51,7 a
68,1 punti
Riduce il dolore, migliora l’arco di movimento,
forza e funzionalità. Non arresta l’evoluzione del
processo artrosico. Risultati scarsi in presenza di
una lesione del sottoscapolare.
Migliora la funzionalità e riduce il dolore. SSV dal
29% al 70%, Constant dal 56% a 80%, scala del
dolore da 7 a 13 punti. Elevazione ant da 118° a
132°, abd da 112° a 123°, RE da 18° a 33°. Forza
in abd da 1,2 a 2 kg. Non è in grado di impedire
l’evoluzione del processo artrosico.
Pazienti soddisfatti: 64%
Miglioramento del PENN score da 40 a 66 punti.
Risultati clinici scarsi o peggiorativi nei pazienti con
bassa funzionalità preoperatoria e severa debolezza muscolare.
L’uso del PRP non si associa a migliori risultati
clinici né modifica il rischio di rirottura.
L’uso dello scaffold si associa a migliori risultati
clinici e ad un maggior tasso di guarigione (85%
rispetto al 40%)
Risultato
IV
IV
IV
II
II
II
Livello di
evidenza
evidenziato come questo trattamento non abbia invece alcun
effetto sul recupero della forza e non modifichi l’evoluzione
dell’artropatia da rottura di cuffia [9-10].
Tra le diverse tecniche analizzate, la riparazione parziale sembrerebbe essere in grado di ridurre la sintomatologia
dolorosa e contestualmente di migliorare la motilità e la
forza [11-13]. Recentemente, due diversi studi (di livello II
e livello III) hanno messo a confronto pazienti sottoposti a
debridement con pazienti sottoposti a riparazione parziale,
riportando miglioramenti statisticamente sovrapponibili per
quanto riguarda la componente algica e la soddisfazione del
paziente; il recupero funzionale, invece, è risultato essere significativamente migliore nei pazienti sottoposti a riparazione parziale [3, 4].
L’impiego di scaffold rimane, a oggi, ancora ampiamente dibattuto. Infatti, nonostante sia stato oggetto di studi di livello I,
non è possibile affermare che nelle lesioni massive sia efficace
nel ridurre il tasso di rirottura o nel migliorare i risultati clinici
[14-19].
La trasposizione tendinea, come dimostrato da diversi studi, sembrerebbe essere particolarmente indicata nei pazienti
giovani, attivi, senza segni di artrosi, ma con un importante
deficit funzionale legato al dolore e alla perdita della motilità
attiva [20-26].
La trasposizione del grande dorsale nelle rotture postero-superiori si associa a significativi miglioramenti della funzionalità e del dolore [20-22]. Tali risultati, tuttavia, non si sono dimostrati stabili con la tendenza a deteriorarsi nel tempo per lo
sviluppo di un’artropatia da rottura di cuffia [19-21].
La trasposizione del grande pettorale nelle rotture antero-superiori, si associa a una significativa riduzione della sintomatoRotture massive e irreparabili della cuffia dei rotatori
171
logia dolorosa mentre il recupero della forza e della motilità attiva sembra essere più limitato. Inoltre nonostante il significativo
miglioramento clinico cui vanno incontro i pazienti, gli score di
valutazione si attestano su livelli medio-bassi [23-26].
La protesi inversa migliora la motilità e diminuisce il dolore
[27-29]. Sebbene i risultati a breve e a medio termine siano
molto promettenti, dall’analisi della letteratura emerge che la
selezione dei pazienti è di importanza cruciale ai fini del successo dell’intervento. Infatti, il candidato ideale è il paziente
anziano con scarsa richiesta funzionale, non responsivo alla
terapia conservativa e con una severa limitazione della motilità attiva [27, 28]. I risultati clinici sono inferiori in presenza di
una disfunzione del piccolo rotondo [28].
Livello di raccomandazione
D
Punti chiave
XX
Il trattamento delle lesioni massive e irreparabili della cuffia
è controverso e non esiste un approccio terapeutico ideale.
XX
Non esistono studi controllati randomizzati che comparino
il trattamento conservativo con il trattamento chirurgico
né le differenti tecniche chirurgiche tra loro.
XX
Un’attenta valutazione clinica e radiologica del paziente è
fondamentale al fine di scegliere il trattamento più adeguato e garantire quindi il miglior risultato possibile per ciascun individuo.
172
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
XX
I risultati dei diversi tipi di trattamento, buoni nel breve e
in alcuni casi anche nel medio termine, tendono a deteriorarsi nel tempo. Ulteriori studi controllati sono auspicabili
per confermare l’efficacia delle diverse soluzioni anche nel
lungo periodo.
Parole chiave di ricerca
irreparable rotator cuff tear e massive rotator cuff tear in combinazione con randomized controlled study e systematic review
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Rotture massive e irreparabili della cuffia dei rotatori
173
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Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
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Rotture massive e irreparabili della cuffia dei rotatori
175
Strategie rigenerative
nella riparazione chirurgica
della cuffia dei rotatori
Benché il management chirurgico, diagnostico e riabilitativo
della patologia a carico della cuffia dei rotatori abbia beneficiato, nell’ultimo decennio, di nuove strategie, alcuni studi
evidenziano ancora la presenza di recidive di rottura senza
guarigioni che vanno dal 20% fino al 90%, con variabili correlate all’età dei pazienti, alle dimensioni della lesione e alle
tecniche chirurgiche utilizzate.
Sebbene queste percentuali siano spia, apparentemente,
del fallimento dell’approccio a queste lesioni, in letteratura
si sottolinea, comunque, l’alto gradimento dei pazienti per
l’intervento chirurgico, in quanto questa opzione terapeutica sembra risolvere il dolore e agevolare il recupero funzionale.
Partendo da questo paradosso, negli ultimi anni la medicina rigenerativa si è candidata a colmare questo gap.
L’appeal mediatico, il miraggio dell’eterna giovinezza e le
concrete potenzialità di terapie biologiche non dannose hanno spinto ricercatori e pazienti verso questa nuova realtà.
Nell’ambito delle rotture della cuffia dei rotatori sono
emerse, sostanzialmente, tre strategie riparative: PRP; scaffold e cellule mesenchimali [1].
176
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
PRP
Il plasma ricco di piastrine (PRP, Platelet Rich Plasma) è un
prodotto di derivazione ematica studiato da molti anni in diverse branche della medicina [2].
Il suo razionale d’uso risiede nel fatto che le piastrine rilasciano numerose sostanze che promuovono la riparazione tissutale e influenzano il comportamento di altre cellule modulando l’infiammazione e la neoformazione di vasi sanguigni [3, 4].
Tra queste sostanze, i fattori di crescita, quali il PDGF, il
TGF β, il VEGF, l’IGF-1, l’FGF, e l’EGF, sono tra i più noti. I
granuli contenuti nelle piastrine sono anche una fonte di citochine, chemochine e di molte altre proteine variamente coinvolte in tanti processi biologici, ad esempio la proliferazione
e maturazione cellulare, la modulazione dell’infiammazione e
l’attivazione dell’omeostasi tissutale. Il plasma raccolto viene
centrifugato a elevata velocità in modo da ottenere una concentrazione da 2x a 10x, con sistemi di centrifugazione che
prevedono anche due fasi in successione con incremento della
velocità di rotazione (soft e hard spin).
La risposta al PRP dipende essenzialmente dal volume di plasma processato, dalla concentrazione relativa di globuli bianchi
e dall’utilizzo o meno della trombina come attivatore esogeno.
Le diverse metodiche di preparazione del PRP con diversi
sistemi presenti sul mercato producono diversi tipi di PRP [5].
Dall’analisi dei dati di uno studio di Castillo et al. [6], che ha
messo a confronto 3 diversi tipi di sistemi di preparazione del
PRP, sono stati riscontrate differenze anche molto significative
nella concentrazione di globuli bianchi, dei fattori di crescita di
derivazione piastrinica e dell’endotelio vascolare. Inoltre, Mazzocca et al. [7] hanno messo in evidenza come la concentrazioStrategie rigenerative nella riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
177
ne possa variare anche nella stessa giornata in diversi prelievi,
in base a differenze fisiologiche del donatore stesso.
Il ruolo delle cellule dei globuli bianchi è stato recentemente
approfondito per i possibili effetti positivi (effetto antimicrobico, potenziamento della risposta riparativa e della rimozione dei
tessuti di degradazione) così come per possibili effetti negativi
(incremento della degradazione cellulare correlata) [7, 8].
Recentemente, un gruppo di esperti ha indicato l’esistenza
di quattro grandi “famiglie” di PRP [5].
XX
Pure-PRP: preparazioni prive di leucociti e con un network
di fibrina a bassa densità dopo attivazione.
XX
Leukocyte e Platelet Rich Plasma: utilizzato soprattutto in
chirurgia generale e medicina dello sport.
XX
Pure-Platelet Rich Fibrin: senza leucociti e con un network
di fibrina ad alta densità che non consente di iniettare il
prodotto.
XX
Leukocyte e Platelet Rich Fibrin: con leucociti e fibrina ad
alta densità, utilizzati solo in forma di gel [1].
L’utilizzo terapeutico del PRP per le rotture tendinee e per
le tendinopatie è stato riportato in letteratura soprattutto per
il tendine d’Achille, la cuffia dei rotatori e i tendini estensori e
flessori del gomito.
Secondo Barber et al. [9] le maggiori evidenze a supporto
dell’utilizzo del PRP nella pratica clinica sono relative al rischio/percentuale di rirottura, che può essere complessivamente ridotto, ma può variare in rapporto all’età del paziente o
aumentare in relazione all’area di sezione interessata.
Per Randelli et al. [10] invece, non esistono variazioni statisticamente significative dell’outcome clinico a medio termine,
178
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tabella 1. Letteratura esaminata
Autore
Materiali
Valutazione
clinica
e strumentale
Risultati
Randelli
et al., 2011
[10]
56 pazienti
26 PRP
single row
Clinica: ASES,
SST,
Rowe,
RMN
Nessuna differenza
= retear
complessivo
Ridotte con
< retrazione
I
Castricini
et al., 2011
[11]
88 pazienti
43 PFRM
Constant Score
RMN
Nessuna differenza
I
Rodeo
et al.,
2012 [12]
79 pazienti
40 PFRM
Single row
ASES,
L’Insalata,
Ecografia
Nessuna differenza
I
Nessuna differenza
Rirotture più
ridotte con >cross
section area
I
Jo et al., 2013 48 pazienti gel ROM, Strenght,
[13]
PRP
Satisfaction
single row
RMN o
Artro-TC
Livello di
evidenza
Weber et al.,
2013 [14]
60 pazienti
30 PFRM
single row
SST, VAS, UCLA Nessuna differenza
I
Malavolta
et al., 2014
[15]
54 pazienti
27 PRP aferesi
single row
<3 cm
UCLA, Constant Nessuna differenza
Score, VAS
RMN
I
ma solo un vantaggio nella riduzione del dolore postoperatorio e della velocità di recupero che non trova però riscontro
nella valutazione al follow-up intermedio e finale.
Oltre a quanto riscontrato negli studi di livello superiore
[10-15], meritano menzione anche studi con livello di evidenza inferiore [16]. Per esempio, Bergeson [17] ha comparato due
gruppi di pazienti a rischio elevato di rirottura (per maggiore
età e dimensione della lesione), dove era stata effettuata una
riparazione della cuffia con e senza membrana addizionata di
fibrina. Paradossalmente, l’utilizzo del PRFM non ha portato a
Strategie rigenerative nella riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
179
un miglioramento clinico significativo; al contrario, è stata riportata l’associazione a una percentuale di rirottura più elevata
(58% vs 38%), oltre al riscontro di due casi di infezione.
Scaffold, patch e augmentation
Gli scaffold sono delle strutture di supporto/rinforzo che vengono utilizzati, per aiutare il chirurgo, in particolari casi di assenza tissutale o scarsa qualità del tessuto primitivo. Il ruolo degli
scaffold è potenzialmente di grande utilità ed è finalizzato ad
aumentare la resistenza della struttura tendinea, migliorando la
distribuzione delle forze, fornendo anche un supporto biologico
alla fase di integrazione/guarigione tendinea [18-19].
Questi materiali possono essere suddivisi in 4 categorie:
XX
strutture autologhe;
XX
strutture non degradabili;
XX
matrici extracellulari;
XX
scaffold sintetici.
Gli studi di scienza di base sottolineano i vantaggi dell’impiego degli scaffold. In particolare, sostengono che:
XX
sono in grado di integrarsi stabilmente con il tessuto danneggiato della cuffia;
XX
sono biocompatibili e biodegradabili;
XX
non rappresentano un punto di interferenza e di indebolimento biomeccanico nel contesto riparativo della lesione
dei tendini della cuffia [20, 21].
Autograft. Schebel et al. [22] hanno riportato risultati positivi nell’utilizzo di un flap periostale autologo con una bassa
180
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
percentuale di rirotture e con modeste complicanze relative a
calcificazioni eterotopiche.
L’utilizzo del capo lungo del bicipite come augmentation è
stato proposto e testato da Sano et al. [23] in una serie di 14
pazienti, con favorevoli risultati e senza complicanze di rilievo.
Becktaser et al. [24], invece, hanno ottenuto risultati positivi, sia nell’outcome clinico che in quello strumentale ecografico, con un innesto libero di legamento coraco-acromiale.
Xenograft. È un impianto di materiali di derivazione suina. È stato descritto da Badhe et al. [25], che hanno riportato
dati incoraggianti senza complicanze di rilievo a un follow-up
minimo di 3 anni con xenograft di derma suino per rotture
irreparabili della cuffia dei rotatori.
Walthon et al. [26], invece, hanno riscontrato complicanze infiammatorie nel 40% dei casi dopo impianto di mucosa
intestinale porcina. Anche Iannoti et al. [27] hanno riportato
peggiori outcome clinici e strumentali con solo il 40% di guarigione alla RMN nel gruppo con augmentation vs il 60% del
gruppo di controllo.
Allograft. L’impiego degli allograft è una metodica di non
recente introduzione. Neviaser et al. [28] segnalarono, nel
1978, l’impiego di questa tecnica (impianto di tessuti freeze-dried provenienti dalla cuffia dei rotatori di cadaveri) per la
riparazione di lesioni tendinee della spalla, riportando risultati favorevoli. Tali conclusioni non sono state confermate, con
la medesima metodica, da Nasca [29].
Un recente studio di Barber et al. [30], condotto con gruppo di controllo, ha valutato clinicamente (UCLA e Constant
Score) e strumentalmente (RMN) i risultati dell’impianto di
una matrice dermica acellulare nella riparazione della cuffia, rilevando differenze significative nell’integrità della ripaStrategie rigenerative nella riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
181
razione (85% vs 40%) che non hanno però trovato riscontro
nell’outcome clinico.
Wong et al. [31] hanno valutato, in assenza di gruppo di
controllo, i risultati dell’impianto di matrice dermica acellulare graft Jacket per lesioni irreparabili della cuffia su 45 pazienti,
rilevando un consistente aumento degli score clinici (WORC,
ASES, UCLA), senza l’insorgenza di complicanze di rilievo.
Scaffold sintetici. Diversi studi hanno tentato l’utilizzo di
patch e scaffold sintetici per augmentation in lesioni non anatomicamente riparabili della cuffia.
Audenaert et al. [32] hanno utilizzato un patch sintetico in
uno studio prospettico su 41 pazienti. Al follow-up il riscontro
è stato positivo, sia dal punto di vista clinico che strumentale,
riportando una rirottura solo in 3 pazienti su 41 e un buon
valore medio di Constant Score.
Encalada Diaz et al. [33] hanno utilizzato una membrana
biocompatibile di urea con risultati clinici soddisfacenti e l’integrità del tendine riparato rilevata con ecografia e RMN nel
90% dei casi.
Proctor [34] ha studiato l’efficacia di una matrice sintetica
(acido polilattico) nella riparazione di lesioni ampie o massive
della cuffia riscontrando, oltre al miglioramento clinico, anche
un’elevata percentuale (82%) di integrità del costrutto tendine/
matrice alla valutazione strumentale con ecografia.
Ciampi et al. [35] hanno condotto uno studio su 150 pazienti
con lesioni posterosuperiori della cuffia, dividendo la popolazione esaminata sulla base dell’intervento effettuato in 3 gruppi:
XX
gruppo 1: riparazione open convenzionale;
XX
gruppo 2: riparazione con supporto di membrana collagenica;
182
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
XX
gruppo 3: riparazione con supporto di membrana di polipropilene.
I pazienti sono stati rivalutati clinicamente in accordo
all’UCLA Score e con esame dinamometrico della forza; in
seguito, sono stati analizzati strumentalmente con l’ecografia
riscontrando valori significativamente migliori nel gruppo dei
pazienti riparati con supporto di membrana di polilpropilene
(17% rirotture vs 51% dei controlli).
Petrie e Ismaiel [36] hanno ottenuto un’alta percentuale di
risultati clinici positivi utilizzando un augmentation con laser
nella riparazione della cuffia. L'augmentation biologico nelle
lesioni della cuffia dei rotatori si sta configurando, pertanto,
come una nuova e valida strategia di azione con importanti
esiti riparativi [37, 38].
Cellule mesenchimali
Le cellule staminali adulte multipotenti sono cellule non differenziate somatiche, isolate da tessuti diversi che possono, nelle
opportune condizioni, autorigenerare e differenziarsi nei tipi
cellulari del tessuto od organo preso in considerazione.
Le cellule staminali mesenchimali (MSC, Mesenchymal
Stem Cell) hanno origine dal mesoderma, il foglietto embrionale della blastocisti tra ectoderma ed endoderma. Questo
foglietto genera linee tessutali per lo più connettivali: a differenza delle cellule staminali embrionali, fetali o della placenta,
questo tipo cellulare, essendo in una fase adulta, non è totipotente (ossia generatore di tutte le linee cellulari del corpo) ma
pluri/multipotente, ossia può generare solo tipi di cellule connettivali e non altri tessuti di diversa derivazione embrionale
(come neuroni o epiteli).
Strategie rigenerative nella riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
183
Le maggiori fonti di cellule mesenchimali sono state identificate nella cresta iliaca, ma esistono fonti alternative di MSC
nella tibia, nel femore e nell’omero. Sorgenti alternative di cellule mesenchimali sono costituite dalle cellule adipose e dal
periostio, ma ogni tessuto ha cellule mesenchimali residenti.
A fronte dell’evidenza dimostrata dagli studi in vitro, negli
studi clinici eseguiti in vivo esiste una debole evidenza di efficacia, dimostrabile nel miglioramento della risposta tissutale,
senza un parallelo miglioramento dell’outcome clinico [39-42].
Nell’ambito della riparazione delle lesioni della cuffia dei
rotatori, Gullota et al. [43] hanno dimostrato come l’aggiunta
di cellule mesenchimali alla riparazione chirurgica della cuffia non abbia effetti positivi, se non in associazione a cellule
predifferenziate verso la linea tenocitaria. Durtant et al. [44]
hanno documentato un “effetto positivo” della coltura di cellule
mesenchimali prelevate durante la riparazione della cuffia, con
maggiore espressione di collagene di tipo I. Kim et al. [45] hanno dimostrato, attraverso uno studio in vitro, l’alta possibilità di
sopravvivenza di cellule prelevate dalla cresta iliaca di coniglio
impiantate poi durante la riparazione della cuffia dei rotatori.
Mazzocca et al. [46] hanno dimostrato in vivo, durante
l’intervento artroscopico di riparazione della cuffia, come le
cellule mesenchimali prelevate dalla testa omerale abbiano la
possibilità di differenziarsi come progenitrici delle cellule addette alla sintesi di tessuto connettivo. Sempre Mazzocca et al.
[47] hanno valutato, in uno studio, la differenza di espressione
delle cellule mesenchimali in rapporto all’esposizione a diversi
fattori durante la purificazione post-prelievo (fattori di crescita/insulina/gruppo di controllo), riscontrando che il gruppo
di cellule trattato con insulina esprime una maggiore quantità
di marker specifici.
184
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Hernigou et al. [48] hanno condotto uno studio prospettico
con gruppo di controllo nella riparazione della cuffia associando una mesh di cellule mesenchimali prelevate durante l’intervento alla riparazione della cuffia e ottenendo ai controlli RMN
ed ecografici a 6 mesi il 100% di guarigione della cuffia contro il
67% del gruppo di controllo.
PRP
Livello di raccomandazione
B
Punti chiave
XX
Deboli evidenze sulla riduzione del dolore e nel rischio di
rirotture.
XX
L’EBM al momento non supporta l’utilizzo del PRP nelle
rotture della cuffia dei rotatori.
XX
È evidente la necessità di classificare e standardizzare le diverse preparazioni di PRP presenti sul mercato.
Parole chiave di ricerca
PRP, plateleth, plasma, rotator cuff, repair
Scaffold, patch e augmentation
Livello di raccomandazione
D
Strategie rigenerative nella riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
185
Punti chiave
XX
L’indicazione all’uso di scaffold oggi dovrebbe essere riservata alle rotture della cuffia ampie, con tessuto di ridotta
consistenza o che non consenta una chiusura completa del
difetto tendineo.
XX
L’EBM al momento non supporta l’uso di scaffold per mancanza di RCT di livello 1 e per l’esiguo numero di pazienti
studiati.
XX
L’utilizzo di patch e scaffold xenografi ha evidenziato le
maggiori complicanze di origine immunogenica.
Parole chiave di ricerca
tissue, graft, augmentation, mesenchimal, stem cells, supraspinatus, rotator
cuff, repair
Cellule mesenchimali
Livello di raccomandazione
D
Punti chiave
XX
L’uso di MSC, al momento, non è supportato da nessuna
evidenza.
Parole chiave di ricerca
tissue, graft, augmentation, mesenchimal, stem cells, supraspinatus, rotator
cuff, repair
186
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
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190
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Trasposizione del tendine
del grande dorsale
Le rotture massive e irreparabili della cuffia dei rotatori (CR)
rappresentano un grande problema e un’importante sfida per
il chirurgo. Le rotture postero-superiori massive rappresentano circa il 40% di tutte le lesioni sottoposte a riparazione
[1], e quelle giudicate irreparabili sono circa il 7 e il 10% [2].
Il transfer del tendine del muscolo grande dorsale (TGD)
sembra fornire una buona opzione di trattamento, e risultati incoraggianti sono stati riportati soprattutto nei pazienti
giovani. Il TGD, insieme a quello del grande rotondo, è stato
descritto per la prima volta da L’Episcopo per gli esiti delle
paralisi ostetriche del plesso brachiale [3], mentre Gerber è
stato il primo a descrivere il TGD per il trattamento delle
lesioni massive e irreparabili della cuffia dei rotatori alla fine
degli anni Ottanta [4]. Attualmente, viene utilizzato da diversi autori come intervento di salvataggio in pazienti giovani con rottura massive postero-superiori, quando la riparazione non è più considerata un’opzione possibile. I recenti
miglioramenti della tecnica chirurgica e l’introduzione di
quella artroscopica hanno reso sempre più popolare questo
tipo di intervento, tanto che oggi viene anche utilizzato in
associazione con l’impianto di protesi inversa di spalla nei
pazienti più anziani e con una grave perdita della rotazione
esterna [5].
Trasposizione del tendine del grande dorsale
191
Un recente studio biomeccanico su cadavere ha ben illustrato l’influenza del TGD in un modello di rottura massiva
della cuffia dei rotatori [6]. Da questo lavoro è emerso che
il TGD è utile nel ripristinare l’equilibrio della cinematica
dell’articolazione gleno-omerale, in particolare per riequilibrare e ripristinare il range delle rotazioni a 0° di abduzione.
Inoltre, contrariamente ad altri studi clinici, questo transfer
sembrerebbe efficace nel deprimere la testa dell’omero. La lunghezza del tendine è molto importante perché un’insufficiente
mobilizzazione del tendine può determinare una limitazione
delle rotazioni, un decentramento della testa omerale e un aumento della pressione della testa contro la glena ( FIG. 1). Per
tale motivo, gli autori consigliano di valutare attentamente la
lunghezza del tendine ed eventualmente eseguire un allungamento a Z [6].
Come evidenziato da Werner et al. [7], l’integrità del tendine del muscolo sottoscapolare risulta fondamentale per un
corretto bilanciamento delle forze che agiscono sull’articolazione gleno-omerale e per la buona riuscita dell’intervento.
Infine, un altro studio su biomeccanico ha dimostrato come
il transfer sia in grado di migliorare la rotazione esterna attiva quando impiegato insieme all’impianto di protesi inversa
di spalla in pazienti con deficit dell’extrarotazione, e di come
l’innesto del transfer nella porzione posteriore del trochite
determini un corretto braccio di leva [5].
Attualmente, il TGD sembrerebbe offrire una soluzione
efficace nel trattamento dei pazienti con rottura irreparabile
della porzione postero-superiore della CR, in particolare in
quelli più giovani. Infatti, questo dovrebbe agire da stabilizzatore della testa omerale e aumentare la forza nelle rotazioni
esterne. Inoltre, la ricostruzione della cuffia postero-superio192
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 1. Preparazione del tendine del muscolo gran dorsale
re, ristabilizzerebbe il centro di rotazione della testa omerale,
consentendo un migliore funzionamento degli altri muscoli
della cuffia [7].
Diversi autori hanno riportato i risultati del TGD da solo
o in associazione con altri transfer tendinei o con protesi inversa di spalla. Tuttavia i risultati sono variabili, e sono state riportate grandi differenze, in particolar modo a seconda
dell’indicazione e della tecnica chirurgica.
I risultati dell’intervento al follow-up sono stati valutati con
diversi metodi e scale di valutazione, come il Constant-Murley Score (CMS) in 18 studi, l’American Shoulder and Elbow
Surgeon Scale (ASES) in 3 studi, University of California,
Los Angeles (UCLA) Score in 4 studi, l’Activity Daily Living
(ADL) Score in uno studio, il Penn Score (University of Pennsylvania Shoulder Score) in 1 studio, l’Oxford Shoulder Score
Trasposizione del tendine del grande dorsale
193
in 1 studio e il Quick DASH score in 1 studio. Tutti gli studi,
tranne 2, hanno valutato il Range Of Movement (ROM). In 4
studi è stata anche eseguita una valutazione soggettiva con il
Subjective Shoulder Value (SSV) Score e un’elettromiografia
(EMG).
Il numero totale dei pazienti è di 549 (554 spalle), mentre
l’età media è 58 anni (range 26-85 anni). Il 70% dei pazienti
è di sesso maschile. Il follow-up medio è di 42 mesi. Nel 70%
dei casi l’intervento è stato eseguito nella spalla dominante,
mentre in meno dell’1% bilateralmente. Sebbene l’età media
dei pazienti sia significativamente inferiore a quella dei pazienti sottoposti a endoprotesi o protesi inversa di spalla, nessuno studio ha preso in considerazione in maniera specifica
i risultati del TGD in rapporto all’età del paziente, e pertanto
risulta difficile stabilire quale sia l’influenza dell’età sui risultati del trattamento. Lo stesso accade per il sesso.
Tutti gli autori hanno riportato buoni risultati funzionali
dopo intervento chirurgico di TGD, in particolare nel recupero della rotazione esterna. L’elevazione attiva ha subito un
miglioramento statisticamente significativo da una media di
101° a 137°, mentre la rotazione esterna è passata da 16,8° a
26,7°. Un aumento statisticamente significativo è stato osservato anche nella forza in abduzione della spalla dopo l’intervento
chirurgico, da 1,2 kg prima dell’intervento a 3,2 kg in media
al follow-up. Gli autori che hanno eseguito l’intervento in associazione con il transfer del TM o con protesi inversa di spalla hanno riportato migliori risultati sia nella rotazione esterna
che nell’elevazione della spalla, ma attualmente questi risultati
non sono paragonabili per lo scarso numero e per la diversa
tipologia di pazienti, e non sono significativi perché non c’è
nessuno studio che paragoni i due gruppi di pazienti tra loro.
194
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Diversi autori hanno focalizzato la loro attenzione sull’integrità del tendine del muscolo sottoscapolare. Differenze significative sono state trovate in termini di risultati funzionali,
articolarità, dolore e grado di soddisfazione quando sono stati paragonati i pazienti con e senza la rottura del tendine del
sottoscapolare. Scarsi risultati sono stati riportati in 9 studi
in cui era stato eseguito il TGD in presenza di una rottura del
tendine sottoscapolare. Gerber [8] ha riportato nel suo studio
che il TGD era di scarso effetto se il tendine sottoscapolare
non veniva riparato o in caso di rotture irreparabili, mentre
nei pazienti con sola rottura postero-superiore, i pazienti riuscivano a recuperare circa l’80% della funzionalità della spalla
a quasi 3 anni di follow-up. Inoltre, tutti i pazienti con una
rottura del tendine sottoscapolare hanno sviluppato una migrazione superiore della testa dell’omero. Anche altri autori
hanno concluso che la rottura del sottoscapolare determinava
scarsi risultati dopo TGD [7, 9].
Non sembra esserci accordo in letteratura sull’importanza dell’integrità del tendine del piccolo rotondo nei risultati
dopo TGD. Infatti, mentre Costouros [10] ha trovato migliori
risultati nei pazienti con una degenerazione adiposa del muscolo piccolo rotondo minore di 2, nessuna differenza è stata
trovata da Miniaci et al. [11].
I risultati funzionali dei pazienti con artrosi gleno-omerale
di grado severo sono stati inferiori rispetto a quelli senza o con
artrosi di grado lieve. Tuttavia, la differenza non è statisticamente significativa. Inoltre, diversi autori hanno riportato una
certa migrazione prossimale della testa dell’omero, soprattutto in relazione all’integrità del tendine sottoscapolare. Gerber
ha osservato che un paziente su quattro con una testa omerale centrata nella glena sviluppava una modesta migrazione
Trasposizione del tendine del grande dorsale
195
prossimale, mentre una migrazione maggiore si verificava in
tutti i pazienti con la rottura del sottoscapolare. Nei tre studi
che hanno valutato questa evoluzione, si è evidenziato come lo
spazio subacromiale si riducesse da una media di 5,6 mm nel
preoperatorio a 5 mm al follow-up finale [8, 9]. In particolare,
nessuna migrazione superiore si era osservata nel 36% dei pazienti, una migrazione lieve nel 7%, mentre nel 57% dei casi la
migrazione era evidente. Nel lavoro più recente e con 10 anni
di follow-up massimo è stato osservato come fosse diminuito
lo spazio subacromiale e fosse aumentato il grado di artrosi gleno-omerale in modo statisticamente significativo al follow-up
finale rispetto al preoperatorio, e come i pazienti con artrosi
di grado elevato al momento dell’intervento avessero risultati
peggiori rispetto a quelli con artrosi lieve [12]. Quest’ultimo
risultato però non era statisticamente significativo.
Non c’è accordo su quale sia il miglior punto per eseguire
l’impianto tendineo. Infatti, il tendine è stato impiantato in
diverse posizioni, a livello del footprint del tendine, del sovra e sottospinato, a livello della porzione laterale del trochite,
di quella supero-laterale, in quella postero-laterale e a livello
dell’inserzione del solo tendine sottospinato.
Tutti gli autori hanno riportato buoni risultati in termini
di recupero della funzionalità e del ROM della spalla. Una
recente revisione sistematica della letteratura ha riportato che
in media ci si può aspettare un miglioramento di circa 35° di
elevazione, 10° della rotazione esterna, e un recupero delle
forza in abduzione fino a circa il 70% rispetto alla spalla controlaterale sana, ma che non ci si può attendere un ritorno alla
normalità [13]. Tuttavia, i metodi di valutazione e i risultati
sono variabili tra i diversi studi, e non vi sono ancora chiare e
univoche indicazioni.
196
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Il TGD come intervento di revisione dopo il fallimento di
una riparazione della cuffia dei rotatori ha dato risultati contrastanti, e pochi studi hanno paragonato i risultati dell’intervento primario rispetto a quello di revisione. Infatti, mentre diversi autori hanno riportato risultati significativamente
inferiori quando il TGD è stato eseguito come intervento di
revisione [13], altri non hanno riportato differenze significative [14, 15].
L’integrità del tendine del muscolo sottoscapolare è fondamentale per la buona riuscita dell’intervento. In dieci studi
(59 spalle) l’intervento è stato eseguito in presenza di una rottura del tendine sottoscapolare, e in tutti sono stati riportati
scarsi risultati funzionali al follow-up finale. Tuttavia, Miniaci et al. [11] hanno riportato buoni risultati anche in questo
gruppo di pazienti. La presenza di una rottura del tendine del
muscolo piccolo rotondo non sembra invece influire significativamente sui risultati dell’intervento, così come non c’è
ancora accordo tra i vari autori su quale sia il punto migliore
per l’inserzione dell’innesto tendineo.
Alcuni studi hanno valutato la funzionalità del lembo di
muscolo grande dorsale attraverso lo studio elettromiografico
e hanno confermato la funzionalità e l’efficacia del transfer
nel migliorare il ROM attivo, in particolare nel ripristinare la
rotazione esterna [9, 16-18].
Attualmente, non si può affermare quale sia la tecnica chirurgica migliore da utilizzare. Recentemente Castricini et al.
[19] hanno riportato i risultati del transfer assistito con l’artroscopia in 27 pazienti con età media di 60 anni. I risultati
sono stati incoraggianti e sovrapponibili agli altri riportati
in letteratura, con un miglioramento statisticamente significativo del CMS, della rotazione esterna, del dolore e della
Trasposizione del tendine del grande dorsale
197
198
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Castricini et al., 2014 [19]
Gerber et al., 2013 [20]
Lehmann et al., 2013 [21]
Lichtenberg et al., 2012 [22]
Tauber et al., 2010 [23]
Gerhardt et al., 2010 [17]
Debeer et al., 2010 [12]
Valenti et al., 2010 [24]
Weening et al., 2010 [25]
Moursy et al., 2009 [26]
Nové-Josserand et al., 2009 [27]
Zafra et al., 2009 [28]
Birmingham et al., 2008) [29]
Boileau et al., 2008 [30]
Irlenbusch et al., 2008 [31]
Costouros et al., 2007 [10]
Boileau et al., 2007 [32]
Habermeyer et al., 2006 [16]
Iannotti et al., 2006 [18]
Degreef et al., 2005 [33]
Miniaci et al., 1999 [11]
Aoky et al., 1996 [9]
Autore
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo caso-controllo
Retrospettivo caso-controllo
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Prospettico
Prospettico
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Prospettico
Tipo di studio
Tabella 1. Letteratura esaminata
27 (27)
44 (46)
57 (57)
34 (34)
42 (42)
20 (20)
25 (26)
25 (25)
16 (16)
42 (42)
26 (26)
18 (18)
18 (18)
11 (11)
52 (52)
22 (22)
13 (13)
14 (14)
14 (14)
12 (12)
17 (17)
10 (12)
N. pazienti (spalle)
60
59
65
57 e 61
58
55
56
55
60
58
55
54
60
60
60
58
70
61
54
59
55
64
Età
27
147
36
58 e 51
47
70
43
22
26
47
34
28
25
19
50
34 m
22
32
34
39
51
35
CMS, VAS
SSV, CMS, VAS
CMS
CMS, EMG
CMS, ASES
CMS, VAS, EMG
CMS
CMS
CMS, OSS
CMS, ASES, VAS
CMS, VAS, SSV
CMS
ASES
CMS, ADL
CMS, VAS
CMS, VAS, SSV
CMS, SSV
CMS, EMG
PENN, EMG
CMS
VAS, ULCA
UCLA
F-U (mesi) Outcome
IV
IV
IV
III
III
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
III
III
IV
IV
IV
IV
IV
IV
III
Livello di
evidenza
forza rispetto al preoperatorio. Tuttavia il follow-up medio è
ancora breve (27 mesi) e pochi sono gli studi disponibili in
letteratura.
L’analisi della letteratura ha evidenziato come l’intervento chirurgico TGD non è in grado di eliminare l’evoluzione
dell’artrosi gleno-omerale, e i lavori hanno mostrato una progressiva riduzione dello spazio acromion-claveare e un peggioramento dell’artrosi gleno-omerale nel 50% dei casi [13].
Tuttavia, non essendoci lavori che paragonino l’evoluzione
dell’artrosi in diversi tipi di intervento chirurgico, non si può
definire se il TGD modifichi l’evoluzione naturale dell’artrosi
gleno-omerale. Inoltre, non si riescono a dare giudizi definitivi sui fattori prognostici dei risultati, anche se peggiori risultati clinici e funzionali si sono osservati nei pazienti con
artrosi gleno-omerale, rottura del tendine sottoscapolare e
degenerazione adiposa avanzata del muscolo piccolo rotondo.
Dall’analisi della letteratura è emerso che il transfer del
gran dorsale in caso di rottura postero-superiore massiva e irreparabile della cuffia dei rotatori è in grado di fornire un miglioramento dell’articolarità, della rotazione esterna, della forza, del dolore e della funzionalità della spalla. Tuttavia non ci
sono studi di livello I pubblicati in letteratura che paragonino
il TGD con pazienti trattati incruentemente o con altri tipi di
trattamento (ricostruzioni parziali, ricostruzioni con augmentation, endoprotesi, protesi inverse di spalla), per cui non siamo in grado di affermare quale sia il trattamento migliore per
questa tipologia di pazienti. Il follow-up medio è ancora breve
(4 anni circa), pertanto è difficile prevedere quali potrebbero essere i risultati e le complicanze a lungo termine. Quindi,
sebbene i risultati per ora siano incoraggianti, non è possibile
stabilire delle chiare raccomandazioni sull’utilizzo del TGD.
Trasposizione del tendine del grande dorsale
199
Livello di raccomandazione
D
Punti chiave
XX
Assenza di studi di livello di evidenza I.
XX
I risultati del transfer del tendine del muscolo gran dorsale
in caso di rottura postero-superiore massiva ed irreparabile della cuffia dei rotatori sono incoraggianti per quanto
riguarda il recupero del ROM, della rotazione esterna, della forza e della funzionalità della spalla.
XX
Fattori prognostici negativi sembrano essere l’artrosi gleno-omerale, la riduzione dello spazio gleno-omerale, la
rottura del tendine del muscolo sottoscapolare e la degenerazione adiposa avanzata del muscolo piccolo rotondo.
XX
Il follow-up è ancora breve per valutare i risultati a lungo
termine.
Parole chiave di ricerca
shoulder, rotator cuff tear, massive rotator cuff tear, tendon transfer, latissimus
dorsi transfer, randomized controlled trial, young patients
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Trasposizione del tendine del grande dorsale
203
Protesi inversa di spalla
nelle rotture della cuffia
dei rotatori
La progressione nel tempo delle rotture della cuffia dei rotatori ne rende molto più difficile la riparazione. In letteratura,
ancora oggi, non c’è consenso su quale sia il trattamento più
indicato.
La protesi inversa di spalla (RSA, Reverse Shoulder Arthroplasty) è stata progettata per il trattamento dei pazienti affetti da Rotator Cuff Arthropathy (RCA) ( FIGG. 1,2) ma, nel
corso degli anni, le modifiche dei design protesici e i risultati
sempre più incoraggianti ne hanno esteso le indicazioni [1].
Attualmente, le RSA sono indicate per trattare diverse condiFigura 1. Rotator Cuff Arthropathy
204
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 2. Immagine RM dello stesso paziente con rottura massiva
della cuffia dei rotatori e RCA
zioni, come le fratture dell’omero prossimale o gli esiti delle
fratture stesse, la spalla pseudoparalitica e l’instabilità. Vengono utilizzate, inoltre, nella chirurgia di revisione, nelle malattie infiammatorie croniche e nella chirurgia oncologica.
Dall’analisi della letteratura non sono emersi studi di livello
I sul trattamento delle lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori e sulla RCA mediante l’impianto di protesi inversa di
spalla. Sono stati trovati pochi studi prospettici di livello III; la
maggior parte dei lavori è di livello IV ( TAB. 1).
Leung et al. [2] hanno pubblicato uno studio retrospettivo
che confronta i risultati di 36 impianti di RSA e 20 endoprotesi. Il follow-up medio è stato di 4,4 anni (range 2-12 anni)
nel gruppo trattato con endoprotesi e di 3 anni (range 2-5) in
quello trattato con RSA. Gli autori hanno riportato risultati
migliori e statisticamente significativi nei pazienti trattati con
RSA rispetto all’endoprotesi per quanto riguarda il dolore, la
funzionalità e l’elevazione. A 6 mesi dall’intervento, i risultati
funzionali valutati con lo SPADI Score (Shoulder Pain and DiProtesi inversa di spalla nelle rotture della cuffia dei rotatori
205
206
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
72
Serie di casi
Serie di casi
Serie di casi
Favard et al., (2011) [9]
Naveed et al., 2011 [6]
Serie di casi
Serie di casi
Serie di casi
Serie di casi
Frankle et al., 2007 [18]
Guery et al., 2006 [19]
Vanhove et al., 2004 [20]
Boileau et al., 2009 [16]
Cuff et al., 2008 [17]
Serie di casi
Serie di casi
Sayana et al., 2009 [15]
Serie di casi
Serie di casi
Middleton et al., 2014 [13]
Castricini et al., 2013 [5]
Serie di casi
Serie di casi
Atalar et al., 2014 [12]
Mulieri et al., 2010 [7]
50
Prospettico
Teissier et al., 2014 [4]
Young et al., 2009 [14]
56
(20 HA – 36 RTSA)
Retrospettivo
caso controllo
Leung et al., 2012 [2]
19
32
60
60
70
42
71
71
71
72
71
72
79
74
81
73
506
254 RCA
229 massive RCT
67
74
73
64 (HA)
72 (RSA)
78
49
Follow-up
31 m
5 aa
2 aa minimo
28 m
2 aa minimo
30 m
3 aa
2 aa
39 m
7,5 aa
60 m
50 m
32 m
41aa
4,4 aa
71,6 (HA) 31 m (HA)
72 (RSA) 37 m (RSA)
Età
80
97
14
105
102 HA
102 RSA
N. RSA
Comparativo
Tipo di studio
Young et al., 2013 [3]
Autore
Tabella 1. Letteratura esaminata
CMS
CMS
ASES, VAS
ASES, SST
CMS, ROM
CMS, ROM
ASES, OSS
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
ASES, OSS; Shortform SF-36
ASES, VAS, ROM
IV
IV
CMS
CMS, ROM, SF-36
IV
IV
OSS, VAS , ROM
III
CMS, ASES, ROM
III
III
Livello di
evidenza
ROM, Quick
DASH, CMS,VAS
SPADI
OSS
Outcome
sability Index) erano migliori nel gruppo delle RSA (p <0,001),
differenza che rimaneva fino al follow-up finale. In particolare,
a 2 anni dall’intervento, l’elevazione attiva era di 113° nel gruppo della RSA rispetto a 58° in quello dell’endoprotesi. Nonostante un iniziale vantaggio nelle rotazioni esterne nel gruppo
delle endoprotesi, questa differenza non era più significativa
a 2 anni di follow-up, mentre le rotazioni interne erano migliori nei pazienti trattati con RSA (T12 vs L5). Il tasso e la
tipologia delle complicanze generiche erano sovrapponibili
nei due gruppi (25%), mentre in 5 casi (25%) i pazienti trattati
con endoprotesi hanno presentato una migrazione prossimale
dell’impianto, uno dei quali è stato revisionato con una protesi
inversa. Nel gruppo delle RSA, i controlli radiografici a distanza hanno evidenziato un caso di notching di grado 3 e due casi
di grado 4 con la mobilizzazione della metaglena.
Risultati simili sono sati riportati da Young et al. [3], che
hanno paragonato i risultati di più di 200 pazienti trattati con
RSA (102 pazienti) ed endoprotesi (102 pazienti), attingendo
le informazioni dal New Zealand Joint Registry. Gli autori hanno concluso che i risultati delle protesi inverse erano superiori
rispetto a quelli delle parziali, ma che erano necessari studi
con follow-up a lungo temine per confermare questi risultati.
Teissier et al. [4] hanno recentemente pubblicato uno studio prospettico su 105 protesi inverse, riportando un tasso
di soddisfazione percepito come buono o eccellente nel 96%
dei pazienti a 41 mesi di follow-up medio. Castricini et al. [5]
hanno riportato i risultati di una serie di casi su 80 pazienti
affetti da rottura irreparabile della cuffia dei rotatori, RCA e
artrosi gleno-omerale primaria, trattati con impianto di RSA.
Gli autori hanno riportato un miglioramento significativo dei
risultati funzionali e del ROM (Range Of Motion). I risultati
Protesi inversa di spalla nelle rotture della cuffia dei rotatori
207
migliori si sono osservati nei pazienti più giovani (dai 60 ai 69
anni) e con peggiori score nel preoperatorio. I risultati funzionali, inoltre, erano simili a quelli di un campione di persone
sane prese come controllo. La percentuale di complicanze è
stata del 5%, mentre il tasso di sopravvivenza dell’impianto a
5 anni di follow-up è stato del 97%. Gli autori hanno concluso
che l’utilizzo della RSA permette di ottenere buoni risultati,
sovrapponibili a quelli della popolazione generale, e che i pazienti più giovani (compresi tra 60-69 anni) e quelli con risultati funzionali peggiori nel preoperatorio ottengono i migliori
benefici. Risultati incoraggianti sono stati riportati anche da
altri autori [6, 7].
Una revisione sistematica della letteratura del 2011 ha riportato un miglioramento statisticamente significativo dei
risultati clinici e funzionali nei pazienti affetti da rottura irreparabile della cuffia dei rotatori e da RCA trattati con RSA
[8]. Inoltre, i risultati erano sovrapponibili nei due gruppi di
pazienti. La percentuale di complicanze riportata dopo l’impianto protesico è stata dell’11% nei pazienti affetti da RCA e
del 13% in quelli trattati per rottura irreparabile della cuffia. Le
complicanze più frequenti sono state l’infezione postchirurgica e la lussazione dell’impianto. Non tutte le complicanze hanno richiesto una revisione chirurgica dell’impianto, che è stata
necessaria in circa il 6-8% dei casi. Il grande limite di questa
revisione, tuttavia, è costituito dalla mancanza di studi prospettici randomizzati e dal breve follow-up medio (41 mesi).
Benché i risultati a breve-medio termine siano incoraggianti, quelli a lungo termine preoccupano maggiormente i chirurghi perché non sono ancora chiari. Una revisione del 2011
ha riportato i risultati di 484 impianti a medio termine (range
2-12 anni) in pazienti con un’età media di 73 anni al momento
208
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tabella 2. Studi nei pazienti con età media inferiore a 60 anni
Autore
Livello di
evidenza
Ta
se
Tipo di
studio
N. RSA Età
Follow- Outcome
up
Ek et al.,
2013 [11]
Serie di casi
64
60
93 m
CMS, ROM,
SSV
IV
A
Muh et al.,
2013 [10]
Serie di casi
67
52
36 m
ASES, VAS
IV
M
M
20
Sershon
et al.,
2014 [21]
Serie di casi
36
54
2,8 aa
VAS, SST,
ASES,
CMS, ROM
IV
dell’impianto [9]. Gli autori hanno osservato una costante diminuzione dei risultati funzionali nel corso degli anni, con un
crollo dopo 8 anni dall’intervento. Il tasso di sopravvivenza a
10 anni è stato dell’89%, sebbene il picco di revisioni chirurgiche e conversioni in protesi parziali si sia riscontrato nei primi
2 anni (10 casi su 13). La percentuale di notching a 5 anni era
del 35% e del 49% a 9 anni. Tuttavia, la presenza di notching,
anche di grado 3 o 4, sembrava avere un’influenza significativa
sul Constant-Murley Score (CMS). La percentuale totale delle
complicanze rimaneva elevata; quelle maggiormente riportate
erano l’infezione, la mobilizzazione della componente glenoidea e le lussazioni.
Esistono ancora pochi studi in letteratura sull’utilizzo delle
RSA nei pazienti al di sotto dei 60 anni ( TAB. 2). Infatti,
il decadimento funzionale e la sopravvivenza dell’impianto a
lungo termine sono i problemi principali che inducono i chirurghi a non utilizzare questo tipo di impianto nei pazienti più
giovani. Attualmente, non esistono studi di evidenza I sull’utilizzo delle RSA nei pazienti al di sotto dei 60 anni. Dall’analisi
della letteratura sono emersi solo serie di casi (livello IV).
Protesi inversa di spalla nelle rotture della cuffia dei rotatori
209
Kr
al
[2
M
sm
et
[3
Ku
et
[4
Se
al
[5
H
et
[6
Recentemente Muh et al. [10] hanno riportato i risultati
sull’impianto delle protesi inverse nei pazienti al di sotto dei
60 anni. Gli autori hanno impiantato 66 RSA in pazienti con
una età media di 52 anni, concludendo che questo tipo di impianto era in grado di fornire buoni risultati, simili per quanto
riguarda la funzionalità, il ROM e la diminuzione del dolore,
rispetto ai risultati riportati in letteratura nei pazienti più anziani. Tuttavia, le scale di valutazione soggettive e il grado di
soddisfazione erano inferiori rispetto a quelli dei pazienti più
anziani. Anche le complicanze erano sovrapponibili a quelle
riportate dagli altri lavori e la percentuale di notching a 3 anni
di follow-up era del 43%, di cui solo il 3% di grado 3. Un limite
di questo studio è la diversità delle indicazioni all’intervento
chirurgico (rottura massiva della cuffia dei rotatori, revisione di una protesi anatomica, artrosi post-traumatica, artrite
reumatoide, altre diagnosi non specificate). Inoltre, molti di
questi pazienti avevano già subito degli interventi chirurgici,
il che influisce sui risultati del lavoro, come è evidenziato dal
fatto che si è osservata una relazione inversamente proporzionale tra il numero degli interventi precedentemente effettuati
e i risultati funzionali e soggettivi.
Ek et al. ha riportato ottimi risultati funzionali a 10 anni di
follow-up in pazienti con una età media al momento dell’intervento di 60 anni [11]. Tutti i pazienti sono stati operati per una
lesione massiva della cuffia dei rotatori e con una spalla pseudoparalitica, con o senza artrosi gleno-omerale. La percentuale di notching al follow-up finale è stata del 24% allo stadio 1
e del 21% allo stadio 3. Il tasso di sopravvivenza dell’impianto
è stato del 98% a 5 anni e dell’88% a 10 anni. Rispetto ai lavori
precedenti, gli autori non hanno trovato una relazione tra i
risultati funzionali e gli interventi precedentemente eseguiti.
210
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 3. Impianto di protesi inversa di spalla
In conclusione, dall’analisi della letteratura sono emerse indicazioni precise per l’impianto di una protesi inversa di spalla
su rottura della cuffia dei rotatori: Rottura massiva e irreparabile della cuffia dei rotatori associata a:
XX
pseudoparalisi;
XX
risalita della testa omerale con spazio subacromiale minore
di 6 mm;
XX
artrosi gleno-omerale.
Buoni risultati funzionali sono stati riportati nei pazienti
affetti da rottura irreparabile della cuffia dei rotatori e con
RCA trattati con impianto di RSA ( FIG. 3) e i risultati appaiono sovrapponibili in entrambi i casi [8]. Inoltre, buoni
Protesi inversa di spalla nelle rotture della cuffia dei rotatori
211
risultati sono stati riportati sia nei pazienti over, sia under 60
anni. L’analisi della letteratura, tuttavia, ha messo in evidenza
numerosi limiti, come l’assenza di studi prospettici randomizzati di livello I e il breve follow-up degli studi che non
permette di trarre conclusioni definitive a lungo termine.
Inoltre, molti lavori includono indicazioni diverse per l’impianto della protesi inversa, come ad esempio gli esiti di frattura, le revisioni di protesi anatomiche e l’artrite reumatoide.
Infine, l’utilizzo di scale di valutazione diverse – CMS, ASES,
SST, ROM ecc. – rende difficile il paragone dei risultati tra i
diversi studi.
Livello di raccomandazione
D
Punti chiave
XX
Assenza di studi di livello di evidenza I e II.
XX
Possiamo consigliare l’impianto di una protesi inversa di
spalla nei pazienti sintomatici affetti da rottura della cuffia
dei rotatori massiva e irreparabile, se associata a una o più
delle seguenti condizioni: pseudoparalisi; risalita della testa
omerale con spazio subacromiale minore di 6 mm; artrosi
gleno-omerale.
Parole chiave di ricerca
rotator cuff tear, massive rotator cuff tear, reverse shoulder arthroplasty, reverse shoulder replacement, hemiarthroplasty, randomized controlled trial,
reverse in young, young patients
212
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
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214
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Riabilitazione dopo riparazione
della cuffia dei rotatori
Nonostante il crescente interesse clinico e l’aumento del
numero di pubblicazioni, vi è ancora una parziale evidenza
scientifica in letteratura relativa alle strategie terapeutiche
da adottare per migliorare l’outcome complessivo postoperatorio della riparazione delle lesioni della cuffia dei rotatori
( TAB. 1) [1, 2].
Molti fattori influenzano il tipo di tecnica chirurgica da
adottare e questa, a sua volta, condiziona la tenuta della riparazione e il risultato clinico e funzionale finale. Il risultato funzionale complessivo può essere migliorato attraverso la
personalizzazione del trattamento (progetto riabilitativo individuale) che va definito in considerazione delle dimensioni
della lesione, del tipo di riparazione, dell’età del paziente, del
suo stile di vita (ad esempio, fumo), della presenza di comorbidità (ad esempio, diabete, ipercolesterolemia, deficit di vitamina D), della compliance al trattamento, delle aspettative e
degli obiettivi di recupero realmente raggiungibili in relazione
alle dimensioni, alla cronicità della lesione e alla qualità dei
tessuti (grado di atrofia muscolare, di infiltrazione adiposa ed
entità della retrazione tendinea) e alla sicurezza della riparazione [2, 3].
Un approccio riabilitativo razionale mira, infatti, a una mobilizzazione graduale della spalla man mano che la guarigione
Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
215
Tabella 1. Letteratura esaminata
Autore
Raab et
al., 1996
Tipo di
studio
RCT
Garofalo RCT
et al.,
2010
N.
Metodi
pazienti
64
Lesioni medie/grandi
Gruppo con trattamento aggressivo (2
sedute/die di terapia
manuale nelle prime
6 settimane con
stretching illimitato)
vs gruppo con limitata mobilizzazione
passiva continua
100
Immediata mobilizzazione passiva vs
rigorosa immobilizzazione
Chahal
et al.,
2010
Revisione
sistematica di
studi di
I livello
4 RCT
(mobilizzazione
continua
passiva
vs riabilitazione
standard)
Lastayo
et al.,
1998
RCT
31
Speer et RCT
al., 2002
50
Brady et
al., 2008
18
Outcome
Complicazioni
Miglior ROM articolare nel gruppo
con trattamento
aggressivo, ma
nessuna differenza
al follow-up di 1
anno
23,3% di
rirottura nel
gruppo con
trattamento
aggressivo
rispetto al
gruppo con
trattamento
limitato 8,8%
Mobilizzazione
passiva immediata: miglior score
funzionale e ridotta
incidenza di capsuliti adesive
n.d.
Mobilizzazione
continua passiva:
in 2 studi migliore
ripresa del ROM
articolare: in 1
studio riduzione
del dolore, in 1
studio migliore
ripresa della forza
muscolare
4 settimane di mo- Nessuna differenza
bilizzazione continua in termini di ROM
passiva vs ROM
articolare, dolore,
articolare passivo
punteggi funzionali
manuale
e forza
Efficacia della
Gruppo trattato
crioterapia in tutti i con crioterapia:
pazienti sottoposti a riduzione del dolointervento di spalla re che favorisce la
(stabilizzazione,
riabilitazione
artroplastica e riparazione della cuffia)
vs non crioterapia
Esercizi in acqua e
a terra combinati vs
soli esercizi a terra
n.d.
n.d.
n.d.
Entrambi i pron.d.
grammi migliorano
il ROM articolare.
Gli esercizi in
acqua migliorano la flessione
precocemente ma
non c’è differenza
significativa a 12
settimane
Fonte: Vo et al., 2013 [2], modificata.
216
Nessuna
differenza
nella
guarigione
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
tendinea progredisce, con mobilizzazione talvolta anche precoce come quando ci si trova in presenza di lesioni tendinee di
piccole o medie dimensioni in pazienti di età inferiore ai 65 anni
( TAB. 2) [4]. L’obiettivo finale è quello di conservare l’articolarità e contemporaneamente evitare eccessiva tensione sui
tendini riparati [5].
Le scienze di base suggeriscono che nel postoperatorio precoce è necessario un periodo di immobilizzazione, con tutore in moderata abduzione, variabile fra 3 e 6 settimane [5-7].
Per il controllo del dolore postoperatorio, l’uso di crioterapia
(applicazione locale di ghiaccio tale da portare la temperatura
Tabella 2. Protocolli rieducativi postoperatori tradizionali
o con immobilizzazione prolungata
Tempo
Gruppo con riabilitazione Gruppo
tradizionale
con immobilizzazione
Immediato
postoperatorio
Esercizi pendolari e
AROM di spalla, polso e
mano
AROM di spalla, polso e
mano
1-6 settimane
PROM della spalla supervisionata dal terapista
Spalla immobilizzata
6-12 settimane
Inizio di AAROM e AROM PROM della spalla superdella spalla
visionata dal terapista
3-4 mesi
Inizia il rinforzo della
Inizio di AAROM e AROM
cuffia dei rotatori, del del- della spalla
toide e degli stabilizzatori
della scapola
>4 mesi
Piena attività dopo 4 e
6 mesi, sulla base dei
progressi individuali
Inizia il rinforzo della
cuffia dei rotatori, del deltoide e degli stabilizzatori della scapola: piena
attività dopo 5-6 mesi in
relazione alle condizioni
funzionali del paziente
AROM: escursione articolare attiva; PROM: escursione articolare passiva;
AAROM: escursione articolare attiva assistita.
Fonte: Keener et al., 2014 [4].
Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
217
tissutale fra 10° e 15°C) riduce il dolore, diminuisce l’idrartro, lo spasmo muscolare, il metabolismo e l’infiammazione
locale migliorando la qualità del riposo notturno, riducendo
il ricorso ai farmaci antidolorifici, migliorando la compliance
del paziente al trattamento riabilitativo con minor dolore durante e dopo il trattamento fisioterapico [3]. L’utilità di tecniche strumentali come TENS (Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation), ionoforesi e ultrasuoni rimane invece controversa. Queste metodiche potrebbero agire sul controllo del dolore
consentendo al paziente di compiere movimenti guidati più
ampi e riducendo i tempi di recupero, ma il loro reale impatto
sulla lesione tendinea è ancora sconosciuto. La stimolazione
elettrica neuromuscolare (NMES), invece, è raccomandata in
quanto sembra incrementare notevolmente la forza prodotta
e il trofismo muscolare, diminuendo i tempi di recupero [8].
La mobilizzazione passiva precoce è consentita quando la
riparazione è sicura o quando la situazione clinica presenta un
alto rischio di sviluppare rigidità postoperatoria, quali la tendinopatia calcifica, la capsulite adesiva, lesioni PASTA (Partial
Articular Supraspinatus Tendon Avulsion), la concomitante
riparazione del labbro glenoideo [2]. Quanto più il chirurgo
ritiene sicura la riparazione della cuffia effettuata, la cuffia è di
buona qualità e la lesione è di piccole dimensioni, tanto più ci
può essere indicazione a eseguire più precocemente gli esercizi di mobilizzazione passiva già a partire dalla 2a settimana
postoperatoria. Quando invece la lesione è ampia, la cuffia è di
scarsa qualità e la riparazione è stata complessa, occorre proteggere e favorire i processi biologici con un’adeguata e prolungata immobilizzazione per 4-6 settimane [2, 9].
L’uso di mobilizzazione continua passiva (CPM) per circa
un mese dopo la riparazione artroscopica della cuffia sembra
218
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
ridurre il dolore percepito dal paziente sia durante il giorno
che durante la notte valutato a un follow-up di 5 settimane
[4, 10]. Viceversa, una prolungata immobilizzazione e la scelta
clinica di ritardare l’inizio del programma riabilitativo possono essere motivate dalla presenza di comorbidità, quale ad
esempio il diabete, e di lesioni massive (>3cm), con aumentato
rischio di una nuova rottura dei tendini interessati e di dover
sottoporre il paziente a un nuovo intervento [9, 11, 12].
A circa 4-6 settimane dopo l’intervento, non appena sarà stato recuperato il movimento passivo e la sutura avrà avuto il tempo di guarire, si potrà iniziare la mobilizzazione attiva assistita
e attiva che determinerà, di conseguenza, un carico sulla cuffia
dei rotatori e verrà svolta in un arco di movimento definito e
controllato per continuare a salvaguardare la sutura e prevenire
il rischio di rirottura [5]. Questa attività di graduale e progressivo incremento dei carichi riabilitativi stimola il recupero del
tono, del trofismo e delle doti di resistenza della muscolatura del
cingolo scapolare (muscoli tonici), mentre gli esercizi di esclusivo rinforzo muscolare della cuffia dei rotatori dovrebbero essere
evitati in particolare nella fase 1 (1-4 settimane postoperatorie)
e fase 2 (5-8 settimane postoperatorie) in quanto possono portare a una rirottura del tendine precedentemente suturato.
A partire dalla 3a settimana postoperatoria e in caso di lesioni stabilmente riparate, può essere indicata l’idrokinesiterapia,
che minimizza gli effetti della gravità per favorire il recupero
dell’articolarità passiva e attiva assistita, facilitare la riattivazione
e il rinforzo muscolare e recuperare la funzionalità complessiva
della spalla su tutti i piani di movimento [2, 5, 13].
Gli esercizi isometrici sono indicati per la riattivazione precoce della muscolatura periscapolare (deltoide anteriore e posteriore, trapezio medio e inferiore, romboidi, gran dentato)
Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
219
poiché permettono, da un lato, di modulare la forza applicata
evitando tensioni potenzialmente pericolose per la guarigione
della cuffia riparata e, dall’altro, quando le forze di carico sono
correttamente allineate, di agire sul rimodellamento tendineo
per migliorarne le proprietà biomeccaniche (meccanobiologia) [7]. Possono, inoltre, essere associate elettrostimolazioni
muscolari per facilitare la ripresa del tono e del trofismo muscolare della cuffia dei rotatori [14]. Gli esercizi di rinforzo
e di resistenza muscolare favoriscono inoltre la ripresa della
corretta cinematica dell’articolazione gleno-omerale e scapolo-toracica. In presenza di una significativa rigidità della spalla, si consiglia di evitare esercizi di rinforzo isometrici di elevazione dell’omero che possono causare dolore, impingement
acromiale e ritardo di guarigione della riparazione [15].
Quando la riparazione è sufficientemente forte (10a-12a settimana postoperatoria) si può iniziare il rinforzo della cuffia
utilizzando resistenze elastiche. Successivamente, a partire
dalla 12a settimana postoperatoria (fase 3), possono essere collaudati esercizi di rinforzo concentrico ed eccentrico che sono
associati a esercizi di mobilizzazione sia attiva che passiva per
il raggiungimento e il mantenimento dell’articolarità completa
della spalla [16].
Gli esercizi di rinforzo massimale non vengono eseguiti
prima che siano trascorse 16 settimane dall’intervento e successivamente sono collaudate, se tollerate, le attività lavorative
avanzate e impegnative nei non atleti e le gestualità sport-specifiche negli sportivi (fase 4) ( TAB. 3).
Nella fase di recupero e rinforzo avanzato vanno eseguiti
esercizi pliometrici ad alta intensità (massimo carico con la più
rapida risposta motoria possibile) con lo scopo di aumentare
velocità e potenza e migliorare il controllo neuromuscolare e le
220
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Tabella 3. Le quattro fasi di guarigione durante il trattamento
riabilitativo dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Fase 1: periodo postoperatorio immediato (0-6a settimana)
Scopi
▶ Mantenere/proteggere l’integrità della riparazione
▶ Incrementare gradualmente PROM
▶ Ridurre dolore e infiammazione
▶ Prevenire l’inibizione muscolare
▶ Recuperare l'autonomia funzionale nelle ADL modificate
Precauzioni
▶ Mantenere il braccio in abduzione con apposito tutore di sostegno, rimuovendolo solo per gli esercizi
▶ No AROM di spalla, sollevamento di oggetti o pesi, movimenti dietro la
schiena, eccessivo stretching o movimenti improvvisi, sollevamento del peso
corporeo con le mani
▶ Mantenere l’incisione pulita e asciutta
Criteri per la progressione alla fase 2
▶ Flessione passiva fino a ≥125°
▶ ER passiva sul piano scapolare fino a ≥75° (se PROM della spalla è >80°)
▶ IR passiva sul piano scapolare fino a ≥75° (se PROM della spalla è >80°)
▶ Abduzione passiva sul piano scapolare fino a ≥90°
Giorni 1-6
▶ Tutore di sostegno in abduzione
▶ Esercizi pendolari
▶ AROM di dita, polso e spalla
▶ Iniziare esercizi isometrici per muscolatura scapolare
▶ ROM cervicale
▶ Crioterapia per dolore e infiammazione
Giorni 1-2
▶ Fare quanto possibile (20 min/h)
Giorni 3-6
▶ Dopo l’attività o per controllare il dolore: dormire con tutore di sostegno in
abduzione; educare il paziente alla postura corretta, alla protezione articolare,
all’igiene
Giorni 7-28
▶ Continuare con tutore di sostegno in abduzione
▶ Esercizi pendolari
▶ Iniziare PROM a tolleranza (paziente supino e libero da dolore)
- flessione fino a 90°
- ER sul piano scapolare ≥35°
- IR fino al corpo/torace
▶ Continuare AROM o controresistenza accomodante per spalla, polso e dita
▶ Crioterapia, se necessaria, per controllare dolore e infiammazione
▶ Può essere ripreso un programma di ricondizionamento generale (ad esempio,
camminata, bicicletta)
▶ Acquaterapia/terapia in piscina può essere iniziata dopo 3 settimane dall’intervento
Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
221
Fase 2: protezione e movimento attivo (6a-12a settimana)
Scopi
▶ Consentire la guarigione dei tessuti molli
▶ Non stressare i tessuti in guarigione
▶ Restaurare gradualmente PROM (4a-5a settimana)
▶ Ridurre dolore e infiammazione
Precauzioni
▶ Non sollevare pesi
▶ Non sostenere il peso corporeo con le mani o le braccia
▶ Non eseguire movimenti improvvisi
▶ Non portare la spalla eccessivamente dietro la schiena
▶ Evitare l’uso di upper cyclette e di cicloergometro per gli arti superiori
Criteri per la progressione alla fase 3
▶ AROM completa
Settimane 5-6
▶ Continuare a usare tutore di sostegno in abduzione della spalla
a tempo pieno e fino alla fine della 4a settimana
▶ Tra la 4a e la 6a settimana usare il tutore solo
per maggior comodità
▶ Abbandonare il tutore alla fine della 6a settimana
▶ Iniziare AAROM in flessione in posizione supina
▶ Progressivo PROM fino al recupero del ROM quasi completo
a 4-5 settimane
▶ Moderata mobilizzazione scapolare/glenomerale per recuperare
PROM completo
▶ Iniziare es. tipo vogatore in posizione prona portando le braccia
fino alla posizione neutra
▶ Continuare la crioterapia se necessario
▶ Riscaldare i tessuti prima di eseguire gli esercizi di recupero del ROM
▶ Acquaterapia concessa per eseguire leggeri esercizi di AROM
▶ Applicare ghiaccio dopo l’esercizio
Settimane 6-8
▶ Continuare AROM, AAROM ed esercizi di stretching
▶ Iniziare esercizi isometrici per la cuffia dei rotatori
▶ Continuare esercizi periscapolari
▶ Iniziare esercizi AROM (flessione sul piano scapolare, abduzione, ER, IR)
222
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Fase 3: rinforzo precoce (10a-16a settimana)
Scopi
▶ AROM completo (10a-12a settimana)
▶ Mantenere PROM completo
▶ Stabilizzazione dinamica della spalla
▶ Incrementare gradualmente forza, la resistenza e la potenza dei muscoli
della spalla
▶ Ottimizzare il controllo neuromuscolare
▶ Graduale ritorno alle attività funzionali
Precauzioni
▶ Non sollevare oggetti >2-3 kg
▶ Non sollevare o dare spinte improvvisamente
▶ Non dare strattoni improvvisi, non sollevare sopra il capo
▶ Evitare l’uso di upper cyclette e di cicloergometro per gli arti superiori
Criteri per la progressione alla fase 4
▶ Capacità di tollerare la progressione necessaria per compiere attività funzionali che implicano carichi moderati
▶ Dimostrare di possedere un’adeguata forza e capacità di stabilizzazione
dinamica della spalla per tollerare la maggiore richiesta funzionale necessaria nelle attività lavorative e nei gesti sport specifici
▶ Recuperare stabilità dinamica e forza della spalla
Settimana 10
▶ Continuare con stretching e PROM, se necessario
▶ Esercizi di stabilizzazione dinamica
▶ Iniziare un programma di rinforzo:
- ER e IR con esercizi con corda/elastici
- ER in decubito laterale
- sollevamenti laterali*
- esercizi di rinforzo detti “full can” sul piano scapolare*
- vogatore in posizione prona
- abduzione orizzontale in posizione prona
- estensione in posizione prona
- estensione e flessione del gomito
Settimana 12
▶ Continuare tutti gli esercizi della lista precedente
▶ Iniziare una leggera attività funzionale, se tollerata
Settimana 14
▶ Continuare tutti gli esercizi della lista precedente
▶ Progredire con gli esercizi fondamentali per la spalla
Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
223
Fase 4: rinforzo avanzato (16a-22a settimana)
Scopi
▶ Mantenere AROM completo e libero da dolore
▶ Eseguire esercizi avanzati di ricondizionamento per aumentare la funzionalità
della spalla
▶ Incrementare la forza, la potenza e la resistenza muscolare
▶ Graduale ritorno a tutte le attività funzionali
Settimana 16
▶ Continuare con ROM ed esercizi di stretching capsulare per mantenere ROM
completo
▶ Progredire con il rinforzo muscolare
▶ Eseguire attività propriocettive e neuromuscolari avanzate
▶ Riprendere le gestualità sportive più semplici (colpire la palla e pattare
nel golf, palleggiare nel tennis) solo se eseguite con una tecnica corretta
Settimana 20
▶ Continuare con il rinforzo e con lo stretching
▶ Continuare con lo stretching se vi è scarsa flessibilità articolare
▶ Iniziare un progressivo programma sportivo (ad esempio, golf e tennis
in doppio) se clinicamente e funzionalmente possibile
*Il paziente dovrebbe essere in grado di sollevare il braccio senza compensi (sopraelevazione della spalla o discinesia scapolare) prima di iniziare gli esercizi di rinforrzo isotonici; se non è in grado, continuare con gli esercizi articolari glenomerali.
Fonte: Millet et al., 2006 [5].
abilita propriocettive. In questa fase, inoltre, devono essere eseguiti gli esercizi di ricondizionamento cardiovascolare, di flessibilità articolare dell’articolazione scapolo-toracica e di rinforzo della cuffia dei rotatori, dei muscoli di sostegno del tronco
e degli arti inferiori [3]. Si raccomanda un graduale ritorno
alle attività sportive e ricreative solo dopo aver completato con
successo tutte le fasi e gli ambiti della rieducazione funzionale
senza che vi sia dolore nello svolgere le attività lavorative o le
gestualità sportive. Articolarità e forza, infatti, sono complete
e sovrapponibili all’arto controlaterale (sano) a circa sei mesi
dall’intervento di riparazione della cuffia dei rotatori [2] con
conseguente possibile ripresa della pratica sportiva.
224
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Punti chiave
XX
Il programma riabilitativo dopo riparazione chirurgica
della cuffia dei rotatori deve essere personalizzato in ogni
paziente in funzione dei fattori intrinseci ed estrinseci che
possono condizionare la guarigione dei tendini riparati e
la ripresa funzionale complessiva, prevenendo la ri rottura
tendinea e mantenendo nel tempo la massima funzionalità possibile. Per esempio, una mobilizzazione troppo precoce (eccesso di stimoli), così come un’immobilizzazione troppo prolungata (assenza di stimoli), possono avere
parimenti effetti negativi sulle proprietà biomeccaniche
dei tessuti riparati, determinare peggiori risultati clinici
e funzionali finali o aumentare il rischio di rirottura tendinea.
XX
Le conoscenze provenienti dalle scienze di base e dagli
studi di meccanobiologia forniscono pertanto alcune evidenze che ci aiutano a prendere decisioni cliniche per il
controllo del dolore post operatorio, per quanto tempo
immobilizzare la spalla e quando e come intraprendere il
recupero neuromuscolare, adottando criteri accomodanti
(relazione fra le reali condizioni cliniche del paziente, la
fase del percorso riabilitativo ed il raggiungimento di definiti obiettivi funzionali) per determinare la progressione e
l’intensità dei carichi da somministrare per il rinforzo muscolare e sviluppare potenza e doti di resistenza alla fatica,
necessarie per la ripresa delle autonomie nelle ADL e soprattutto delle gestualità sport specifiche e/o delle attività
lavorative impegnative.
Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
225
Parole chiave di ricerca
rotator cuff tear, rotator cuff surgical repair, rotator cuff post surgical rehabilitative treatment in combinazione con randomized controlled trial e systematic
review
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Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
227
Riatletizzazione
dopo riparazione delle rotture
della cuffia dei rotatori
Specificità del paziente atleta
Il management della lesione di spalla comprende la terapia conservativa o chirurgica della lesione e la riabilitazione motoria
della stessa fino al recupero funzionale dello stato antecedente
a quello del trauma. Se nella popolazione sedentaria il ripristino funzionale è legato al ritorno al livello occupazionale precedente, nella popolazione sportiva è considerato un successo
terapeutico solo il recupero di livelli prestativi prelesionali, e
quindi di livelli di stress articolare estremi e intrinsecamente
sufficienti a rigenerare la lesione.
Il concetto di recupero funzionale nell’atleta
Il concetto di recupero funzionale in un atleta comporta la necessità di un ripristino non solo di tutti i gradi di mobilità articolare e della forza (massima, esplosiva, elastica, resistente),
bensì del livello di fitness metabolico antecedente al trauma e
delle coordinazioni fini legate alla specificità del gesto atletico,
coinvolto nella disciplina praticata. Tuttavia tutte le variabili
fisiologiche (forza, fitness metabolico, coordinazione) si modificano biologicamente a causa di un’interruzione parziale e/o
totale per un’ipomobilità, come nel caso di una lesione della
228
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
cuffia dei rotatori. Per questo nell’atleta vi sono due stadi: il
primo dedicato al ritorno delle capacità fisiche per le normali funzioni quotidiane (popolazione normale); il secondo stadio dedicato al ritorno della performance nel gesto sportivo.
Il percorso riabilitativo quindi, così come già descritto nelle linee guida I.S.Mu.L.T per il recupero dei traumi muscolari [1],
esaurita la fase acuta posttraumatica (fase I), passa attraverso
una fase subacuta (fasi II e III) in cui si recuperano gradualmente forza e mobilità articolare, per arrivare poi alle fasi IV e
V, in cui si dovrebbero recuperare le qualità sportive specifiche.
La ricerca effettuata ha evidenziato solo studi di fase III e fase
IV [2-10] e un solo studio clinico randomizzato [11].
Il follow-up degli articoli selezionati è stato mediamente di
36,5 mesi, alla fine dei quali il recupero funzionale in termini di
ripresa completa dei livelli di performance prelesionale, è stato
valutato in maniera variabile da medio-scarso [4, 6, 9] a quasi
ottimo [2, 3, 5, 7, 10], con risultati migliori per la chirurgia
mininvasiva [9], ma senza precisazioni in merito alla tipologia
del percorso riabilitativo effettuato.
Tuttavia, gli articoli orientati sul percorso riabilitativo
( TAB. 1) sono costituiti prevalentemente da studi di fase III
ed expert opinion, mostrando la mancanza di dati univoci e
la necessità di Evidence Based Reccomendation per gli atleti
[12]. Infatti, se è riconosciuta la necessità di ripristinare forza
e mobilità articolare, lavorando sulla stabilizzazione dinamica e forza eccentrica [13-17], bisogna comunque considerare
che il lanciatore, ad esempio, deve generalmente ripristinare
un equilibrio caratterizzato da adattamenti funzionali tipici
della disciplina che pratica e che, in condizioni di normalità,
consistono in una maggiore mobilità articolare dell’arto dominante con una prevalenza degli intrarotatori rispetto agli
Riatletizzazione dopo riparazione delle rotture della cuffia dei rotatori
229
Tabella 1. Letteratura esaminata
Autore
Tipo
di studio
N.
Sport
pazienti
Ruotolo
Revisione
et al., 2006
[18]
Outcome
Livello
di evidenza
baseball
Il dolore
diminuisce la capacità articolare
III
Myers
Studio
et al., 2005 descrittivo
[13]
15
vari
Selezione
di esercizi
per rinforzo
III
Hurd et al., Studio
2011 [19]
descrittivo
165
baseball
IR più forti di ER
III
CasoStickley
et al., 2008 controllo
[14]
38
volley
Programma di
forza eccentrica
per prevenzione
infortuni
III
vari
Non differenze
fra terapia autonoma e guidata
II
22
vari
Selezione di esercizi con maggiore
coinvolgimento
del sovraspinato
III
Studio clinico 13
randomizzato
vari
Lavoro con
vibrazioni non
aggiunge ulteriori
vantaggi rispetto
al solo rinforzo
muscolare
I
Baumgarten et al.,
2009 [20]
Revisione
sistematica
Reinold
Misure
et al., 2007 ripetute
[15]
Hand et
al., 2009
[21]
Reynold
Expert
et al., 2013 opinion
[22]
lanciatori Utilità di esercizi di mobilità,
distensibilità,
rinforzo muscolare, rieducazione
posturale e
stabilizzazione
dinamica
V
Dreinhofer Revisione
et al., 2014 sistematica
[12]
Mancanza di
dati concordanti
e necessità di
Evidence Based
Recommendation
II
Kim et al.,
2014 [23]
Dati a supporto
del lavoro
eccentrico
nei percorsi
riabilitativi
I
230
Studio clinico 13
randomizzato
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
extrarotatori [19]. Dagli studi selezionati non sono stati trovati effetti cronici sul ricondizionamento atletico, sia dal un
punto di vista metabolico che di forza [23, 24], che sono il
prerequisito per la partecipazione alle competizioni sportive.
Il concetto di rieducazione in fase IV
e fase V introdotto dalle linee guida
I.S.Mu.L.T.
Le linee guida per il recupero dei traumi muscolari hanno
introdotto il concetto di rieducazione motoria in fase IV e V
[1] come quella parte terminale del percorso riabilitativo che
conduce e accompagna gradualmente l’atleta sul terreno di
allenamento. Allo stato attuale, è quindi ragionevole considerare anche nel recupero in generale dei traumi di spalla, a
conclusione delle fasi riabilitative che comportano il recupero dell’analgesia, della mobilità articolare, della forza e della
resistenza, la necessità di un recupero atletico specifico degli
adattamenti coinvolti nella disciplina praticata. Il gesto motorio di un nuotatore è, infatti, molto diverso da quella di un
tennista o di un lanciatore, sia dal punto di vista biomeccanico che metabolico, per durata e intensità dello sforzo. È
auspicabile, quindi, che in funzione dell’impegno metabolico prevalente nella disciplina praticata (aerobico-anaerobico-misto) e delle masse muscolari coinvolte, sia riadattato il
tipo di forza (massima, esplosiva, elastica, resistente) legato
alla specificità del gesto tecnico.
Le fasi IV e V del percorso riabilitativo dovrebbero quindi
raggiungere i seguenti obiettivi:
XX
I obiettivo: recupero della propriocezione e delle coordinazioni sport-specifiche;
Riatletizzazione dopo riparazione delle rotture della cuffia dei rotatori
231
XX
II obiettivo: riadattamento metabolico specifico (aerobico-anaerobico-misto);
XX
III obiettivo: recupero della caratteristica di forza maggiormente coinvolta nella performance (massima, esplosiva,
elastica, resistente).
Nello specifico, il riadattamento metabolico dovrebbe fare
riferimento ai criteri di somministrazione degli esercizi rieducativi secondo un attento e progressivo dosaggio d’intensità,
durata e tempi di recupero, così da tracciare un percorso di
lavoro allenante e, quindi, un adattamento progressivo e completo al carico. Tuttavia, è presente in letteratura solo una short
communication [25] che mostra la riduzione della fitness metabolica dopo interruzione fino a tre mesi e della forza muscolare dopo 4 settimane [26]; pertanto, è auspicabile che vi siano
più approfondimenti negli andamenti temporali tra perdita e
riacquisto sia di fitness metabolica che di forza muscolare. Al
momento, nell’attesa di nuovi studi che forniscano Evidence
Based Reccomendation per le diverse tipologie di sport, solo
la sensibilità del terapeuta/preparatore fisico, legata all’approfondita conoscenza dei gesti tecnici e delle caratteristiche delle
diverse discipline sportive, potrà garantire la formulazione di
una completa rieducazione sportiva.
Livello di raccomandazione
C
Punti chiave
XX
Nella popolazione sportiva non vi sono studi che descrivono approcci metodologici per le diverse variabili fisiologi-
232
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
che riguardo al riacquisto della performance sportiva dopo
rottura della cuffia dei rotatori.
XX Sarà cura del preparatore fisico adottare per gli atleti pro-
tocolli personalizzati considerando gli effetti del detraining sul tempo d’interruzione alla pratica sportiva e la
progressione temporale nel riacquisto della performance
sportiva.
Parole chiave di ricerca
management of rotator cuff lesion in athletes, rehabilitation of rotator cuff lesion, return to sport after rotator cuff repair, rotator cuff lesion in athletes, recovery after rotator cuff lesion
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Riatletizzazione dopo riparazione delle rotture della cuffia dei rotatori
235
Rotture della cuffia dei rotatori
in età pediatrica
In generale l’incidenza delle lesioni della cuffia dei rotatori in
età pediatrica si aggira attorno all’1%, ed è quindi da considerarsi una situazione molto rara [1].
In realtà, questa incidenza potrebbe essere sottostimata sia
per la mancanza di studi epidemiologici sui grandi numeri,
sia perché negli ultimi anni si è assistito a un progressivo aumento di giovani pazienti con problematiche alla spalla causate dall’intensificarsi dei programmi sportivi e dalle metodiche
di allenamento a cui vengono sottoposti gli atleti già dai primi
anni della loro carriera sportiva.
Tipicamente, il paziente si presenta con una storia di dolore
persistente, il cui esordio non viene necessariamente identificato in corrispondenza di un trauma ben preciso, ma presenta piuttosto un’insorgenza subdola e diluita nel tempo. L’attività fisica overuse a carico dell’arto superiore è sicuramente
il principale fattore di rischio, come accade nei giocatori di
tennis, basket, pallavolo e nei lanciatori [2]. Nei giovani atleti
le lesioni della cuffia spesso provocano contratture capsulari,
discinesie scapolo-toraciche e sono frequentemente associate
a lesioni del labrum [3] ( FIG. 1).
Il meccanismo patogenetico è nella grande maggioranza
dei casi quello dell’impingement interno glenomerale, in cui i
tessuti molli dei tendini della cuffia dei rotatori vengono dan236
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
Figura 1. Paziente di 16 anni giocatore di baseball
affetto da PASTA
Fonte: per gentile concessione di Zbojniewicz et al., 2014 [5].
neggiati dal contatto tra il margine della cavità glenoidea e il
trochite omerale, durante i movimenti ripetuti di flessione e
rotazione esterna della spalla. La risonanza magnetica nucleare (RMN) nelle sospette lesioni della cuffia appare essere l’esame diagnostico di prima scelta, seppure una RX tradizionale
rappresenta l’esame di scelta per la diagnosi differenziale dei
traumi della fisi o nelle patologie tumorali [4].
Infatti, in un recente studio retrospettivo condotto su esami
RMN di spalla in 201 soggetti di età compresa tra 8 e 18 anni,
Zbojniewicz et al. hanno identificato 25 lesioni della cuffia dei
rotatori. Di queste, il 46,9% erano lesioni parziali che interessavano principalmente il tendine del sovraspinato [5]. Lo studio conferma che la principale causa alla base di queste lesioni
è da ricondurre a un overuse generato dall’attività sportiva.
Dalla letteratura, seppur scarsa, su questo argomento emerge che il trattamento conservativo è la prima scelta, sopratRotture della cuffia dei rotatori in età pediatrica
237
tutto nei casi di lesioni parziali della cuffia per le potenzialità
di self-healing dovute all’età. Tuttavia, non esistono studi che
identificano chiaramente il miglior trattamento conservativo
o un protocollo validato. Il trattamento chirurgico, invece, è
auspicabile ove la sintomatologia non dovesse risolversi.
Il trattamento artroscopico è ancora oggi oggetto di controversie. Le esperienze in letteratura sono infatti affidate a isolati
case report o case series che non risultano sufficienti a chiarire
il ruolo e l’efficacia del trattamento chirurgico artroscopico nei
giovani pazienti. In una recente revisione sono state esaminate le evidenze in letteratura sul trattamento artroscopico nelle
diverse patologie della spalla in età pediatrica e adolescenziale.
Gli autori hanno concluso che, data la mancanza di studi specifici sul trattamento artroscopico delle lesioni della cuffia dei
rotatori in età pediatrica, tale procedura potrebbe comunque
rappresentare una concreta possibilità [6].
In ogni caso qualora un intervento chirurgico artroscopico fosse proposto, è sempre necessario trattare eventuali lesioni associate della capsula, del tendine del capo lungo del
bicipite brachiale, della cartilagine articolare, avulsioni di un
frammento osseo e, più frequentemente, lesioni del labrum
glenoideo [7].
Livello di raccomandazione
D
Punti chiave
XX
Le rotture della cuffia dei rotatori sono rare ma sottostimate
in età pediatrica.
238
Linee guida I.S.Mu.L.T. • Rotture della cuffia dei rotatori
XX
Spesso sono lesioni parziali.
XX
La RMN rappresenta l’esame di prima scelta.
XX
Il trattamento di prima scelta è quello conservativo.
XX
Il trattamento artroscopico appare preferibile dopo il fallimento di quello conservativo.
Parole chiave di ricerca
rotator cuff tears, sport injuries in combinazione con pediatric, adolescent,
adolescent athletes
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Rotture della cuffia dei rotatori in età pediatrica
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1
Linee guida I.S.Mu.L.T. Rotture della cuffia dei rotatori