Approccio riabilitativo alle principali
disabilità della spalla
Un po’ di anatomia…
LA SPALLA: articolazione più mobile del corpo
Funzione: esplorazione dello spazio
E’ un complesso di articolazioni di 4 strutture
ossee: Omero,Clavicola,Sterno,Scapola
A) Cinto scapolare:
Sterno-costo-clavicolare (a sella)
Acromio-Clavicolare (artrodia)
Scapolo- toracica (falsa articolazione)
B) Scapolo-Omerale (enartrosi)
Articolazione sottodeltoidea
 SCAPOLA-OMERO-CLAVICOLA sono in rapporto tra di loro mediante
muscoli, tendini e legamenti.
La clavicola unisce la spalla alla gabbia toracica, tenendola lontana dal
tronco, e si collega posteriormente, per mezzo dell'articolazione
acromion-claveare, alla scapola. L'acromion si protende dalla scapola
per formare una sorta di copertura dell'articolazione gleno-omerale, l’
articolazione più mobile del corpo, costituita dalla testa dell'omero e la
cavità glenoidea della scapola, saldata dai legamenti gleno-omerali.
 Cercine Glenoideo
 La spalla è quindi espressione di movimenti coordinati di più
articolazioni: la gleno-omerale, l'acromion-claveare, la scapolo-toracica
e la “pseudo-articolazione sub-acromiale” .
 I muscoli coi rispettivi tendini, deputati alla mobilità e alla forza di
questa articolazione, costituiscono la “cuffia dei rotatori”
Cuffia dei rotatori
Sovraspinato
Sottospinato
Piccolo rotondo
Sottoscapolare
Deltoide e capolungo del bicipite
(accessori)
Azione: centratura della testa omerale
nella glena
Biomeccanica della cuffia
I singoli componenti della cuffia
hanno un importante ruolo nel
mantenere la stabilità
Meccanismo di compressione
concava
La contrazione sinergica e
coordinata guida la testa nella
glena
Limita la traslazione per
effetto barriera
Con il deltoide il fulcro in
abduzione mantiene fisso
Muscoli della cuffia dei
rotatori
Sottoscapolare
Potente e multipennato
Tendine di circa 15 mm
Intrarotatore (55%)
Depressore e
coattatore della testa
omerale
Muscoli della cuffia dei
rotatori
Sovraspinato
Decorre sotto la volta
coraco acromiale
Contribuisce alla
elevazione del braccio
Stabilizza la testa nella
glenoide
Con il sottospinato derota
la testa in elevazione per
far passare il trochite
sotto il becco acromiale
Muscoli della cuffia dei
rotatori
Sottospinato
Forma e struttura simili al
suo antagonista, il
sottoscapolare
E’ il più potente extrarotatore (70%)
Stabilizza la testa in
abduzione, in extrarotazione e in adduzione
Si unisce alla capsula
posteriore
Muscoli della cuffia dei
rotatori
Piccolo rotondo
E’ il muscolo più piccolo della
cuffia
Extra-rotatore potente
(12%)
Depressore e coattatore
della testa nella glenoide
Capo lungo del bicipite
Si oppone alla traslazione
superiore della testa
omerale durante l’abduzione
Migliora la coattazione
articolare
Si oppone alla traslazione
anteriore a spalla abdotta
ed extraruotata
ELEMENTI DI DEBOLEZZA
· Lassità capsulare
· Fori della capsula
foro per capo lungo bicipite
foro di comunicazione con borsa del sottoscapolare
· Incongruità delle superfici articolari
FACILITA’ ALLE LUSSAZIONI
ELEMENTI DI RINFORZO
LEGAMENTO CORACO-OMERALE:
Dal margine laterale del processo coracoide alla grande tuberosità ed
alla piccola tuberosità dell’omero
Messo in tensione nei movimenti di flessione (fasci della grande
tuberosità) estensione (fasci della piccola tuberosità)
LEGAMENTO GLENO-OMERALE
3 fasci che nell’insieme disegnano una “Z”
fascio superiore
fascio medio
fascio inferiore
Messo in tensione nella abduzione (fascio medio e inferiore)
Messo in tensione nella rotazione esterna (tutti e 3 i fasci)
ELEMENTI DI RINFORZO
LEGAMENTO ACROMION-CLAVICOLARE
LEGAMENTO CORACO-CLAVICOLARE
Consente lo scarico del peso dell’arto sup. al tronco e contribuisce a fissare la
scapola
IL LEGAMENTO CONOIDE
.Il suo apice si fissa alla radice del processo coracoideo per portarsi verso l’alto
con fibre divergenti a ventaglio e inserirsi alla tuberosità coracoidea della
clavicola
· Limita l’apertura dell’angolo tra clavicola e scapola e quindi lo spostamento
indietro della scapola
IL LEGAMENTO TRAPEZOIDE
· Dalla faccia superiore del p. coracoideo alla tuberosità coracoidea della
clavicola
· Ha un orientamento obliquo dal basso in alto dall’int. All’est.
· A contatto con l. conoide
I due legamenti formano un angolo diedro aperto in avanti ed in dentro
Limita la chiusura dell’angolo tra clavicola e scapola e quindi lo spostamento
in avanti della scapola
TIPI DI MOVIMENTI
FLESSO/ESTENSIONE
· piano sagittale
·180° flessione
·45-50° estensione
ADDUZIONE
· dalla posizione di riferimento impossibile
· in retroposizione è molto debole
· 30-45° in anteroposizione
ABDUZIONE
· asse antero-posteriore
· piano frontale
· 180°
ROTAZIONE INTERNA/ESTERNA (assiale)
· gomito flesso a 90°
· 80° rotazione esterna
· 95° rotazione interna
RETROPOSIZIONE/ANTEPOSIZIONE
· asse verticale sul piano orizzontale
· anteposizione>retroposizione
· muscoli anteposizione:- grande e piccolo pettorale,
- gran dentato
· muscoli retroposizione: - romboide
- trapezio
- gran dorsale
AZIONE: PETTINARSI
Abduzione (120°) + rotazione esterna (90°)
AZIONE: INDOSSARE UNA GIACCA Anteposizione + abduzione
Retroposizione + rotazione int
POSIZIONE DI FUNZIONE DELLA SPALLA
E’ la posizione in cui i muscoli periarticolari della spalla sono in
equilibrio tra loro
Anteposizione a 45°+Abduzione a 60°+Rotazione indifferente
CIRCONDUZIONE
· Combinazione dei movimenti intorno ai tre assi
· Descrizione del cono di circumduzione
· Ciclo ergonomico (la mano ritorna nella posizione di partenza),
rotazione congiunta annullata dalla rotazione aggiunta
· I tre piani individuano 8 settori
· Settore di maggiore accessibilità è il IV
I 3 TEMPI DELL’ABDUZIONE
PRIMO TEMPO
DA 0 A 90°
· Attività di deltoide e sovraspinoso
· Termina con l’urto della grande tuberosità con bordo sup. glenoide
· Il blocco è ritardato da rotazione esterna ed anteposizione
SECONDO TEMPO
DA 90° A 150°
· Movimenti del cingolo scapolare (articolazione finta scapolo-toracica
· Basculamento della scapola (60°) grazie ai movimenti articolazione SCC e AC
· Intervengono il trapezio ed il gran dentato
· Limitato da massimo basculamento scapola e tensione dei mm adduttori (gran
dorsale e gran pettorale)
TERZO TEMPO
DA 150° A 180°
· Intervento del rachide
· Se solo un arto in abduzione
inclinazione controlaterale
· se due arti in abduzione
· attività mm spinali
iperlordosi lombare
le fasi si sovrappongono
alla fine tutti i muscoli motori sono in contrazione
ADDUZIONE
Ci sono due coppie muscolari funzionali
1) ROMBOIDI + GRANDE ROTONDO
I due muscoli si contraggono in maniera sinergica.
Se ci fosse la contrazione solo del grande rotondo la scapola sarebbe
portata verso l’alto, questo movimento è evitato dalla contrazione dei
romboidi che fissano la scapola consentendo l’adduzione del braccio
2) CAPO LUNGO TRICIPITE + GRAN DORSALE
La contrazione del gran dorsale farebbe sublussare la testa
dell’omero verso il basso, a ciò si oppone il tricipite che contraendosi
riporta la testa verso l’alto
I 3 TEMPI DELLA FLESSIONE
PRIMO TEMPO
DA 0 A 50°-60°
· Attività di deltoide (fascio clavicolare), coraco-brachiale, gran pettorale (fascio
clavicolare)
· Limitato da Leg. coraco-omerale e mm rotondi e sottospinoso
SECONDO TEMPO
DA 60° A 120°
· Movimenti del cingolo scapolare (articolazione finta scapolo-toracica
· Basculamento della scapola (60°) grazie ai movimenti dell’articolazione SCC e AC
· Intervengono il trapezio ed il gran dentato
· Limitato da massimo basculamento scapola e tensione dei mm gran dorsale e
gran pettorale (fasci sternali)
TERZO TEMPO
· Intervento del rachide
DA 150° A 180°
Se solo un arto in flessione
· se due arti in flessione
· attività mm spinali
inclinazione controlaterale
iperlordosi lombare
ESTENSIONE
SI VERIFICANO MOVIMENTI SU DUE ARTICOLAZIONI
a)retroposizione scapolo-omerale:
· grande rotondo
· piccolo rotondo
· fascio spinoso deltoide
· gran dorsale
b)retroposizione scapolo-toracica (adduzione scapola):
· romboidi
· fascio trasversale trapezio
· gran dorsale
ROTAZIONE
Si verifica per il movimento in due articolazioni
ROTAZIONE SCAPOLO-OMERALE
a)Rotazione interna
· Gran dorsale
· Gran rotondo
· Sottoscapolare
· Gran pettorale
b)Rotazione esterna
· Sottospinoso
. Sopraspinoso
· Piccolo rotondo
I muscoli rotatori esterni sono fondamentali per l’attività fine
dell’arto superiore in particolare per la scrittura
SPOSTAMENTO LATERALE SCAPOLA
a)Rotazione interna
adduzione scapola
Romboidi
· Trapezio
b)Rotazione esterna
abduzione scapola
· Gran dentato
· Piccolo rotondo
EPIDEMIOLOGIA
Dolore spalla: 3°causa di dolore tra le patologie
muscolo-scheletriche dopo il mal di schiena e il dolore
cervicale
Prevalenza: 4 milioni/anno negli USA lamentano dolore
alla spalla e 1,5 milioni si rivolgono allo specialista.
Perchè è così importante?
1- Dolore
2- Limitazione funzionale
3- Debolezza
AUTONOMIA
NELLE
ADL
QOL
Chi?
Sportivi
Operai
Casalinghe
….tutti coloro che usano in modo ripetitivo e meccanico questa
articolazione
La struttura più frequentemente responsabile di sindromi algiche acute a
carico della spalla è proprio la “cuffia dei rotatori”, comprendente 4
muscoli extrarotatori ed i rispettivi tendini, ossia la muscolatura deputata
alla rotazione ed abduzione del braccio:




M. sottoscapolare (intrarotazione)
M. sovraspinoso (abduzione-extrarotazione)
M. sottospinoso o infraspinato (extrarotazione-abduzione)
M. piccolo rotondo (estensione-extrarotazione)




E le borse mucose più importanti
Sottoacromiale
Sottodeltoidea
Sottocoracoracoidea
Sottoscapolare
 La cuffia dei rotatori può essere
definita come lo “stabilizzatore
dinamico” dell’articolazione
gleno-omerale
Quando il m. deltoide abduce l’arto superiore, il piano muscolare
profondo (cuffia dei rotatori) serra la testa omerale contro la glena
funzione di depressori della testa dell’omero durante le
attività sopra il capo
SINDROME DA IMPINGEMENT O DA CONFLITTO
Alla base della situazione di malattia è riconosciuta la sofferenza del
tendine del muscolo sovraspinoso che per raggiungere la sua inserzione
distale sulla grande tuberosità omerale è costretto a passare
all’interno di una sorta di tunnel formato superiormente e
posteriormente dall’acromion, dal legamento coraco-acromiale e
dall’articolazione acromio-claveare.
Questo porta alla formazione di una vera
e propria "articolazione fisiologica" come
descritto da Kessel e Watson ( J.Bone
J.Surg. 1977).
Il restringimento di questo spazio è la
causa principale della sindrome da
conflitto o impingement.
Normalmente questa area con il braccio posizionato a 0° di abduzione ha
un estensione in altezza che va dai 25 a 35 mm con una media di 30mm,
mentre con il braccio a 90° di abduzione diminuisce fisiologicamente fino
a 6 mm di media, con variazioni da 3,6 a 8,4 mm (Flatow e Soslowsky, Am.
J. Sports Med., 1994).
Quando il braccio è in posizione neutra
l'inserzione del tendine del sopraspinoso
è situata anteriormente all'acromion; questo
si accentua nei movimenti di rotazione interna.
Movimenti ripetuti, specie se in abduzione oltre i 90° ed in
anteposizione (urto della grande tuberosità omerale contro
la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale), od in caso
di presenza di ostacoli, come osteofiti della superficie
inferiore dell'acromion, portano ad una usura meccanica del
tendine, specie se eseguiti con notevole impegno di forza
Anche l’ipercifosi concorre a restringere lo spazio
sottoacromiale.
MICROTRAUMATISMI RIPETUTI
con sofferenza del m.lo sovraspinoso
SINDROME DA CONFLITTO o IMPINGEMENT
Normalmente la tendenza alla risalita della testa omerale per azione
del muscolo deltoide è contrastata dalla cuffia e dal tendine del
sovraspinoso.
In caso di lesione anche parziale di questo, traumatica o conseguente
ad una sindrome da conflitto l’azione stabilizzante viene persa o
fortemente compromessa ed il tendine del sovraspinoso si trova a
soffrire ulteriormente in quanto viene a trovarsi compresso tra la
testa omerale risalita maggiormente, in quanto non più trattenuta, e la
volta acromiale.
In definitiva, in seguito ad uno scorretto
od eccessivo utilizzo dell'arto superiore
oltre i 90° e soprattutto in abduzione,
come in alcune attività lavorative usuranti o
ad es. negli sport come il tennis, la pallavolo,
la pallanuoto, si viene a creare una eccessiva
usura del tendine del sovraspinoso con
aumento della compressione capillare
(Moseley e Goldie, J.Bone Joint Surg. 1963),
ed inizialmente edema ed emorragia
associati a dolore.
La sindrome , cui si deve il 95% dei casi di lesione della cuffia dei
rotatori, attraversa varie fasi evolutive, le cosiddette 3 fasi di Neer:
 I FASE: dell’edema e dell’emorragia, osservabile soprattutto nei giovani
sportivi (20-30 anni); alterazioni anatomo-patologiche reversibili, generalmente a
carico del sovraspinato, nessuna invalidità, radiologicamente silente. Il dolore
insorge dopo intensa prestazione atletica o lavorativa; si attenua
spontaneamente con il riposo.
 II FASE della fibrosi e della tendinite (<40 anni, sottoposti a prestazioni
massimali della spalla ), in cui i ripetuti episodi di flogosi favoriscono la
partecipazione di processi borsitici associati a fenomeni tendinitici; la flogosi
cronica della borsa sottoacromion-deltoidea tende a creare fibrosi. Il dolore è
persistente, si attenua con il riposo ma inevitabilmente, si ripresenterà col gesto
che lo aveva indotto.
 III FASE degli speroni ossei e delle rotture tendinee, quasi esclusiva delle
fasce di età >40 anni e non riguardanti sportivi in attività agonistica. Il dolore è
continuo e persistente, anche notturno; non regredisce con il riposo. Sono
presenti deficit della motilità attiva e della forza, legati alla rottura dei muscoli
della cuffia. Obiettivamente, positività test di Neer, con arco doloroso fra i 60°
e 120° di elevazione passiva della spalla.
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
DELLE SINDROMI DA IMPINGEMENT (o CONFLITTO)
Sports and performing Arts Medicine.2.Shoulder and elbow overuse injuries in
Sports Arch Phys Med Rehabil 2004(85); S52-8
CONFLITTO SUBACROMIALE PRIMARIO
Conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e
l’arco coraco-acromiale; si presenta soprattutto dopo i 40 anni
CONFLITTO SUBACROMIALE SECONDARIO
CONFLITTO INTERNO
IMPINGEMENT SYNDROME
Etiopatogenesi
Fattori
predisponenti
Fattori
determinanti
CONFLITTO SOTTOACROMIALE PRIMARIO (1)
FATTORI PREDISPONENTI:
Perché soprattutto le strutture extra-articolari?
(Aspetti anatomo-funzionali)
1) Esistenza di una zona anatomicamente predisposta ad una maggior
usura in corrispondenza dell’inserzione del m. sopraspinato a causa di
traumi ripetitivi della testa omerale contro il margine anteriore
dell’acromion nel corso dei movimenti di elevazione-abduzione del
braccio; anche il tendine del capo lungo del bicipite è sottoposto a
notevole usura, specie in prossimità della grande tuberosità e nel punto
ove si impegna nel solco bicipitale.
2) Presenza di zone di precaria vascolarizzazione a livello del tendine
del m. sovraspinato e del tendine del capo lungo del bicipite. “Zona
critica”: porzione del tendine del m. sovraspinato a circa 2 cm
medialmente rispetto all’inserzione sulla grande tuberosità, diventa
ischemica durante il movimento quando viene sottoposta ad una
pressione anormale: sede più frequente della tendinopatia
CONFLITTO SOTTOACROMIALE PRIMARIO (2)
FATTORI DETERMINANTI
1) Fattori strutturali
che riducono lo spazio tra testa omerale e arco coraco-acromiale
STRUTTURA
CARATTERISTICHE ANORMALI
Art.Acromioclaveare
Anomalie congenite
Formazione degenerativa di osteofiti
Acromion
Acromion non fuso
Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore
Cattiva consolidazione o mancata consolidazione di una frattura
Coracoide
Anomalie congenite
Forma anomala dopo chirurgia o trauma
Cuffia dei rotatori
Ispessimento tendine per depositi calcifici
Ispessimento tendine dopo chiurgia o trauma
Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete
Borsa subacromiale
Ispessimento per infiammazione cronica
Omero
Prominenza eccessiva grande tuberosità da anomalie congenite o
cattiva consolidazione
2) Sollecitazioni iterative nell’arco di movimento compreso tra 80°
e 120° di abduzione
FATTORI STRUTTURALI DETERMINANTI (anche sede
delle patologie extra-articolare più frequenti) (1)
FATTORI STRUTTURALI DETERMINANTI (anche sede
delle patologie extra-articolare più frequenti) (2)
CONFLITTO SOTTOACROMIALE SECONDARIO (1)
Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale. Ha spesso origine in
una instabilità della gleno-omerale o della scapolo-toracica.
I sintomi sono quelli di una disfunzione della cuffia dei rotatori che si ha
per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui
muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla.
IPOSTENIA O AFFATICABILITA’ DEI
MUSCOLI DELLA CUFFIA DEI
ROTATORI
IPOSTENIA O
AFFATICABILITA’ DEI
MUSCOLI SCAPOLOTORACICI
SOVRACCARICO DEI VINCOLI PASSIVI
INSTABILITA’
SCAPOLO-TORACICA
FUNZIONALE
(retrazione cioè adduzione
insufficiente della scapola )
ROTTURA DEL RITMO
SCAPOLARE
INSTABILITA’ GLENO OMERALE(rigidità
del
legamento-posteriore della capsula*, lassità
dei legamenti anterosuperiori
RESTRINGIMENTO RELATIVO
DELLO SPAZIO SOTTOACROMIALE
CONFLITTO SOTTOACROMIALE SECONDARIO
*porta ad una traslazione obbligata della testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione
anteriore e superiore che contribuisce al conflitto
CONFLITTO SOTTOACROMIALE SECONDARIO (2)
CARATTERISTICHE CLINICHE
•Pazienti giovani che partecipano a attività sportive con arto
superiore sopra la testa (baseball, nuoto, pallavolo, tennis)
• Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti sopra la testa,
sensazione di “arto che diventa morto”
ESAME OBIETTIVO: ricercare
•instabilità della GO con test apprensione
anteriore(supino,spalla al bordo del tavolo,braccio abdotto a
90°)
•Funzione scorretta della scapola:alterazione del ritmo
scapolare (scapola alata o movimento asimmetrico delle due
scapole per ipostenia muscolare )
E’ IMPORTANTE IDENTIFICARE correttamente la
natura eziologica del conflitto (primario o secondario):
DIVERSO TRATTAMENTO!!!
CONFLITTO INTERNO
Concetto relativamente recente( primi anni 90)Jobe ha dimostrato
che:gli atleti quando il braccio si trova abdotto a 90° e
completamente extraruotato possono subire una compressione della
cuffia ( superficie interna del t. del sovraspinato), nonchè della
porzione supero-posteriore del cercine glenoideo contro il terzo
superiore della porzione posteriore della glenoide nei movimenti in
iperabduzione e rotazione esterna dei gesti overhead.Nelle attività
di lancio aumenta la lassità anteriore della capsula associato ad un
ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula.
Punti critici in questa fase (secondo caricamento e prima parte
dell’accelerazione):
•I m.li posteriori in questa fase cercano di contrastare l’eventuale
lassità anteriore capsula della gleno-omerale
•Assorbimento di una notevole quantità di energia( fase di
decelerazione e accompagnamento): Strutture posteriori della spalla
e i m.li che si contraggono eccentricamente subiscono una enorme
quantità di sollecitazioni ripetitive e sono a richio di lesione
Es. come nelle attività che implicano il LANCIO!!!
TENDINITE CALCIFICA
Processo infiammatorio acuto o cronico di uno o più tendini
della cuffia dei rotatori, generalmente il sovraspinato.
Soggetti in ambo i sessi e media età.
I tessuti periarticolari della spalla rappresentano la più comune sede
di deposito di sali di calcio dell’intero organismo
Nelle forme acute: dolore trafittivo disabilitante a carico della
spalla, che si esacerba alla mobilizzazione articolare e costringe in pz
ad un atteggiamento antalgico, con il braccio mantenuto rigido contro il
corpo.
Nelle forme croniche, il dolore è sordo, di intensità variabile, a
carico della regione deltoidea; la sintomatologia, cronica ed
intermittente, viene esacerbata dai movimenti di abduzione, rotazione
ed antiflessione della spalla. Il dolore è comunque lieve e di solito non
disabilitante; comune è il riscontro di dolore notturno; normale la
motilità del cingolo scapolare.
Calcificazioni
BORSITE SOTTOACROMIALE
Naturale evoluzione della tendinite calcifica, per
svuotamento massivo del deposito calcico del tendine
nella borsa subacromiale; spesso le 2 patologie sono
concomitanti.
Clinicamente: dolore vivo spontaneo, esacerbato dal
movimento; impotenza funzionale.
“SPALLA CONGELATA”
LA SPALLA CONGELATA E’ SPESSO UNA “DIAGNOSI POLICOMPRENSIVA”
DI MOLTI PROBLEMI DI SPALLA
DIVERSE STRUTTURE RISULTANO COINVOLTE MA UNA COMUNE
OSSERVAZIONE E’ CHE LA CAPSULA SI RETRAE ATTORNO ALLA TESTA
OMERALE
L’OSSERVAZIONE CLINICA DEL MOVIMENTO ATTIVO E PASSIVO
RIDOTTO E DOLOROSO IN MODELLI CAPSULARI SEMBREREBBE
CONFERMARE CHE NE SIA RESPONSABILE UNA STRUTTURA NON
CONTRATTILE. CIO’ TUTTAVIA NON ESCLUDE CHE IL PZ POSSA AVERE
AVUTO INTERESSAMENTO INIZIALE DI UNA STRUTTURA CONTRATTILE
E CHE LA SPALLA CONGELATA SIA IL RISULTATO FINALE DI TALE
LESIONE
TIPICAMENTE LA MOBILITA’ PASSIVA E’ LIMITATA IN UN MODELLO
CAPSULARE, CON MAGGIORE LIMITAZIONE NELL’EXTRAROTAZIONE
SEGUITA DALL’ABDUZIONE E DALL’INTRAROTAZIONE
“SPALLA CONGELATA”
Il quadro clinico esordisce e progredisce in modo insidioso
STADIO I: DOLORE inizialmente solo dopo attività
STADIO II: PERDITA DELL’ARRESTO ELASTICO ALLA
MOBILIZZAZIONE PASSIVA CON RIGIDITA’
STADIO III: DOLORE SEVERO A RIPOSO, INCAPACITA’ DI
SDRAIARSI DI NOTTE SUL LATO MALATO, IMPOTENZA
FUNZIONALE GRAVE, ARRESTO RIGIDO
LA PROGRESSIONE DEI SINTOMI AVVIENE IN UN TEMPO
VARIABILE SECONDO LE DIVERSE CASISTICHE ( anche anni)
ALTRETTANTO LENTO E’ IL RECUPERO!!!!
CAUSE DI DOLORE DI SPALLA
Reperti strumentali
e di laboratorio
Rx: riduzione spazio
sottoacromiale,
osteofiti
RM: mostra lesione
tendini
Patologia
Lesione
cuffia
rotatori
Sintomi/Clinica
Debolezza, atrofia; s. impingement
cronica frequentemente precipitata
da un trauma della spalla
Rottuta
tendine
bicipite
Ventre muscolare nella porzione
distale dell’omero ("Popeye" muscle),
di solito dopo sforzo muscolare/
trauma
Debolezza nella supinazione (<20%) e
flessione del gomito (<8%)
Dolore acuto di grado severo,
escursione articolare ridotta,
> sporgenza della grande tuberosità
Rx: normale o come
nella s. da
impingement
NSAIDs,, riabilitazione,
riparazione chirurgica in pz
giovani per recupero della
forza ed estetica (competitive
body builders)
RX: mostra le
calcificazioni
Capsulite
adesiva
(spalla
congelata)
Perdita mobilità attiva e passiva,
dolore ai gradi estremi del ROM,
generalmente consegue ad un dolore
secondario ad una patologia di spalla
preesistente
come nella s. da
impingement,
rotture
Artrite
acromioclavicolare
(AC )
Dolore, edema articolazione AC, di
solito associato ad impingement
Restringimento
spazio articolare
AC, ipertrofia,
speroni
NSAIDs, ed analgesici,
Riabilitazione e analgesici
Infiltrazione locale di steroidi
Artroscopia
NSAIDs ed analgesici,
Riabilitazione,
Se NON c’è miglioramento
dopo 18 mesi manipolazione
della spalla previa anestesia
La > parte pz risponde ad un
programma riabilitativo
personalizzato
Ghiaccio, NSAIDs,
infiltrazione steroidi
articolazione AC (difficoltosa)
Se INSUCCESSO resezione
porzione distale clavicola
Artrite
Glenoomerale
S. Egresso
Toracico
Dolore cronico, perdita della mobilità
crepitii, atrofia da disuso
Restringimento
spazio articolare
alteraz testa omero
Angiografia
Tendinite
acuta
calcifica
Scomparsa del polso radiale dopo
manovra provocativa
Trattamento
Riabilitativo: soprattutto in pz
anziani
Chirurgico: pz giovani
NSAIDs, tp fisica
artroplastica di spalla in casi
avanzati
Chirurgia
Artrite
settica
Limitazione articolare
algica acuta, febbre,
brividi
Artrite
remautoide
Piccole articolazioni,
molteplici, simmetrica
Elevati globuli bianchi, % di sedimenazione
eritrocitaria, liquido sinoviale con
cellule>100,000 per mm3 (10.0 3 10< per L),
coltura positiva; Rx normale in fase precoce
poi mostra erosioni
Rx: mostra restringimento spazio
articolare,osteoporosi, fattore reumatoide, %
di sedimetazione eritrocitaria
Gotta
Podagra, monoartrite
Iperuricemia, cristalli nel liquido sinoviale
Colchicina, NSAIDs
allopurinolo
Malattia
Lyme
Puntura di zecca, eritema
migrante
Titolo di Lyme, caratteristico rash
Antibiotici
Lupus
eritematoso
sistemico
Molteplici articolazioni
sono interessate
Anticorpi antinucleo, % di sedimentazione
eritrocitaria
NSAIDs,
antimetaboliti
Spondiloartro Articolazione sacroiliaca
si
HLA B27
NSAIDs,
Fattori predisponenti come
l’uso di steroidi, trauma,
Necrosi
alcolismo; frequentemente
avascolare
idiopatica; mobilizzazione
dolorosa
Irradiazione del dolore alla
spalla e arto sup.
Escursione articolare
Radicolopatia ridotta e dolorosa,
Cervicale
Spurling's test positivo*
alterazioni neurologiche
arto sup, esame spalla
normale
NSAIDs, terapia
Rx: normale in fase precoce
artroplastica
successivamente evidenzia appiattimento della fisica,
di
spalla
parziale o
testa omerale
totale
Rx cervicale: alterazioni degenerative rachide
cervicale
RM: protrusioni/ernie che determinano
compressione radicolare
NSAIDs,, terapia
fisica, trzioni,
decompressione
chirurgica
Tumori
Rx torace mostra tumore di Pancoast
Chirurgia,
chemioterapia
Massa, abitudine tabagica
Antibiotici ev,
irrigazione
chirurgica
NSAIDs, DMARDs,
iniezioni steroidi
PATOLOGIA VISCERALE che RIFERISCE DOLORE alla SPALLA
Il 3% circa dei pazienti che viene inviato in una
struttura di riabilitazione con diagnosi di dolore
cronico alla spalla ha una diagnosi sbagliata !!!
Procacci P., Maresca M., Clinical aspects of visceral pain, Funct Neurol, 1989
* DIAFRAMMA (attraverso il nervo frenico)
DOLORE nell’angolo sup della scapola, nella regione
soprascapolare e nel trapezio sup
ESACERBAZIONE con respirazione profonda, tosse,
starnuto
* TUMORE DI PANCOAST
DOLORE diffuso e sordo alla spalla ds, atrofia intrinseca
mano, edema braccio, fenomeni vascolari, S. Horner
SOLLIEVO lieve nella posizione di fianco sulla spalla
interessata
* PNEUMOPERITONEO (irritazione del diaframma)
* ESOFAGO (nervi toracici)
DOLORE alla spalla, retrosternale, al collo e al dorso
ESACERBAZIONE dopo i pasti
* CUORE
DOLORE alla spalla sx, al torace, al collo e al braccio
PARESTESIE alla mano sx
Dolore - Limitazione funzionale - Debolezza
Diagnosi certa (riacutizzazione)
Diagnosi da definire
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
ESAMI STRUMENTALI
DIAGNOSI
TRATTAMENTO
Importanza dell’anamnesi
Età
Professione
- <25-30 (stadio I Neer)
- 25-40 (stadio II Neer)
- >40 (stadio III Neer; tendinite calcifica)
- 40-70 (capsulite adesiva)
– sportivi (lancio del peso, baseball,
basket, pallavolo, nuoto, tennis..)
- lavori che richiedono particolari
movimenti di spalla per tempi protratti
- casalinghe
Caratteristiche del dolore
– durata
- localizzazione, irradiazione..
- quando insorge (di notte, di giorno,
sotto sforzo, a riposo….)
- fattori scatenanti e attenuanti
L'esame obiettivo
Ispezione: SIMMETRIA, POSTURA, MOBILITA’ (arco di movimento attivo e passivo) ipotonotrofia
del muscolo deltoide o dell'infraspinato (solo fasi avanzate, fase III Neer)
Auscultazione: rumore di crepitio è segno di ipertrofia e/o presenza di tessuto cicatriziale della
borsa stessa (Stadio II di Neer) talvolta ad una lesione della cuffia dei rotatori (Stadio III di Neer)
Palpazione: regione cervicale anteriore e posteriore, regione scapolare, regione ascellare, strutture
articolari, tendine del CLB
Postura: frequente è l’associazione tra dislocazione anteriore della testa omerale (intrarotazione
della gleno-omerale, scapola ruotata lat., accentuazione cifosi colonna toracica sup., decremento
lordosi colonna cervicale) e la postura a capo proiettato in avanti (prevalente in pz con danni
post-traum atici)
Postura che riduce lo spazio sub-acrom iale e predispone a disfunzioni di spalla (Sd. da
conflitto..
Test specifici
Nella Sindrome da Conflitto le manovre specifiche che evocano il dolore in sede sottoacromiale sono:
l‘Impingement sign, l‘Impingement test e il test di Hawkins
Ricerca di una eventuale tendinite del capo lungo del bicipite attraverso la palpazione della regione
bicipitale o con delle manovre specifiche come lo Speed test
Valutazione della forza muscolare della cuffia test di Jobe, il Napoleon, il Lift-off
ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO: SCREENING CERVICALE !!!
SEGNI DI IMPINGEMENT
Impingement sign: comparsa di dolore
alla elevazione del braccio da parte
dell'esaminatore, mentre la mano
controlaterale stabilizza la scapola.
Impingement test: si inietta anestetico
locale nella regione sub-acromiale,
eseguendo di nuovo le manovre per
l'impingement, la remissione del dolore
indica la positività del test.
Test di Hawkins: si esegue intrarotazione
Rapida con la spalla e il gomito flessi a 90°
Speed test: braccio esteso ed in supinazione
si chiede al paziente di elevare l'arto contro resistenza.
Il dolore localizzato nella regione del solco bicipitale
è indice di una tendinite del capo lungo del bicipite
Test di Jobe: si esegue facendo
abdurre il braccio, in intrarotazione,
contro resistenza sul piano scapolare,
il dolore o il deficit muscolare sono in genere
associati a tendinite o rottura della cuffia dei rotatori
Napoleon Test: si chiede al paziente di
anteporre il gomito, tenendo il polso e la mano
sull'addome, l'efficienza del sottoscapolare
è confermata da una completa anteposizione del gomito
Lift-Off test: viene eseguito nella posizione di
adduzione ed intrarotazione della spalla.
L'esaminatore chiede al paziente di allontanare
la mano dalla schiena opponendogli resistenza,
la presenza di dolore o impossibilità ad effettuare
tale manovra indica una sofferenza del sottoscapolare
Altri tests precisano il deficit di altri
tendini
Rottura del capo lungo del
bicipite
- Pallina in flessione contrastata
IDENTIFICAZIONE DELLA LESIONE MUSCOLARE E/O
TENDINEA CON TESTS DI CONTRORESISTENZA:
Test +
Muscolo/Tendine
Abduzione spalla
Deltoide
Sopraspinato
Adduzione
Grande pettorale
Piccolo rotondo
Gran dorsale
Grande rotondo
Extrarotazione
Piccolo rotondo
Sottospinato
Sopraspinato
Intrarotazione
Sottoscapolare
Grande pettorale
Gran dorsale
Grande rotondo
SCREENING NEUROLOGICO DEI NERVI CERVICALI
Segmento
Az Motoria
Distrib Sensitiva
Riflesso
C1-C2
Flessione collo
Cranio
C3
Inclinazione lat. collo
Superf. lat. collo
C4
Elevazione spalla
Regione sup. spalla
C5
Abduzione spalla
Superf lat. Braccio
C6
Flessione gomito
Sup lat avambraccio
e pollice
C7
Estensione gomito
Fles-Est polso e dita
Fles falange dist 1°2°3°
Sup. centrale
avambraccio
indice e medio
C8-T1
Fles ulnare polso
Fles falange dist 4°5°dito
Sup ulnare avambraccioCUBITOmano Sup mediale braccio (T1) PRONATORE
(+/- Sd. Di Horner
BICIPITALE
RADIOFLESSORE
TRICIPITALE
Diagnosi strumentale
L’American College of Radiology ha aggiornato le LINEE GUIDA per
la diagnostica delle patologie di spalla (Radiology 2000 Jun; 215).
Relativamente alla “IMPINGEMENT SYNDROME”, utilizzando la
cosidetta “Appropriatness Criteria Scale”, in cui si dà punteggio 1
all’esame meno appropriato e 9 al gold standard, l’esame ritenuto
risolutivo è la RMN, cui viene dato punteggio pari a 8, dal momento che
fornisce indicazioni utili sullo stato dei tessuti interposti fra testa
dell’omero e faccia inferiore dell’acromion (ispessimento tendine
sovraspinoso e/o della borsa sottoacromiale, riduzione dello spazio tra
testa dell’omero e acromion).
Tendinosi
D
Rottura a
tutto spessore
della cuffia dei
rotatori
Diagnosi strumentale
L’imaging radiografico di routine aiuta ad eliminare cause che
potrebbero entrare in diagnosi differenziale (borsiti, tendiniti
calcifiche) ed in base al sospetto diagnostico (esame clinico) sono
fondamentali proiezioni diverse.
Nel sospetto una patologia della cuffia dei rotatori è importante
eseguire le seguenti proiezioni:
-Antero-posteriore reale, così chiamata poiché considera la
particolare inclinazione della gleno-omerale sul piano sagittale;
centrandola perpendicolarmente permette di valutare i rapporti ed
una eventuale artrosi della glena-omerale
-Out-let view – classifica la morfologia dell'acromion (piatto, curvo,
uncinato) e l'ispessimento del legamento coraco-acromiale.
L’esame TAC, l’artrografia e l’ecografia hanno punteggio 1 sec. ACR
Diagnosi strumentale per tendiniti calcifiche e borsiti
(CRITERI ACR)
Tendinite calcifica: Rx AP con il braccio in rotazione esterna di 30°, out-let Y
view e ascellare (calcificazioni nodulari a margini ben definiti), punteggio 9
all’ACR.
Borsite: Rx (calcificazioni borsali di aspetto amorfo e meno denso di
quelle tendinee) punteggio 9.
Evoluzione Rx grafica
Normale
ESA > 7 mm
Lesione cronica
ESA ~ 0 mm
Acetabolizzazione
Acetabolizzazione
gleno
gleno omerale
omerale
TRATTAMENTO
PREVENZIONE PRIMARIA: educazione dei soggetti a rischio
mediante istruzione sulle appropriate tecniche di riscaldamento,
tecniche specifiche di rinforzo e segnali di pericolo di un precoce
impingement.
TRATTAMENTO
AS
CONSERVATIVO
FARMACOLOGICO
FISICO-RIABILITATIVO
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
RIABILITAZIONE POST-CHIRURGIA
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Obiettivi
Ridurre dolore
Recuperare completa escursione articolare
farmaci
riabilitazione
Diversi approcci terapeutici per le diverse fasi
FASE I di NEER (infiammazione ed emorragia)
-Terapia farmacologica sistemica: ad azione anti-infiammatoria ed antidolorifica a
base di NSAIDs (Aspirina, Ibuprofene, Naproxene, Cox-2 inibitori)
- Sospensione sport o attività scatenante, evitando il riposo totale dell’articolazione
in favore di un’attività a sintomatologia limitata e di specifici esercizi
terapeutici.
- Crioterapia (massaggio locale con ghiaccio per 10-20’ è indicato dopo aver eseguito
attività con effetto esacerbante sui sintomi oppure impacchi di ghiaccio 20’
per 3 volte al giorno)
- Ultrasuoni (1.2-1.5 W/cm2 per 8’ al giorno x 10giorni)
- Elettro-analgesia (ionoforesi, TENS, correnti diadinamiche)
In stadio I di Neer o nelle forme più lievi dello stadio II, dove la
componente di disfunzionamento biomeccanico è prioritaria, il trattamento
riabilitativo trova una collocazione primaria.
Risulta intuitivo come, per agire su delle cause di ordine biomeccanico, sia
necessario per prima cosa tentare di ricostruire una normale dinamica del
movimento in modo da favorire il normale scorrimento del tendine, evitando
così le cause di infiammazione e di usura conseguenti al conflitto.
Il programma riabilitativo deve essere personalizzato e consegue ad un
attento studio clinico e strumentale del paziente; un bilancio articolare pre
trattamento ripeuto regolarmente consentirà di valutare i progressi ottenuti
e quindi i necessari cambiamenti del piano di trattamento.
Si privilegerà, in una prima fase, il miglioramento della
mobilità articolare, sia della scapolo-toracica che della
scapolo-omerale entro certi limiti articolari da indicare
nel programma personalizzato. Molto importante la
mobilizzazione passiva della scapolo-toracica, senza
bloccare la scapola per evitare il restringimento dello
spazio e la sofferenza del tendine.
L'applicazione di calore secco per 5’ prima degli esercizi di
mobilizzazione passiva assistita permette di ottenere un
più efficace rilasciamento muscolare ed un miglioramento della
circolazione locale
La mobilità, specie quella passiva ed assistita inizialmente deve essere
preferita al potenziamento, che risulterà più semplice e più efficace una
volta raggiunta una corretta dinamica articolare, in modo da evitare che
il potenziamento sia esso stesso causa di un ulteriore sofferenza del
tendine non perfettamente libero di scorrere senza conflitti per una
mancanza di mobilità.
Gli esercizi per il recupero dell'escursione articolare (passivi, assistiti e
di stiramento) devono essere effettuati per brevi periodi, ripetuti
spesso, a muscolatura rilasciata, meglio per 5 minuti 5 volte al giorno che
in un'unica seduta concentrata, la scapola non deve essere bloccata.
Una volta scomparso il dolore e raggiunta una sufficiente
mobilità si passerà alla fase di potenziamento seguita da
un periodo di riposo per consentire il recupero con
esercizi isometrici e attivi contro resistenza una volta al
giorno.
Una volta raggiunta la stabilità articolare dinamica e la
necessaria elasticità si passerà ad una ulteriore fase di
potenziamento, di coordinazione e di lavoro
propriocettivo.
In ultimo la riabilitazione sarà finalizzata al recupero
dell'abilità del gesto, e quindi al ritorno progressivo
all'attività sportiva.
Perno centrale della riabilitazione della spalla è il RINFORZO della
muscolatura della CUFFIA DEI ROTATORI al fine di:
1.
2.
3.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
Migliorare rotazione scapolare
Migliorare la propriocezione
Controllare i movimenti complessi della spalla
mediante
Esercizi di pendolamento di Codmann
Esercizi di mobilizzazione attiva-assistita
Esercizi isometrici submassimali: abduttori, extra ed intra-rotatori
Aumento progressivo del ROM negli esercizi di mobilizzazione
assistita.
Esercizi di potenziamento isocinetico (piano scapolare)
Esercizi di intra ed extra-rotazione in posizione supina col manubrio.
Esercizi per il controllo neuromuscolare della scapola.
Esercizi di stretching attivo per la spalla e la capsula.
Programma di potenziamento muscolare intensivo
Esecuzione di test isocinetico alla 14° e 21° settimana.
L’APPROCCIO TERAPEUTICO, in prima battuta, nella I e nella II
fase di NEER, nelle tendiniti calcifiche e nelle borsiti, è quindi
CONSERVATIVO
NSAIDs
Tratt riabilitativo
Controllo sintomo dolore & Recupero funzionale
Terapia con litotritore (3-4 sedute; 80% risultati positivi)
Qualora la sintomatologia algica non fosse adeguatamente controllata
dal trattamento farmacologico sistemico e dalla terapia fisica, trova
indicazione iniezione di farmaci nella borsa sub-acromiale
Procedura terapeutica e diagnostica
Corticosteroide (idrocortisone) + Anestetico (Lidocaina)
Nell’ impingement non responsivo ai precedenti approcci conservativi
Negli anziani non in grado di essere sottoposti ad intervento chirurgico
Miglioramento temporaneo dei sintomi in un pz con lesione operabile
-non iniettare direttamente sul tendine
- 8-9 ml Xylocaina 1% + 20 mg triamcinolone o
metilprednisolone, o betametasone (6 mg x ml)
-effetto temporaneo
-effetti collaterali (depositi calcifici, rotture
tendinee).
Chi è candidato all’APPROCCIO CHIRURGICO?
- casi gravi dello stadio II o in stadio III, al fine di rimuovere o riequilibrare le
cause di conflitto biomeccanico ed eventualmente riparare, ove possibile, le
lesioni della cuffia; solitamente pazienti > 40 anni, afflitti da dolore continuo,
con reperto di rottura parziale o completa della cuffia e di osteofiti.
- coloro che non hanno avuto benefici dopo 6 mesi di interventi di tipo
conservativo
- in pz < 60 anni con lesioni tali da compromette in modo severo la
funzionalità dell’arto
Spalla congelata
Diagnosi di lesioni da conflitto subacromiale
Retrazioni fibrotiche della capsula articolare
Artropatia calcifica della cuffia dei rotatori
Artrosi dell’articolazione acromioclaveare
Intervento artroscopico
Intervento a cielo aperto
Chirurgia artroscopica
Diagnostica e terapeutica
80-90% risultati positivi in caso di conflitto di I e II grado, non responsivi
all’approccio conservativo
Limita le infezioni
Accesso diretto alla cavità articolare senza coinvolgimento m. deltoide nella via
d’ingresso
Ritorno più veloce all’attività lavorativa
Vantaggio estetico
Visualizazione diretta parte endoarticolare del tendine (+ spesso coinvolta),
pulizia accurata del tendine, rapido recupero funzione.
Chirurgia a cielo aperto
Conflitto di II-III grado
Durata > 1 anno
Non rispondono ad alcun trattamento conservativo
Tempi di recupero più lunghi
Il programma riabilitativo dopo intervento di riparazione della cuffia
dei rotatori della spalla è influenzato da diversi fattori:
 Tipo di riparazione: aperta, mini-invasiva, artroscopica (NB rispettare comunque
i tempi biologici di riparazione)
 Grandezza della lesione
1.
2.
Assolute sec. Protocolli Wilk e Andrews del 2000:
Tipo 1 (lesione piccola) : ≤1 cm tutore 7-10 gg; ROM entro 4-6 sett
Tipo 2 (lesione da media a grande) : 2-4 cm: tutore 2-3 sett: ROM entro 8-10 sett
Tipo 3 (da grande a molto estesa): ≥ 5 cm: tutore 2-3 sett:ROM entro 10-14 sett
Numero tendini interessati
Età del paziente
Qualità dei tessuti
Sede della lacerazione
Modalità di esordio del danno tissutale: acuto o graduale, timing della
riparazione
 Variabili del paziente: (età, livello funzionale prelesionale, livello di funzione
desiderato (lavoro o sport), adesione del paziente




Scopi della rieducazione:




Contenimento del dolore
Minimizzare gli effetti della immobilizzazione
Precoce ricerca della stabilità della GO
Recupero graduale forza muscolare
Trattamento preoperatorio
Palestra
Piscina (meno stress sui tessuti,la spinta
idrodinamica riduce il peso dell’arto a circa
1/8.Recupero precoce in ambiente protetto)
Domicilio
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE DOPO
RIPARAZIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
1. preservare integrità della
cuffia (non sollecitare
troppo i tessuti in via di
guarigione
2. Ripristinare il ROM
passivo quanto più
presto possibile, in
sicurezza
3. Ristabilire un controllo
dinamico della testa
dell’omero (non lavorare
sull’elevazione
compensatoria del
moncone della spalla)
4. Migliorare la forza dei
rotatori esterni
(ripristinare l’equilibrio
tra i muscoli)
5. Dare inizio all’abduzione
una volta ristabilito tale
equilibrio
6. Recuperare uso
funzionale della spalla
Tempi biologici di guarigione
del tendine
Prima fase Infiammatoria ,prima settimana,si
attiva il meccanismo di cicatrizzazione ,fibrina
Seconda fase Proliferativa ,il tessuto
infiammatorio viene sostituito da fibroblasti
che producono collagene di tipo 3 immaturo
Terza fase , terza-quarta settimana
,maturazione del tessuto cicatriziale con
trasformazione del collagene tipo 3 in
collagene tipo 1 quindi di connettivo denso.
Recupero forza tensile tendine 2-4 mesi (studi
su animali)
Protocollo riabilitativo dopo riparazione chirurgica
della cuffia dei rotatori (sec. Bach , Cohen e Romeo)
I° FASE (0-4 settimane):
Restrizioni: NO ROM attivo (tempi in base alla grandezza della
lesione), solo Es. passivi (micromobilizzazioni per raggiungere 90°
di flessione, 60°- abduzione,segmenti distali)
NO RINFORZO solo rinforzo della presa ,no rotazione.
Immobilizzazione (tempi dipendenti dalla grandezza della
lacerazione )
Controllo del Dolore (oppiacei, FANS, ghiaccio, Us, caldo umido
prima del trattamento e ghiaccio dopo)
II° FASE (4-8 settimane) coincide con l’abbandono del tutore
Restrizioni : NO rinforzo (eccetto per piccole rotture con buon
potenziale di guarigione si inizia a 8 settimane)
Continuare con es. passivi (micromobilizzazioni) e iniziare es
attivi-assistiti per ROM fino a raggiungere 160° flessione, 60°
rot. esterna, 90° abduzione,
Iniziare es attivi secondo tolleranza(flex 90°) e leggero
stretching passivo
Sesta –ottava settimana
dopo 40 gg.
Esercizi in acqua( anche dopo 6-8 sett.) : sono da
considerare esercizi di mobilizzazione attivaassistita in situazione di ridotta forza di
gravità quindi a bassi carichi sul tendine
operato
Esercizi propriocettivi sull’articolazione
scapolo-toracica + tonificazione attiva dei
fissatori della scapola
Principio di Archimede
Un corpo immerso in un liquido riceve una
spinta idrostatica dal basso verso l’alto pari al
peso del liquido spostato.
Di conseguenza quando ci si immerge il peso si
riduce:
Collo 7%
Spalle 20%
Petto 33 %
Ombelico 50 %
Bacino 66 %
Metà coscia 80 %
Polpaccio 95 %
Reazione viscosa
E’ la reazione che un liquido oppone ad
un corpo che si muove al suo
interno(resistenza).Possiamo quindi
rinforzare la muscolatura senza
necessità di utilizzare pesi.La resistenza
è aumentata dalla velocità dei
movimenti e dalla sup. del segmento
corporeo.
Pressione idrostatica
Dipende dal livello dell’acqua, aumenta
con la profondità .Tale pressione viene
esercitata in ogni punto della sup.
corporea migliorando l’equilibrio e la
propriocezione.Consente inoltre il
condizionamento aerobico.
Temperatura 31°-35° ,azione del calore.
Rieducazione in acqua : vantaggi
La riduzione della forza di gravità rende
i movimenti più naturali ,meno
stressanti per le articolazioni
La resistenza offerta dall’acqua è
uniforme,senza punti morti,favorisce il
recupero del tono muscolare e della
flessibilità articolare
III° FASE (mesi
Obiettivi:
1.
2.
3.
4.
3-6): ROM attivo completo senza dolore
Migliorare forza potenza e resistenza spalla
Migliorare controllo e propriocezione della spalla.
Graduale ritorno alle attività funzionali
Programma di mantenimento comprendente es. di stretching
1.
2.
Continuare con esercizi di mobilità attivo-assistita e attiva
Iniziare con esercizi di rinforzo muscolare:
3.
Successivamente rinforzo funzionale quando è stato recuperato il
70% della forza del controlaterale (test isocinetico)
Programma progressivo sistematico specifico per lo sport praticato
per il ritorno alle competizioni (non prima dei 6 mesi )
Cuffia dei rotatori (isometrici in catena chiusa, successivamente isotonici a
catena aperta (con Theraband a resistenza progressiva e successivamente
con manubri)
Deltoide
Stabilizzatori della scapola (romboidi , trapezio, dentato anteriore, grande
dorsale elevatore)
4.

INTERVAL TRAINING di lancio per i lanciatori di baseball, di lanci per ricevitori,
interni ed esterni , per tennisti , per golfisti
Protesi di spalla
Protesi Inversa
Protesi
anatomica
E’ più giovane rispetto alle sorelle maggiori anca e ginocchio ed è
dedicata al trattamento della patologia degenerativa e traumatica del
cingolo scapolare . Il Paziente operato di protesi inversa inizia subito la
mobilizzazione attiva e passiva postoperatoria con la sola precauzione di
non extraruotare l’arto superiore contro resistenza nelle prime tre
settimane postoperatorie
Letteratura inerente l’efficacia dei differenti
approcci terapeutici sulla sintomatologia algica e sul
recupero funzionale della spalla
GREEN S, BMJ, 1998, 316, 354-360
GREEN S, et al, The Cochrane Library Issue 1, 2002
1.
2.
3.
Studi randomizzati controllati
Esclusione di dolore < 3 settimane, AR, fratture
Studi che includevano sia approccio conservativo (FANS, infiltrazioni corticosteroidee,
manipolazione sotto anestesia, idrodilatazione) che chirurgico, in contrapposizione tra
loro o verso placebo
- NON SI E’ ANCORA RAGGIUNTA UNIFORMITA’ NELLA DEFINIZIONE
DIAGNOSTICA DI ALCUNE SINDROMI DOLOROSE CRONICHE DELLA SPALLA
(ad esempio: “spalla congelata”)
- SCARSA QUALITA’ METODOLOGICA DEGLI STUDI
- NON ESISTONO EVIDENZE CIRCA L’EFFICACIA ASSOLUTA E RELATIVA DELLE
COMUNI METODICHE DI INTERVENTO CONSERVATIVO
RISULTATI: uniche conclusioni certe della review riguardano l’efficacia della
terapia FARMACOLOGICA sistemica e della infiltrazione subacromiale di
corticosteroidi rispetto al trattamento con placebo nella tendinite della
cuffia dei rotatori, al fine del miglioramento del ROM di abduzione e che
l’associazione di entrambi non sembra migliorare tale risultato.
GREEN SE et al Physiotherapy interventions for
shoulder pain The Cochrane Library 2003, Issue 2
L’ESERCIZIO è efficace sul recupero della cuffia dei rotatori nel
breve termine e ha dimostrato benefici sulla funzione nel lungo
termine.
 La combinazione della MOBILIZZAZIONE + ESERCIZIO è più
efficace che l’esercizio da solo.
 La LASERTERAPIA è efficace per la capsulite adesiva ma non per
la tendinite della cuffia dei rotatori.
 Sia gli US che la MAGNETOTERAPIA migliorano il dolore nella
tendinite calcifica.
 Non c’è evidenza di efficacia degli US sul dolore della spalla da
diagnosi mista, sulla capsulite adesiva e sulla tendinite della cuffia dei
rotatori.
 C’è una qualche evidenza che i CORTICOSTEROIDI abbiano un
effetto superiore della fisioterapia per i disordini della cuffia dei
rotatori.
