CHECK LIST ITER DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE Iter ambulatoriale & diagnostico: Accessibilità esterna – Percorsi interni – Processi organizzativi Iter pre­ricovero Ricovero ordinario e urgente Iter diagnostico terapeutico assistenziale in corso di ricovero Intervento Chirurgico: Fase pre­operatoria – Operatoria – Post­operatoria Informazione & Consenso Informato Trasferimento ­ Dimissione ­ Continuità terapeutica Comunicazione – Orientamento e Informazione Rischio Clinico e Sicurezza Assistenza e Continuità Personalizzazione e Umanizzazione delle cure Aspetti inerenti la gestione e prevenzione del rischio Informazione Comunicazione Aspetti inerenti l’umanizzazione e la personalizzazione delle cure Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 1 di 41 Iter ambulatoriale & Diagnostico 1. Visita Ambulatoriale Specialistica e prestazioni diagnostico­strumentali Accesso 1.1 Al fine di garantire una trasparente accessibilità ai servizi / percorsi ambulatoriali: Si Esistenza e applicazione dei requisiti di accesso all’ambulatorio/i secondo le norme di legge In parte No In parte No Nota. L’accesso alle prestazioni ambulatoriali diagnostico-strumentali avviene
tramite richiesta del Medico di Medicina Generale o del Medico Specialista del
Servizio Sanitario Nazionale su ricettario regionale.
Esistenza di segnaletica interna ed esterna chiara e comprensibile per garantire un facile accesso alla struttura ed agli ambulatori Si Evidenza della collocazione – dislocazione del poliambulatorio / degli ambulatori in modo da favorire l'afflusso dei pazienti, anche diversamente abili Esistenza di chiare indicazioni in ogni Unità Operativa con reparto di degenza dello svolgimento dell’attività specialistica ambulatoriale afferente Si Si In parte No In parte No In parte No A garanzia di una adeguata informazione all’utenza sull’accesso e sulle prestazioni fornite dall’ambulatorio/i Esistenza di segnaletica / disponibilità di documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell’utente: ­
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Si orari per l’accesso allo sportello e l’accesso telefonico orario di accesso alle prestazioni responsabili delle prestazioni elenco delle specialità disponibili con le indicazioni delle modalità di prenotazione e dei tempi di consegna dei referti costi per tipologia delle prestazioni erogate e/o ticket disponibilità e diffusione di una guida di riferimento modalità / materiale di informazione e comunicazione per favorire l’orientamento e le conoscenze delle struttura e dei servizi Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 2 di 41 Esistenza – disponibilità della Carta dei Servizi e/o guide di riferimento su supporto cartaceo o informatizzate e rese consultabili on­line sul portale aziendale Si In parte No In parte No Evidenza di un loro costante aggiornamento e periodicità Esistenza di criteri di accesso per prestazioni specifiche (di alta specialità, procedure a rischio, ecc.), Si Al fine di garantire percorsi di accesso preferenziali per alcune categorie specifiche di utenti: Si Esistenza di criteri di accesso privilegiato per donne in gravidanza, persone diversamente abili, bambini , anziani Al fine di eliminare le barriere linguistiche e culturali favorendo la comunicazione con l'utente straniero: Presenza attiva di un servizio di Interpretariato e di Mediazione Culturale In parte In parte Si No No Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 3 di 41 Prenotazione 1.2 Esistenza di un sistema di prenotazione per le attività ambulatoriali con una gestione delle liste di attesa trasparente e documentabile Si In parte No In parte No Esistenza di idonee modalità di prenotazione: ­ semplicità delle procedure ­ possibilità di prenotazione (telefonica, sportello / Ufficio Prenotazioni CUP, altri punti decentrati, etc. ) ­ possibilità di prenotare e/o disdire telefonicamente le prestazioni specialistiche, escluso quelle particolari per cui si rende necessaria la visione della richiesta ­ supporto (cartaceo, informatico) per la prenotazione ­ attuazione delle linee di rispetto della privacy agli sportelli Esistenza e applicazione di procedure particolari per la prioritizzazione di alcuni pazienti (prestazioni urgenti) Si Si In parte No In parte No In parte No Esistenza e applicazione di strumenti che permettono la tutela della privacy quali la protezione dei dati sensibili in luoghi, dedicati e sicuri, o su computer con password A garanzia di una adeguata informazione all’utenza sulle prestazioni prenotate presso l’ambulatorio/i: Si Si Evidenza che, al momento della prenotazione, siano fornite in modo chiaro le seguenti informazioni: ­ Luogo (ubicazione dell’ambulatorio) ­ data e ora dell’appuntamento ­ nome del medico ­ documentazione necessaria per accedere alla prestazione ­ eventuale preparazione (medica e non) per effettuare la prestazione in forma scritta ­ luogo, giorno, orario di ritiro dei referti Evidenza di attività di sensibilizzazione, formazione e aggiornamento del personale che effettua la prenotazione sui metodi di approccio (per uniformità di procedura) e gli aspetti relazionali Si In parte No Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 4 di 41 Accettazione e accoglienza 1.3 Esistenza di adeguati criteri di accettazione e accoglienza dei pazienti presso gli ambulatori: ­
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In parte Si Prima accoglienza del paziente in ambulatorio Gestione Agende e registrazione attività Utilizzo della modulistica predisposta gestione di aspetti del comfort (organizzazione spazi di attesa, servizi igienici per pazienti e visitatori, ecc.) No Esistenza di spazi adeguati per attività amministrative ­ di accettazione che garantiscono la privacy dei pazienti In parte Si No Esistenza di spazi di attesa adeguati per il comfort dei pazienti / accompagnatori Si Esistenza e applicazione di modalità e procedure per la definizione, rispetto e monitoraggio dei tempi di attesa In parte In parte Si No No Esistenza e applicazione di modalità e procedure per l’informazione e la raccolta del consenso del paziente al trattamento dei dati personali e sensibili (D. Lgs. vo 196/2003): ­
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Si In parte No In parte No informativa scritta scheda sul consenso al trattamento dei dati personali firmata dal paziente Esistenza e applicazione di protocolli, procedure ­ istruzioni operative a disposizione degli operatori per: ­
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la gestione della documentazione ambulatoriale la rilevazione dei volumi e tipologie delle prestazioni effettuate la gestione delle liste d’attesa le prenotazioni delle visite di controllo e delle prestazioni la gestione delle richieste di visita urgente ed urgenze differibili fornire le informazioni all’utente al momento del congedo dall’ambulatorio e/o alla conclusione del percorso ambulatoriale Si Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 5 di 41 Erogazione Prestazione Specialistica 1.4 Si Al fine di assicurare la necessaria assistenza medica ed infermieristica: Esistenza e applicazione di adeguate modalità per garantire la presenza, durante l’attività clinico­diagnostica di ciascun ambulatorio, di almeno un medico in possesso della specializzazione nella disciplina di branca /che a cui afferiscono le prestazioni ambulatoriali erogate In parte No Esistenza e applicazione di adeguate modalità per garantire l’assistenza infermieristica durante tutto l’orario di accesso dell’utenza agli ambulatori e durante l’attività di prelievo Esistenza e applicazione di procedure documentate per: ­ attività mediche specialistiche ­ esami strumentali specialistici ­ consulenze specialistiche Si Esistenza e applicazione di procedure documentate per la effettuazione della visita e/o prestazione ambulatoriale specialistica in relazione a: ­ Anamnesi generale ­ Valutazione clinica e sociale del paziente ­ Indagini strumentali (ove previsto) ­ Esecuzione della terapia (ove previsto) ­ Eventuale richiesta di prestazioni e/o esami aggiuntivi ­ Informazioni verbali e scritte ­ Raccolta del consenso informato (ove previsto) ­ Rivalutazione clinica del paziente (ove previsto) ­ Formulazione della diagnosi ­ Refertazione No In parte Si In parte No In parte No Esistenza una cartella ambulatoriale del paziente Esistenza di un monitoraggio (questionari, raccolta segnalazioni/reclami) sulle attività mediche ambulatoriali: ­ Assistenza sanitaria ­ Relazione medico­paziente Proposta di ricovero Esistenza e applicazione di modalità e procedure da parte del medico specialista, nell’ambito dell’attività ambulatoriale istituzionale o libero­professionale intra­moenia, finalizzate a: formulare la richiesta (inquadramento di base per il ricovero) informare l’utente sul percorso assistenziale che dovrà eseguire prima del ricovero e l’eventuale modalità di preparazione alle prestazioni richieste compilare il modulo di “proposta di ricovero” compilare le richieste di esami radiografici, ecografici e specialistici necessari programmare il ricovero, valutandone l’appropriatezza consegnare il tutto agli operatori addetti alla gestione delle prestazioni pre­ricovero Si Si In parte No Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 6 di 41 Al fine di garantire l'accessibilità ai servizi e la trasparenza delle Liste di Attesa: In parte Si Esistenza e applicazione di procedure condivise atte alla definizione dei tempi di attesa per il ricovero programmato in riferimento ai criteri di priorità clinica e alla patologia/ intervento chirugico e delle modalità di gestione trasparente e di monitoraggio delle liste di attesa (Riesame del Contratto) No Al fine di assicurare la continuità assistenziale dell’assistito, evitando inutili frammentazioni del percorso assistenziale: Si Esistenza e applicazione di procedure / protocolli di pre­
ospedalizzazione finalizzati a semplificare e ridurre numero di accessi degli assistiti alle strutture per: ­
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In parte No In parte No disporre gli accertamenti diagnostici iniziare, se necessario, un ciclo terapeutico atto a ridurre il periodo della successiva degenza Al fine di assicurare la gestione assistenziale integrata di competenze specialistiche diagnostiche, strumentali e laboratoristiche in relazione alla rilevanza clinica e alla prevalenza di patologie: Si Esistenza e applicazione, per ogni percorso assistenziale, di procedure finalizzate a definire: ­ i criteri clinici di ammissione al regime di day­service o di pre­ricovero; ­ la tipologia di prestazioni ambulatoriali, codificate secondo il nomenclatore tariffario, erogabili per ciascun percorso relativo alla specifica patologia; ­ per ciascuna prestazione, il referente e l’ubicazione del servizio erogante; ­ i tempi massimi di attesa per l’inserimento nel percorso e i differenti gradi di priorità; ­ il numero massimo di accessi alla struttura e la durata massima della presa in carico; ­ il responsabile del percorso di riferimento (case­
manager). Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 7 di 41 Ambulatorio Chirurgico 1.5 Esistenza e applicazione di procedure / protocolli / linee guida di riferimento per stabilire da parte del chirurgo, la necessità dell'intervento in funzione della patologia, dell'età e delle aspettative del paziente (anche sulla base di esame clinici e diagnostici) Esistenza e applicazione delle principali indicazioni / controindicazioni all’intervento, condivise dall’équipe chirurgica in base a linee guida validate / protocolli specifici di riferimento Si Si In parte In parte No No Al fine di garantire chiarezza dell'informazione fornita su diagnosi e prognosi: Si Esistenza e applicazione di procedure, condivise tra tutti i medici dell’equipe in relazione a responsabilità, modalità informazioni da dare al paziente per raccogliere il suo consenso informato (% di riuscita dell’intervento, sito ­ lateralità e procedura, rischi generici e specifici connessi, altre metodiche / terapie alternative disponibili, ecc…) In parte No Esistenza e applicazione di procedure, condivise tra tutti i medici dell’equipe in relazione a responsabilità, modalità informazioni da dare al paziente per raccogliere il suo consenso informato sulle procedure invasive Esistenza e applicazione di modalità atte a dare l’opportunità al paziente di fare domande e se richiesto di consultarsi con i familiari ed il medico curante prima di dare il proprio consenso Si In parte No Nota. L’informazione (verbale e scritta) viene somministrata durante la visita medica ambulatoriale ed il consenso viene raccolto almeno 24 ore prima dell’intervento. A garanzia di un livello minimo di uniformità dell’informazione tra tutti i medici dell’équipe: Esistenza e distribuzione di strumenti informativi (ad es., opuscoli illustrativi contenenti modalità di comportamento e indicazioni da seguire prima del ricovero per intervento,..) che vengono consegnati al paziente nel corso della visita specialistica e/o che determina il ricorso all’intervento chirurgico Si In parte No Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 8 di 41 Refertazione 1.7 Esistenza e applicazione di procedure condivise relative alle modalità di stesura del referto: ­
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Si Referto clinico / relazione scritta rilasciata dal medico specialista In parte No Referto sulle risultanze di indagini diagnostiche, fisiche o strumentali Esistenza e applicazione di procedure e modalità di comunicazione al paziente su diagnosi e trattamento Modalità di consegna e ritiro referti nel rispetto del trattamento dei dati personali e sensibili (D. Lgs. vo 196/2003): ­ consegna diretta all’Utente ­ consegna a persona autorizzata in busta chiusa (delegata da paziente con apposita modulistica) ­ Applicazione di altre modalità (invio postale in busta chiusa, direttamente nella propria casella di posta elettronica,..) secondo quanto richiesto e sottoscritto dal paziente Si Si In parte In parte No No Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 9 di 41 Processi trasversali a supporto 1.5 Al fine di garantire che le informazioni / comunicazioni relative allo stato di salute dei pazienti siano fornite rispettando la tutela il diritto alla privacy ed alla riservatezza: Al fine di informare i cittadini sui rischi connessi alle procedure sanitarie e acquisire dal cittadino il consenso al trattamento diagnostico terapeutico e assistenziale: Ai fini del rispetto dei criteri di chiarezza e completezza della documentazione sanitaria: Si Esistenza e applicazione di una procedura documentata che regolamenta tali aspetti Esistenza e applicazione di strumenti informativi finalizzati alla trasparenza dell’atto sanitario ed a garantire una consapevole raccolta del consenso informato Esistenza e applicazione di modalità condivise di informazione e richiesta del consenso alla prestazione / accertamento ­ trattamento specialistico No Esistenza e applicazione di una procedura documentata che regolamenta tali aspetti (ai sensi del D. Lgs. vo 196/2003) Esistenza e applicazione di modalità condivise di trattamento dei dati personali, sensibili e genetici e gestione della documentazione clinico­sanitaria In parte Si Si Esistenza e applicazione di una procedura documentata che regolamenta tali aspetti Esistenza e applicazione di modalità condivise di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti attività sanitaria (relativa allo stato di salute dei pazienti, ai trattamenti effettuati, ai referti, etc.) In parte In parte No No Al fine di garantire l’agevole integrazione con i servizi diagnostici / altre Unità Operative medico­chirurgiche: Si Esistenza e applicazione di una procedure documentate che regolamentano tali aspetti No Esistenza di criteri di interfaccia su modalità delle richieste, tempi di risposta, ecc. definiti e formalizzati Ala fine di garantire chiare norme sul prelievo dei materiali biologici e la gestione dei campioni: In parte Esistenza e applicazione di procedure documentate per il prelievo dei materiali biologici e gestione dei campioni (modalità di prelievo di sangue e dei prelievi istologici e citologici, conservazione, invio trasporto dei materiali biologici da sottoporre ad accertamento) Si In parte No Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 10 di 41 Al fine di garantire la massima affidabilità di impianti, attrezzature e apparecchiature biomedicali e la sicurezza di operatori e pazienti: In parte Si Esistenza e applicazione di una procedura documentata che regolamenta tali aspetti Esistenza e applicazione di modalità atte a garantire che tutti gli impianti e le attrezzature, ed in generale, i dispositivi medici utilizzati, vengono acquistati in conformità alle direttive europee del settore Esistenza e applicazione di modalità atte a garantire che impianti/attrezzature di nuova acquisizione, prima del loro utilizzo, siano collaudate dal Servizio di Ingegneria Clinica e dal Servizio di Prevenzione e Protezione che ne verificano la funzionalità e la sicurezza Esistenza e applicazione di modalità atte a garantire la effettuazione periodica secondo programmi definiti di verifiche di sicurezza, tarature, controlli di qualità e manutenzione delle stesse (ordinaria, programmata, straordinaria Esistenza e realizzazione di formazione e aggiornamento del personale sulla gestione delle attrezzature No Al fine di tutelare aspetti fondamentali e garantire le necessarie condizioni di sicurezza al paziente In parte Si Esistenza e applicazione di procedure documentate per la gestione e prevenzione del rischio clinico Esistenza e applicazione di un protocollo per la gestione degli eventi indesiderati/eventi sentinella Esistenza e realizzazione di piani di formazione e aggiornamento del personale sul Rischio Clinico No Al fine di garantire la gestione delle emergenze cliniche: Si Esistenza e applicazione di una procedura documentata che regolamenta tali aspetti Esistenza di modalità definite, condivise e formalizzate per la attivazione del servizio di Anestesia e Rianimazione in caso di necessità – pronto intervento Esistenza di una dotazione adeguata dei necessari presidi e farmaci di pronto intervento sui carrelli emergenza Esistenza e applicazione di modalità per il regolare controllo e ripristino dei carrelli emergenza Esistenza e realizzazione di piani di formazione e aggiornamento del personale sulle gestione delle emergenze In parte No Al fine di garantire la gestione in sicurezza di modalità e ’ambiente di lavoro: Esistenza e applicazione di procedure documentate per: ­ la decontaminazione, detersione, confezionamento, sterilizzazione e stoccaggio del materiale sterilizzabile ­ la pulizia e sanificazione degli ambienti ­ la gestione e lo smaltimento dei rifiuti ­ la gestione del rischio biologico – chimico Si In parte No Esistenza e realizzazione di piani di formazione e aggiornamento del personale sulla sicurezza Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 11 di 41 Al fine di garantire la gestione in sicurezza di farmaci e presidi medico­chirugici: Esistenza e applicazione di procedure documentate per: ­ la gestione di farmaci e presidi medico­chirugici (approvvigionamento, stoccaggio, movimentazione e conservazione, controlli e registrazioni al ricevimento, controlli scorte e scadenze), ­ la gestione specifica in relazione ad armadi farmaceutici, carrelli terapia e di medicazione, farmaci conservati in frigorifero Al fine di garantire la adozione e l’esecuzione in sicurezza delle migliori scelte diagnostiche e terapeutiche: Rilevazione delle segnalazioni e dei reclami dell’utenza e attività di miglioramento (organizzativo, di formazione, ecc.) In parte Si Si No In parte No In parte No Si Periodica effettuazione di indagini conoscitive per il gradimento del servizio e sulla soddisfazione dell’Utente ambulatoriale Al fine di garantire la tutela dei diritti degli utenti: Esistenza e realizzazione di Piani di Formazione e Aggiornamento di conoscenze e competenze del personale Presenza e applicazione di documentazione interna di riferimento – linee­guida cliniche e protocolli operativi in linea con la letteratura scientifica nazionale ­ internazionale EBM e le direttive aziendali, locali, regionali o nazionali, per orientare le strategie diagnostiche, le scelte terapeutiche e le conseguenti conclusioni Esistenza e applicazione di procedure documentate, regolamenti interni e linee guida per lo svolgimento delle tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo) Al fine di garantire al cittadino di partecipare alla valutazione e al miglioramento della qualità dei servizi: Si In parte No Punto URP Presenza di Associazioni di Tutela dei cittadini Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 12 di 41 2. Pre­ricovero Evidenze che il ricorso alle prestazioni pre­ricovero è caratterizzato dai seguenti aspetti: Esistenza e applicazione di procedure condivise, per la programmazione del ricovero a cui le prestazioni pre­
ricovero sono correlate e disposto dal medico della UO di riferimento attraverso l’attività ambulatoriale specialistica Si In parte No Esistenza e applicazione di procedure condivise per la programmazione ed effettuazione degli esami pre­
intervento in regime di pre­ricovero (in particolare, per i ricoveri di tipo chirurgico), concordandone la programmazione con l'esigenza del paziente Si In parte No In parte No Esistenza e applicazione di procedure condivise da tutte le UUOO che fanno ricorso alla modalità di assistenza in regime di pre­ricovero per informare adeguatamente l’utente sulle modalità organizzative di esecuzione delle prestazioni Si Al fine di garantire la possibilità per i sanitari di programmare razionalmente la successione delle prestazioni, ricorrendo a percorsi e/o protocolli diagnostici, terapeutici e riabilitativi orientati a specifici problemi di salute: Si In parte No In parte No Esistenza e applicazione di procedure condivise per la programmazione ed effettuazione di prestazioni pre­ricovero comprese in “pacchetti”, specifici per patologia o percorso assistenziale, predisposti dai medici delle UUOO di riferimento, in collaborazione con gli anestesisti (in caso di intervento o altra assistenza anestesiologica) e mirati alla valutazione dei rischi legati all’assistenza Nota. Le prestazioni pre­ricovero devono essere strettamente correlate al ricovero ed orientate alle cure che la persone assistita necessita. Al fine di garantire la possibilità ai pazienti di programmare razionalmente la successione delle prestazioni: Esistenza di un Servizio Pre­Ricoveri e/o presenza di personale dedicato finalizzato a: ­ contattare il paziente dopo la visita specialistica nella quale sia emersa l'indicazione clinica ad un ricovero / intervento chirurgico ­ svolgere un'attività atta a informare e a preparare il paziente in vista di un ricovero in degenza medica o un intervento chirurgico programmato ­ prenotare le prestazioni pre­ricovero e comunicare contestualmente e/o telefonicamente all’utente in attesa di ricovero le date di accesso all’ospedale, con l’attenzione di organizzare l’erogazione delle prestazioni nel minor numero possibile di accessi Si Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 13 di 41 Al fine di garantire una corretta e tempestiva realizzazione dell’iter di pre­ricovero :
In parte Si Esistenza e applicazione di criteri e tempi di accesso di visite e indagini preintervento, valutati e concordati, secondo le linee guida, con i servizi interessati No Esistenza e applicazione di procedure finalizzate ad accogliere il paziente al momento dell'ingresso in Ospedale da parte di personale dedicato e per fornire tutte le indicazioni utili e necessarie alla effettuazione dell'iter pre­ricovero Esistenza e applicazione di procedure finalizzate ad eseguire le prestazioni ambulatoriali (conclusione dell'iter nella stessa giornata o in due giornate ) con tempi di attesa brevi e compatibili con l'acquisizione dei referti: ­ esami di laboratorio, elettrocardiografici e radiologici ­ visita anestesiologica ­ prestazioni che richiedono precise istruzioni ­ altri esami Esistenza e applicazione di procedure finalizzate a completare l'iter del pre­ricovero chirurgico con un colloquio – visita specialistica con il Medico Anestesista che deve prevedere: ­
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In parte Si No la compilazione del questionario informativo l’interpretazione dei risultati degli esami pre­ricovero per valutare l’idoneità del paziente e/o eventuali problemi clinici o fattori di rischio presenti la prescrizione di approfondimenti diagnostici per chiarire gli eventuali problemi clinici emersi la somministrazione in forma verbale e scritta delle spiegazioni necessarie alla raccolta del consenso informato all'anestesia l’illustrazione della procedura anestesiologica più adeguata per lo specifico caso la spiegazione di una eventuale adozione di terapie idonee alla gestione del dolore la spiegazione della eventuale necessità di ricorrere alla trasfusione (autologa – omologa) ­
Esistenza ed applicazione di un protocollo per le indagini diagnostiche, differenziato in base alle varie patologie concomitanti eventualmente presentate dal paziente per la effettuazione degli accertamenti ulteriori necessari (esami specialistici,..) In parte Si No Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 14 di 41 3. Liste d’attesa per i Ricoveri Al fine di garantire la necessaria trasparenza delle informazioni: ­
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la definizione e applicazione di modalità di modifica della prenotazione del ricovero (sia su richiesta del paziente sia per impossibilità della struttura a garantire la prenotazione nei tempi previsti) Esistenza e applicazione di procedure per la gestione del Registro dei Ricoveri ordinari che deve contenere: ­
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In parte No In parte No Si l’elenco delle attività svolte i tempi massimi di attesa per tipologia di ricovero e/o di intervento le evidenze di un regolare aggiornamento Esistenza e applicazione di procedure finalizzate a consentire la consultazione dei Registri delle prenotazioni dei ricoveri da parte dei pazienti / MMG Esistenza e applicazione di procedure finalizzate a consentire all’interessato di chiedere notizie sulla propria prenotazione e sui tempi di attesa al personale dedicato di reparto (Caposala, …) In parte Si No Nota. Il registro dei ricoveri è uno strumento per verificare il rispetto del principio di uguaglianza e di trasparenza nell’accesso al ricovero, pertanto può essere consultato, garantendo l’anonimato dei singoli utenti, dai rappresentanti degli organismi di tutela dei cittadini, dai medici curanti, che ne fanno richiesta alla Direzione Sanitaria (DPCM 31 maggio 1995 n. 125). la verifica della disponibilità organizzativa per erogare la prestazione richiesta nel rispetto delle tempistiche del caso, attraverso la valutazione delle liste di attesa ed il monitoraggio dei posti­letto disponibili l’inserimento del nominativo della persona assistita da parte degli operatori addetti in appositi Registri di prenotazione dei ricoveri programmati la chiara definizione dei criteri di eleggibilità e di priorità ­
Esistenza e applicazione di procedure atte a definire criteri, modalità e responsabilità di prenotazione per le diverse tipologie di ricovero per la formulazione e per l’inserimento del paziente in Lista d’attesa attraverso: Si In parte No Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 15 di 41 4. Ricovero Programmato 4.1 Accesso e Accettazione del Paziente Modalità di accesso I pazienti accedono alla degenza attraverso la richiesta di ricovero formulata: Si ­
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No da un Medico specialista esterno da un Medico Specialista di una struttura sanitaria in cui è ricoverato il Paziente da un Medico specialista degli ambulatori divisionali da un Medico Specialista del reparto stesso nel follow­up di pazienti noti ­
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In parte successivamente a visita specialistica in cui ha rilevato la necessità di attuare un piano diagnostico terapeutico in regime di degenza Al fine di agevolare la gestione degli aspetti organizzativi relativi alle necessità del paziente in occasione del ricovero: In parte Si Esistenza e applicazione di procedure finalizzate ad effettuare la chiamata al ricovero (avviso della data) nel rispetto dell’ordine cronologico della lista d’attesa, fatte salve le necessità di priorità stabilite con adeguato anticipo (Caposala o personale dedicato) No Esistenza e applicazione di procedure finalizzate a informare e comunicare all’interessato quanto è necessario portare al momento del ricovero: ­ documentazione sanitaria già in possesso del paziente: (esami/accertamenti effettuati, radiografie, cartelle di precedenti ricoveri ecc.) e da consegnare al personale di reparto ­ richiesta di ricovero del medico curante, informazioni e documenti necessari ai fini sanitari e per agevolare le pratiche amministrative all’ingresso ­ elenco dei farmaci assunti per una più rapida conoscenza dello stato di salute ­ indumenti personali e calzature (antiscivolo) da camera, asciugamani e prodotti da toilette per il proprio comfort durante il ricovero Accettazione amministrativa: Al fine di agevolare le pratiche amministrative di accesso: Esistenza e applicazione di procedure finalizzate: ­
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alla regolazione degli aspetti amministrativi del ricovero, nel rispetto degli obblighi di legge alla compilazione della parte anagrafica della Cartella Clinica In parte Si No Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 16 di 41 Al fine di garantire al paziente il rispetto della privacy e la tutela della riservatezza: Si Esistenza e applicazione di procedure finalizzate a garantire: In parte No ­ la consegna al paziente dell’Informativa scritta sulla Privacy e del Modulo di consenso al trattamento dei dati personali e sensibili ­ l’esplicitazione formalizzata da parte del paziente di chi (parenti e/o conoscenti) e quali informazioni fornire sulla Sua salute ­ la presenza del modulo debitamente compilato e firmato dal paziente in Cartella Clinica Esistenza e applicazione di procedure e modalità di trasporto dei pazienti non deambulanti o con limitazioni alla mobilizzazione. In parte Si No Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 17 di 41 4.2 Ricoveri Urgenti Esistenza e applicazione di procedure finalizzate alla definizione di criteri, modalità e responsabilità di gestione dei ricoveri urgenti, interfaccia con PS Esistenza e applicazione di procedure per l’accettazione medica di Pronto Soccorso ed il trattamento dell’urgenza: ­
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Si In parte No In parte No Si Identificazione del paziente Triage ­ valutazione delle condizioni cliniche del paziente all’arrivo in Pronto Soccorso da parte del medico di guardia / medico di PS attribuzione del codice di priorità e valutazione immediata delle eventuali necessità elementari del paziente (alterazione critica dei parametri vitali, ecc) Esistenza e applicazione di procedure adottate dal PS per la disposizione di ricovero: ­
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Si Formulazione della diagnosi di ricovero Verifica della disponibilità dell’UO di destinazione Esistenza e applicazione di procedure e protocolli condivisi per l’eventuale trasferimento in urgenza ad altra struttura interna o esterna da parte del medico di reparto e del medico di guardia In parte No In parte No Esistenza e applicazione da parte delle UUOO medico­
chirugiche di procedure finalizzate alla definizione di criteri, modalità e responsabilità di gestione dei ricoveri urgenti, e di interfaccia con PS Si Si In parte No Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 18 di 41 4.3 Accoglienza in Reparto Esistenza e applicazione di procedure e protocolli condivisi relativi a: Accoglienza e Umanizzazione della relazione Al fine di agevolare la familiarizzazione tra il paziente, il personale e l’ambiente di reparto: Si In parte No In parte No Si ­ la Carta / Foglio di accoglienza al Reparto ­ il modulo per la segnalazione di eventuali reclami, disfunzioni, suggerimenti ­ il Questionario di soddisfazione dell’utente Esistenza e applicazione di procedure per la gestione della documentazione sanitaria personale consegnata dal paziente all'ingresso in reparto (esami, referti, relazioni, prescrizioni terapeutiche o altre informazioni inerenti il suo stato di salute) attraverso: ­
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Esistenza e applicazione di procedure e protocolli condivisi (da parte del Coordinatore / personale infermieristico) relativi ad accogliere adeguatamente il paziente, a fornire allo stesso ed ai familiari tutte le informazioni utili relative alla organizzazione di Reparto ed a consegnare al pz: ­ Modalità di gestione delle interfacce tra accettazione e reparti ­ Criteri e responsabilità di accoglienza del pz in reparto ­ Criteri e responsabilità di raccolta di requisiti peculiari del pz (cartella infermieristica, ecc.) Esistenza e applicazione di procedure per una adeguata comunicazione ­ informazione al paziente e/o ai familiari: ­
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Si In parte No la registrazione in un apposito modulo firmato dal medico / caposala e dall'interessato una chiara identificazione, la adeguata conservazione e protezione fino al momento della sua restituzione al paziente (ad es., alla dimissione) Si sul ricovero e sui servizi sui tempi della visita medica sull’ orario di ricevimento dei Medici, disponibili a fornire tutti i chiarimenti necessari per la distribuzione ai pazienti ricoverati di materiale informativo In parte No In parte No Esistenza e applicazione di procedure e protocolli condivisi per la comunicazione del ricovero: ­ al medico di reparto Si Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 19 di 41 Esistenza – disponibilità presso i reparti di materiale informativo, strumenti di presentazione / comunicazione sui servizi erogati e sull’organizzazione: In parte Si No Carta dei Servizi ­ sito Web Guide ai Reparti e ai Servizi disponibili presso lo Sportello Accettazione e presso il Reparto e gli Ambulatori, per tutte le informazioni relative alle principali attività cliniche, le modalità di accesso specifiche, gli orari, i numeri di telefono Cartelli informativi: esposti in modo visibile nei reparti e contenti indicazioni sul personale, orari di visita, di colloquio con i medici,.. I Fogli o Libretti informativi di accoglienza ai Reparti disponibili presso il Reparto e gli Ambulatori, per informazioni sull’organico, sulla vita di Reparto, gli orari di visita parenti, ecc. I Profili di cura / Percorsi diagnostico­terapeutico­
assistenziali disponibili presso la Direzione Sanitaria e presso il Reparto di ricovero, descrivono in dettaglio i percorsi clinico­assistenziali Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 20 di 41 4.4 Iter terapeutico assistenziale in regime di degenza Esistenza e applicazione di procedure e protocolli per garantire che il processo di assistenza, diagnosi e cura sia gestito da una équipe multidisciplinare che assicura la continuità assistenziale, con l’integrazione di altri specialisti, in rapporto alla presa in carico dei pazienti e alla programmazione complessiva Presa in carico del paziente in reparto Esistenza e applicazione di protocolli / procedure assistenziali per: ­
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Si In parte In parte Si No No La apertura della Cartella Infermieristica la valutazione di eventuali necessità elementari ed assistenziali del paziente (grado di autonomia,, ecc). la rilevazione e valutazione dei parametri vitali la raccolta di abitudini e di requisiti peculiari del pz (allergie, intolleranze alimentari, ecc.) Primo inquadramento medico in Ricovero Esistenza e applicazione di protocolli / procedure assistenziali per: In parte Si No ­ effettuare la visita – prima valutazione medica al momento dell’ingresso del paziente in reparto ­ valutare l’adeguatezza e la completezza dei dati e delle informazioni assunte come base per il ricovero ad es., proposta di ricovero e altra documentazione clinica) ­ predisporre il piano diagnostico terapeutico del paziente Esistenza e applicazione di procedure per la definizione e monitoraggio dei tempi che intercorrono dal momento dell’ingresso in reparto alla effettuazione della visita medica Esistenza e applicazione di procedure per la valutazione clinica e sociale del paziente e la compilazione della Cartella Clinica: ­
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Si No In parte No Si Raccolta anamnesi completa Esecuzione esame obiettivo dettagliato Formulazione inquadramento diagnostico­terapeutico Esistenza e applicazione di protocolli / procedure per l’impostazione e la condivisione del piano diagnostico­
terapeutico e assistenziale del paziente da parte dell’équipe In parte In parte Si No Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 21 di 41 Esistenza e applicazione di procedure e protocolli per effettuare regolarmente la visita medica dei pazienti ricoverati al fine di: ­
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Si Esistenza e applicazione di procedure e protocolli per effettuare regolarmente la comunicazione al medico di guardia del ricovero In parte No In parte No In parte No In parte No In parte No In parte No In parte No verificare l’andamento del processo di cura vengono fornite risposte alle domande del ricoverato stabilire eventuali nuove cure e/o indagini Si Esistenza e applicazione di procedure e protocolli per la definizione di prassi comuni e condivise per le patologie più frequenti e/o più a rischio da parte di tutti i medici che ruotano in reparto e nei turni di guardia Esistenza e applicazione di procedure e protocolli per garantire l’esecuzione di esami ed attività assistenziali di routine secondo le prassi definite nella UO e le necessità del singolo paziente Si Si Nota. E’ comunque necessario raccogliere il consenso del ricoverato e/o dei suoi familiari/tutori per tutti gli interventi o procedure Esistenza e applicazione di procedure e protocolli per la definizione e applicazione dei criteri di indicazione clinica per gli esami invasivi e/o comportanti rischio e/o disagio per i pazienti Esistenza e applicazione di procedure e protocolli per garantire che le informazioni sanitarie vengano fornite dai Medici di Reparto solo ai soggetti indicati dal Degente nel modulo Privacy compilato al momento de ricovero Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali Esistenza e applicazione di linee guida e protocolli per garantire che: ­ I percorsi diagnostico­terapeutici e riabilitativi in cui vengono inseriti i pazienti si realizzino con interventi preordinati e coordinati tra competenze diverse e strettamente interdipendenti (multidisciplinari e multiprofessionali) che garantiscono il massimo livello di completezza ed efficienza dei programmi assistenziali ­ Il percorso clinico assistenziale sia standardizzato, almeno per i casi – patologie più frequenti Si Si Si Esistenza di un sistema aziendale per il coordinamento, la validazione e la revisione dei percorsi clinico assistenziali Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 22 di 41 Inquadramento diagnostico Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per l'ammissione dei pazienti: ­
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Si Si ­
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No In parte No In parte No In parte No ­
In parte Criteri e responsabilità per l’inquadramento diagnostico Criteri e responsabilità per la gestione dei rapporti di interfaccia (servizi di supporto di tipo sanitario per approfondimenti diagnostici e/o consulenze mediche specialistiche) Informazioni al pz sulle sue condizioni cliniche Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per fornire informazioni al paziente sulle sue condizioni cliniche: Criteri e responsabilità per il trasferimento di informazioni al paziente sulle sue condizioni cliniche Tutela del diritto dei pazienti alla privacy Informazioni su diagnosi e trattamento Criteri e responsabilità per la raccolta del consenso informato Prescrizione e somministrazione terapia Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la prescrizione e la somministrazione delle terapie farmacologiche: ­
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Si Criteri e responsabilità di gestione del processo di prescrizione e somministrazione della terapia e dei farmaci stupefacenti Utilizzo di uno strumento informativo integrato (scheda unica di terapia) per la prescrizione e la somministrazione dei farmaci Criteri e responsabilità per il controllo delle prescrizioni (appropriatezza dei dosaggi, ecc.) Criteri e responsabilità per il controllo della corretta somministrazione, registrazione di eventuali errori Assistenza medica ed infermieristica Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per supportare le attività di assistenza medico infermieristica e per garantire: ­
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Si Tempi e modalità formalizzate per effettuare le consegne ai passaggi di turno Disponibilità presso il reparto di regolamenti interni in relazione alla gestione del processo assistenziale, raccolta ed aggiornamento delle procedure più rilevanti informazione del personale ed accessibilità dei documenti Disponibilità presso il reparto di linee guida e protocolli Definizione e condivisione di percorsi diagnostico­
terapeutico­assistenziali per patologia Disponibilità di protocolli / procedure semplici e chiare per la assistenza e la gestione clinica dei pazienti Revisione periodica di protocolli / procedure Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 23 di 41 Gestione della Cartella Clinica ed Infermieristica Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la gestione della Cartella Clinica e della Cartella Infermieristica: ­
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Si In parte No In parte No In parte No In parte No Criteri, modalità e responsabilità di compilazione Controlli periodici sulla completezza ed accuratezza Modalità di utilizzo, archiviazione e rintracciabilità delle cartelle cliniche Archiviazione congiunta della documentazione clinica allegata (Scheda unica Terapia, referti, consulenze, trasfusioni,..) Vedi anche check “ Cartella Clinica” Gestione delle Urgenze ­ Emergenze Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la gestione delle urgenze emergenze: Si Modalità di garanzia della continuità assistenziale al pz in caso di urgenze o eventi imprevisti (clinici organizzativi tecnologici) Identificazione del materiale sanitario occorrente per la gestione sanitaria immediata Disponibilità di un carrello per le urgenze – emergenze materiale contenuto, controlli periodici) Presenza in ogni turno di almeno un operatore in grado di eseguire manovre di basic life support (BLS). Risk Management Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la gestione del rischio: ­
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Si Definizione, condivisione e applicazione di criteri e modalità omogenee (controllo in process) per la attuazione di programmi di sicurezza e di gestione del rischio clinico Registrazione degli eventi sentinella ­
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Gestione sangue ed emocomponenti Esistenza e applicazione di procedure p documentate e condivise per la sicurezza trasfusionale: ­
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Linee guida per il buon uso del sangue ed emoderivati Criteri e responsabilità di richiesta e somministrazione di sangue, emoderivati Sistema di emovigilanza degli incidenti trasfusionali Utilizzo di sistemi e/o tecnologie informatizzate per la gestione sicura del sangue identificazione del paziente Controllo e sicurezza del matching paziente – unità da trasfondere – procedure Tracciabilità del prodotto somministrato Si Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 24 di 41 Gestione Farmaci e Stupefacenti Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la gestione dei farmaci: ­
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In parte Si No Modalità di approvvigionamento, immagazzinamento e conservazione Controlli e registrazioni al ricevimento Attività di controllo della conservazione e delle scadenze dei farmaci Modalità di richiesta, corretta gestione e conservazione dei farmaci stupefacenti Corretta gestione dei farmaci ad alto rischio (ad es., KCl) Gestione delle competenze professionali Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la gestione delle abilità e competenze professionali: ­
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Clinical Competence e Profili di Competenza Evidenza di un Piano di Formazione e Aggiornamento Esistenza e applicazione di percorsi di inserimento ­
addestramento per le figure professionali neoassunte e per passaggio a nuova mansione Comunicazione interna Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la gestione della comunicazione interna: Si ­
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Criteri e modalità di gestione delle riunioni d’équipe – staff meeting di reparto su aspetti clinici e organizzativi Criteri e modalità di gestione degli Audit clinici In parte No In parte No Gestione attrezzature – apparecchiature biomedicali Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per garantire che il personale che utilizza attrezzature diagnostiche e terapeutiche lo faccia in maniera sicura ed efficace Prevenzione delle cadute Esistenza e applicazione di linee guida /protocolli / procedure documentate e condivise per la gestione e la prevenzione delle cadute: Si Si In parte No ­
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Sistema di sorveglianza delle cadute accidentali Criteri di valutazione di tutti i pazienti per l’identificazione di quelli a rischio di cadute accidentali Attuazione di misure di prevenzione e controllo delle cadute accidentali Per i pazienti a rischio Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 25 di 41 Controllo delle infezioni Esistenza e applicazione di linee guida / protocolli / procedure documentate e condivise per il controllo delle infezioni: ­ Criteri e modalità di applicazione di pratiche approvate di controllo delle infezioni da parte di tutto il personale ­ Indicazioni chiare ed esplicite sull'igiene delle mani ­ Programma di sorveglianza sulle infezioni più frequenti In parte Si No Mezzi di contenzione Esistenza e applicazione di linee guida / protocolli / procedure documentate e condivise per la gestione ei mezzi di contenzione: ­
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Criteri e modalità di applicazione Informazione e raccolta del consenso di pazienti e/o familiari Gestione dei cateteri Esistenza e applicazione di protocolli specifici / procedure documentate e condivise per la gestione dei cateteri: Si No ­
In parte Criteri, modalità e responsabilità di posizionamento e gestione cateteri vescicali e cateteri venosi­centrali (CVC) Gestione delle Lesioni da decubito Esistenza e applicazione di linee guida / protocolli / procedure documentate e condivise per gestione delle LDD: Si No In parte No ­
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In parte Criteri e modalità di posizionamento dei pazienti Criteri e modalità di cura delle LDD Criteri e modalità di prevenzione delle LDD Utilizzo di adeguati presidi antidecubito Gestione del dolore Esistenza e applicazione di linee guida / protocolli / procedure documentate e condivise per gestione delle LDD: ­
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Si Criteri e modalità di misura del dolore Applicazione di protocolli condivisi di terapia del dolore (chirurgico, pediatrico, oncologico) Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 26 di 41 5. Intervento Chirurgico Fase Pre­Operatoria 5.1 Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la gestione della Lista Operatoria: ­
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Esistenza di procedure, protocolli e regole di comportamento condivise e sistematicamente applicate in merito all’esecuzione della visita pre­operatoria e la valutazione anestesiologica Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la somministrazione al paziente delle informazioni necessarie per la raccolta del consenso informato all’anestesia, alla trasfusione e all’intervento chirurgico (almeno 24 ore prima dell’intervento): ­
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Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per una adeguata preparazione del paziente all’intervento chirurgico Criteri e modalità di preparazione del paziente in base alla tipologia di intervento ­ Presenza di scheda di preparazione paziente ­ Modalità di verifica della preparazione del paziente ­
In parte In parte Si No No In parte Si No In parte Si No benefici e rischi connessi all’intervento e all’anestesia sito, lato, procedura – tecnica utilizzata altre metodiche / terapie alternative disponibili modalità di trasfusione di sangue ed emoderivati eventuale trasferimento in Terapia Intensiva gravità della patologia grado di contaminazione, inserendo per ultimi gli interventi con elevato grado di contaminazione o pazienti con elevato potere infettivo Impegno orario, inserendo gli interventi di maggior durata all’inizio della seduta operatoria); età del paziente, ecc. Si presenza e regolare compilazione di una Lista Operatoria settimanale e/o giornaliera dell’attività programmata che tiene conto della priorità di programmazione dei casi modalità di gestione di modifiche alla lista operatoria Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per il rispetto delle priorità di programmazione in relazione a: Si In parte No Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 27 di 41 Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la marcatura del Sito Chirurgico: ­
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In parte Si Evidenza che il sito chirurgico sia marcato dal chirurgo o un suo delegato, incluso nell’equipe che effettuerà l’intervento Evidenza che il paziente collabora attivamente alla identificazione del lato ­ arto da operare No Nota. NON sono da contrassegnare altre parti al di fuori del sito operatorio Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per comunicare regolarmente al paziente il giorno prima dell'intervento, in funzione dell'ordine degli interventi programmati, a che ora sarà operato Si In parte No In parte No Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per fornire al paziente, e/o al suo caregiver (se presente) informazioni chiare e complete, in modo da essere preparato in modo ottimale all’intervento, per far sì che sia attivamente partecipe e consapevole del suo stesso recupero Si Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 28 di 41 Visita e Preparazione anestesiologica 5.2 Esistenza di linee guida, procedure, protocolli definiti e regole di comportamento condivise e sistematicamente applicate dagli anestesisti relativamente alla esecuzione della visita preoperatoria e della valutazione anestesiologica che prevedono / includono: ­
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Esistenza di procedure, protocolli definiti e regole di comportamento condivise e sistematicamente applicate dagli anestesisti in relazione alla gestione del dolore per: ­
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Si In parte No Si i criteri di ammissione ed esclusione al predeposito per autotrasfusione e al recupero ematico intra – o post. Operatorio (ove disponibile) i criteri e le modalità di invio del paziente presso il Servizio / Centro Trasfusionale di riferimento per eseguire i predepositi di sangue da reinfondere al momento dell’intervento (Programma di Autotrasfusione) per evitare, se possibile, l’uso di sangue omologo di banca (di donatore) i criteri e le modalità per somministrare al paziente dopo l’intervento, al bisogno, sangue omologo (di banca) in caso di controindicazioni al predeposito In parte No In parte No una adeguata informazione del paziente sulla terapia del dolore la “misura” del dolore (scala VAS,…) consentire una mobilizzazione attiva del paziente nel postoperatorio Esistenza di procedure, protocolli definiti e regole di comportamento condivise e sistematicamente applicate dagli anestesisti in relazione al “buon uso del sangue” che prevedono / includono: ­
la classificazione dei criteri di stratificazione del rischio la valutazione anestesiologica delle condizioni generali del paziente la sua operabilità secondo linee guida e l’utilizzo di criteri  ASA tutte le condizioni che aumentano il rischio operatorio la scelta terapeutica in accordo con il chirurgo ed in base allo stato ed alle aspettative del paziente le modalità di preparazione anestesiologica del paziente all’intervento chirurgico l’induzione dell’anestesia il monitoraggio del paziente il risveglio ed il recupero del paziente Si Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 29 di 41 Consenso Informato 5.4 Esistenza e sistematica applicazione della procedura documentata e condivisa per la gestione del Consenso Informato e della relativa modulistica In parte Si No Evidenza che le informazioni da dare al paziente per raccogliere il consenso informato sono chiaramente definite e condivise tra tutti gli operatori dell’équipe, affinché si traduca in un momento di comunicazione e partecipazione attiva del paziente Si In parte Evidenza che durante la fase pre­operatoria l’équipe medica pone particolare attenzione ad una corretta comprensione da parte del paziente per una raccolta di un consapevole «consenso informato» Esistenza e sistematica somministrazione dell’informativa scritta e della applicazione del modulo predisposto per la raccolta del consenso / dissenso / revoca del paziente, che devono essere: ­
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Si In parte No No essere chiaramente comprensibili e facili da leggere per scelta dei caratteri e impaginazione e terminologia fornire tutte le informazioni importanti e necessarie per acquisire un consapevole e informato consenso del paziente Esistenza e applicazione di procedure per garantire che il /i modulo/i viene/vengono consegnato/i in tempi adeguati (minimo 24 ore prima dell’intervento) per permettere non solo la sua/loro compilazione ma anche una sua/loro completa comprensione lasciando tempo a ulteriori spiegazioni al paziente e, se richiesto, di consultarsi con i familiari ed il medico curante prima di dare il proprio consenso In parte Si No Evidenza, nel modulo di consenso compilato, che le informazioni che vengono date dal medico chirurgo specialista per l’acquisizione di un valido consenso del paziente riguardano: ­ natura e causa della patologia del paziente ­ proposta di trattamento e possibili alternative all’intervento chirurgico (altre metodiche / terapie alternative disponibili, ecc.) ­ sito e lateralità dell’intervento ­ rapporto rischi/benefici (% di riuscita dell’intervento, rischi connessi, % di reintervento, ecc) relativi alla tipologia di intervento proposto ­ possibili complicanze (trombosi, infezioni, etc.) ­ altri eventuali informazioni utili In parte Si No Evidenza che il modulo di consenso viene datato e firmato congiuntamente dal paziente (o familiare/tutore) e dal medico chirurgo, anestesista Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 30 di 41 Evidenza, nel modulo di consenso compilato, che le informazioni che vengono date dal medico anestesista per l’acquisizione di un valido consenso del paziente riguardano: ­
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In parte Si No tipo di anestesia (generale, spinale,…); effetti collaterali dell’anestesia; potenziali complicanze; trasfusione ­ sangue ed emoderivati: o Predeposito o Recupero intraoperatorio o Emotrasfusione eventuale trasferimento in Terapia Intensiva terapia antalgica Evidenza che il modulo di consenso viene datato e firmato congiuntamente dal paziente (o familiare/tutore) e dal medico anestesista Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 31 di 41 Fase Operatoria 5.5 Esistenza e applicazione sistematica di procedure che definiscono le modalità di trasporto del paziente in Sala Operatoria e trasferimento delle informazioni necessarie Si Esistenza e applicazione sistematica di: ­ un regolamento per l’accesso al Blocco/Sala Operatoria ­ chiari percorsi “sporco – pulito” nel Blocco Operatorio Al fine di garantire la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico e della procedura: Si In parte No In parte No Al fine di garantire un corretto accesso alla Sala Operatoria: Si Esistenza e applicazione sistematica di strumenti (Scheda pre­operatoria per la verifica della corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico e della Procedura – Ministero della Salute) ad evidenza della verifica di: ­
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In parte No In parte No In parte No identificazione del paziente corretta preparazione all’intervento accertamento sul paziente circa la lateralità e/o la sede dell’intervento presenza del consenso informato firmato dal paziente all’anestesia, all’intervento chirurgico e alla trasfusione Periodo immediatamente precedente l’ingresso in S.O. Evidenza formalizzata della richiesta al paziente da parte di un componente dell’équipe di quanto segue: ­
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Si Nome e cognome Data di nascita Motivazione dell’intervento Sito e lato Evidenza formalizzata del controllo che le risposte siano congruenti rispetto alla documentazione clinica, al consenso informato, al sito contrassegnato e ad eventuali sistemi di identificazione Fase “Time Out” Evidenza formalizzata che prima dell’intervento sia effettuata la verifica finale con lo scopo di controllare: ­
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corretta identificazione del paziente corretta procedura chirurgica corretto posizionamento del paziente corretta sede e lato Si Nota. Il TIME OUT deve coinvolgere l’intera equipe operatoria. Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 32 di 41 Fase: “Double Check” Evidenza che due componenti dell’equipe operatoria verificano la corrispondenza delle immagini radiologiche con: ­ identità del paziente ­ sito chirurgico Esistenza di procedure/protocolli/regole di comportamento definite, condivise, standardizzate e sistematicamente applicate dagli operatori dell’équipe per la gestione delle principali attività: ­ la preparazione igienica del personale all’intervento chirurgico ­ la preparazione del materiale necessario per il campo sterile specifico per tipologia di intervento ­ la gestione del carrello di anestesia e dei dispositivi salvavita ­ la gestione dell’armadio farmaci ordinari e dei farmaci stupefacenti In parte Si No Si In parte No In parte No In parte No Esistenza di procedure/protocolli/regole di comportamento definite, condivise, standardizzate e sistematicamente applicate dagli operatori dell’équipe per la gestione delle principali attività: ­
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Si preparazione dei ferri e dei materiali utilizzati per tipologia di intervento preparazione e contenuto del container (teleria/set chirurgici / strumentario) disponibilità di materiali e/o ferri chirurgici non utilizzati di prassi conteggio dei ferri e delle garze (prima e dopo l’intervento chirurgico) Nota. Il conteggio di strumenti e garze deve essere registrato su apposito modulo. Esistenza di procedure/protocolli/regole di comportamento definite, condivise, standardizzate e sistematicamente applicate dagli operatori dell’équipe per: ­
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modalità e tecniche di esecuzione dell’intervento il posizionamento del paziente in sala operatoria la gestione del paziente con allergia al lattice (vedi percorso latex­free) il monitoraggio intraoperatorio delle condizioni cliniche del paziente la gestione delle eventuali complicanze chirurgiche intra­operatorie la prevenzione intraoperatoria delle lesioni da decubito il recupero intraoperatorio del sangue la gestione degli eventi indesiderati/eventi sentinella le modalità di gestione delle emergenze ­ urgenze chirurgiche Si Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 33 di 41 Dotazione di una apparecchiatura per il recupero intra­
operatorio del sangue dai sistemi di aspirazione e drenaggio, con filtraggio e reinfusione immediata o raccolta e reinfusione successiva Esistenza ed applicazione sistematica di protocolli specifici e condivisi per il trasporto del paziente dalla Sala Operatoria / alla Terapia Intensiva ­ Rianimazione e trasferimento delle informazioni necessarie Si In parte No In parte No Si Presenza ed evidenza di regolare compilazione del registro operatorio (su supporto cartaceo o informatizzato) nel quale sono indicate: ­ le generalità del paziente ­ il tipo e la durata dell’intervento chirurgico ­ gli operatori che hanno effettuato l’intervento In parte Si No Presenza ed evidenza di regolare compilazione del foglio d’intervento (su supporto cartaceo o informatizzato) controfirmato e timbrato dal chirurgo operatore ­ da inserire in copia in Cartella Clinica nel quale sono indicate: ­
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il nome e cognome del chirurgo operatore, degli assistenti, della strumentista e degli infermieri presenti in sala orari di entrata del paziente nel blocco operatorio e uscita dallo stesso orario di inizio intervento e orario di fine intervento Evidenza che le etichette relative al materiale sterile e protesico utilizzato, sono sistematicamente inserite nel registro operatorio e in Cartella Clinica a garanzia di una loro adeguata identificazione e rintracciabilità Evidenza formalizzata della descrizione dei mezzi di sintesi e/o del materiale protesico utilizzato, inclusa la provenienza della ditta costruttrice, le eventuali misure (per esempio: misura del cotile, misura di una testa, lunghezza di una placca, numero delle viti, etc. etc.). Nota. La descrizione dell’intervento chirurgico deve contenere i momenti salienti dello stesso riportando anche eventuali complicanze intra­operatorie occorse. Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 34 di 41 Fase Post­Operatoria 5.3 Esistenza ed applicazione di protocolli specifici e condivisi per il trasporto del paziente dalla Sala Operatoria / Terapia Intensiva al Reparto e trasferimento delle informazioni necessarie Esistenza di linee guida/procedure/protocolli/regole di comportamento definite, condivise, standardizzate e sistematicamente applicate dagli operatori dell’équipe per la gestione delle principali attività: ­
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Si In parte No In parte No In parte No Si valutazione anestesiologica, monitoraggio e controllo del risveglio in relazione al tipo di intervento e recupero del paziente nell’immediato post­ operatorio reinfusione del sangue (autotrasfusione ­ perdite ematiche recuperate durante l’intervento) nel decorso postoperatorio gestione degli eventuali effetti collaterali prodotti dall’anestesia mantenimento del paziente operato rimane in ambiente sicuro all’interno della sala operatoria, fino al momento in cui l’anestesista decide il suo riaccompagnamento alla stanza di degenza Esistenza ed applicazione sistematica da parte dell’équipe multidisciplinare di linee guida, protocolli e procedure in funzione dello specifico percorso diagnostico terapeutico assistenziale per: ­
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Si l’impostazione e la regolare attuazione del piano diagnostico­terapeutico­assistenziale il monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente Esistenza ed applicazione di protocolli specifici e condivisi per il trattamento del dolore post­operatorio Si In parte No In parte No Esistenza ed applicazione di procedure per garantire l’informazione al paziente e ai parenti /accompagnatori (caregivers) autorizzati dopo il risveglio da parte del medico chirurgo / anestesista Si Esistenza ed applicazione di linee guida e/o protocolli specifici e condivisi per i controlli ed i monitoraggi da effettuare sul paziente in relazione alla tipologia di intervento effettuato Si Esistenza ed applicazione di linee guida e/o protocolli specifici e condivisi per la gestione dei vari drenaggi chirurgici In parte No In parte No Si Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 35 di 41 Esistenza ed applicazione di linee guida e/o protocolli condivisi per il controllo delle infezioni e la prevenzione del rischio da contaminazione microbiologica Si No Esistenza ed applicazione di linee guida e/o protocolli condivisi per la gestione e la medicazione delle ferite chirurgiche In parte Si In parte No Esistenza ed applicazione di linee guida e/o protocolli specifici e condivisi per la profilassi antibiotica per le diverse tipologie di intervento Si In parte No In parte No Esistenza ed applicazione di linee guida e/o protocolli specifici e condivisi per: Si ­ la profilassi antitroembolica per le diverse tipologie di intervento ­ la adozione e l’utilizzo di presidi anti “trombo” Esistenza ed applicazione di linee guida e/o protocolli specifici e condivisi per la prevenzione delle complicanze all’immobilità del paziente nel post operatorio (posizionamento del pz, mobilizzazione precoce passiva o attiva, cambio postura al letto, igiene, catetere vescicale se applicato, ecc.,) Esistenza ed applicazione di linee guida e/o protocolli specifici e condivisi per il posizionamento e gestione di: ­ cateteri vescicali ­ cateteri venosi­centrali Esistenza ed applicazione di linee guida e/o protocolli specifici e condivisi per la prevenzione delle lesioni da decubito nel post­operatorio Si Esistenza ed applicazione di linee guida e/o specifici e condivisi in base alla tipologia del percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la riabilitazione e il recupero funzionale del paziente nel post­operatorio Si Esistenza ed applicazione di procedure specifiche per la gestione degli aspetti alberghieri (menù, diete speciali,..) e per il comfort del paziente In parte Si No Si Si In parte No In parte No In parte No Evidenza di attività di audit clinico e di analisi strutturata dei casi, almeno per quelli critici e relative azioni intraprese No In parte No In parte Si Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 36 di 41 Rapporti Interfunzionali 6. tra UUOO Mediche e Chirurgiche altre UUO – Servizi Diagnostici interni / esterni Al fine di garantire la continuità assistenziale del percorso diagnostico terapeutico del paziente: Si Esistenza ed applicazione di procedure documentate e condivise in relazione a criteri, tempi, modalità e responsabilità di gestione dei rapporti di interfaccia e collegamento con altre UO e Servizi (interni ed esterni) integrati a supporto: Laboratorio Analisi, Diagnostica per Immagini, Anatomia Patologica,… per approfondimenti diagnostici e/o consulenze In parte No In parte No In parte No In parte No Evidenza della definizione di accordi condivisi e formalizzati, in particolare con: ­
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Si Laboratorio Analisi per il trasporto di campioni e materiali biologici ed il trasferimento delle informazioni necessarie la Radiologia ed il Laboratorio per la gestione di richieste urgenti la richiesta di una visita/consulenza specialistica con i servizi interessati la richiesta il Servizio Immunotrasfusionale le modalità di trasporto del paziente per e dal Reparto / Servizio dove viene effettuato l’esame strumentale e/o diagnostico Esistenza e applicazione di profili d’esame e protocolli specifici e condivisi sulla base di una specifica patologia e/o del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente Esistenza ed applicazione di procedure /protocolli specifici e condivisi per la gestione emergenze – urgenze Si Si Esistenza ed applicazione di procedure documentate e condivise in relazione a: ­
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Si criteri di indicazione clinica condivisi per gli esami invasivi e/o comportanti rischio e/o disagio per i pazienti relative informative e raccolta del consenso informato In parte No In parte No Richiesta di prestazione Esistenza ed applicazione di procedure documentate condivise e della relativa modulistica per formulare la richiesta di esame specialistico e/o per approfondimento diagnostico da parte del medico proponente / specialista ospedaliero Si Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 37 di 41 Accesso alle prestazioni Esistenza ed applicazione di procedure documentate e condivise per: Si Esistenza ed applicazione di procedure e protocolli specifici e condivisi per eseguire una verifica preliminare del materiale biologico e/o la corretta preparazione del paziente da parte del personale tecnico, sanitario, amministrativo dell’UO interessata, per determinare l’effettiva possibilità di procedere all’esame In parte No In parte No ­ verificare la disponibilità organizzativa per erogare la prestazione richiesta nel rispetto delle tempistiche del caso ­ esaminare la completezza della documentazione allegata Si Note: 7. Trasferimento del paziente Esistenza ed applicazione di procedure ­ protocolli specifici e condivisi e/o accordi scritti per il passaggio in carico (trasferimento) del paziente ad altra struttura interna / esterna per altro regime di degenza e/o procedure specifiche non eseguibili localmente Si In parte No Esistenza ed applicazione di chiare modalità, procedure documentate ­ protocolli specifici e condivisi e/o accordi scritti per il trasferimento del paziente in urgenza (es, terapia intensiva,..) Esistenza ed applicazione di chiare modalità, procedure documentate ­ protocolli specifici e condivisi e/o accordi scritti per il trasferimento delle relative informazioni In parte Si No Si In parte No Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 38 di 41 8. Dimissione & Follow­up In parte No In parte No Dimissione del paziente 8.1 Esistenza e applicazione di procedure documentate e condivise per la gestione della dimissione del pz (ordinaria, volontaria, per decesso, protetta verso domicilio – RSA) Esistenza e applicazione di linee­guida cliniche, protocolli e profili di diagnosi e cura di riferimento per la gestione della dimissione e del follow­up Si Si Evidenza della pianificazione della dimissione (condizioni cliniche e sociali del paziente, destinazione prevista, accordi con strutture di destinazione) Si Esistenza e applicazione di procedure per rendere chiari e condividere i criteri di dimissione con i pazienti e/o i loro familiari (caregivers) Si No In parte No In parte Esistenza e applicazione di procedure condivise per la verifica di dismissibilità e relativa registrazione nel diario della cartella clinica con il grado di dettaglio opportuno in relazione alle condizioni cliniche del paziente e conferma o sospensione della dimissione In parte Si No Evidenza della formulazione dell’epicrisi in caso di decesso del paziente o del suo trasferimento presso un’altra unità Operativa della stessa struttura Esistenza e applicazione di procedure e di protocolli documentati e condivisi per la scelta fra diverse tipologie di indirizzo alla dimissione (a domicilio/alle cure del MMG/dimissione protetta a domicilio/a degenza riabilitativa / lungodegenza – RSA ­ Casa Protetta / trasferimento ad altro regime di degenza e ad altra struttura esterna per procedure specifiche non eseguibili localmente) Esistenza e applicazione di procedure condivise per organizzare le dimissioni protette prima della dimissione in collaborazione con il familiare di riferimento, il medico di base e il responsabile di distretto Si Si In parte No In parte No In parte Si No Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 39 di 41 Esistenza e applicazione di procedure condivise per il trasferimento presso una unità di riabilitazione o di lungodegenza stabilito e organizzato dal medico strutturato prima della dimissione in accordo con il paziente / familiare di riferimento Evidenza e applicazione di procedure / modalità condivise per la richiesta di Ausili Si In parte No In parte No Si Esistenza e applicazione sistematica di modalità e procedure per fornire informazioni al medico curante / di fiducia / alla struttura alla quale è indirizzato il paziente alla dimissione: ­
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Si In parte No In parte No In parte No relazione sintetica e completa sull’evento­ricovero storia clinica decisioni prese e proposta di programma successivo di gestione del paziente per il coordinamento dell’attività assistenziale Stesura della lettera di dimissione Evidenza formalizzata del set minimo di informazioni che devono essere presenti in lettera di dimissione Si Nota. Alla dimissione viene consegnata relazione clinica completa; se vi sono ancora esami in corso o programmati in post­ricovero viene completata non appena in possesso degli esiti degli accertamenti eseguiti, i cui tempi sono correlati all'attività dei servizi diagnostici (ad es., referti anatomia patologica) Vedi Lettera di Dimissione Esistenza e applicazione di procedure condivise per fornire sistematicamente informazioni, in aggiunta alla lettera di dimissione, al paziente/ familiari/ persone designate (caregivers) sullo stato di salute e sulle prospettive di qualità di vita: ­
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Si colloquio con il paziente sull’andamento, sui risultati del ricovero e sul programma successivo consegna di materiale informativo dieta, istruzioni per terapia anticoagulante, prescrizioni farmaceutiche, ecc. informazioni necessarie per essere indipendente nella gestione delle piccole attività della vita quotidiana documentazione con gli esercizi da svolgere (ad es., a casa) Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 40 di 41 Assistenza Post­Ricovero 8.2 Esistenza e applicazione di procedure condivise per strutturare ed effettuare un sistema di follow­up del paziente, ovvero la pianificazione dell’assistenza post­
ricovero che tiene conto di quanto segue: ­
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Si In parte No preferenze del paziente identificazione di eventuali problematiche mediche nel periodo immediatamente successivo alla dimissione valutazione dello stato generale di salute del paziente programmazione dei controlli clinici e diagnostici per l’eventuale aggiornamento delle indicazioni cliniche e terapeutiche Esistenza e applicazione di linee­guida cliniche e profili di diagnosi e cura di riferimento, a garanzia della continuità assistenziale In parte Si No Pianificazione dell’assistenza post­ricovero Esistenza e applicazione di procedure condivise per prescrivere le prestazioni che la persona assistita dovrà eseguire in regime di post­ricovero: ­
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Si In parte No visite programmate di controllo entro xx giorni dalla dimissione esami fondamentali per l'iter diagnostico da effettuare nella fase post­dimissioni adesione a specifici protocolli follow­up e pratiche correlate Esistenza e applicazione di procedure da parte degli operatori della struttura di degenza – ove opportuno – per prenotare le prestazioni e informare il paziente sulla data e sulle modalità di esecuzione delle stesse Esistenza e applicazione di procedure e modalità di gestione degli atti a completamento del ricovero (documentazione clinica e referti del pz, compilazione della SDO, chiusura ed archiviazione della cartella clinica, ecc.) In parte Si No In parte No In parte No Si Evidenza di una connessione funzionale della struttura sanitaria con: ­
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i medici di base le strutture per il ricovero riabilitativo post­intervento Si Note: Check List Iter Diagnostico Terapeutico Assistenziale rev. 01 Pag. 41 di 41