Endotelio Corneale
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Dott. Pietro Rosetta
Istituto Clinico HUMANITAS
Milano
ENDOTELIOPATIE SECONDARIE
SHOCK CHIRURGICO
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DISTROFIE
PRIMARIE
Endotelio
corneale
EDEMA CORNEALE
TERAPIA:
Farmacologica
DSAEK
DMEK
VALUTAZIONE QUANTITATIVA
Popolazione normale 350.000/500.000
Densità cell/mm2 > 2000 cell/mm2
Perdita annuale 100-500 cell/mm2
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Endothelial Cell Density
by Age
Age
Average
Endothelial
Cell Density
(cells/mm2)
10 - 19
2,900 - 3,500
20 - 29
2,600 - 3,400
30 - 39
2,400 - 3,200
40 - 49
2,300 - 3,100
50 - 59
2,100 - 2,900
60 - 69
2,000 - 2,800
70 - 79
1,800 - 2,600
80 - 89
1,500 - 2,300
Amann J, et al. Increased endothelial cell
density in the paracentral and peripheral
regions of the human cornea. Am J
Ophthalmol 135:584, 2003
DENSITA’ ATTENDIBILE ?
t
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CD 2700 cell/mm2
CD non eseguibile
CD 1600 cell/mm2
CD non eseguibile
CD ≥ 300 and 500 cells/mm2 ?
Spesso conta non è eseguibile
CD 1100 cell/mm2
Konan Specular Microscope
Photographic field 0.1 mm2
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= central
A = 0.5mm (1mm dia.)
B = 1mm (2mm dia.)
C = 2mm (4mm dia.)
A B
A
B
C
C
CD=2437 CV=31
Center image
VALUTAZIONE QUALITATIVA
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Coefficiente di variabilità (CV)
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CV =
SDcell area
Mean cell area, µm2
Pleomorfismo
Polimegatismo
CV Normale
0.27 - 0.28
Polimegatismo
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CV=45 CD=3268
CV=76 CD=2967
CV=58 CD=3121
LAC polimegatismo scarsamente reversibile
Endothelial Cell Changes Caused by Contact Lenses
Schoessler; J Am Opto Assoc. 58(10):804-810, 1987
COMPENSO STROMALE
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CD ≥ 300 and 500 cells/mm2
(Scuderi G. et al.)
Trofismo vs Compenso
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CD 637 cell/mm2
CD 988 cell/mm2
EZIOLOGIA: ENDOTELIOPATIE PRIMARIE
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• CORNEA GUTTATA
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• DISTROFIA ENDOTELIALE DI FUCHS
ERNST FUCHS
1910
• ICE: IRIDOCORNEAL ENDOTHELIAL SYNDROME
DISTROFIA ENDOTELIALE DI FUCHS
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Bergmanson et al.40 examined histopathologic sections of FECD corneas and
detected that aberrant deposition of extracellular matrix caused stretching and
thinning of CE cells positioned on top of guttae.
EZIOLOGIA: ENDOTELIOPATIE SECONDARIE
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• POST-CHIRURGICHE
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chirurgia refrattiva e CXL
chirurgia vitreoretinica
estrazione di cataratta
trapianto di cornea
• CHERATITI STROMALI
da agenti fisici (traumi)
da agenti chimici (farmaci)
da agenti biologici (infezioni, cheratite disciforme)
• GLAUCOMA ACUTO
EDEMA POST-CHIRURGICO
• Fisico
Turbolenza in c.a.
Trauma diretto circoscritto
IOP elevata – Ipossia
Ustione
Ipotermia
Danno epiteliale
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• Biologico
Facoanafilassi
Sepsi
Uveite
Vitreo in c.a.
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• Chimico
Inibizione Na/K-ATPase da
farmaci
Ph
PDMS
Strategia terapeutica
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• Intolleranza alle LAC: rimuovere LAC
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• Flogosi: uso di steroidi antinfiammatori topici
• IOP elevata: farmaci antiglaucomatosi
• Vitreo in c.a.: vitrectomia
• Lacuna endoteliale circoscritta: attendere flusso migratorio
Terapia farmacologica iperosmolare
Vicaria la ridotta funzione di pompa
TERAPIA CHIRURGICA
• DSAEK
• DMEK
• PK
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(Fachico)
Rate and risk factors for cataract formation and extraction after
Descemet stripping endothelial keratoplasty.
p
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Price FW Jr, Price MO. Descemet's stripping with endothelial
keratoplasty in 200 eyes: Early challenges and techniques to
enhance donor adherence. J Refract Surg. 2006;32:411–8.
Terry MA. Endothelial keratoplasty: history, current state, and future
directions. Cornea. 2006;25:873–8.
Price MO, Price DA, Fairchild KM, Price FW Jr. Br JOphthalmol. 2010
.
Nov;94(11):1468-71
Cataract progression and treatment following posterior lamellar
keratoplasty.
Price MO, Price
J Cataract Refract Surg. 2004 Jun;30(6):1310-5.
• CXL
• PTK
Ghanem RC, Santhiago MR, Berti TB, Thomaz S, Netto MV.
Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A in eyes
with pseudophakic bullous keratopathy. J Cataract Refract
Surg. 2010;36:273–6.
Combined phototherapeutic keratectomy and amniotic
membrane grafts for symptomatic bullous keratopathy.
Mannan R, Pruthi A, Rampal U.
Cornea. 2010 Oct;29(10):1207-8; author reply 1208-9.
Comparative evaluation of phototherapeutic keratectomy and
amniotic membrane transplantation for management of
symptomatic chronic bullous keratopathy.
Chawla B, Sharma N, Tandon R, Kalaivani M, Titiyal JS,
Vajpayee RB.
Cornea. 2010 Sep;29(9):976-9.
Combined phototherapeutic keratectomy and amniotic
membrane grafts for symptomatic bullous keratopathy.
Vyas S, Rathi V.
Cornea. 2009 Oct;28(9):1028-31.
Wollensak G, Aurich H, Wirbelauer C, Pham DT. Potential use
of riboflavin/UVA cross-linking in bullous keratopathy.
Ophthalmic Res. 2009;41:114–7.
Krueger RR, Ramos-Esteban JC, Kanellopoulos AJ. Staged
intrastromal delivery of riboflavin with UVA cross-linking in
advanced bullous keratopathy: laboratory investigation and
first clinical case. J Refract Surg. 2008;24:S730–6.
Hafezi F, Dejica P, Majo F.
Modified corneal collagen crosslinking reduces corneal oedema and
diurnal visual fluctuations in Fuchs dystrophy.
Br J Ophthalmol. 2010 May;94(5):660-1.
Edema corneale:
Terapia farmacologica o chirurgica ?
t
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Diagnostica oggettiva e linee guida definite
Pachimetria, Conta endoteliale, OCT SA, Pentacam
•Irreversiblità edema
•Terapia farmacologica inefficace
•Residuo visivo scadente
TERAPIA CHIRURGICA
Criteri di inclusione (W. Stark)
TERAPIA
FARMACOLOGICA
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CHIRURGICA (DSAEK)
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PACHIMETRIA
< 600μ
600 - 640μ
600 – 640μ
> 640μ
EDEMA
EPITELIALE
NO
NO
SI
SI
TERAPIA CHIRURGICA
Criteri di inclusione
• Mappa pachimetrica differenziale
p
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Acutezza visiva residua
• Studio topoaberrometrico e OCT SA della ZO(escludere
leucomi, disomogeneità refrattiva)
• Prospettive di recupero
(patologie retiniche concomitanti )
TERAPIA
FARMACOLOGICA
CHIRURGICA (DSAEK)
PACHIMETRIA
< 600μ
600 - 640μ
600 – 640μ
> 640μ
EDEMA
EPITELIALE
NO
NO
SI
SI
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BSCVA 6/10
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ZO 620µ Periferia 700µ
ZO a:609µ b:620µ +11µ
TERAPIA
FARMACOLOGICA
CHIRURGICA (DSAEK)
PACHIMETRIA
< 600μ
600 - 640μ
600 – 640μ
> 640μ
EDEMA
EPITELIALE
NO
NO
SI
SI
ZO 765
BSCVA 1/20
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TERAPIA
FARMACOLOGICA
CHIRURGICA (DSAEK)
PACHIMETRI
A
< 600μ
600 - 640μ
600 – 640μ
EDEMA
EPITELIALE
NO
NO
SI
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ZO 620-650µ Edema epiteliale
> 640μ
SI
BSCVA 1/10
TERAPIA CHIRURGICA
Cataratta + Scompenso Corneale
TERAPIA
FARMACOLOGICA
t
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CHIRURGICA (DSAEK)
PACHIMETRIA
< 600μ
600 - 640μ
600 – 640μ
> 640μ
EDEMA
EPITELIALE
NO
NO
SI
SI
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Prevedere sempre doppia indicazione chirurgica
PHACO + IOL + DSAEK
Il paziente firma Consenso informato per entrambi gli interventi a
prescindere dalla pianificazione combinata o in due tempi
chirurgici separati
DSAEK (ipermetropizzazione 1 D)
Edema corneale: deficit endoteliale ?
t
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IDROPE CORNEALE
(CHERATOCONO ACUTO)
• Rottura della membrana di Descemet
• Possibile risoluzione spontanea per migrazione cellule endoteliali
adiacenti
• CONTROINDICATO Trapianto corneale a caldo
p
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Terapia
• Ipotonizzante
• Iperosmolare
• Antibiotica (profilassi)
Attendere RISOLUZIONE DELL’EDEMA, prima di pianificare
CHERATOPLASTICA PERFORANTE
Edema corneale: deficit endoteliale ?
•
•
•
•
20aa fa KR refrattiva
BCSVA 0.3 -3.00sf -4.50cil @90
Edema corneale inferiore e in ZO
Assenza di diastasi delle KR
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Pachimetria 844μ
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New therapeutic modality for corneal endothelial disease using Rho-associated kinase
inhibitor eye drops.
Cornea. 2014 Nov;33 Suppl 11:S25-31.
Koizumi N1, Okumura N, Ueno M, Kinoshita S.
A ROCK Inhibitor Converts Corneal Endothelial Cells into a Phenotype Capable of
Regenerating In Vivo Endothelial Tissue. The American Journal of Pathology, 2012 DOI:
10.1016/j.ajpath.2012.03.033
N. Okumura, N. Koizumi, M. Ueno, Y. Sakamoto, H. Takahashi, H. Tsuchiya, J. Hamuro, and S.
Kinoshita.
La chirurgia può acutizzare o indurre scompenso
t
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La chirurgia può curare e risolvere lo scompenso
•Lo studio dell’endotelio corneale rappresente un cardine
imprescindibile nella diagnostica pre e post chirurgica
•Nella gestione dell’edema corneale è necessario affidarsi a linee
guida basate su criteri oggettivi
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Grazie per l’attenzione!
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[email protected]