Agenzia Italiana del Farmaco
LA FARMACOECONOMIA NEL
PROCESSO REGOLATORIO
Pierluigi Russo
Agenzia Italiana del Farmaco
Docente di Farmacoeconomia Università di Roma “La Sapienza”
Agenzia Italiana del Farmaco
Una questione di lana “caprina”
• Farmacoeconomia
• Economia del Farmaco
Agenzia Italiana del Farmaco
Farmacoeconomia: definizione
Pharmacoeconomics is the scientific discipline
that
assesses
the
overall
value
of
pharmaceutical health care products, services,
and programs….Pharmacoeconomics thus
provides information crucial to the optimal
allocation of health care resources.
ISPOR book of terms, 2003
Agenzia Italiana del Farmaco
Farmacoeconomia: strumenti ed obiettivi
STRUMENTI:
Pharmacoeconomic
techniques
include….CEA,
CBA, CMA, CUA, etc., and any
other
economic
analytic
tecnique
that
provides
valuable information to health
care decision makers for the
allocation of scarse resources,
ISPOR book of terms, 2003
OBIETTIVI:
• Rimborsabilità
• Negoziazione del prezzo
• Prontuario farmaceutico
• Sviluppo di linee guida
• Comunicazioni ai medici
Agenzia Italiana del Farmaco
Serie storica del numero di pubblicazioni su Medline
6000
y = 135x + 538
4000
3000
2000
1000
2003
2001
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
1985
1983
1981
1979
1977
0
1975
n° pubblicazioni
5000
("cost-effectiveness"[ti] OR "cost-minimization"[ti] OR "cost of illness"[ti] OR "cost-benefit"[ti] OR
"cost-utility"[ti] OR "cost"[ti] OR "costs"[ti] OR "economics"[ti] OR "pharmacoeconomics" [ti])
OECD, 2005
Irlanda
Corea
Belgio
UK
Grecia
Portugallo
Norvegia
Turchia
Svezia
USA
Spagna
N Zelanda
Olanda
Australia
Danimarca
Svizzera
Canada
Germania
Francia
Giappone
Italia
Finlandia
Austria
% incremento
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Spesa sanitaria pro capite (2003-1993)
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
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Storia della Farmacoeconomia
Foundations of cost-effectiveness analysis for health and
medical practices
MC Weinstein, and WB Stason
Limits on health-care resources mandate that resourceallocation decisions be guided by considerations of cost in
relation to expected benefits. In cost-effectiveness analysis,
the ratio of net health-care costs to net health benefits
provides an index by which priorities may be set...
NEJM 296(13):716-721, 1977
Agenzia Italiana del Farmaco
Strumento
Obiettivo
Farmacoeconomia
Controllo della spesa
Agenzia Italiana del Farmaco
A distanza di quasi 30 anni
•
Agenzia Italiana del Farmaco
Bollettino di Informazione sui Farmaci 1:1, 2001
Agenzia Italiana del Farmaco
Valutazioni farmacoeconomiche vs. trial clinici
NEJM 1991; May 9:1362-5
Agenzia Italiana del Farmaco
E’ sbagliato lo strumento o è lo strumento sbagliato?
Strumento
Obiettivo
Farmacoeconomia
Controllo della spesa
Agenzia Italiana del Farmaco
Farmacoeconomia: una questione di prospettive
M.C. Escher: Relatività (1953) e Cascate (1955)
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Prospettive in gioco
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paziente
Ospedale
ASL
Aziende farmaceutiche
Grande distribuzione
Farmacie
Regioni
AIFA
Ministero della Salute
Società
Agenzia Italiana del Farmaco
La Farmacoeconomia nel processo regolatorio
• Attualmente influenza il processo regolatorio?
• In quali Nazioni è integrata nel processo regolatorio?
• Con quale modalità viene utilizzata?
• Quali sono i risultati della sua integrazione?
• Prospettive future
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Attualmente influenza il processo regolatorio?
• Nuove registrazioni
– Definizione della rimborsabilità
– Definizione del prezzo
• Tutti i farmaci
– Prontuario farmaceutico
Agenzia Italiana del Farmaco
Attualmente influenza il processo regolatorio?
• EUROMET 2004
(Eberhardt, Stoklossa, Schulenburg, 2005)
• OECD – Survey of pharmacoeconomic assessment
activity in eleven countries (Dickson, Hurst, Jacobzone, 2003)
Agenzia Italiana del Farmaco
Attualmente influenza il processo regolatorio?
OECD 2003
EUROMET 2004
Francia
Francia
Germania
Spagna
Norvegia
Olanda
Olanda
Regno Unito
Regno Unito
Italia
Italia
Svezia
Svezia
Australia
Belgio
Canada
Portogallo
Giappone
Svizzera
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EUROMET (Italia)
26%
(Eberhardt, Stoklossa, Schulenburg, 2005)
3%
24%
Molto importanti
Importanti
Marginali
Non importanti
Uso di dati economico
sanitari nei processi
decisionali
47%
18%
43%
0%
39%
Molto importanti
Importanti
Marginali
Non importanti
Influenza dei costi sui
processi decisionali
Agenzia Italiana del Farmaco
EUROMET (Italia)
18%
(Eberhardt, Stoklossa, Schulenburg, 2005)
0%
43%
39%
Molto importanti
Importanti
Marginali
Non importanti
Influenza dei costi sui
processi decisionali
9%
41%
18%
32%
Molto importanti
Importanti
Marginali
Non importanti
Influenza di aspetti
relativi ai costi sulla
pratica clinica
Agenzia Italiana del Farmaco
Attualmente influenza il processo regolatorio?
• Presenza di una agenzia di valutazione delle
tecnologie biomediche (Health Technology
Assessment; HTA)
• “Obbligatorietà” della presentazione di
documentazione di HTA all’atto della richiesta di
rimborsabilità e prezzo di un nuovo medicinale
• Conseguenze sull’andamento dei prezzi in Nazioni
in cui agenzie di HTA sono presenti, rispetto a
Nazioni in cui sono assenti
Agenzia Italiana del Farmaco
In quali Nazioni è integrata nel processo regolatorio?
• Australia – Comitato di valutazione PBAC (Pharmaceutical
Benfits Advisory Committee)
• Canada (Ontario) – Comitato di valutazione DQTC (Drug
Quality and Therapeutics Committee)
• UK – Agenzia NICE (National Institute for Clinical
Excellence)
• USA – Agenzia AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality)
• Olanda
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“Il quarto ostacolo” (oltre efficacia, sicurezza e qualità)
• I prezzi potrebbero essere più bassi?
• Quale tipo di farmaci (i.e. innovativi, me-too o
generici) sono maggiormente coinvolti?
BMJ 2004;329:972-5
Agenzia Italiana del Farmaco
“Il quarto ostacolo” (oltre efficacia, sicurezza e qualità)
•
•
•
•
•
Indicazione delle informazioni necessarie al decisore
Sottomissione delle evidenze
Analisi critica delle evidenze
Valutazione o decisione
Emissione di consigli di carattere politico
BMJ 2004;329:972-5
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Strumento
Obiettivo
Farmacoeconomia
Controllo della spesa
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Con quale modalità viene utilizzata?
• Rimborsabilità/Prontuario
– Giudizio qualitativo
– Valutazione quantitativa (valore soglia)
• Definizione del prezzo
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Giudizio qualitativo
BMJ 2002;325:891-4
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Breakthrough” drugs and growth in expenditure on prescription
drugs in Canada
BMJ 2005;331:815-6
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Valutazione quantitativa (valore soglia)
Consiste nel calcolare il rapporto costoefficacia di un nuovo farmaco e confrontarlo
con un valore soglia che definisce il livello di
sostenibilità economica di una Nazione
Se X>valore soglia
Non rimborsato
Farmaco A: C/E=X
Se X≤valore soglia
Rimborsato
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Valore soglia
CMAJ 1992;146:473-81
Laupacis et al. 1992
• <20.000 $Can per QALY
• 20.000-100.000 $Can per QALY
• >100.000 $Can per QALY
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Valore soglia
Australia (George et al. 2001)
UK (NICE 2004)
Se X>valore soglia
X= 40.000 $Aus
X=30.000-40.000 £
Non rimborsato
Farmaco A: C/E=X
Se X≤valore soglia
Rimborsato
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Risultati dell’applicazione del valore soglia (UK)
Accettate
senza
limitazioni
Uso
limitato
Rifiutate
Totale
< 20.000 £ (28.661€)
15 (75%)
3 (15%)
2 (10%)
20
20.000-30.000 £
4 (40%)
5 (50%)
1 (10%)
10
>30.000 £ (43.000€)
3 (28%)
4 (36%)
4 (36%)
11
Costo per QALY
Pharmacoeconomics IRA 2004;6:121-30
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Definizione del prezzo (1)
Lancet 2002;359:2105
Cincrementale = YLSACE inibitore  PIL pro capite
CACE inibitore = Cincrementale +
Cidroclorotiazide
• Italia (2004) il PIL pro capite=26.120 $US (circa 29.000€)
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Definizione del prezzo (1)
Lancet 2002;359:2105
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Definizione del prezzo (2)
CQALY
Drug Inform J 2002;36:453-64
a b
= + + g (QALY )
t n
a, b = costanti
t =YLS
n= numero di alternative disponibili
g(QALY) = funzione del numero di anni guadagnati
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Definizione del prezzo (3) Pharmacoeconomics IRA 2003;5:53-67
Costo comparatore + (YLS 1000€)
Punità di dose =
n unità per paziente
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Definizione del prezzo (4)
Austria
Germania
Finlandia
Irlanda
UK
Belgio
Spagna
Portogallo
Francia
Italia
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Grecia
Numeri indice dei prezzi
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Prezzi ex-factory dei farmaci in Europa (2004)
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Quali sono i risultati dell’integrazione tra Farmacoeconomia
e processo regolatorio?
• Qualità degli studi di farmacoeconomia
• Risultati delle Agenzie HTA
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Qualità degli studi farmacoeconomici (Australia)
70%
62%
60%
Percentuale
50%
Stima del comparatore
40%
Scelta del comparatore
29%
30%
Modellizzazione
Errori di calcolo
20%
10%
6%
4%
0%
JAMA 2000;283:2116-21
Agenzia Italiana del Farmaco
Qualità degli studi farmacoeconomici (Australia)
45%
42%
Disponibilità di RCT
40%
Percentuale
35%
Scarsa qualità dell'RCT
30%
25%
20%
Analisi interpretative dei
risultati dell'RCT
15%
Uso di esiti intermedi
10%
20%
8%
21%
10%
Determinazione
dell'equivalenza terapeutica
5%
0%
JAMA 2000;283:2116-21
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Qualità degli studi di farmacoeconomia (Canada)
Compliance
Rimborsabilità Rimborsabilità
con le linee
accettata
rigettata
guida canadesi
Si
10 (42%)
14 (58%)
Totale
24 (100%)
No
13 (20%)
51 (80%)
64 (100%)
Totale
23 (26%)
65 (74%)
88 (100%)
Pharmacoeconomics 2000;18:55-62
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I difetti del NICE
1. Nega trattamenti efficaci
2. Le evidenze supportano il
processo decisionale, ma le
evidenze non possono
essere la decisione
3. Il livello di costo-efficacia
ottimale non è un giudizio
tecnico, ma etico
4. L’incapacità di poter
esprimere un giudizio,
eccetto nei casi ovvi
BMJ 2000;321:1363-4
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Percentuale di interventi di riparazione di ernia
inguinale per via
laparoscopica sul
totale tra aprile
1998 e novembre 2001, prima e
dopo la pubblicazione della linea guida NICE
nel gennaio 2001
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Impatto del NICE sulla spesa farmaceutica
JAMA 2005;294:2618-22
Variazione di Spesa farmaceutica
(miliardi euro)
2,5
2,1
2
1,5
1,1
1,3
1
0,5
0,5
0
-0,3
-0,5
2001
2002
Italia
2003
2004
UK
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AHQR americana
• Recentemente il Medicare Modernization Act (MMA) ha
evidenziato una tiepida apertura alle analisi di costoefficacia
• L’MMA indica nella AHQR l’agenzia responsabile per la
conduzione di valutazioni e studi di outcomes research
• Tuttavia l’MMA proibisce all’AHQR di produrre degli standard
nazionali di pratica clinica!!
• Il finanziamento di 50 milioni di $ per la conduzioni di
valutazioni farmacoeconomiche è esiguo rispetto al budget
del NIH (28 miliardi di $), e questa quota è stata ridotta a
15 milioni di $!!!
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AHQR americana
NEJM 2005;353:14
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La lezione del NICE agli USA…e indicazioni per l’Italia
• Indipendenza politica nel processo valutativo
• Rigore ed indipendenza scientifica nella
generazione delle linee guida
• Il NICE opera attraverso direttive volte a garantire
equità di accesso valide a livello nazionale
• Regole chiare e trasparenti per i produttori
JAMA 2005;294:2618-22
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Ricongiungere le opposte prospettive
M.C. Escher: Bond of Union (1956)
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Controindicazioni della CEA
•
•
•
•
BMJ 2002;325:891-4
Riallocazione delle risorse nell’ambito della malattia
Riallocazione delle risorse tra diverse malattie
Le analisi costo-efficacia analizzano un esito per volta
Le analisi costo-efficacia non permettono in molti casi di
giungere ad una decisione (farmaci più efficaci e più
costosi)
• Indirizzano in molti casi a soluzioni che richiedono un
aumento della spesa (puoi avere una Ferrari ma hai i soldi
per comprarti solo una Cinquecento!)
• Non tengono conto dei reali problemi con cui il decisore
istituzionale deve confrontarsi, e.g. limiti di budget
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Budget Impact Analysis
Pharmacoeconomics 2001;19:609-21
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Caso studio relativo all’impatto dei gastroprotettori
Anno
Spesa per farmaci
(A)
Spesa per ricoveri
(B)
Totale
(A+B)
N° ricoveri
2000
577.705.017
153.556.521
731.261.538
46.611
2002
925.380.093
127.918.430
1.053.298.523
36.666
+347.675.077
-25.638.091
+322.036.986
-9.945
+60,2%
-16,7%
+44,0%
-21,3%
Variazione
assoluta
Variazione %
Costo
1000 €
Beneficio
74 €
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Linea guida per la budget impact analysis
• Governo della spesa farmaceutica
–
–
–
–
Costo del nuovo farmaco
Costo dei farmaci di co-prescrizione
Costo dei farmaci per trattare gli eventi avversi
Risparmio in farmaci utilizzati per trattare gli eventi
avversi derivanti dalla terapia che viene sostituita dalla
nuova
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La Farmacoeconomia secondo Woody Allen
• Smettere di fumare è un’opzione costo-efficace e
permette di guadagnare…una settimana di vita…!
Ho smesso di fumare.
Vivrò una settimana in più……
e in quella settimana pioverà a
dirotto!