•SSN
–Tutela della salute della
popolazione
•(committenza – insurer)
–Produzione di servizi
sanitari
•(provider)
Una definizione di salute
Health is a state of
complete physical,
psychological and social
well-being and not simply
the absence of disease or
infirmity ( WHO )
bisogno
=
capacità di beneficiare di
un trattamento efficace
BISOGNO
(verso il sistema sanitario)
•Condizione di salute per
la quale il sistema
sanitario dispone di
interventi efficaci
•
•
Il bisogno di salute dal punto di vista dei
servizi sanitari può essere definito
operativamente come l’insieme delle
condizioni di bisogno per le quali esista un
intervento sanitario efficace
In questo contesto il bisogno di salute si
traduce nel bisogno di assistenza sanitaria
EFFICACIA
Capacità di un intervento
di ottenere il risultato per
il quale è stato effettuato
EFFICACIA
Nel contesto dei sistemi sanitari
beneficio / utilità che un
individuo o una popolazione
ottiene dall’offerta di un
servizio, di un trattamento, di un
programma di intervento
Obiettivo generale dei trattamenti
Sanitari
• Ridurre / eliminare i
danni alla salute
determinati dalla
esposizione ad un
fattore di rischio;
..storia naturale….
Meccanismi
biologici
EXP.
Risk factor
Trattamento
Contesto /
Ambiente
Outcome
Trattamento =
modificatore di
effetto, della
associazione
(causale) tra
esposizione ed esito
PREVENZIONE……
tutti gli interventi/trattamenti sanitari hanno l’obiettivo
PREVENIRE eventi negativi per la salute……………..
Primaria:
riduzione dell’esposizione ad un fattore di rischio
Secondaria:
riduzione degli effetti dell’esposizione
di
tramite diagnosi precoce dellla malattia (ie programmi di screening),
oppure
tramite “trattamenti” che riducono la suscettibilità
Terziaria
riconoscimento del danno (malattia) per attuare cura=diagnosi
clinica
Quaternaria
cura
Quinquenaria
riabilitazione
PREVENZIONE……
Secondaria:
Terziaria
Quaternaria
Quinquenaria
…
N-aria
Autopsia per prevenire diagnosi di cause di morte
sbagliate e prevenire errori futuri
EFFICACY
vs
EFFECTIVENESS
efficacy / effectiveness
• Efficacious: Capable to produce a desired
effect
• Effective: Having an expected effect
• Efficacy: theoretical, potential, general
• Effectiveness: actual, practical, specific
• Efficacy: experimental
• Effectiveness: observational
EFFICACIA
Specifica rispetto a:
• Condizione clinica definita
• Obiettivi definiti
• Esiti attesi
• Contesto sociale, economico,
culturale definito
• Disegno / tempo /popolazione
dello studio
METODI PER VALUTARE L’EFFETTO DI
UN INTERVENTO SANITARIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Studi randomizzati di grandi dimensioni
Studi randomizzati di piccole dimensioni
Studi non randomizzati con controlli concorrenti
Studi non randomizzati con controlli storici
Studi di coorte
Studi caso controllo
Studi trasversali
Studi su database, registri
Serie di casi consecutive
Singolo case report
“prove” di efficacia
• L’efficacia
si valuta nel contesto di
studi sperimentali (i.e.RCT)
• Negli studi sperimentali il ricercatore
ha il controllo dell’assegnazione al
trattamento
• L’assegnazione casuale assicura che le
uniche differenze osservate tra
gruppi siano attribuibili al caso o al
trattamento
20.000 RCT e CCTs pubblicati /
anno
L’accesso ai risultati della
ricerca è talvolta casuale;
La quantità e la disponibilità di
dati è enorme ed in aumento;
La qualità della ricerca è
variabile;
Molti studi sono troppo piccoli.
Le revisioni sistematiche
• Analisi e sintesi dei risultati degli
studi sperimentali su un determinato
intervento
• Riassumono le prove disponibili
sulla efficacia degli interventi
Le revisioni sistematiche
Per tener conto di:
• variabilità casuale;
• eterogeneità ( temporale, geografica, di popolazione, organizzativa)
• diverse condizioni sperimentali (dei bias)
• diversa “qualità” degli RCT
Consentono di decidere:
se
ci
sono
prove
sufficienti
sull’efficacia di un intervento;
se e come è necessario condurre
altri studi per la valutazione di
un trattamento
Modificatori dell’efficacia di
trattamenti
•quando l’effetto del fattore di
rischio è fortemente dipendente dal
contesto / ambiente;
•Quando l’effetto del trattamento
sulla relazione esposizione /
outcome è eterogeneo tra contesti
/ ambienti;
Limiti di generalizzabilità RCT
•validità/ riproducibilità definizione
•esposizioni/ trattamenti
•esiti
•Modificazione di
effetto/interazione da
contesto/ambiente
• La
maggioranza dei “trattamenti
sanitari” effettivamente in uso nei
sistemi sanitari sono stati introdotti
senza alcun RCT o addirittura senza
alcuna sperimentazione di efficacia
• Oppure
RCT vengono condotti quando i
trattamenti sono già largamente
impiegati nella pratica clinica
Categorisation of treatment effects
Interventions for which effectiveness has been
demostradet by clear evidence from RCTs, and
for which expectation
of harms is small compared
Beneficial
with the benefits.
Beneficial
4%
15%
Interventions for
effectiveness is less well
Likelywhich
to be beneficial
established than for those listed under
“beneficial”.
Likely to be beneficial
Trade off between benefits and harms
45%
Interventions for which clinicians and patients
Trade
off between Benefits and harms
23%
Unlikely to be beneficial
should weigh up the beneficial and harmful
Unlikely to be beneficial
effects according to individual circumstances and
priorities.
Unknown effectiveness
8%
5%
Likely to be infective
or harmful
Interventions for which lack of effectiveness is
less well estabilished than for those listed under
“likely to be ineffective
or harmful”.
Likely to be ineffective
or harmful
Interventions for which inefectiveness or
harmfulness has been demonstrated by clear
evidence.
Clinical evidence, 2005
INFORMAZIONI SULLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE. ASL ROMA E, 2001-2005
Esempi di ritardo nell’accettazione di procedure
efficaci
• Vitamina C e scorbuto (~ 40 anni)
• Effetto negativo salasso nelle polmoniti
(~ 60-70 anni )
• Idratazione nel colera (70 - 90 anni)
• Corticosteroidi nel neonato prematuro (10 15 anni)
• Trombolisi infarto miocardico (~ 15 anni)
Public Health
“Public Health”: “ l’insieme degli sforzi scientifici e tecnici, ma anche
sociali e politici volti a migliorare la salute e il benessere delle comunità
o delle popolazioni.”
Rychetnik L.et al. J Epidemiol Community Health 2004;58:538-545
In questa definizione sono compresi:
 promozione della salute,
 prevenzione delle malattie,
 studio dei determinanti di salute e loro distribuzione,
 politiche sanitarie: programmazione, organizzazione e
valutazione dei servizi sanitari
Evidence Based Medicine
Evidence Based Prevention
Evidence Based Public Health
Rychetnik L.et al. J epidemiol Community Health 2004;58:538-545
Definizioni di Evidence Based
Public Health
Jenicek DL
(1997)
Brownson RC
(2003)
Kohatsu ND
(2004)
L’utilizzo esplicito,
coscienzioso e giudizioso
delle migliori prove
disponibili per prendere
decisioni rispetto alla cura di
comunità e popolazioni
nell’ambito della
prevenzione della malattia,
del mantenimento e della
promozione della salute
Lo sviluppo,
l’implementazione e la
valutazione di programmi e
di politiche efficaci in sanità
pubblica, attraverso
l’applicazione dei principi
del ragionamento scientifico,
incluso l’uso sistematico di
dati di sistemi informativi
correnti e dei modelli di
programmazione e
pianificazione
Il processo di integrazione
tra gli interventi fondati sulle
scienze e le preferenze della
comunità per promuovere lo
stato di salute della
popolazione
Modificato da Kohatsu ND,2004
Principali differenze tra EBM ed EBPH
Caratteristiche
EBM
EBPH
Qualità delle prove
Studi sperimentali
Studi quasi sperimentali ed
osservazionali
Volume delle prove
Grande
Piccolo
Tempo intercorrente tra
l’intervento/esposizione e l’esito
Breve
Lungo
Attori delle decisioni
Singoli professionisti
Team di professionisti/
operatori di diverse
discipline
Formazione dei
professionisti/operatori
Formale; subordinata ad
abilitazioni e
certificazioni
Poco formalizzata,
scarsamente standardizzata
Modificato da Brownson RC,2003
Le Revisioni Sistematiche
in Sanità Pubblica - 1
Non sono:
• limitate ai RCTs, ma possono esservi
inclusi differenti disegni di studio
• limitate ad interventi in Sanità (i.e.
formazione)
• ristrette ad un modello “biomedico” di
salute
Le Revisioni Sistematiche
in Sanità Pubblica - 2
Difficoltà nel trovare prove rilevanti:
• Inadeguatezza dei database medici e delle
parole chiave per la ricerca efficiente di
studi d’intervento
• Necessità di ricerche su database “socioeconomici”, scienze dell’educazione etc.
• Consultazione di esperti
EBP e Principio di Precauzione
• Il Principio di Precauzione (PdP) prende atto che
l’incertezza scientifica è inevitabile e salvaguarda un
diritto : adottare misure precauzionali nella possibilità
almeno teorica di un danno
• Il PdP riguarda le prove di nesso causale e non di
efficacia degli interventi
• L’applicazione di un intervento preventivo sulla base
del PdP (in assenza di prove certe di nesso causale) non
esime dal valutarne l’effectiveness dell’intervento (es.
riduzione della esposizione)
Si può accettare dimostrazione di “effectiveness”
in assenza di prove di “efficacy”?
Misure di Rischio e Prevenzione
Definire i bisogni di una popolazione
Rischio Relativo (RR) e Rischio Attribuibile nella
Popolazione (RAP)
dalla stima della forza dell’associazione tra fattore di
rischio e malattia, alla dimensione del beneficio
ottenuto attraverso la modificazione
all’esposizione nella popolazione
Misure di Rischio e Prevenzione
Belgin U et al.
Life-Years Gained from modern cardiological treatments
and population risk factor changes in England and Wales,
1981-2000
Am J Pub Health, 2005. 95:103-108
… 194.145 life-years gained for cardiological treatments
731.270 life-years gained for risk factors changes
Tra i fattori di rischio cardiovascolari modificabili:
- ipercolesterolemia
RR=2-4 RAP=43%(39-47)
- scarsa attività fisica RR<2
RAP=35%(23-46)
Brownson RC et al.
Evidence-Based Public Health.
New York: Oxford University Press; 2003
Misure di Rischio e Prevenzione
Per ogni singola patologia coesistono spesso
molteplici fattori di rischio con possibili effetti
sinergici e competitivi.
Eliminarne alcuni può portare all’emergere di
altri.
… Illusione autoritaria della prevenzione…
La riforma del Servizio Sanitario Nazionale
DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229
Art.1 Comma 2.
Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso
risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli
obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23
dicembre 1978, n.833, i livelli essenziali e uniformi
di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale
nel rispetto dei principi della dignità della persona
umana, del bisogno di salute, dell'equità
nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure
e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche
esigenze nonché dell'economicità nell'impiego delle
risorse.
La riforma del Servizio Sanitario Nazionale
DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229
SELEZIONE
DELLE PRESTAZIONI
CRITERI
DI ESCLUSIONE
La riforma del Servizio Sanitario Nazionale
DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229
PERTINENZA
A)
Le tipologie di assistenza, i servizi e le
prestazioni
sanitarie
che
non
rispondono a necessità assistenziali
tutelate in base ai principi ispiratori del
Servizio sanitario nazionale
La riforma del Servizio Sanitario Nazionale
DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229
EFFICACIA ED APPROPRIATEZZA
B)
Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni
sanitarie che non soddisfano il principio
dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero la cui
efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze
scientifiche disponibili o sono utilizzati per
soggetti le cui condizioni cliniche non
corrispondono alle indicazioni raccomandate
La riforma del Servizio Sanitario Nazionale
DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229
RAPPORTO COSTI/EFFICACIA
C)
Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni
sanitarie che, in presenza di altre forme di
assistenza volte a soddisfare le medesime
esigenze,
non
soddisfano
il
principio
dell'economicità nell'impiego delle risorse, ovvero
non garantiscono un uso efficiente delle risorse
quanto a modalità di organizzazione ed
erogazione dell'assistenza
“All bad art is the result of
good intentions”
• “Tutte le opere cattive sono il
risultato di buone intenzioni”
•
Oscar Wilde
1. prove scientifiche di efficacia sono
indispensabili per scegliere un intervento
di prevenzione
2. esistono interventi dotati di prove di
efficacia
U.S.
• National Youth Anti-drug Media Campaign (the
Campaign) launched in 1998
• Primary purpose of preventing drug use initiation
among 9-18 year olds
• Of specific drugs, marijuana has been the
predominant focus of the Media Campaign
• Large-scale, multi-media (heavy TV) campaign
Explaining the Boomerang
Effect of the U.S. National
Youth Anti-Drug Media
Campaign
qualità
PROGRAMMA
Teoria di
riferimento
Coerenza interna
…
PROCESSO
Operazionalità
Compliance
…
RISULTATI
Riduzione
incidenza e
variabili intermedie
…
Possono il programma e il processo da soli
predire i risultati?
Esempi
1. Hormone replacement therapy
2. Sudden Infant Death
Syndrome
3. vitamine
4. Life education
1. Hormone replacement therapy
• Rispetto all’uomo, la donna gode di una protezione
importante nei confronti delle malattie
cardiovascolari e dell’osteoporosi
• La protezione scompare dopo la menopausa, in
corrispondenza del calo degli estrogeni
• Da decenni viene proposta alle donne in
menopausa una terapia sostitutiva ormonale per
mantenere la protezione pre-menopausale
• Gli studi di coorte avevano confermato questa
teoria
torn
1. Hrt: primi studi osservazionali
Postmenopausal estrogen therapy and
cardiovascular disease. Ten-year follow-up
from the nurses' health study
Stampfer, NEJM 1991
• RR for major CHD = 0.56 (0.40-0.80)
• RR for total mortality = 0.89 (0.78-1.00)
• RR for mortality from CVD = 0.72 (0.550.95)
1. Hrt: le conferme degli scorsi anni
Postmenopausal Estrogen and Progestin Use
and the Risk of Cardiovascular Disease
Grodstein Ann Int Medicine 2000
• 16 year results from the Nurses health
study
• RR of CHD estrogen+progestin = 0.39
(0.19-0.78)
• RR of CHD estrogen alone = 0.60 (0.430.83).
1. Hrt: 2002 - risultati di WHI
• 16608 postmenopausal women aged 50-79 years
Kondro, CMAJ Feb 2007
HRT: cosa è successo
• Una solida teoria eziopatogenetica
(sbagliata!) ha guidato le scelte
• Gli studi osservazionali erano gravati da un
grave confondimento (classe socialeistruzione)
• La potenza dell’industria…. e di alcune
corporazioni mediche
• Le teorie eziopatogenetiche, in
assenza di prove empiriche,
determinano decisioni che
possono essere sbagliate
Il caso della SIDS
• La Sudden Infant Death Syndrome: anni ’80 di 3-4
decessi ogni 1000 nati
• La posizione prona (di pancia) per il sonno dei
neonati è stata raccomandata dal 1943 al 1988
• sulla base della teoria del rischio di soffocamento
per rigurgito, vomito…
• Le prime linee guida che raccomandavano la
posizione supina (sul dorso) sono state pubblicate
solo nel 1992
Mortalità per SIDS
(Sindrome della
morte improvvisa
del neonato) (a) Svezia [1°-12°
mese];
(b) AU, NZ, USA [012 mesi]
Jilbert, IJE 2005
si poteva fare prima?
Revisione sistematica di efficacia: RR di SIDS
per prono vs supino
Jilbert, IJE 2005
2. Il caso della SIDS
Revisione sistematica di efficacia: RR di morte
per prono vs supino
Jilbert, IJE 2005
SIDS
• maggiore attrazione che i meccanismi teorici
(cardiaci, cerebrali etc) della morte hanno rispetto
alle evidenze di efficacia
• Dal 1970 al 1992 10000 bambini USA e 50000
europei avrebbero potuto sopravvivere se le lineeguida fossero state emanate prima
Jilbert, IJE 2005
chemioprevenzione dei tumori
• Durante gli anni ’70 e ’80 si è sviluppata
una solida teoria sulla capacità di βcarotene, Vit A, Vit. E (oltre al Selenio e
alla Vit. C) di prevenire il cancro
• Originata da studi di coorte
sull’alimentazione
• Confermata da molti studi di laboratorio
• Che è alla base di molti preparati
multivitaminici e raccomandazioni
4. prevenzione dell’abuso di sostanze
Caratteristiche che dovrebbero avere degli interventi
di prevenzione dell’uso di fumo, alcool e droghe
illegali nella scuola :
1. essere basati su un approccio di Comprehensive
Social Influence (CSI)
2. con limitati contenuti di conoscenza
3. Interattivi
4. avere una durata importante nell’arco di un anno
5. essere condotti dagli insegnanti curricolari
Cochrane Systematic Reviews:
Thomas 2001, Foxcroft 2003, Faggiano 2005
Valutazione di efficacia
di “Life Education” in Australia:
• Cigarettes RR=1.6
• Alcohol RR=1.4
• Other substances RR=1.4
When the data are extrapolated to the state-wide ... estimates, ... of
all smoking among year 6 school children,
25% of girls’ and 19% of boys’ smoking could be attributed to
participation in Life Education
as could 22% of all boys’ recent drinking
The program was extended to all Australia, UK, USA, … India,
China, … South Africa….
The findings suggest that intervention programmes should be
thoroughly evaluated prior to widespread implementation…
Hawthorne, Addiction 1995
prevenzione dell’abuso di sostanze
Virtualmente in tutte le scuole italiane vengono
condotti interventi per la prevenzione dell’uso di
alcool, fumo e droghe.
Da una indagine in Piemonte:
• solo il 20% sono basati sui Life Skills
• più del 50% sono inferiori a 3 ore
• il 47% si basano su lezioni frontali
• il 70% sono condotte da esperti esterni
prevenzione dell’abuso di sostanze: cosa è successo?
• La teoria che l’uso di sostanze quali il
tabacco o le droghe sia determinato
dall’assenza di informazioni è ancora
maggioritario
• nonostante le prime evidenze di inutilità
degli interventi conoscitivi risalgano agli
anni 60 (!!)
Conclusione preliminare
Chalmers AAPPS 2003
• Alla base di questi errori vi è la fiducia
acritica nelle teorie eziopatogenetiche
• Le donne aumentano il rischio di CVD e
osteoporosi per la caduta ormonale, e quindi,
teoricamente la somministrazione di ormoni
previene questo aumento
• “Se i giovani conoscessero il rischio legato
all’uso di alcool, tabacco e droga, non le
userebbero”
• Ma la complessità della biologia (e
dell’interazione con le scienze sociali)
• e l’inadeguatezza degli strumenti di ricerca
• rende la teorizzazione precaria e inaffidabile
fino a che….
• …non sia confermata o refutata da una
prova di efficacia (Popper)
Obiezioni
1.Requisiti etici
2.Vincoli all’innovazione
3.Limiti metodologici
1. Requisiti etici degli interventi preventivi
• La prevenzione dell’uso di droghe mira a
ridurre fattori di rischio comportamentale
• Principio dell’autonomia: “unico scopo per
cui il potere può … essere esercitato su un
membro della comunità contro la sua volontà
è di prevenire un danno ad altri. Il suo
proprio bene, fisico o morale, non è una
giustificazione sufficiente” [Mill 1989]
• Si rischia il Paternalismo etico
1. Requisiti etici degli interventi preventivi
• Vi è però un filone di pensiero che distingue le
preferenze individuali dai valori della collettività
[Sen 1979]
• Nello stesso individuo questi due elementi possono
essere in contrasto (Not in my backyard)
• La scelta di interventi di prevenzione trova
giustificazione nei valori collettivi
• Ma deve essere improntata da processi trasparenti
che siano ancorati nei valori e aspettative della
popolazione
1. Requisiti etici degli interventi preventivi
• Oltre che nelle prove di efficacia
• L’intervento preventivo è per definizione
non richiesto e interferisce con il principio
dell’autonomia
• Primo requisito deve essere il non maleficio
• La valutazione di efficacia indispensabile
per assicurare l’assenza di danno
2. Limiti all’innovazione
• Se nel XIX sec. il divieto di lavoro ai minori di 9 anni, e il
limite a 10 h di lavoro/die per donne e bambini, fossero
stati basate su evidenze di efficacia, non sarebbero mai
stati promulgati [Davey Smith 2001].
• Questo potrebbe diventare una compiacente barriera alla
diffusione di interventi non ancora valutati (p.e. per le
disuguaglianze sociali)
• L’applicazione sistematica delle prove di efficacia alla
prevenzione deve essere accompagnata da un razionale
sistema di valutazione e ricerca
Problemi di metodo
• Il paradigma della EBM è lo Studio
Controllato Randomizzato (RCT)
– Disegno potente perché semplice
– Capace di eliminare ogni confondimento
– Ma prevede che l’individuo sia randomizzato ad un
braccio trattamento e un braccio controllo
• Ma è improponibile per molti interventi di SP
– Interventi scolastici o di comunità
– Campagne di mass media
– Leggi (divieti o tassazioni)
3. Problemi di metodo
• Lo sviluppo della metodologia della ricerca
permette oggi di valutare rigorosamente
l’effetto degli interventi cha hanno come
target dei gruppo (scolastici) tramite il
Cluster Randomised Trial
• L’applicazione rigorosa degli studi pre-post
di origine sociologica permette di valutare
interventi di popolazione
Smoking causes about three times as many deaths
as all non-medical causes put together
EU25 (European Union), year 2000
655,000
smoking
235,461*
non-medical
Murder / assault
Suicide
Road accidents
Plane crashes
Train crashes
Accidents at work
Accidents at home
*in year 2000
www.deathsfromsmoking.net
Falls
Drowning
Poisoning
Fires
Floods / storms
Other natural disasters
Other accidents
I danni del fumo passivo in Italia
(casi/morti per anno)
Bambini con genitori fumatori
Morte improvvisa del lattante
87
Infezioni respiratorie acute ( 0-2 anni )
76.954
Asma bronchiale ( 6-14 anni)
27.048
Sintomi respiratori cronici (6-14 anni )
Otite acuta (6-14 anni)
Adulti con coniuge fumatore
Tumore polmonare
Malattie ischemiche del cuore
Esposizione in ambiente di lavoro
Basso peso (< 2500 gr) alla nascita per
esposizione della madre in gravidanza
Tumore polmonare
Malattie ischemiche del cuore
morti
casi
casi prevalenti
48.183 casi
64.130
casi
221 morti
1.896 morti
2.033 neonati
324 morti
235 morti
Legge Sirchia sul fumo nei locali pubblici in Italia
• Premessa: il 10 gennaio 2005 entra in vigore in Italia la
legge Sirchia che vieta il fumo in locali pubblici
• Obiettivo: valutare l’impatto della normativa su outcome
di salute e outcome diretti e indiretti
• M&M: diverse survey pre-post condotte ad hoc e rianalisi
di statistiche correnti o survey Istat
CCM 2006
PM2.5 nei locali di Roma
Distribuzione del campione di locali
Sale giochi
6
15%
Fast Food
6
15%
Pub
6
15%
Ristoranti
8
20%
Bar/Caffè
14
35%
Fast Food
Ristoranti
Bar/Caffè
Pub
Valente et al, Tobacco Control (in stampa)
Sale giochi
Monitoraggio Ambientale di PM 2.5
in Pubblici Esercizi
Aree smoke free
mcg/mc
200
Aree Fumatori
Tutte le aree
100
0
Pre
Post
Post
Aree smoke free
53
28
34
Aree Fumatori
180
161
93
Tutte le aree
115
35
39
Valente et al, Tobacco Control (in stampa)
Smoking ban in Italy
20,0
Urinary Cotinine in Workers of hospitality venues, before and
after the smoking ban in Italy
Males
10,0
0,0
ng/ml
Females
Before Ban
3 months
12 months
(37)
after ban (23) after ban (11)
Males
17,8
6,4
3,0
Females
17,9
3,9
4,3
Valente et al, Tobacco Control (in stampa)
Legge per la tutela della salute dei non fumatori
Valutazione dei cambiamenti nella frequenza di eventi
coronarici acuti nella popolazione di Roma dopo
l’introduzione della legge.
Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute
coronary events
Cesaroni G, Forastiere F, Agabiti N, Valente P, Zuccaro PG,
Perucci CA
In sintesi
Nella popolazione di 35-64 anni, una riduzione
del 11% di eventi coronarici acuti, corrispondenti
a 2136 casi osservati nel 2005 verso i 2405 casi
attesi (-269 casi),
Nella popolazione 65-74 anni, una riduzione del
8%, pari a 2126 casi osservati nel 2005 invece dei
2309 casi attesi (-183 casi).
Effetti della Lg Sirchia
Effetti indiretti
Andamento delle vendite di farmaci
per la cessazione
CCM 2006
The Italian market
“ Indications from the most recent Nielson retail data
that despite increasingly warmer weather—which
would presumably moderate the adverse impact of the
January 2005 indoor smoking ban—that the pace of
cigarette consumption decline has unfortunately not
significantly moderated.”[i]
[i] Morgan Stanley, 29 June 2005
Progetto EU dap (European Drug
Addiction Prevention trial)
• Questo studio è finanziato dalla Comunità Europea e
coinvolge 7 Paesi (Austria, Belgio, Germania, Grecia, Italia,
Spagna, Svezia).
• Tipo di intervento studiato: Il programma “Unplugged” è un
programma scolastico, appositamente costruito per questo
studio, basato su un approccio di influenza sociale
comprensivo (comprehensive social influence approach).
Questo programma è composto di tre parti, è somministrato
dall’insegnante, dopo una formazione di 3 giorni ed è
costituito da 12 unità di un’ora.
Misure di risultato considerate:
•
•
•
•
•
•
Uso occasionale di Fumo: almeno una volta negli ultimi 30 giorni;
Uso regolare di Fumo: almeno 6 volte negli ultimi 30 giorni;
Uso quotidiano di Fumo: almeno 20 volte negli ultimi 30 giorni;
“Ubriacature” occasionali: almeno una volta negli ultimi 30 giorni;
“Ubriacature” regolari: almeno 3 volte negli ultimi 30 giorni;
Uso occasionale di Cannabis: almeno una volta negli ultimi 30
giorni;
• Uso regolare di Cannabis: almeno 3 volte negli ultimi 30 giorni;
• Uso occasionale di droghe: almeno un uso di droghe illecite (esclusa
la cannabis) negli ultimi 30 giorni.
RISULTATI
Esito
Variazioni %
Intervallo di confidenza al 95%
Uso occasionale di Fumo
-12%
-29% a +8 %
Uso regolare di Fumo
-14 %
-33% a +10%
Uso quotidiano di Fumo
-30 %
-48% a -6%
“Ubriacature” occasionali
-28 %
-42% a -52%
“Ubriacature” regolari
-35%
- 52% a -1%
Uso occasionale di Cannabis
-23%
-39% a -2%
Uso regolare di Cannabis
-24%
-47% a +9%
Uso occasionale di droghe
-11%
-31% a +15%
Interventi di prevenzione: Depressione nei bambini
Una revisione (21 studi)
•
•
Efficacia degli interventi psicologici (8/9 studi con risultati
positivi) e
Nessuna efficacia degli interventi educativi (0/9 studi con
risultati positivi)
Interventi di prevenzione: Comportamenti aggressivi
Una revisione (56 studi)
Efficacia degli interventi basati sullo sviluppo di capacità di
resistenza, abilità generali e sociali (34/56 studi con risultati
positivi).
Interventi di prevenzione: Disturbi alimentari
Due revisioni ( 34 studi)
Non vi sono prove di efficacia per nessuno degli interventi considerati:
•
•
•
•
•
Consigli dietetici associati ad attività di promozione dell’attività
fisica (1/6 studi con risultati positivi),
promozione dell’attività fisica (3/6 studi con risultati positivi),
consigli dietetici (0/10 studi con risultati positivi),
sviluppo dell’autostima (0/2 con risultati positivi),
gruppi di discussione sui messaggi veicolati dai media (1/3 studi
con risultati positivi)
La prevenzione ha bisogno di evidenze di
efficacia
Presupposti:
1. L’applicazione sistematica e trasparente della
valutazione a priori nella scelta degli interventi
2. La valutazione di qualità di tutti i programmi
implementati
3. Un forte investimento in ricerca di efficacia (scientifica
e rigorosa) per aumentare gli interventi dotati di prove di
efficacia
4. La creazione di adeguati strumenti di trasferimento
(linee-guida - vd NICE)
Scegliere interventi efficaci?
Overview di rassegne su efficacia
prevenzione universale
Campagne di mass media
Prevenzione primaria
Tabacco
Alcool
Droghe
+
?
?
[normative]
Cessazione
tabacco
+
[normative]
Prezzo e disponibilità
++
+
na
++
Luoghi di lavoro
+
+
na
++
+/[CSI]
+
[CSI]
+
[SFP]
?
?
?
Interventi familiari
+
+
[CSI]
+
[SFP]
Interventi comunitari
?
?
Programmi scolastici
Faggiano, Vigna-Taglianti Encyclopedia of Public Health
Riduzione del rischio - HIV
• National Institute of Health,US Dept of Health and Human
Services.Workshop summary:scientific evidence on condom
effectiveness for sexually transmitted disease(STD) prevention. 12-13
June 2000
• Shelton JD et al . Partner reduction is crucial for balanced “ABC”
approach to HIV prevention. BMJ 2004;328:891-893
• Foss AM et al. Condom and prevention in HIV. BMJ 2004;
329:185-186
• Hopkins Tanne J Expert on AIDS says epidemic can now be
reversed .BMJ 2005;331:596
EPIDEMIA solo se……
R = Tasso di riproduzione di base > 1
R=
probabilità trasmissione per singolo contatto infetto (efficacia
della modalità di trasmisssione)
X
Tasso di acquisizione di nuovi contatti
X
Durata infettività
Rischio individuale di infezione dopo un contatto
condizionato da:
Probabilità di incontrare un contatto infetto (= prevalenza di
infezione nella popolazione dei contatti)
…in assenza di trattamenti x riduzione durata
infettività……. prevenzione dell’infezione HIV
Prevenzione, non prescrizione
educazione alla salute per…
• Riduzione della esposizione a fattori di rischio
•
• Riduzione del danno tramite comportamenti
•
• Uso appropriato di interventi di diagnosi e cura
efficaci
Warning
• Metodi e strumenti di comunicazione e di
informazione
– MOLTO EFFICACI
• Per “educazione” all’uso/consumo di interventi
diagnostici, terapeutici, riabilitativi
– MOLTO INEFFICACI ED INAPPROPRIATI
– MOLTO LABILE IL CONFINE TRA
EDUCAZIONE
ALLA
SALUTE
E
PUBBLICITA’ INGANNEVOLE
Punti chiave per la pianificazione di
programmi di educazione alla salute
• (Forza della) associazione (causale) tra fattore di
rischio e danno alla salute;
• Modificatori della forza dell’associazione
• Frazione di popolazione esposta
– al fattore di rischio
– Ai modificatori di effetto
Punti chiave per la pianificazione di
programmi di educazione alla salute
• Efficacia dell’intervento: forza della associazione
tra intervento e:
– riduzione dell’esposizione (durata, intensità) al fattore
di rischio
– riduzione della suscettibilità
• Efficacia “sperimentale” vs efficacia
“osservazionale”
Tassi standardizzati di mortalità (x100000) per SES. Roma 1990-20
uomini
1000
TIV - TI = 90;
+10%
TIV - TI = 244;
+41%
900
800
700
600
500
90
91
92
93
I
94
II
95
III
96
IV
97
98
99
00
Tassi st. di mortalità (x100000) per SES. Roma 1990-2000
femmine
600
TIV - TI
~
TIV - TI = 86;
+21%
0
550
500
450
400
90
91
92
93
I
II
94
III
95
96
IV
97
98
99
00
“ VULNERABILITA’ ”
VERSO
INEFFICACIA ED
INAPPROPRIATEZZA
• Il sistema sanitario non è un mercato “perfetto” (
asimmetria informativa)
• I cittadini non sono “clienti”, soggetti
completamente in controllo delle scelte terapeutiche
possibili
• Il servizio sanitario nazionale DEVE offrire, in
condizioni di efficienza e di equità, i trattamenti
efficaci disponibili
EFFICACIA condizione di EQUITA’
Se le risorse sono “finite”……
•L’allocazione di risorse ad interventi
inefficaci….
•Sottrae risorse ad interventi efficaci
• INEFFICACIA
INIQUITA’
Obiettivi del SSN
Massimizzare la salute nella popolazione?
Curare le malattie?
Soddisfare la domanda di assistenza (cura)?
Assicurare uguaglianza nello stato di salute?
Mantenere una sensazione di sicurezza
nella società?
Garantire l’occupazione degli operatori?
Garantire i ricavi degli erogatori?