SALA OPERATORIA:
STRATEGIE DI GESTIONE
DEL RISCHIO CLINICO E
RESPONSABILITA’
MEDICO-LEGALE DI E’QUIPE
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini
L. MARZOLINI
DALLA
CONSAPEVOLEZZA
DELL’ IMPOSSIBILITA’ DI
ELIMINARE DEL TUTTO GLI
ERRORI EMERGE LA
NECESSITA’ DI
INDIVIDUARE STRATEGIE
PER RIDURLI
L. MARZOLINI
La qualità dell’assistenza:
non nasce spontaneamente
non dipende esclusivamente dagli operatori
La qualità dell’assistenza
è il risultato di specifiche scelte di politica sanitaria
che:
- intervengono sull’ organizzazione dei servizi
creando le condizioni per un’effettiva
multidisciplinarietà ed integrazione
- intervengono sui meccanismi di trasferimento delle
conoscenze scientifiche nella pratica
- intervengono sulla capacità del sistema nel suo
insieme e dei singoli servizi di documentare
i risultati ottenuti
L. MARZOLINI
la qualità dell’assistenza
è il risultato finale di un insieme di
fattori:
le capacità di gestione di un sistema
sanitario
il grado di razionalità nell’uso delle risorse
disponibili
il governo delle innovazioni biomediche
la gestione del rischio
la capacità di indirizzare i comportamenti
dei professionisti verso scelte diagnosticoterapeutiche appropriate ed efficaci
L. MARZOLINI
Quindi
un’elevata quantità di risorse
disponibili non garantisce di per sé un
buon uso né delle tecnologie né degli
interventi sanitari e di conseguenza
non garantisce dei buoni risultati
Utilizzando ad esempio come indicatore la
mortalità per cause prevenibili ed evitabili
grazie agli interventi teoricamente disponibili si
nota che le performance sono molto diverse ed
indipendenti dalla quantità di risorse investite
L. MARZOLINI
E’ necessario tenere conto della
COMPLESSITÀ
dei sistemi sanitari che debbono affrontare:
-un elevato e continuamente crescente livello
di sofisticazione tecnologica
- molteplici problemi di salute
-posti da pazienti diversi che per le loro
caratteristiche richiedono:
a) forme di assistenza diversificate e di
pertinenza di più professionalità
b) risposte multispecialistiche e multiprofessionali
c) integrazione tra servizi e professionalità diverse
che debbono intervenire in momenti diversi di uno
stesso percorso o contemporaneamente sullo
stesso paziente
L. MARZOLINI
DALLA NECESSITÀ DI GESTIRE LA
COMPLESSITA’ PER MIGLIORARE GLI ESITI
E’ NATO IL CONCETTO DI
CLINICAL GOVERNANCE
«il contesto in cui i servizi sanitari si rendono
responsabili del miglioramento continuo della
qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli
di prestazioni creando un ambiente che favorisca
l’espressione dell’eccellenza
clinica»
(A First Class Service,1998. Dipartimento della salute britannico)
L. MARZOLINI
Per attuare azioni di governo è necessario:
•
•
raccogliere in modo sistematico informazioni
sui processi assistenziali ed i loro esiti
che queste informazioni vengano
effettivamente utilizzate in modo conseguente
ai fini del governo e della conduzione dei servizi
sanitari
Ciò significa attuare cambiamenti sia sul
piano organizzativo che su quello culturale.
L. MARZOLINI
GOVERNO CLINICO
Struttura di gestione, attraverso cui le
organizzazioni del SSN si rendono
responsabili del miglioramento continuo
della qualità del loro servizio,
salvaguardando alti standard di cura,
mediante la creazione di un contesto
ambientale nel quale le cure mediche
possano progredire
(Swage)
L. MARZOLINI
La gestione del rischio è quindi una tecnologia
appartenente alla famiglia degli strumenti,
metodi e
tecniche per progettare, organizzare, valutare e
migliorare la qualità del sistema sanitario e
fa
parte delle azioni indicate dal Servizio
Sanitario Inglese sotto il nome di “Clinical
Governance” o “Governo della Clinica”, volte a
garantire l’affidabilità pubblica dei sistemi
sanitari
(SIQuaS-VRQ)
L. MARZOLINI
A First Class Service: Quality in the New NHS,
Department of Health, 1998
L. MARZOLINI
L. Marzolini
IL CONTESTO
Clinical
Governance
Risk
Management
PATIENT
SAFETY
Quality
Improvement
W. B. Runciman Qual. Saf. Health Care 2002;11;246-251
L. MARZOLINI
Gli ambiti del rischio nelle
organizzazioni sanitarie
Emergenze
esterne
R. Cinotti in La Gestione del rischio nelle organizzazioni
sanitarie 2004 Il Pensiero Scientifico Ed.
L. MARZOLINI
Rischio clinico
probabilità che un paziente
subisca un danno
durante la
prestazione delle cure o a
causa delle cure sanitarie
prestate
L. MARZOLINI
GESTIONE DEL RISCHIO
CLINICO
strategia manageriale basata
sulla raccolta, elaborazione,
studio e diffusione di dati
relativi al rischio corso dai
pazienti che ricevono cure
L. Marzolini
OBIETTIVI :
1. ridurre il verificarsi degli eventi avversi
prevenibili
2. minimizzare il danno causato dall’evento
avverso
3. diminuire la probabilità che siano
intraprese azioni legali da parte dei
pazienti
4. contenere le conseguenze economiche
delle azioni legali
(Vincent e Clements)
L. MARZOLINI
La
Gestione del Rischio Clinico è
quindi
“una risposta organizzativa al
bisogno di ridurre gli errori ed i
loro costi……”
Nel suo senso più ampio il RM include le
procedure necessarie a ridurre i rischi da tutti
i fattori di rischio, non semplicemente fattori
clinici
(Vincent 1995)
L. MARZOLINI
“Il problema reale non è
quello di impedire ai
medici incompetenti di
danneggiare e talvolta
uccidere i loro pazienti,
ma di ridurre al minimo gli
errori dei medici bravi”
Atul Gawande 1999
L. MARZOLINI
Le normative europee, nazionali e locali
definiscono la MISSION dei Servizi
Sanitari:
Individuare i bisogni di salute della
popolazione di riferimento ed ordinarli
secondo le priorità, tradurli nei
servizi necessari ed appropriati per la
loro soddisfazione identificando quelli
che, a parità di efficacia, presentano
i minori costi di produzione
L. MARZOLINI
I programmi di gestione del rischio clinico si
muovono esattamente in quest’ottica:
prevenire gli incidenti per non peggiorare lo stato
di salute delle persone diminuendo così anche i
costi addizionali dell’assistenza sanitaria.
Tuttavia , anche se non ci fosse un
risparmio economico diretto, questi
programmi andrebbero comunque attuati
per il dovere di non nuocere ai pazienti e
per garantire maggiore tranquillità ai
professionisti
L. MARZOLINI
Colpa
Illecito
Sinistro
Responsabilità
L. MARZOLINI
Incidenti, eventi avversi, errori sono
EVENTI SENTINELLA
Cioè indicatori a soglia zero: anche
un solo evento costituisce un
problema che va affrontato
immediatamente
L. MARZOLINI
1) qualsiasi esito sfavorevole che non sia la
conseguenza naturale della malattia
(J.W. Craddick)
2)lesione o menomazione o altri accadimenti
negativi avvenuti a causa di interventi in
eccesso, in difetto o in ritardo.
Devono essere considerati eventi avversi
anche le complicanze di interventi rischiosi
appropriati ed eseguiti correttamente, dunque
non è necessario che ci sia una responsabilità
legale, nè tantomeno intenzionalità
(Brennan, Morosini )
L. MARZOLINI
qualsiasi variazione nel processo di cura
che porta a conseguenze indesiderabili
per il paziente e per l’organizzazione...
…
evento avverso
qualsiasi variazione nel processo di cura
che avrebbe potuto portare,se non si
fosse intervenuti in tempo, a
conseguenze indesiderabili...
…
near miss
L. MARZOLINI
……..quindi l’errore è
solo una tra le
tante possibili
cause di un evento
avverso…..
L. MARZOLINI
TIPI
DI
ERRORE
Reason 1990
AZIONI
VOLONTARIE
AZIONI
INVOLONTARIE
SLIPS
azioni
eseguite in
modo
diverso
da come
pianificato
LAPSES
fallimenti
della
memoria
MISTAKES
tattiche e
mezzi
utilizzati
inappropriati
L. MARZOLINI
VIOLAZIONI
Deliberate
inosservanze
delle
procedure
RIASSUMENDO
♦ Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità,
azioni eseguite in modo diverso da come pianificato (slips)
♦ Errori di esecuzione provocati da un fallimento della
memoria (lapses)
♦ Errori non commessi durante l’esecuzione pratica
dell’azione (mistakes) (l’obiettivo non viene raggiunto
perché le tattiche e i mezzi utilizzati non lo permettono):
– scelta di una regola o procedura che non permette di
raggiungere l’obiettivo (Ruled-based)
– conoscenza scarsa (Knowledge-based)
♦ Errori per Violazioni
L. MARZOLINI
QUANTO E’
DIFFUSO IL
PROBLEMA?
L. MARZOLINI
Gli studi italiani sono molto pochi
I concetti fondamentali della ricerca
scientifica di riproducibilità e validità
esterna sono difficilmente applicabili
all’incidente ed all’errore in sanità
I fattori sistemici e organizzativi sono
preponderanti su quelli individuali (70% Vs
30%)
Non esiste un modo perfetto per
valutare l’incidenza degli errori e degli
eventi avversi
L.Marzolini
Dati dalla Giurisprudenza
che esitano in condanna
• Otto errori su dieci sono dovuti a
inadeguata o omessa prestazione, nel 34% i
danni provocati sono di tipo neurologico.
• E' quanto emerge dall'esame di 1286
sentenze della Corte di Cassazione (dal
1995 al 2006) condotto dall'Universita' di
Bari.
• Le specialità più frequentemente interessate
sono ostetricia (32%), ortopedia (9.5%),
chirurgia generale (8,5%), anestesia (7,5%) e
terapia d'urgenza (6,5%).
Fonte: AGI Sanità - 07/12/2007
La rilevanza
WHO 2002
The Harvard Medical Practice Study
Su un campione casuale di 30.195
dimissioni di 51 ospedali dello stato di
New York scelti casualmente (1984).
15.000 casi, scelti con lo stesso sistema in
altri 2 stati: Utah e Colorado (1992)
• Eventi avversi nel 3-4% dei ricoverati
– 7% con disabilità permanente
– 14% ha contribuito alla morte
Leape, L.L., T.A. Brennan et al., "The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients:
C. Consolante
(1) from the Harvard Medical Practice
Results
Study II," N Engl J Med. 1991
U.S.A.
Colorado-Utah-New York
Stimando gli effetti sui 34 milioni ca. di
ricoveri annuali in U.S.A.
Si avrebbero per un solo anno tra:
44.000 morti per errore medico (Utah-Colorado),
98.000 (New York)
 7000 morti per errori legati a farmaci
Gli errori sono causati soprattutto da
Errors results
from faulty
systems not from
vulnerabilità
del sistema
faulty
people
non da
carenze
del(Laepe)
personale
Kohn et al. To herr is human: building aC.safer
health system.
Consolante
National Academy Press,Washington (DC) 1999
Se questa stima fosse reale gli
incidenti nel corso di cure
sanitarie rappresenterebbero
la prima causa di morte
accidentale, ben superiore a
quella conseguente agli
incidenti stradali.
I costi (diretti ed indiretti)
sarebbero compresi tra
37.6 e 50 miliardi di $
– (tra 17 e 29 miliardi di $
per Eventi Avversi prevenibili)
C. Consolante
Gran Bretagna
1014 cartelle in 2 ospedali dell’Area
londinese
• 119 Eventi Avversi in 110 Pz. (10.8%)
• 4 specialità mediche
–
–
–
–
Chirurgia generale 16,2% (43% evitabili)
Ortopedia 14,4% (33% evitabili)
Medicina generale 9,2% (76% evitabili)
Ostetricia 4% (71% evitabili)
Vincent e al. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review
BMJ;2001 322:517-519.
Stima dei costi (1999)
Estimated cost of adverse events (1999 values)
No of patients
with adverse
events
Mean (SD) extra
bed days for all
adverse events
Daily cost of bed
(£)
Total cost of
additional bed
days for study
sample (£1000s)
General
medicine
25
4.87 (5.67)
171
20.8
General surgery
47
6.07 (12.52)
282
80.4
Obstetrics
7
3.57 (2.88)
305
7.6
Orthopaedics
40
14.58 (17.87)
311
181.4
Total
119
8.54 (13.55)
-
290.2
Specialty
290.000
Vincent e al. Adverse events in British hospitals:
preliminary retrospective record review
C. Consolante
BMJ;2001 322:517-519.
Australia
•
•
•
•
Review di cartelle cliniche di 14.000
ammissioni in 28 ospedali
Nel 16,6% dei pazienti ospedalizzati si
sono verificati Eventi Avversi
Più del 50% è stato stimato prevenibile
Il 13,7% degli EA ha provocato
disabilità permanente
Il 4,9% ha provocato la morte
Wilson RM, Runciman WB, Gibbert RW. Et Al.
The quality in Australian health care study. M J Aust. 1995; 163:458-471
L. Marzolini
Sulla base di questi dati si è stimata una
prevalenza dell’8% di EA in Australia
Con un costo economico di 4,7 miliardi
di dollari per anno
L. Marzolini
The Australian Incident Monitoring System
Il 26% dei 27.000 incidenti
che avvengono in ospedali
australiani sono correlati ai
farmaci;
• il 36% di questi avvengono in
anestesia.
• La allergia a farmaci non è
segnalata in cartella fino al
75% dei casi in alcuni
ospedali.
• L’aumento degli incidenti è
direttamente proporzionale
all’aumento dell’utilizzo di
medicamenti.
Adverse drug events and medication errors
in Australia .
C. Consolante
Runciman WB, International Journal for Quality in Health Care (2003)
Errori di prescrizione
In 1 mese sono sono state controllate 36.200 prescrizioni
• Errori sono stati rilevati nell’1,5% dei casi
(150 ca. per settimana di cui 35 gravi)
• Nello 0,4 % dei casi l’errore è stato potenzialmente
grave
• Il 54% degli errori riguardava il dosaggio dei farmaci
• Il numero degli errori durante la degenza è stato di
molto maggiore rispetto al ricovero ed alla dimissione
• Il numero maggiore di errori (61%) è stato di scrittura,
ma quelli relativi alla scelta della terapia hanno avuto
conseguenze più gravi
Prescribing errors in hospital. Inpatiens: their incidence and clinical significance
Schachter DM, Vincent C e Al. Qual. Saf. Health Care, 2002;
L. Marzolini
Tipi di errore
USP – Medication Errors Reporting Program (MERP) 2000
via di somministrazione sbagliata
83
tecnica di somministrazione sbagliata
103
forma farmaceutica sbagliata
113
298
preparazione del farmaco sbagliata
paziente sbagliato
413
dose eccessiva
430
475
510
errore di prescrizione
tempo sbagliato
751
farmaco non autorizzato
1323
quantità/dose impropria
1699
errore di omissione
0
200
400
600
800
1000 1200 1400 1600 1800
Jcaho, Prevenire gli errori di terapia – Pensiero Scientifico, 2005
L. Marzolini
Cause di errore
USP – Medication Errors Reporting Program (MERP)
2000
260
grafia illegibile/ non chiara
sistema di sicurezza inadeguato/ …
271
sistema di distribuzione del …
286
458
registrazione su computer
525
trascrizione imprecisa/omessa
comunicazione …
documentazione inesatta/ …
573
586
732
deficit di conoscenze
procedura/protocollo non …
1196
2740
deficit di rendimento
0
L. Marzolini
1000
2000
3000
Problemi del prodotto
USP – Medication Errors Reporting Program (MERP), 1995-99
dispositivo di misurazione
informazioni inadatte all'etichettatura
etichette/confezioni
simili
grafica poco curata
della confezione
prodotti simili
grafica
poco curata dell'etichetta
etichettatura
confusa/incompleta
grafica poco curata dell'etichetta
etichettatura
etichette/confezioni
similiconfusa/incompleta
6
14
38
112
129
186
590
590
186
129
prodotti simili
112
grafica poco curata della confezione
38
informazioni inadatte all'etichettatura
14
6
dispositivo di misurazione
0
100
C. Consolante
C. Consolante
200
300
400
500
600
700
Chirurgia in sede sbagliata
•
•
•
•
Esame di 2.826.367 operazioni tra il 1985 ed il 2004
25 interventi in sede sbagliata
Incidenza di 1 su 112.994 operazioni
Su 13 casi è stato possibile effettuare una revisione
delle cartelle cliniche
• I protocolli degli ospedali coinvolti erano molto diversi
ma 11 di essi prevedevano la marcatura di lato
• Il protocollo della JCHAO avrebbe impedito 8 (62%)
dei 13 casi.
Gawande A. ed Al. Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgery
Arch Surg. 2006 Apr;141(4):353-7.
L. Marzolini
Tipologia di Rischio in Sala Operatoria
(Incident Reporting)
Prestazione assistenziale
Malfunzionamento apparechiature
Identificazione paziente/sede/lato
Gestione farmaco
Altro evento
Valutazione anestesiologica
Gestione lista operatoria
Identificazione farmaco
Procedura chirurgica
Gestione vie aeree
Complicanza clinica
Procedura anestesiologica
Procedura diagnostica
Reazione farmaco
Caduta
Inadeguato uso apparecchiature
Gestione sangue
Problema struttura/impianti
Contaminazione presidi
Inadeguata postura
0
5
10
15
20 25
30
35 40
45
50
n. eventi
L. Marzolini
R. Cinotti, La gestione del Rischio in sanità - 2005
55 60
65
70 75
80
85 90
95
Tipologia di Rischio in Ospedali Privati
(Incident Reporting)
C a d u ta
A l tr o e v e n to
G e sti o n e fa r m a c o
P r e sta z i o n e a ssi ste n z i a l e
P r o c e d u r a d i a g n o sti c a
I d e n ti fi c a z i o n e p a z i e n te / se d e / l a to
P r o c e d u r a te r a p e u ti c a
M a l fu n z i o n a m e n to a p p a r e c h i a tu r e
P ro c e d u ra c h iru rg ic a
R e a z i o n e fa r m a c o
I n a d e g u a to u so a p p a r e c c h i a tu r e
I n a d e g u a ta p o stu r a
G e sti o n e sa n g u e
I n fe z i o n e
0
20
40
60
80
100
120
n . e ve n ti
R. Cinotti, 2005
L. Marzolini
140
160
180
200
220
“la sanità inefficiente provoca
79.000 morti in Italia”
19 gennaio 2002
Prometeo – Atlante della sanità
italiana 2001
• Mortalità evitabile per:
–
–
–
–
Assenza di prevenzione primaria
Ritardo nella diagnosi e nella terapia
Assistenza sanitaria inadeguata
Assenza di igiene
COME AFFRONTARE I
PROBLEMI?
L. MARZOLINI
SI
La Cosa
Funziona ?
NO
Diagramma delle
Conseguenze
SI
SI
SI
NO
Risolto ?
SI
Hai provato a
risolvere il
problema ?
Si puo’
incolpare
qualcun altro ?
NO
Lo sa qualcun
altro ?
NO
NO
SI
Ti possono
fregare ?
NO
Lo puoi
fregare tu di
piu’ ?
SI
Non rompere
piu’ i coglioni
SEI
FOTTUTO
Fai il tonto
PROBLEMA RISOLTO
L. MARZOLINI
DFS 2000’ ®
Come affrontare correttamente
il rischio di incidenti?
Occorre considerare l’ERRORE
come
un’opportunità per migliorare
un aspetto parziale del problema
un fallimento delle difese del sistema
L. MARZOLINI
E’ INDISPENSABILE SUPERARE…
UN APPROCCIO INDIVIDUALE
ALL’ERRORE
FOCUS: SINGOLO PROFESSIONISTA
CHE HA COMMESSO L’ERRORE
PRODOTTO: INDIVIDUAZIONE
DELLA RESPONSABILITÀ E
ATTRIBUZIONE DELLA COLPA
L. MARZOLINI
...PER ARRIVARE
AD UN APPROCCIO ALL’ ERRORE
DOVE IL FOCUS È IL SISTEMA NEL
QUALE I PROFESSIONISTI OPERANO
ED IL PRODOTTO È
L’INDIVIDUAZIONE DELLE
DEBOLEZZE DI SISTEMA
CHE HANNO CONSENTITO IL
VERIFICARSI DELL’ERRORE
L. MARZOLINI
IL PRIMO VERO PROBLEMA E’ UN
CAMBIAMENTO DI OTTICA:
dall’errore come evento da
nascondere e di cui soffrire in
silenzio all’errore come
occasione di miglioramento
 dall’errore come colpa individuale
all’errore come
fallimento di sistema
Individuo
Sistema
L. Marzolini
Che rapporto c’è tra errore
umano e debolezza di sistema?
nel 72.4 % gli incidenti sono la
conseguenza di problemi
organizzativi
nel 27.6 % sono legati a
negligenza, imperizia,
imprudenza.
Harward Medical Practice Study (1991)
L. MARZOLINI
PATOGENESI DELL’ERRORE IN MEDICINA
Cause
remote
Carenza o
cattivo
uso di risorse
Cattiva
organizzazione
dei servizi
C. Vincent 1995
Condizioni
di lavoro
Cause
Meccanismi
immediate Di controllo
Sovraccarico
di lavoro
Deficit di:
supervisione
comunicazione
tecnologia
conoscenza
abilità tecnica
Omissioni
*Errori
EVENTI
AVVERSI
*Difetti
cognitivi
*Violazioni
L. MARZOLINI
INCIDENTI
EVENTI AVVERSI E
NEAR MISSES:
ANALISI DELLE
CAUSE
L. MARZOLINI
Eventi sentinella più segnalati
gennaio 1995 - giugno 2005
Suicidio del Paziente
430
13.5%
Complicanza operatoria o post-operatoria 404
12.6%
Intervento in sede sbagliata
394
12.3%
Errore di somministrazione di farmaci
345
10.8%
Trattamento in ritardo
243
7.6%
Morte o danno al paziente in contenzione 129
4.6%
Caduta (in ospedale)
161
5.0%
Errore di trasfusione
90
2.8%
Totale
L. MARZOLINI
3197
CHIRURGIA
Complicanza operatoria o
post-operatoria
397
17.6%
Intervento in sede sbagliata
363
16.0%
Errore di somministrazione di
farmaci
Trattamento in ritardo
277
12.2%
136
6.0%
Caduta
108
4.8%
(in ospedale)
L. MARZOLINI
Secondo D. M. Berwick non tutti i
cambiamenti si identificano con un
miglioramento, ma
ogni miglioramento è conseguenza di un
cambiamento
Ogni sistema è perfettamente disegnato
per raggiungere i risultati che raggiunge
nella realtà, quindi
chi vuole provocare variazioni nei risultati
prodotti deve cambiare il sistema e non
cambiare all’interno dello stesso sistema
L. MARZOLINI
Gli studi sull’errore umano hanno
dimostrato che tutte le organizzazioni,
per quanto “ben disegnate”, presentano
sempre delle lacune o debolezze che
possono favorire il verificarsi di errori
L. Marzolini
nel sistema sono presenti degli “errori
latenti” che solo in particolari condizioni
possono dar vita a un vero e proprio errore
Soltanto quando si sommano una
serie di circostanze sfavorevoli gli
“errori latenti” danno vita ad un
incidente effettivo
L. Marzolini
Il modello di James Reason
BMJ 2000
Debolezze di
sistema –
Errori latenti
Evento
avverso
Difese di
sistema
L. Marzolini
Ridisegnare il sistema
l’esempio del bancomat
Holan, BMJ 2000. Modificato da B. Cinque
Inserire
tessera
Richiesta
Autorizzazione
Digitare
Codice
Ritirare
La Tessera
Errore
Umano
Prima…
Inserire
tessera
Ritirare
il Denaro
Richiesta
Autorizzazione
Digitare
Codice
Dopo…
L. MARZOLINI
Ritirare
La Tessera
Ritirare
il Denaro
Bisogna centrare l’attenzione sui
correttivi da apportare al
sistema e non sulla
colpevolizzazione di un soggetto
altrimenti….
… avremmo solo un colpevole ma le
condizioni di pericolo non
verrebbero eliminate!
L. MARZOLINI
TUTTAVIA
NON BASTA RACCOGLIERE DATI DI BUONA
QUALITA’ O STRUTTURARE PERCORSI
METODOLOGICI CORRETTI SE NON SI
INTERVIENE CERCANDO DI MODIFICARE
I MODELLI CULTURALI
PERCHE’
IL FATTORE CENTRALE NELLA
PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO
E’ RAPPRESENTATO
DAI
PROFESSIONISTI
L. MARZOLINI
QUINDI NELLE
ORGANIZZAZIONI SANITARIE
È NECESSARIO PRESTARE LA
MASSIMA ATTENZIONE ALLE
MODALITÀ DI GESTIONE DEI
GRUPPI DI LAVORO, AGLI
ASPETTI “PSICOLOGICI” E
“SOCIALI”
E…
L. MARZOLINI
FAVORIRE IL CAMBIAMENTO
CULTURALE
CONDIVIDERE E NON IMPORRE
TUTELARE I PROFESSIONISTI
IMPEGNATI
FORNIRE STRUMENTI METODOLOGICI
ADEGUATI
PREMIARE I SUCCESSI
L. MARZOLINI
PILASTRI FONDAMENTALI
LA FORMAZIONE per proporre una
lettura sistemica della situazione e per
acquisire gli strumenti metodologici
necessari al cambiamento
LA CONDIVISIONE di ogni momento del
percorso perché siano i professionisti a
gestirlo in prima persona
LA CONSULENZA METODOLOGICA
perché nessuno venga mai lasciato solo a
gestire situazioni difficili
L. MARZOLINI
Metodi e Strumenti
Devoto-Oli Strumento
Metodo
• Procedimento atto a
• Arnese indispensabile
garantire, sul piano
per lo svolgimento di
teorico o pratico, il
una attività, di
soddisfacente risultato
un’arte, di un mestiere
di un lavoro o di un
comportamento
• La particolare
struttura mentale con
cui un problema viene
impostato e risolto
• Mezzo di cui si ci può
attivamente ed
abitualmente servire
per il conseguimento di
uno scopo
L. MARZOLINI
•
•
•
•
•
•
OTTICA SISTEMICA
Le persone in quanto esseri umani
sbagliano a dispetto del loro migliore
impegno, capacità e motivazione
Gli errori sono proprietà del sistema
Le cause sono multiple
I livelli di analisi sono multipli
Il contesto (organizzativo e culturale) in
cui avviene l’errore è più importante di
chi l’ha commesso
Garantire la sicurezza è una funzione
manageriale
L. MARZOLINI
M.C.Q.
GOVERNO CLINICO
EFFICACIA CLINICA
GESTIONE DEL RISCHIO
GESTIONE REATTIVA
REPORTING
SYSTEM
GESTIONE PROATTIVA
SEGNALAZIONE
NEAR MISS
L. MARZOLINI
ANALISI
LETTERATURA
ANALISI
PROCESSI
Gestione del Rischio Clinico
REATTIVA
Errori/Guasti accaduti
Incident Reporting
Database
Reclami/denunce
Eventi sentinella
•Root Cause Analysis
•Inchiesta
Valutazione
Accettazione
Eliminazione
Trasferimento
Riduzione
PROATTIVA
Identificazione Errori ipotetici
Analisi procedure/processi
HFMEA
Master list secondo
gravità
probabilità
rilevabilità
Modifica dell’organizzazione
Valutazione
L. MARZOLINI
COME INDIVIDUARE GLI INCIDENTI?
♦ Analisi dei dati epidemiologici
♦ Analisi dei dati amministrativi
♦ Analisi dei reclami e denunce
♦ Indicatori di esito/sicurezza
♦ Segnalazioni degli operatori
L. MARZOLINI
Gestione reattiva: Reporting System
- Definizione di un elenco di probabili eventi
avversi
- Individuazione delle fonti per la raccolta dati
(registri,segnalazioni utenti, sistemi
informativi,segnalazioni operatori ecc.)
- Individuazione dei responsabili e delle
procedure per la raccolta ed elaborazione dati
- Definizione delle modalità di segnalazione
degli eventi indesiderati da parte degli
operatori
- Definizione delle modalità di raccolta,
elaborazione ed utilizzo delle segnalazioni ai
fini del miglioramento
L. MARZOLINI
L’INCIDENT REPORTING
avrà sempre importanza, ma gli è stata data
troppa enfasi come strumento per ottenere maggior
sicurezza
L’IR può allertare, focalizzare problemi rilevanti ed
aiutare a comprendere le cause. Esso conserva una
importante funzione nel creare consapevolezza e
diffondere la cultura della sicurezza
Tuttavia, un pur attivo ed efficiente sistema di IR, non è
adeguato a rappresentare l’attività per la sicurezza dei
pazienti in tempi lunghi
Le organizzazioni debbono avviare la misurazione
attiva e programmi di miglioramento su una
scala commisurata ai costi umani ed economici
di un’assistenza priva di sicurezza e povera di
qualità
(C. Vincent BMJ 2007)
L. MARZOLINI
Indicatori per la ricerca di eventi avversi
(HMPS; UTCOS; QAHCS; Vincent)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Secondo ricovero non pianificato dopo la dimissione
Incidente o lesione occorsa al paziente nel corso del ricovero
Reazione avversa a farmaco/errore di farmaco
Trasferimento da un reparto di cure generali ad uno di cure
intensive
Rimozione, lesione o riparazione non pianificata di organi o strutture
durante l’atto chirurgico, procedura invasiva o parto per via vaginale
Ritorno non pianificato in sala operatoria
Altra complicanze (IMA, embolia polmonare, TVA, ecc)
Deficit neurologico non presente all’ammissione
Morte inattesa
Dimissione inappropriata
Arresto cardiaco o respiratorio, o basso indice di Apgar
Lesione collegata ad aborto o parto
Infezione ospedaliera/sepsi
Insoddisfazione per le cure registrata su cartella clinica
Documenti o corrispondenza che indichino apertura di contenzioso o
sua possibilità
Altri esiti indesiderati, non descritti in altro modo
L. MARZOLINI
Cosa fare dopo un incidente?
Fare finta di niente
Denunciare l’accaduto all’assicurazione
Ricercare le colpe
Ricercare le cause ed eventualmente
modificare l’organizzazione
L. MARZOLINI
Ricercare le cause ed eventualmente
modificare l’organizzazione
obiettivo: individuare i fattori che hanno
causato o contribuito al determinarsi
dell´incidente o del near miss, cercando di
risalire fino alle cause più lontane
le cause-radice
La ricerca può essere condotta su un singolo
evento o su più eventi aggregati per natura,
luogo o tempo di accadimento
L. MARZOLINI
TECNICHE e STRUMENTI
L’analisi delle cause profonde
(root cause analysis)
indagine strutturata che ha lo scopo di
identificare la causa vera di un problema, e le
azioni necessarie ad eliminarla (Anderson,Fagerhaug, 2001)
quindi la causa “basilare” che può essere
ragionevolmente identificata ed è in potere
del management controllare (Paradies, Busch, 1988)
causa basilare: le ragioni all’origine della
concatenazione di circostanze per cui un evento è
accaduto e sulle quali sia possibile intervenire per
prevenirne il ripresentarsi
L. MARZOLINI
QUALI STRUMENTI?
Diagramma a spina di pesce di Ishikawa
Diagramma di Pareto
I 5 perché di Ammerman
Il protocollo d’inchiesta di Vincent
L. MARZOLINI
Diagramma di Ishikawa
Causa 2
Causa 1
sottocause
Problema
Causa 4
Causa 3
L. MARZOLINI
Processi
procedure
gestionali
Analisi delle cause del
problema di gestione
della cura. ISHIKAWA,
VINCENT Adat. B.
Struttura
Fattori di
contesto
Processi
procedure
tecniche
Normative
Obiettivi
specifici e
standard
Contesto
geografico
Cultura
della
sicurezza e
priorità
Contesto
socioeconomico
Risorse
finanziarie
Cinque, L. Marzolini 2002.
Disponibilità
e uso di
protocolli
Organigramma
funzionigramma
Disponibilità
e accuratezza
dei risultati
delle analisi
Attrezzature e
locali
EVENTO
AVVERSO
Competenza
Supervisione e
ricerca di aiuto
Conoscenze
e capacità
Comunicazione
verbale
Leadership
G.d.L.
Condizioni
(complessità e
gravità)
Salute
fisica e
psichica
Compatibilità e
coesione
G.d.L.
Comunicazione
scritta
Linguaggio e
comunicazione
Fattori
individuali
Processi
sociali
Condizioni
sociali
Personalità
Pazienti
L. MARZOLINI
DIAGRAMMA DI PARETO
40%
20%
C1 C2 C3 C4 C5
L. MARZOLINI
Diagramma di Pareto
è un istogramma della
distribuzione percentuale di un
fenomeno, ordinato in senso
decrescente, affiancato al
grafico delle frequenze
cumulate (curva di Lorenz)
Il grafico può aiutare a stabilire
quali sono i maggiori fattori
che hanno influenza su un dato
fenomeno, ed è quindi un utile
strumento nelle analisi, nei
processi decisionali, nella
gestione della qualità ed in
numerosi altri settori
1.
2.
3.
4.
Mancata diagnosi di ST Mitr
100
90
80
70
60
valore individuale
50
valore cumulativo
40
30
20
10
0
4
3
2
1
Mancata diagnosi all’arrivo
Incompleto eco esame all’arrivo
Incompleto esame eco al trasferimento
Mancato esame eco alla dimissione.
a)
Mancata comunicazione dell’incompletezza dei
precedenti esami
L. MARZOLINI
I 5 PERCHE’
Perché il paz Massimo Della Jella è morto?
Perché ha avuto un fibrillazione ventricolare
Perché non è stato defibrillato?
Perché l’IP Doerminimo non si è accorto della FV
Perché l’IP Doerminimo non se ne è accorto?
Perché stava defibrillando il
paz. Gastone Fortunato
Perché non c’era un altro IP al
monitor?
Perché stava cambiando la
padella alla paz Nella
Pisciarella
Perché c’erano solo due IP?
………….
(M. Mennuni)
Perché ha sospeso gli
allarmi
Perché ha sospeso gli allarmi?
Perché suonavano sempre a
sproposito e davano
fastidio
Perché suonavano sempre?
Perché l’IP Doerminimo non
sa settare gli allarmi.
Perché non sa settare gli
allarmi?
………….
L. MARZOLINI
INCHIESTA
identificazione dell'oggetto dell'investigazione
Selezione delle persone che costituiscono il team
Raccolta ed organizzazione dei dati
Ricostruzione della cronologia dell'incidente
Identificazione dei fattori contributivi
Proposta di raccomandazioni e stesura piano di azioni
L. MARZOLINI
INTERVISTA
• Setting
(C. Vincent)
– Ambiente rilassato e discreto
– Consentire agli interessati la presenza di persone di
fiducia
• Spiegare lo scopo dell’intervista
• Stabilire la cronologia dell’incidente
• Identificare i Problemi di erogazione
delle cure
• Indentificare i fattori contributivi
• Chiudere l’intervista
L. MARZOLINI
JCHAO: RCA di eventi sentinella (1995-2004)
comunicazione tra operatori
training (insufficiente)
valutazione del paziente
staff (assente, insufficiente)
competenza/credibilità
disponibilità di informazioni critiche
osservanza di procedure
sicurezza ambentale
continuità delle cure
leadership (carente)
pianificazione delle cure
cultura organizzativa
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Percentuale su 2966 eventi
L. MARZOLINI
100
Jchao: RCA di chirurgia in sede errata (1995-2004)
comunicazione tra operatori
training (insufficiente)
valutazione del paziente
staff (assente, insufficiente)
competenza/credibilità
disponibilità di informazioni critiche
osservanza di procedure
sicurezza ambentale
continuità delle cure
leadership (carente)
pianificazione delle cure
cultura organizzativa
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Percentuale su 370 eventi
L. MARZOLINI
100
ANALISI DEI
PROCESSI PER LA
PREVENZIONE
DEL RISCHIO
CLINICO
L. MARZOLINI
Individuare il Contesto
Identificare i Rischi
Analizzare i Rischi
Valutare i Rischi
Intervenire sui Rischi
Da: Standards AS/NZ 4360, Modificato.
L. MARZOLINI
Monitoraggio e Revisione
Comunicazione e Consulenza
GESTIONE PROATTIVA
COME ATTIVARE DIFESE PREVENTIVE?
DALLA LETTERATURA SI POSSONO TRARRE PER OGNI
SPECIALITA’ ELENCHI DI EVENTI AVVERSI PIU’ FREQUENTI
E, PER OGNUNO, METTERE IN ATTO STRATEGIE DI
PREVENZIONE
SI PUO’ AVVIARE LA RACCOLTA DEI NEAR MISS, FONTE
PREZIOSA DI INFORMAZIONI SIA PER VALUTARE LA
PROBABILITA’ CHE UN INCIDENTE AVVENGA CHE PER
INDIVIDUARE LE CAUSE E LE RELATIVE CONTROMISURE
SI PUO’ EFFETTUARE UN’ANALISI DEI PROCESSI PER
INDIVIDUARE I PUNTI DEBOLI DI OGNI ATTIVITA’ ED
ADOTTARE LE SPECIFICHE CONTROMISURE
L. MARZOLINI
Failure Mode and Effect
Analysis
(Analisi dei modi di guasto/errore e
dei loro effetti)
metodo sistematico per
identificare e prevenire
i “problemi” di un
prodotto o di un processo
HFMEA
Health care Failure
Mode and Effects Analysis
Valutazione prospettica
che identifica e migliora le
tappe di processo in modo
tale da assicurare
ragionevolmente un outcome
sicuro
e clinicamente desiderabile
(Department of Veteran Affairs
e National Center for Patient Safety)
E’ un percorso di analisi interdisciplinare per
•valutare i processi considerati più rischiosi
•identificare potenziali vulnerabilità
•creare una mappa dei rischi dell’organizzazione
•apportare modifiche per diminuire i rischi
L. MARZOLINI
è un’analisi di tipo qualitativo utile a
individuare quello che potrebbe succedere se si
verificasse un difetto, una omissione, un
errore
è un percorso di tipo quantitativo utile
all’assunzione di decisioni operative coerenti
è una tecnica di tipo previsionale utilizzabile
durante la progettazione, ma che può essere
utilizzata anche a posteriori su un prodotto od
un processo di lavoro per evidenziarne punti
critici, classificarli per priorità, adottare
delle difese
L. MARZOLINI
FASI METODOLOGICHE
IDENTIFICARE L’OGGETTO DI ANALISI
IDENTIFICARE LE ATTIVITA’ AD ESSO
CONNESSE
IDENTIFICARE LE MODALITA’ DI
GUASTO/ERRORE
ANALIZZARE E DETERMINARE L’INDICE DI
PRIORITA’ DEL RISCHIO
IDENTIFICARE LE AZIONI E LE MISURE DA
ADOTTARE
L. MARZOLINI
ANALISI QUALITATIVA
Si descrive il corretto svolgimento delle ATTIVITÀ necessarie a
realizzare il servizio o lo svolgimento delle attività effettuate nel processo
Vengono elencati
• TUTTI I POSSIBILI MODI DI ERRORE/GUASTO
In sanità esistono vari “modi di guasto”: le azioni cliniche errate,ritardate
od omesse, i difetti di funzionamento delle attrezzature, le non idoneità
degli ambienti o dei materiali…
Quanto più è competente o in grado di procurarsi informazioni chi è
chiamato a sviluppare l’analisi, tanto più saranno i possibili modi di guasto
che verranno individuati.
• I LORO EFFETTI
Gli effetti dell’errore/guasto nelle organizzazioni sanitarie possono essere
minimi o catastrofici come la morte o gravi danni funzionali e sono
descritti,a partire dal punto di vista del paziente, sulla base dell’esperienza
e delle conoscenze disponibili in letteratura.In questa fase dell’analisi
vengono presi in considerazione anche gli effetti di minima gravità
• LE CAUSE POTENZIALI
Le possibili cause del modo di errore/guasto vengono definite dal gruppo ed
è fondamentale la competenza dei partecipanti e l’accesso alle informazioni,
perché la definizione ha forti componenti soggettive.
L. MARZOLINI
ANALISI QUANTITATIVA
Agli elementi individuati viene associato un giudizio di valore,
costruito su una scala che va da 1 a 10, su criteri predefiniti
Vengono considerate:
• la PROBABILITÀ che si verifichi la causa del modo di
errore/guasto e quindi il guasto
• la GRAVITÀ degli effetti dell’errore/guasto;
• la RILEVABILITÀ dell’errore/guasto.
Mentre nel caso della gravità degli effetti e della probabilità di
accadimento dell’errore, la scala viene utilizzata in modo
proporzionale da 1 a 10, nel caso della rilevabilità essa viene
utilizzata in modo inverso, attribuendo valori tanto più alti quanto
più è difficile l’individuazione (e quindi la possibilità di controllo)
dell’errore/guasto
IPR: assegnato a ciascun elemento il punteggio, si calcola l’IPR come
prodotto dei tre parametri PXGXR, il valore massimo è 1.000, il
valore minimo è 1
L. MARZOLINI
La descrizione dei gradini delle scale
utilizzate per l’analisi quantitativa deve
essere costruita caso
per caso, come
azione preparatoria
all’analisi
A seconda dei casi
i gradini possono
anche essere raggruppati
L. MARZOLINI
RIASSUMENDO
♣ Definire l’oggetto dell’analisi (il progetto o il processo
che deve essere studiato)
♣ Individuare un gruppo ristretto multidisciplinare
♣ Descrivere il modo di realizzazione o di funzionamento
corretto o le attività del processo
♣ Effettuare l’analisi qualitativa descrivendo i modi di
errore/guasto, i loro effetti, le possibili cause
♣ Costruire le tre scale di valutazione necessarie:
gravità dell’effetto,probabilità della causa,
rilevabilità del guasto/errore
♣ Effettuare le valutazioni quantitative in riferimento ai
tre elementi
♣ Calcolare l’indice di priorità del rischio (IPR)
♣ Ordinare per IPR decrescente
♣ Prendere decisioni per abbassare il livello di rischio
L. MARZOLINI
(controllo, riduzione,eliminazione)
Definire l’oggetto dell’analisi
Ottenere l’appoggio della dirigenza
Valutare i dati della stuttura (segnalazioni
spontanee, SDO,reclami, denunce,letteratura,
esperienza operatori)
Selezionare i processi ad alto rischio
Elaborare una master list
Scegliere un processo da analizzare(non tutto e
subito!)
Mettere in attesa processi da analizzare in
seguito
Condividere la scelta con tutti gli operatori
interessati
L. MARZOLINI
Definire l’oggetto dell’analisi
HFMEA su:
AMMISSIONE DEL PAZIENTE IN CAMERA
OPERATORIA
Inizio processo: ingresso del paziente nel blocco
operatorio
Fine processo: nulla osta all’inizio dell’intervento
L. MARZOLINI
Individuare un gruppo ristretto
multidisciplinare
Formare il gruppo
Inserire tanti esperti quante sono le competenze
che entrano in gioco significativamente
nell’effettiva attuazione del processo
Designare un team leader e un segretario
Includere rappresentanti di tutte le categorie
professionali interessate al processo
Reclutare membri di diversi livelli e tipologia di
L. MARZOLINI
conoscenze
Descrivere il modo di realizzazione o di funzionamento
corretto o le attività del processo
INDIVIDUARE
LE ATTIVITA’
1
2
3
ACCOGLIENZA IDENTIFICAZIONE
4
ELENCARE I
VERIFICA COMPITI
CONTROLLO
PROFESSIONALI
2A. Chiedere al paziente nome e
cognome
2B. Verificare corrispondenza dati
lista operatoria
2C. Verificare corrispondenza
cartella clinica
2D. Verificare corrispondenza
cartellino anestesia
L. MARZOLINI
Effettuare l’analisi qualitativa descrivendo i modi di errore/guasto,
i loro effetti, le possibili cause
Operator
e
Attività
N°
Compito Professionale
Chiedere nome e
cognome
2
A
1
Effetti
Chiede ma non ascolta la
risposta
non chiede
Chiede ma paziente non
risponde
Chiede solo conferma dei
dati
IP
IDENTIFICAZIONE
2
2
A
2
Tipo di Errore / Guasto
Chiede solo cognome
Verificare
corrispondenza
con dati lista
operatoria
L. MARZOLINI
SCAMBIO DI
PAZIENTE
Effettuare l’analisi quantitativa in riferimento alla Gravità-ProbabilitàRilevabilità (GxPxR=IPR)
10
Probabilità
10
Rilevabilità
NESSUNA
Gravità
Misure di controllo
presenti
4
IPR
Cause Probabili
400
1) MANCANZA DI
PROCEDURE
SCRITTE
2) MANCANZA DI
DOPPIO CONTROLLO
3) UN SOLO INFERMIERE
PER DUE SALE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
L. MARZOLINI
Soluzioni Possibili
CHECK LIST INTEGRATA
CON CONTROLLO
INFERMIERE,
ANESTESISTA E
CHIRURGO
Matrice per HFMEA
Consolante-Marzolini 2005
Compilatore: gruppo di lavoro
Versione 0.0
Del _____________ 200_
Progetto:
STATO ATTUALE
Effetti
Misure di
controllo
presenti
Probabilità
Tipo di Errore /
Guasto
Rilevabilità
Compito Professionale
Gravità
Operatore
Attività
N°
IPR
0
A1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
L. MARZOLINI
Cause
Probabili
Soluzioni
Possibili
Classificazione della probabilità
(NCPS-USA)
ASR Emilia Romagna – UO Accreditamento
FREQUENTE
E’ PROBABILE CHE CAPITI ANCHE SUBITO O
ENTRO BREVE TEMPO (PUO’ CAPITARE
ALCUNE VOLTE IN UN ANNO)
PUO’ CAPITARE (ALCUNE VOLTE NEL GIRO DI
OCCASIONALE DUE ANNI)
E’ POSSIBILE CHE CAPITI (PUO’ CAPITARE
INFREQUENTE OGNI 2-5 ANNI)
RARO
E’ IMPROBABILE CHE CAPITI (PUO’ CAPITARE
OGNI 5-30 ANNI)
L. MARZOLINI
CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA’
(NCPSUSA)
Evento catastrofico
FMEA 10
Morte o permanente perdita maggiore di
funzioni, suicidio, stupro, reazione emolitica da
trasfusione, procedure chirurgiche nella parte
sbagliata o sul paziente sbagliato,rapimento di
bambino o bambino consegnato alla famiglia
sbagliata
Evento maggiore
FMEA 7
Diminuzione permanente della funzionalità
corporea, sfiguramento, necessità di intervento
chirurgico, aumento della durata di degenza di
tre o più pazienti, aumento del livello di cura
per tre o più pazienti
Evento di moderata
gravità
FMEA 4
Aumentata durata della degenza o aumentato
livello delle cure per 1 o 2 pazienti
Evento minore
FMEA 1
Nessuna lesione, né aumento della durata della
degenza o del livello di assistenza
L. MARZOLINI
Scala di valutazione della
rilevabilità
Rilevabilità
Punteggio
Altissima
1-2
Alta
3-4
Media
5-6
Bassa
7-8
Bassissima
9
Nulla
10
L. MARZOLINI
Programma di Gestione del Rischio Clinico
Gestione territoriale del paziente con arresto cardiaco
SCALA DI VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ
Gravità
Estrema
Morte del soccorritore o di un
Valore
10
testimone e del paziente
Molto alta
Morte del soccorritore o di un
9
testimone
Alta
Morte del paziente
8
Medio Alta
Gravi lesioni cerebrali, Traumi ossei
7
o viscerali
Moderata
Intervento inappropriato di RCP
L. MARZOLINI
6
SCALA DI VALUTAZIONE DELLA PROBABILITÀ A.C.
Remota
Minore di 1/10.000
Non è mai accaduto/estremamente
improbabile
1
Molto Bassa
Tra 1/10.000 e 1/1000
Può accadere ma molto raramente
2
Bassa
Tra 1/1000 e 5/1000
Può accadere pochissime volte
4
Moderata
Tra 5/1000 e 1/100
Può accadere occasionalmente
6
Alta Tra 1/100 e 5/100
Può accadere ripetutamente
8
Molto Alta
Maggiore di 5/100
Può accadere molto spesso
L. MARZOLINI
10
SCALA DI VALUTAZIONE DELLA RILEVABILITÀ A.C.
Certa
Certamente può essere individuato e
corretto
Altissima
Quasi certamente può essere individuato e
corretto
2
Alta
Alta possibilità di essere individuato e
corretto
4
Media
Moderata possibilità di essere individuato e
corretto
6
Bassa
Scarsa possibilità di essere individuato e
corretto
8
Bassissima
Nulla
1
Remota possibilità di essere individuato e
corretto
9
Nessuna possibilità di essere individuato e
corretto
10
L. MARZOLINI
Scala di valutazione della Gravità
screening mammografico
Gravità
dell’errore
Criteri di gravità / Conseguenze
Valore
Estrema
Diagnosi errata (falso negativo), mancata comunicazione di patologia tumorale.
Molto alta
Diagnosi di patologia tumorale con ritardo superiore a sei mesi. Errata diagnosi con
conseguente terapia medica o chirurgica inappropriata.
9
Alta
Diagnosi di patologia tumorale con ritardo inferiore a sei mesi. Popolazione target non
invitata o non aderisce per più del 70% nell’anno solare.
8
Medio Alta
Biopsia chirurgica inappropriata o ripetizione esame.
7
Moderata
Procedura agobioptica inappropriata o ripetizione esame.
6
Bassa
Procedura mininvasiva (agoaspirato) inappropriata o ripetizione esame.
Molto bassa
Ripetizione mammografia; Ritardo invito popolazione oltre 6 mesi ma meno di 2 anni;
Popolazione target non invitata o non aderisce per più del 30% nell’anno solare.
4
Minore
Ulteriori proiezioni mammografiche inappropriate. Ritardato invito popolazione target inferiore
a 6 mesi.
3
Minima
Richiamo che non richiede nessun approfondimento diagnostico. Ritardo nella
comunicazione dei negativi (ansia).
2
Nessuna
Nessuna conseguenza.
1
L. MARZOLINI
10
5
Calcolo dell’indice di priorità di rischio nel posizionamento del c.v.c.
Errore
Effetto
Gra
vità
Non esclusione del
paziente settico
Sepsi fino a
shock settico
8
1
3
24
emorragia
10
1
1
10
Dispositivo sbagliato
Prolungamento
tempi
1
2
1
2
Omesso controllo
tipologia e quantità
dispositivi
Difficoltà e
prolung. tempi
esecuzione
1
4
1
4
Contaminazione materiali
e/o campo
Possibile
infez.iatrog.
5
5
5
125
Omesso controllo
sterilità e integrità
materiali
Possibile
infez. iatrog.
5
2
5
50
Non esclusione del pz.
affetto da coagulopatia
L. MARZOLINI
Proba Rileva
bilità bilità
IPR
IN CONCLUSIONE……
é necessario cambiare il
sistema per ridurre gli
errori
la riduzione è possibile
solo se le organizzazioni e i
loro leaders intendono farlo
D. Berwick
L. MARZOLINI
SIQuAS-VRQ: Raccomandazione 11
per la sicurezza dei pazienti
La politica di gestione del rischio clinico
deve essere coerente e coordinata dalla
strategia aziendale per la qualità e deve
essere coordinata con le strategie per
la comunicazione, la gestione delle
risorse economiche, il mantenimento e la
gestione delle risorse umane e delle loro
conoscenze, la garanzia dei diritti dei
cittadini e della loro partecipazione
all’interno delle organizzazioni sanitarie
http://www.siquas.it
L. MARZOLINI