Travaglio e parto fisiologico
1. le culture del parto, principi di statistica
Gianluigi Pilu
[email protected]
Mortalità materna in Italia 1955-1991
MORTI/100.000
120
100
Morti/100.000 nati
80
1955: 111,5
60
1991:
40
20
0
1950
1960
1970
1980
ANNI
1990
2000
10,5
Morti endouterine, perinatali e infantili
in Italia, 1955-91(per 1000 nati)
60
50
morti/1000 nati
40
Morti < 1 anno
30
20
Morti perinatali
10
Nati morti
0
1950
1955
1960
1965
1970
1975
ANNI
1980
1985
1990
1995
Le culture del parto
• Parto tecnologico
• Parto naturale/umanizzato
• Compromessi
I contro del parto naturale
•
•
•
•
Asfissia fetale
Distocia
Emorragia
Infezioni
I contro del parto tecnologico
• Disumanizzazione
• Il ruolo del protagonista
• Incremento di interventi operativi
– Taglio cesareo
– Forcipe
– Ventosa
– Episiotomia
Frequenza dei tagli cesarei nel
mondo
35
30
25
20
15
10
5
0
1965
1970
1975
1980
1985
1990
Rapporto tra frequenza di TC e morti
perinatali
25
Tagli cesarei:100
20
15
MPN:1000
10
5
natimortalità:1000
0
1980
1982
1984
1986
1988
1990
Tagli cesarei in Emilia Romagna nel
1991
TOTALE
OSPEDALI
CASE DI CURA
0
5
10
15
20
25
30
35
Tagli cesarei in 14 ospedali
dell’Emilia Romagna nel 1991
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Indicazioni al TC in alcuni ospedali
italiani
L’epidemia dei tagli cesarei
• Incremento inarrestabile nei paesi
sviluppati e in via di sviluppo
– Incertezza del risultato del parto vaginale
– Timore del dolore
– Gravidanza ‘preziosa’
– Convenienza del ginecologo
– Tagli cesarei iterativi
• Esiste una soglia ideale (che si applichi
a tutti i paesi)?
Rapporto tra frequenza di TC e morti
perinatali
0
2
4
6
8
10
Tagli cesarei : 100
12
14
16
Come orientarsi nel complesso scenario
del parto nelle civiltà industrializzate
• L’efficacia delle cure
• Il rapporto con il paziente
Efficacia delle cure
• La medicina è un’arte
• La medicina è una scienza, ma non è
una scienza esatta
• La medicina è una scienza che si
confronta con fenomeni difficili da
misurare
Termini comuni nei lavori scientifici
•
•
•
•
•
•
p
Intervallo di confidenza
Studi controllati
Rischio relativo, Odds ratio
Studi clinici randomizzati, Meta-analisi
Cochrane Perinatal Database
Testa o croce?
T
T
T
T
C
T
C
T
C
C
C
C p = probabilità
Per convenzione, gli
eventi con p < 0.05
(o meglio < 0.01)
non sono casuali
Confidenza nella predizione di una
proporzione
Propor
zione
1/2
5/10
Intervallo di
confidenza 95% 1
2,5%-98%
18 - 81%
50/100
39% - 60%
500/1000
47 % - 53%
100
Studiare un effetto terapeutico:
studi osservazionali vs studi controllati
• L’esito finale di un gruppo di studio
dipende da numerose variabili
• Lo studio di un singolo gruppo di
soggetti trattati spesso non permette
conclusioni di tipo definitivo
• Per valutare l’efficacia di un
provvedimento è spesso necessario
disporre di un gruppo di controllo
Studi controllati: confronto tra pazienti
trattati e non trattati
Morti nei
Controlli
Morti nei
Trattati
6/12
(50%)
3/12
(25%)
Studi controllati: test di significatività
Morti nei
Controlli
Morti nei
Trattati
p
6/12
(50%)
3/12
(25%)
0,40
Studi controllati: l’influenza della
numerosità del campione
Morti nei
Controlli
Morti nei
Trattati
p
6/12
(50%)
3/12
(25%)
0,40
60/120
(50%)
30/120
(25%)
<0.001
Mettere a confronto due gruppi per
valutare l’efficacia di un provvedimento
Rischio relativo =
morti nei soggetti trattati rispetto ai non trattati
3/12 (25%) / 6/12 (50%) = 0,5
Sulla differenza delle proporzioni può essere
calcolato l’intervallo di confidenza per stabilire se la
differenza è statisticamente significativa
Calcolo di RR con intervallo di
confidenza
Morti nei
Controlli
Morti nei
Trattati
p
Rischio relativo
RR (IC 95%)
6/12
(50%)
3/12
(25%)
0,40
0,5 (0.16-1,55)
60/120
(50%)
30/120
(25%)
<0.001
0,5 (0,34-0,71)
Gli odds ratio: un altro
modo per confrontare gli
esiti di due gruppi
Odds ratio (rapporto di probabilità)
Odds ratio che esca il numero 6:
1/5 (0,20)
Rischio relativo (RR) e Odds Ratio (OR)
• Il rischio relativo richiede uno studio di
coorte (studio prospettico di una
popolazione di pazienti che sono tutti
noti)
• Odds ratio vengono usati negli studi
caso-controllo, cioè studi nei quali non si
conoscono i dati di tutti i pazienti ma si
seleziona un piccolo gruppo
rappresentativo
Calcolo di rischio relativo e odds ratio
p
Rischio relativo
RR (IC 95%)
Odds ratio
OR (IC 95%)
3/12
(25%)
0,40
0,5 (0.16-1,55)
0,33 (0,05-1,87)
30/120
(25%)
<0.001
0,5 (0,34-0,71)
0,33 (0,19-0,57)
Morti nei
Controlli
Morti nei
Trattati
6/12
(50%)
60/120
(50%)
Confrontare RR e OR
• RR o OR < 1 indicano una riduzione del
rischio di esito
• RR o OR > 1 indicano un aumento del
rischio di un esito
• RR o OR = 1 indicano che il rischio di un
esito è lo stesso nei due gruppi
considerati
Il significato degli intervalli di confidenza
Rischio relativo
RR (IC 95%)
Odds ratio
OR (IC 95%)
0,5 (0.16-1,55)
0,33 (0,05-1,87)
0,5 (0,34-0,71)
0,33 (0,19-0,57)
1= nessuna differenza
Meglio
nessun
trattamento
Meglio
trattamento
0
1
2
Il significato degli intervalli di
confidenza
• Un IC ampio indica una incertezza
statistica (limitato campione di casi)
• Se IC attraversa 1 la differenza tra due
gruppi non è significativa
• Se IC cade al di fuori di 1 la differenza
tra due gruppi è significativa
Effetti terapeutici di diversi provvedimenti
Odds ratio con IC
CURA A
CURA B
CURA C
CURA D
0
1
10
Studi clinici controllati
• Campione storico
• Studio caso-controllo
• Studi clinici randomizzati (RCT)
Impiego del Doppler ombelicale nelle
gravidanze ad alto rischio e morti perinatali
STUDIO
Sydney
Perth
Leeds
Svezia
Chester
Edinburgo
Tygerberg
Dublino
Londra
Maastricht
Oxford
Totale
OR
0.32
0.98
1.00
0.13
0.30
0.79
0.82
1.30
0.76
0.68
0.53
0.71
95% CI
0.06-1.65
0.38-2.51
0.20-4.99
0.01-1.28
0.05-1.72
0.38-1.67
0.27-2.50
0.29-5.78
0.34-1.70
0.12-4.03
0.17-1.67
0.50-1.01
0
1
2
3
4
5
6
The Cochrane Library
2001, Issue 4
The best single source of reliable evidence about
the effects of health care
Il rapporto medico-paziente
BENEFICIENZA
AUTONOMIA