Dr. Aldo D’Arco, Direttore DSM AUSL 8 Arezzo
in collaborazione con
dott.ssa Elisabetta Truglia, medico psichiatra DSM Arezzo
e dott.ssa Antonella Della Pepa, medico psichiatra
Classificazione delle demenze
Demenze con prevalente
coinvolgimento
corticale
Demenze con prevalente
coinvolgimento
sottocorticale
Demenza di Alzheimer
Demenza frontale e
frontotemporale
(associate a malattia di
Pick)
Demenza vascolare
corticale
Demenza vascolare
sottocorticale
Demenza con corpi di Lewy
Parkinson-demenza
Corea di Huntington
Sintomi delle demenze (1)
Sintomi cognitivi
• deficit della memoria (compromissione della capacità
di apprendere o di ricordare)
• afasia (alterazione del linguaggio)
• aprassia (compromissione della capacità di eseguire
attività motorie)
• agnosia (incapacità di riconoscere o identificare
oggetti)
• disturbi delle funzioni cognitive (pianificare,
ordinare, ordinare in sequenza, astrarre)
Sintomi non cognitivi o sintomi psichiatrici o sintomi
psicologici e comportamentali (BPSD = Behavioural
and Psychological Symptoms in Dementia)
Sintomi delle demenze (2)
Sintomi cognitivi
sono sintomi primari, diretta conseguenza del processo
morboso cerebrale
Sintomi psichiatrici
spesso si tratta di sintomi secondari, espressione di un
tentativo di adattamento del soggetto ai sintomi
primari e al deficit di funzionamento che ne consegue
Caratteristiche generali dei sintomi
psichiatrici delle demenze
I sintomi non-cognitivi disturbano sia i pazienti che i caregivers:
necessità di assistenza continua
presenza di patologia psichiatrica nei caregivers
I sintomi non-cognitivi sono la prima causa di istituzionalizzazione:
ricoveri impropri
rischio iatrogeno di delirium
I sintomi non-cognitivi incrementano la spesa sanitaria:
interventi di urgenza
ricoveri
interventi specialistici
farmaci costosi
I sintomi non-cognitivi sono soggetti ad interventi errati con esiti
negativi
Approccio Diagnostico-Categoriale ai
sintomi psichiatrici delle demenze
Depressione della Demenza di Alzheimer
Psicosi della Demenza di Alzheimer
Apatia della Demenza di Alzheimer
Delirium in corso di demenza
Approccio Sintomatologico-Dimensionale ai
sintomi psichiatrici delle demenze (1)
modificazioni della personalità
• indifferenza
• apatia
• disinibizione
• irritabilità
sintomi affettivi
• depressione, disforia, euforia
• ansia
• labilità emotiva
agitazione e disturbi dell’attività psicomotoria
• affaccendamento (wandering behaviour)
• aggressività verbale o fisica
• vocalizzazione persistente
Approccio Sintomatologico-Dimensionale ai
sintomi psichiatrici delle demenze (2)
sintomi psicotici
• deliri
• allucinazioni
sintomi neurovegetativi
• alterazioni del ritmo sonno-veglia
• alterazioni dell’appetito
• alterazioni del comportamento sessuale
altri
• reazione catastrofica
• confabulazione
• collezionismo
Binetti et al, 1998
Depressione della
Demenza di Alzheimer
 Sono richiesti almeno tre sintomi
 I criteri includono la presenza di irritabilità, isolamento
o ritiro sociale
 I criteri di perdita di interesse o di piacere riflettono
diminuito piacere in risposta a contatti sociali ed attività
usuali
 Sono frequenti pensieri ricorrenti di morte, ideazione
suicidiaria, specialmente nei quadri iniziali di demenza.
Olin et al. 2002; Lee et al. 2003
Diagnosi differenziale tra demenza e
pseudodemenza depressiva (1)
Demenza
Pseudodemenza
insorgenza insidiosa
insorgenza improvvisa
progressione lenta
progressione rapida
paziente non consapevole
paziente consapevole
confabulazioni
disturbi della memoria
il paziente sminuisce le
disabilità
il paziente enfatizza la
disabilità
comportamento congruo
all’entità del deficit
comportamento spesso
incongruo all’entità del
deficit
Diagnosi differenziale tra demenza e
pseudodemenza depressiva (2)
Demenza
Pseudodemenza
spesso mancanza di risposte
risposte globali (es. non so)
peggioramenti notturni
non variazioni notturne
umore incongruo
umore depresso
scarsi sintomi vegetativi
frequenti sintomi vegetativi
precedenti psichiatrici non
frequenti
presenza di precedenti
psichiatrici
rischio di suicidio basso
rischio di suicidio elevato
Apatia nella Demenza di Alzheimer
Presenza di perdita di motivazione e iniziativa in ognuno dei
seguenti ambiti:
a) diminuzione di comportamenti diretti a uno scopo
b) diminuzione di attività cognitive dirette a uno scopo
(diminuzione dell’interesse nell’apprendere nuove cose
o nuove esperienze, riduzione dell’interesse per i
propri problemi)
c) diminuzione di aspetti correlati al comportamento
diretto a uno scopo (riduzione della risposta emotiva a
eventi positivi e negativi)
Starkstein et al 2001
La Psicosi della Demenza di Alzheimer
Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi:
- allucinazioni
- deliri
I sintomi non erano presenti fino all’inizio dei sintomi di
demenza
I sintomi sono stati presenti, almeno in modo
intermittente, per almeno un mese
Caratteristiche associate
agitazione
sintomi negativi
depressione
Jeste & Finkel, 2000
Delirium (1)
Fattori di rischio:
età avanzata
demenza
ospedalizzazione
eventi stressanti
Caratteristiche cliniche (1)
• insorgenza acuta
• decorso fluttuante:
sundownining, alterazioni del ritmo sonno-veglia
Delirium (2)
Caratteristiche cliniche (2)
• alterazione dello stato di coscienza:
iperallerta; letargia, stupor, coma
• deficit di attenzione
• deficit di memoria
• disorientamento
• disturbi del pensiero:
ridotta capacità di giudizio, disorganizzazione, delirio
• dispercezioni
• labilità emotiva
Diagnosi differenziale del Delirium
Delirium
Demenza
Bouffé delirante
esordio
decorso
stato di coscienza
e orientamento
acuto
fluttuante
confuso
disorientato
acuto
fluttuante
stato
oniroide
orientato
attenzione e
memoria
memoria
a
breve termine
compromessa,
disturbo della
attenzione
frequenti
insidioso
progressivo
mantenuti fino
agli
ultimi
stadi
memoria
a
breve termine
compromessa,
disturbo della
attenzione
meno frequenti
sintomi psicotici
memoria
non
compromessa,
attenzione
diminuita
frequenti
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (1)
Modificazioni della personalità
E’ frequente che la demenza si manifesti precocemente con
alterazioni del carattere, generalmente nel senso di una
accentuazione dei tratti caratteristici della personalità,
talvolta con la comparsa di caratteristiche opposte
Dal punto di vista psicopatologico, si può interpretare
l’accentuazione di caratteristiche preesistenti come un
tentativo del soggetto di riconfermare la propria identità,
la comparsa di tratti opposti come un tentativo di
adattamento ad una situazione mutata, con la ricostruzione
di una nuova identità
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (2)
Alterazioni dell’umore
L’umore è quasi sempre alterato; la depressione è il sintomo
più frequente; si possono osservare anche disforia, euforia,
ansia, labilità emotiva
Dal punto di vista psicopatologico si può interpretare la
depressione come una reazione comprensibile alla
situazione,
caratteristica
dell’invecchiamento,
caratterizzata dalla perdita (della forza, della salute, delle
persone care, del ruolo, dell’autonomia...), la mania come una
negazione della perdita
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (3)
Affaccendamento
Aumento dell’attività motoria afinalistica, fino alla
manipolazione inconcludente di tutti gli oggetti che capitano
sotto mano; tipica è la “spinta verso casa”, che si osserva
quando il soggetto si trova in ambienti non familiari e che lo
induce a raccogliere tutto ciò che trova ed a farne fagotto
per “andare a casa” ; frequente è l’irrequietezza motoria,
che può sfociare in in incremento deambulatorio similacatisiaco (continuo, senza scopo, con impossibilità di stare
fermo) (wandering behaviour)
La spinta verso casa è una reazione comprensibile tenendo
conto del disorientamento spazio-temporale e dei deficit
mnesici
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (4)
Aggressività
Può essere verbale o fisica, diretta contro cose o contro
persone
In genere è espressione di rabbia, frustrazione o timore,
talvolta non immediatamente comprensibili, dovuti ad
erronea
interpretazione
delle
situazioni
o
dei
comportamenti altrui
Vocalizzazione persistente
Il soggetto dice o domanda le stesse cose più volte o si
lamenta in maniera continua
Dipende dal deficit di memoria e della capacità critica
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (5)
Dispercezioni
Possono essere secondarie all’alterazione dell’attenzione o
dello stato di coscienza, come le illusioni o i falsi
riconoscimenti,
oppure
francamente
allucinatorie,
prevalentemente di tipo visivo o uditivo; non rare le
allucinazioni ipnagogiche, soprattutto quando il ritmo sonnoveglia è alterato
Le allucinazioni vere e proprie sono probabilmente
espressione del danno cerebrale causato dal processo
morboso
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (6)
Disturbi del contenuto del pensiero
Possono essere idee prevalenti o vere e proprie idee
deliranti, che non raggiungono mai una sistematizzazione
Possono essere sviluppi di personalità, conseguenti a
disturbi della memoria, a disturbi percettivi, al ridotto
apporto sensoriale e/o sociale; i contenuti dei deliri
esprimono spesso delle preoccupazioni comprensibili (il
delirio di latrocinio si collega al tema della perdita, spostato
su oggetti materiali e vissuto in chiave paranoica anziché
depressiva; il delirio di gelosia esprime il timore di perdere
le persone care; il delirio di nocumento/veneficio e il delirio
ipocondriaco si collegano al timore della perdita della salute
e della morte; il delirio di Cotard esprime la negazione del
timore della morte)
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (7)
Confabulazione
Produzione di falsi ricordi a riempimento delle lacune
mnesiche del passato recente; questa neoproduzione,
accurata e fantasiosa, attinge a diversi frammenti
mnemonici dell’esperienza passata, agli stimoli dell’ambiente
ed è tipicamente influenzabile per via suggestiva
E’ un tentativo di mantenere la continuità nel tempo e quindi
il senso di sé nonostante i deficit mnesici
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (8)
Reazioni catastrofiche
Reazioni eccessive a piccoli contrattempi o critiche di poco
conto: il soggetto può gridare, fare accuse irragionevoli,
agitarsi, diventare molto testardo, cominciare a piangere o
ridere in maniera incongrua
Collezionismo
Continua e incessante raccolta ed accumulo di oggetti,
generalmente irrilevanti e di nessuna utilità
Tentativo di reazione timore della perdita, alimentato dalle
perdite reali e dai deficit mnesici
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (9)
Disturbi del sonno
Difficoltà nell’addormentamento, risvegli precoci o
frequenti durante la notte, inversione del ritmo sonnoveglia
L’insonnia iniziale può rientrare in un quadro ansioso,
l’insonnia terminale può essere una delle manifestazioni di
una sindrome depressiva; l’inversione del ritmo sonno-veglia
è probabilmente legata ad un’alterazione dei centri
neurologici che regolano i ritmi circadiani, dovuta al
processo morboso cerebrale
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (10)
Disturbi dell’appetito
Riduzione dell’appetito,
iperoralità
meno
frequente
iperfagia
e
La riduzione dell’appetito può rientrare in un quadro
depressivo, l’aumento dell’appetito e l’iperoralità in un
quadro di disinibizione, come negazione della depressione o
conseguenza del processo morboso
Disturbi della sessualità
Riduzione-assenza del desiderio sessuale nei quadri
depressivi; ipersessualità anche con comportamenti
socialmente inopportuni nei quadri di di euforiadisinibizione
I sintomi psichiatrici nella
Demenza di Alzheimer (AD) (1)
Prevalenza: 50-80%
• In generale i sintomi psicotici sembrano essere poco
persistenti, ma sembrano aggravarsi con l’aggravarsi del
declino cognitivo.
Le allucinazioni, in particolare, sono poco frequenti nella
fase iniziale di malattia, ma tendono ad aggravarsi
durante tutto il decorso.
I sintomi psichiatrici nella
Demenza di Alzheimer (AD) (2)
• La prevalenza di depressione nella fase preclinica di
malattia o Mild Cognitive Impairment (MCI), circa 39 %
dei casi, risulta intermedia tra quella riscontrata nella
popolazione generale e quella riscontrata nei soggetti con
diagnosi di AD.
• L'apatia è la dimensione comportamentale più grave nei
pazienti con AD nella fase iniziale di malattia.
Più del 50% dei pazienti con AD soffre di apatia al
momento della prima valutazione clinica.
L'apatia si aggrava parallelamente all'aggravarsi del
deficit cognitivo.
(Spalletta et al, 2004; Starkstein et al, 2006)
I sintomi psichiatrici nella
Demenza Frontotemporale
Prevalenza: >80%
• mancanza di consapevolezza di malattia
• compromissione dell'intelligenza sociale
– variante temporale:
compromissione dell’affiliazione sociale:
freddezza interpersonale senza perdita della
dominanza sociale
– variante frontale
compromissione della dominanza:
soggetto docile e sottomesso senza perdita della
modulazione affettiva nelle relazioni
interpersonali
• disinibizione
• apatia
I sintomi psichiatrici nella
Demenza con Corpi di Lewy
Prevalenza: 40-75%
Frequenti le allucinazioni visive
• presenti precocemente
• emergono spontaneamente
• consistono in immagini di persone od animali
• vivide e formate da colori brillanti
• contengono caratteristiche spesso drammatiche
• frequenza giornaliera, settimanale o mensile
• risposta dei pazienti variabile
I sintomi psichiatrici nella
Demenza vascolare
Prevalenza: 45-72%
Frequenti soprattutto nella fase precoce di malattia
• depressione (più frequente che nell’AD)
• apatia (più frequente che nell’AD)
• labilità emotiva (più frequente che nell’AD)
• ansia
• irrequietezza
• aggressività
• alterazioni del ritmo sonno-veglia
• deliri (in genere di persecuzione) (meno frequenti che
nell’AD)
• allucinazioni (in particolare visive) (meno frequenti che
nell’AD)
I sintomi psichiatrici nel
Parkinson-Demenza
• disturbi dell’umore
prevalenza variabile a seconda del tipo di rilevazione;
depressione: 25-70%
• disturbi d’ansia
non strutturati, prevalenza elevata
• disturbi psicotici
spesso patogenesi iatrogena
deliri: 3-17%
allucinazioni: 6-38%
• delirium
5-25%; in genere agitato
Quadro della depressione nel
Parkinson-Demenza
• gravità lieve o moderata
• frequente ideazione suicidiaria ma basso tasso di
passaggio all’atto
• più frequenti: ansia, tristezza, pessimismo, irritabilità
• meno frequenti: autosvalutazione, incapacità, colpa
• rari: deliri depressivi
I sintomi psicotici nel
Parkinson-Demenza
Deliri
in genere di tipo paranoideo
Allucinazioni
da dopa-agonisti
da anticolinergici
visive
visive
ben strutturate
poco strutturate
in assenza di deliri o
confusione
associate a deliri o confusione
scarsa componente emozionale
spesso stereotipate
comparsa serale
con emozioni angoscianti
I sintomi psichiatrici nella Corea di
Huntington
• nella fase iniziale: ansia, irritabilità
• successivamente: comportamento psicopatico
(aggressività, promiscuità sessuale, eccessivo consumo
di alcolici)
• più tardivamente: apatia
• relativamente frequente il suicidio (8%), che, in oltre la
metà dei casi, si verifica nelle prime fasi di malattia
• comuni le idee deliranti (persecuzione, grandezza,
malattia)
Conclusioni
 I sintomi psichiatrici sono presenti spesso nella fase
preclinica delle demenze
 I sintomi psichiatrici sono causa di disabilità
 I sintomi psichiatrici devono sempre essere valutati
 I sintomi psichiatrici possono essere utili per la
diagnosi differenziale
 I sintomi psichiatrici dovrebbero essere sempre
trattati nella maniera appropriata