Arezzo, 16 giugno 2006
Marco Armellini
Prato
Interventi preventivi nella prima infanzia
Arezzo, 16 giugno 2006
Lettera al British Medical Journal
L'evacuazione dei bambini piccoli
Direttore,
L'evacuazione di bambini tra i 2 e i 5 anni genera gravi problemi
psicologici; prima che i piani di evacuazione in via di progettazione
siano completati, desideriamo richiamare l'attenzione su questo
problema.
E' pericoloso interferire nella vita dei bambini piccoli; i pericoli
sono minori nel caso dei bambini più grandi. L'evacuazione di questi
ultimi è stata coronata da sufficiente successo e ora sappiamo che
molti bambini sopra i cinque anni possono sopportare la separazione
da casa e trame anche dei benefici. Da ciò non possiamo dedurre che
l'evacuazione dei più piccoli, senza le loro madri, possa avere pari
successo o essere esente da danni.
Arezzo, 16 giugno 2006
Tra i molti studi su questo soggetto, ricordiamo quello
recentemente condotto da uno di noi alla London Child
Guidance Clinic. La ricerca ha mostrato che fra le cause del
perpetuarsi della delinquenza, un fattore esterno importante è
la prolungata separazione del bambino piccolo dalla madre.
Dal campione statisticamente valido di casi studiati, risulta che
più della metà dei soggetti erano stati separati dalle loro madri
e dall'ambiente familiare, per sei mesi o più, nei primi cinque
anni di vita. Studi di casi individuali confermano questo dato
statistico; la separazione in questi casi è stata il fattore
eziologico preminente. Oltre questa grave anormalità della
delinquenza cronica,
lievi disordini di comportamento,
angoscia e tendenza a malattie fisiche non ben precisate
possono spesso essere fatte risalire a questo tipo di disturbi
dell'ambiente che circonda il bambino piccolo. La maggior
parte delle madri, consapevoli di ciò, sono riluttanti a lasciare i
loro bambini, se non per periodi molto brevi.
Arezzo, 16 giugno 2006
E' molto probabile che un bambino, quale che sia la
sua età, sia turbato e triste se deve lasciare la propria
casa, ma desideriamo fare presente che, nel caso di un
bambino piccolo, un'esperienza di questo genere può
lasciare un segno che va molto al di là di
un'esperienza di tristezza. Può equivalere a un blackout emotivo, che può facilmente instaurare un grave
disturbo dello sviluppo della personalità e persistere
per tutta la vita. (Gli orfani e i bambini senza casa
vivono fin dall'inizio una tragedia, ma in questa lettera
non affrontiamo i problemi legati alla loro
evacuazione).
Arezzo, 16 giugno 2006
Gli operatori degli asili nido e delle case-famiglia
spesso contestano questo punto di vista; a loro parere i
più piccoli hanno una capacità straordinaria di
abituarsi alle persone nuove e sembrano essere felici,
mentre i più grandicelli mostrano frequenti segni di
malessere. Questo può essere vero, ma questa serenità,
a nostro parere, può facilmente essere illusoria. Infatti,
quando i piccoli tornano a casa, spesso non riescono a
riconoscere le loro madri. Quando ciò accade si
constata che si è verificato un danno radicale e che il
carattere del bambino ne è seriamente danneggiato. La
capacità di fare esperienza e di esprimere la tristezza
segna una fase dello sviluppo della personalità del
bambino e della sua capacità di intrattenere relazioni
sociali.
Arezzo, 16 giugno 2006
Se queste opinioni sono corrette, ne consegue che
I'evacuazione dei bambini piccoli senza le loro madri
può generare seri e diversi disordini psicologici.
Potrebbe dare origine, ad esempio, ad un notevole
aumento della delinquenza giovanile nella prossima
decade. In base ai dati a noi noti su questo problema,
ci sono molte altre cose da dire.
Con questa lettera desideriamo soltanto richiamare
l'attenzione delle autorità competenti sull'esistenza di
questo problema.
Londra, 6 dicembre 1939
D.W. Winnicott
John Bowlby
Emanuel Miller
Arezzo, 16 giugno 2006
Tradizione: un neonato non vede, non sente, non
riconosce, non soffre, vuole solo mangiare e
dormire (per i filosofi, una “tabula rasa”)
Freud, Klein: un neonato è “un fascio di pulsioni” ha
desideri, istinti e un mondo interno. L'istinto primario
è quello orale, legato alla soddisfazione del
desiderio del “seno”
Fairbairn,Winnicott, Bowlby, Bion: un neonato cerca
qualcuno, una presenza umana, una “madre” che
riconosca la sua dipendenza, che comprenda
abbastanza bene i suoi bisogni e che trasformi la
realtà in qualcosa di pensabile anche dal bambino
Infant Research: un neonato è biologicamente dotato di
competenze per percepire, comunicare, stabilire legami, suscitare
interesse, e il tipo di relazione che si instaura influisce sul suo
sviluppo sociale, cognitivo, emozionale
Arezzo, 16 giugno 2006
Donald Woods Winnicott:
“There is no such thing as a baby”
non può esistere un neonato senza qualcuno che se
ne occupi:
una teoria del contributo ambientale
DIPENDENZA ASSOLUTA
↓
Dipendenza relativa
Preoccupazione materna primaria
Arezzo, 16 giugno 2006
DIPENDENZA
ASSOLUTA
Preoccupazione materna primaria
Spazio transizionale
↓
La madre “tiene”,
accudisce,
presenta il mondo
Dipendenza relativa
IL bambino crea la madre
Capacità di giocare
I
N
T
E
G
R
A
Z
I
O
N
E
diventare “uno”
“io sono”
Arezzo, 16 giugno 2006
BION: la madre è il contenitore che trasforma la realtà
esterna e la realtà del bambino e la restituisce a lui
bonificata
Stefano, 7 anni:
L'allattamento dei cani funziona così: il latte succhiato
dalla propria madre viene trasformato immediatamente
dentro il cucciolo in sangue buono e in quel momento i
cuccioli mettono dentro la madre il sangue cattivo che si è
formato dentro di loro. La madre dentro il corpo ha un
organismo per trasformare il sangue in latte e un
organismo per trasformare il sangue cattivo che prende dai
cuccioli in sangue buono.
Arezzo, 16 giugno 2006
Arezzo, 16 giugno 2006
SALUTE MENTALE NELLO SVILUPPO
essere solo in presenza di...
essere uno: riconosco come miei desideri, emozioni,
affetti, pensieri...
essere due: riconosco le tue emozioni, desideri,
affetti, pensieri; li immagino (mi riconosco)
essere tre: riconosco che chi formava due con me forma un altro due con una terza
persona: anche loro due condividono emozioni, desideri, affetti, pensieri, che non
coincidono interamente con i miei e accetto, per qualche momento, di essere escluso
dalla loro relazione
essere tanti: essere con i pari, creare amicizie, sopportare e affrontare rivalità, costruire
alleanze, fare l'esperienza di essere gruppo............
Arezzo, 16 giugno 2006
John Bowlby
Un neonato è predisposto
biologicamente a ricercare sensazioni
di vicinanza e sicurezza nell'ambiente
umano che lo accoglie.
Tende a stabilire un LEGAME DI
ATTACCAMENTO
Arezzo, 16 giugno 2006
Attaccamento significa che il bambino:
●
Cerca di rimanere nel raggio protettivo dei suoi genitori
●
Cerca la loro vicinanza
Se un genitore è disponibile, affidabile e stabile e risponde
costantemente alla richiesta della vicinanza il bambino può
avere FIDUCIA, lasciare la BASE SICURA e cominciare a
giocare ed esplorare il mondo
●
Se qualcosa minaccia l'accessibilità delle figure di
attaccamento, il bambino protesta e cerca di evitare la
separazione
●
Arezzo, 16 giugno 2006
Caratteristiche del legame di attaccamento:
●emerge in situazioni di pericolo
è specifico
●
non è controllabile dalla coscienza
●
è persistente e non si attenua nel tempo
●
l'attaccamento persiste anche quando la figura di
●
attaccamento è inaffidabile, trascurata o maltrattante: i
sentimenti di attaccamento possono entrare in conflitto con altri
sentimenti (rabbia, delusione, ecc.). Ma nelle situazioni ritenute
di pericolo il bambino cercherà comunque la vicinanza della
figura di attaccamento
Arezzo, 16 giugno 2006
I tipi di legame di attaccamento
Attaccamento sicuro (madre come base sicura):
Alla separazione sono presenti segnali di mancanza del
genitore.
Alla riunione sono contenti di rivederlo e, se tristi, possono
essere consolati e riprendono l'esplorazione
Modello operativo interno:
La figura di attaccamento è affidabile e pronta a intervenire
in caso di bisogno
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I modelli atipici: l'attaccamento patologico.
Attaccamento Disorganizzato-Disorientato (tipo D)
Alla separazione e alla riunione comportamenti contraddittori,
privi di una motivazione intenzionale e di una progettazione.
Manifestazioni contraddittorie in sequenza o simultanee,
espressioni di saluto o protesta interrotte, mal dirette,
incomplete. Stereotipie, posture anomale, paura o ipervigilanza
nei confronti del genitore. Congelamento o immobilità.
Confusione e disorientamento
Modello operativo interno:
La figura di attaccamento è sentita come minacciosa
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I DISTURBI DELL'ATTACCAMENTO (DSM IV):
MODALITÀ DI INTERAZIONE E RELAZIONE SOCIALE DISTURBATE E INADEGUATE
(RISPETTO AL LIVELLO DI SVILUPPO) IN TUTTI I CONTESTI.
tipo inibito: incapacità persistente di dare inizio alla maggior parte delle interazioni
sociali o di rispondere ad esse in maniera adeguata al livello di sviluppo, con
risposte eccessivamente inibite, ipervigili, contraddittorie (ad esempio,
avvicinamento ed evitamento della tenerezza)
tipo disinibito: incapacità persistente di mostrare attaccamenti selettivi. Eccessiva
socievolezza e incapacità di differenziare le figure di attaccamento. Al
comportamento di socievolezza non fa seguito alcun legame stabile.
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I bambini vengono al mondo con un corredo di competenze che li orientano a stabilire
relazioni con altri esseri umani.
Sono particolarmente sensibili al tono emozionale delle interazioni con chi si occupa di
loro.
Sono specificamente motivati a rispondere e comunicare con “i ritmi di interesse e di
sentimenti e affetti espressi da altri esseri umani” (Trevarthen & Aitken, 2001)
Arezzo, 16 giugno 2006
Nelle prime settimane di vita avviene un processo di
SINCRONIZZAZIONE (Schore, 1994)
e
SINTONIZZAZIONE (Stern, 1995)
che rinforza l'efficacia della comunicazione, in cui i
ritmi di cura, i tempi e gli scambi di reciprocità, per
esempio attraverso lo sguardo
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La consapevolezza iniziale degli stati affettivi è ristretta alla
sensazione di stati edonici generali (positivi o negativi) di intensità
variabile
●
Non c'è consapevolezza di stati emozionali qualitativamente
●
differenti, discreti, categorizzabili
Ad esempio, c'è uno stato generale di tensione, piuttosto che
●
sentirsi 'arrabbiato' nei confronti di x per il motivo y
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Il sistema attentivo è all'inizio orientato di
preferenza verso l'esterno
(Gergely & Watson, 1996)
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Il bambino è orientato a cogliere e produrre
comunicazioni pertinenti
E' particolarmente sensibile alla contingenza,
cioè al rapporto di causalità tra le proprie azioni
e ciò che percepisce dall'ambiente
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Esiste cioè un meccanismo innato con la funzione di
scoprire il grado di influenza causale delle risposte
e delle proposte del bambino sull'ambiente sociale
La scoperta di alti livelli di controllo contingente
induce sensazioni positive di efficacia e accresce
l'attenzione e il livello di eccitazione creando
il senso di agire sul mondo (già intorno ai due mesi)
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il bambino diventa sempre più consapevole,
nei primi sei-otto mesi di vita, dei propri stati
interni, degli stati interni dei genitori, e
comincia a farne delle rappresentazioni.
Comincia a orientare anche l'attenzione verso
l'interno, e a esprimere consapevolmente
questi stati, aspettandosi una risposta
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Raggiunge una precisa rappresentazione
della
risposta che può ottenere dai genitori, e
orienta la sua comunicazione di conseguenza
teoria della mente
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In tutto questo, ha un posto centrale la
capacità di rispecchiamento (funzione riflessiva) da
parte dei genitori
Nel rispecchiamento, il genitore accentua,
trasformandola,l'emozione o l'affetto che
il bambino esprime.
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Gioia “naturale”
Gioia “marcata”
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Paura “naturale”
Paura “marcata”
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Il rispecchiamento ha qualità di
●Non realismo
Contingenza
●
Disaccoppiamento (non è la VERA emozione della mamma)
●
Porta a una rappresentazione di secondo ordine
●
Porta all'internalizzazione degli stati affettivi attraverso l'ancoraggio a sé
●
E' la base dei giochi di finzione
●
(Gergely & Watson, 2004)
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Nel rispecchiamento ha una parte importante l'accompagnamento
“sonoro”, le produzioni vocali verbali, preverbali e non verbali, che
accompagnano la mimica, e che formeranno una parte importante
della competenza comunicativa.
Il rispecchiamento è anche la condizione della costruzione di un
alfabeto degli affetti e degli stati del Sé e potenzia l'efficacia degli
altri processi imitativi, che sono alla base dello sviluppo cognitivo.
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Attraverso l'imitazione e la manipolazione si scoprono le dimensioni di
uguale a e diverso da e si cominciano a costruire le categorizzazioni
e ad attribuire qualità (alla fine del primo anno di vita) ----> dentro,
fuori, sopra, sotto, pesante, leggero, caldo, freddo, uno, due, morbido,
duro, bagnato, acqua...
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Lo sviluppo cognitivo procede
insieme allo sviluppo emotivo
e della capacità di regolazione
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La qualità delle relazioni - e in particolare la
possibilità di sperimentare contingenza,
sincronia, sintonia,attaccamento sicuro,
rispecchiamento, comunicazione, vicinanza,
reciprocità, ricchezza emozionale - ha
numerosi effetti sullo sviluppo cerebrale, e in
particolare sull'organizzazione del sistema
limbico e sulla simmetria dell'attività dei lobi
frontali.
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In modo opposto, le esperienze traumatiche e di
deprivazione /privazione, di assenza di “LIVE
COMPANIONSHIP”, soprattutto se prolungate e
precoci, influenzano lo sviluppo cerebrale
RIFLESSIONE IMMAGINAZIONE EMPATIA CREATIVITÀ/GIOCO
↓▼↓
NEUROBIOLOGIA INTERPERSONALE
DELLO SVILUPPO MENTALE
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Model of interaction of environment, nutrition, parenting, and child characteristics on
outcomes. : Lozoff et al., 1998.
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Quale
predittività?
A breve,
●a medio
●a lungo termine
●
Child-rearing related disorders
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Attaccamento disorganizzato- disorientato
▼
Disturbi di personalità, dipendenze
(Karlen Lyons-Ruth, 2003)
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Depressione post-natale
▼
Disturbo dello sviluppo cognitivo
Attaccamento insicuro o ambivalente a 18 mesi con
maggior frequenza di disturbi del sonno, dell'alimentazione,
della regolazione e dell'umore
Disturbi della condotta a 5 anni e nell'adolescenza
Difficoltà genitoriali da adulti
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Disturbi del Comportamento alimentare
▼
Disturbo dello sviluppo cognitivo
Disturbo dell'Attaccamento
Disturbo oppositivo in adolescenza
Difficoltà di gestione dei conflitti
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Il modello di cura sperimentato
nell'infanzia tende a essere riprodotto
al momento in cui il bambino diventerà
a sua volta genitore
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QUALI INTERVENTI?
PREVENZIONE
IDENTIFICAZIONE PRECOCE
TRATTAMENTO
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PREVENZIONE:
interventi universali
interventi sociali: riduzione
dell'abbandono scolastico, della
disoccupazione
educazione all'affettivita' e alla
procreazione responsabile
nell'adolescenza
gruppi di preparazione al parto
sostegno all'allattamento al seno
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PREVENZIONE:
interventi mirati
Sostegno individuale,
di coppia e di gruppo
a popolazioni a
rischio (in
gravidanza):
Donne con gravi conflitti
familiari, esperienze di violenza, ecc.
➢Famiglie o donne sole con
gravi problemi economici
➢Donne con problemi di
depressione
psicosi
DCA
dipendenza da sostanze
➢Diagnosi prenatale di difetti
fetali
➢Previsione di parto pretermine
➢Parto pre-termine
➢Genitori di Neonati con danni o
difetti congeniti
➢
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IDENTIFICAZIONE
PRECOCE
Formazione specifica degli operatori
●dei servizi di salute di salute mentale
●dei servizi sociali
●dei servizi dell'area materno infantile
●dei servizi educativi per l'infanzia
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TRATTAMENTO:
Solo gli interventi su due generazioni sono
efficaci-sempre genitori e bambini insieme:
Psicoterapia prenatale-postnatale (DPN)
●
Interventi di counseling e visita domiciliare
(DPN,DCA,altri problemi di salute mentale)
●
Interventi di gruppo (psicoterapia di gruppo
genitori-infanti e auto-aiuto)
●
Psicoterapia genitore-infante basata su modelli
interpersonali dinamici manualizzati
●
Video feed-back
●
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TRATTAMENTO
Le basi degli interventi che si sono
dimostrati efficaci:
●focus sulla dinamica della relazione nel
momento
●contatto emotivo con le esperienze di
accudimento nell'infanzia del genitore
●focus sulle sequenze di interazione
positiva
●focus su emersione di mentalizzazione e
riflessività
●Focus su capacità di riparazione degli
errori di interpretazione delle
comunicazioni dell'infante (goodenough
parenting)
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Arezzo, 16 giugno 2006
Arezzo, 16 giugno 2006