Alto rischio di Tumore della Mammella
Marcello Vettorazzi
Riunione annuale Screening Mammografico – Padova, 27 novembre 2008
Quanto è il rischio medio
di ammalarsi di tumore della mammella?
Si possono identificare persone ad alto
rischio?
Incidenza per età del Tumore della mammella – Italia e Veneto 1999-2003
400,0
350,0
300,0
250,0
Italia
200,0
Veneto
150,0
100,0
50,0
80
-8
4
70
-7
4
60
-6
4
50
-5
4
40
-4
4
30
-3
4
20
-2
4
10
-1
4
00
-0
4
0,0
Rischio cumulativo tumore della mammella
Pool Registri Tumori Italiani, 1999-2003
1 su 8 si ammala nel corso della vita (0-84 anni)
Rischio per fasce d’età
30 - 39
1 su 216
40 - 49
1 su 58
50 - 59
1 su 38
60 - 69
1 su 32
Predisposizione genetica
Fattori di rischio “epidemiologici”
Menarca precoce (<12 anni)
Menopausa tardiva (>55 anni)
Prima gravidanza a termine tardiva (>30 anni)
Nessuna gravidanza a termine
No allattamento al seno
Uso recente di contraccettivi orali
Uso recente o prolungato HRT
Obesità (postmenopausale)
Consumo di alcool
Dieta “occidentale”
Aggregazioni familiari di casi di cancro
cause genetiche
 esposizioni simili a carcinogeni
 caso
 combinazione dei 3 precedenti

Una storia familiare di neoplasia è la regola, non
l’eccezione.
Predisposizione genetica alla TUBERCOLOSI
Grado di relazione genetica
con il malato di Tubercolosi
% dei contatti che si ammalano
di Tubercolosi
Coniuge
7%
Fratellastro
12 %
Gemello dizigote
25 %
Gemello monozigote
83 %
Evans 1993
Quanti TM in donne con mutazione BRCA in Veneto
Casi prevalenti fino a 15 anni dalla diagnosi
Totali
circa
32.000
BRCA
circa
920
Totali
circa
4200
BRCA
circa
130
(< 3 %)
Casi incidenti/anno
(3 %)
Criteri per la definizione di alto rischio (Verona)
A prescindere dalla familiarità
Casi di TM < 36 anni
TM + Tumore dell’Ovaio a qualsiasi età
TM maschile
Nuclei famigliari con
Almeno due parenti di primo grado affette da TM < 50 anni
TM < 36 + TM a qualsiasi età
TM < 50 anni + caso di Tumore Ovarico
2 con Tumore Ovarico
3 o + parenti di 1°-2° grado affette da TM e/o dell’Ovaio a
qualsiasi età
VENETO
Casi incidenti/anno (totali 4158)
di TM < 36 anni
74
di TM < 50 anni
925
di TM in maschi
37
di T. Ovaio
430 (145 fino a 59 anni)
di TM + T. Ovaio
170
in 15 anni
Definizioni di alto rischio
NICE
tra 30 e 39 anni > 8 % (1 su 12)
[1 su 216]
tra 40 e 50 anni > 12 % ( 1 su 8)
[1 su 58]
Rischio cumulativo per tutta la vita > 30 %
≥ 20 % la probabilità di mutazione nella famiglia
Sono ad alto rischio meno dell’1 % delle donne
Le persone con le seguenti storie familiari (stesso ramo parentale) hanno un rischio
dell’ 8 % tra 30 e 39 anni, e del 12 % tra 40 e 49 anni:
2 familiari stretti ammalati ad un’età media < 30 anni
3 familiari stretti ammalati ad un’età media < 40 anni
4 familiari stretti ammalati ad un’età media < 50 anni
Definizione di alto rischio
2 gruppi molto diversi:
Storia familiare “forte” + TM
Storia familiare “forte” senza TM
Il rischio delle donne appartenenti al secondo gruppo è molto inferiore a
quelle del primo perche, anche se è presente un gene di suscettibilità
nella famiglia, la probabilità che un familiare sano lo abbia ereditato è
del 50 %.
IARC
Messaggi importanti per le donne
La maggior parte delle donne non sviluppa un TM e, tra
coloro che lo sviluppano, la maggior parte non hanno una
storia familiare di TM
Per la maggior parte delle donne l’aumento dell’età è il
maggior fattore di rischio.
La grande maggioranza delle donne con storia familiare
di TM non sono ad alto rischio e non sviluppano TM
La grande maggioranza delle donne con una parente con
TM non hanno un rischio sostanzialmente aumentato di TM
NICE – Familial Breast Cancer - 2006
Opzioni di Prevenzione
Primaria
Dieta, attività fisica, ecc., comportamenti riproduttivi
Annessiectomia
Mastectomia bilaterale
Chemoprevenzione
Secondaria – diagnosi precoce
quali esami ?
da quale età ?
con quale periodicità ?
Fattori di scelta
Valutazione del rischio (limiti)
Atteggiamento personale nei confronti della
gestione psicologica del rischio
Efficacia nel ridurre il rischio
(di TM, di decesso per TM)
“Peso” effetti collaterali, qualità della vita
Rischio vs peso/invasività delle misure
Raccomandazioni FONCAM per la sorveglianza (diagnosi precoce)
Eleggibili: Donne con mutazione BRCA1 e 2
Familiari 1° grado di queste (senza test genetico – 50 % prob di
essere portatori)
Soggetti definiti ad alto rischio (≥ 50 % prob di trovare la mutazione)
25-35 a
Visita + ecografia ogni 6 mesi
RM annuale
Mx annuale dai 30 anni (bassissime dosi)
35- 50 a
Visita + ecografia annuale, ogni 6 mesi se seni densi
RM annuale
Mx annuale dai 30 anni (basse dosi)
> 50 a
Visita + ecografia a giudizio del radiologo
RM annuale
Mx annuale standard
FONCAM 2008
Raccomandazioni NICE per la sorveglianza (diagnosi precoce)
Eleggibili
Donne con mutazione BRCA1 e 2 da 30 anni
Donne di età 30 – 39 se il rischio in 10 anni è > 8 %
Donne di età 40 – 49 se il rischio in 10 anni è > 20 %
Donne di età 40 – 49 se il rischio in 10 anni è > 12 %, se con seno denso
RM annuale a tutte fino a 50 anni, dopo solo per studi eticamente
approvati e per donne da famiglie con mutazioni
Mx annuale dai 40 anni
Ecografia non per routine, ma solo per dirimere problemi evidenziati
da Mx o da RM
La sorveglianza deve essere iniziata per la diagnosi precoce dopo
aver dato informazioni sui possibili vantaggi e svantaggi, e quando
è offerta deve essere di elevata qualità – secondo gli standard del
programma di screening nazionale – e valutata.
Sorveglianza clinica
Domande impertinenti:
quanti episodi di screening nella vita?
probabilità cumulativa di falsi positivi?
Le donne che partecipano devono essere pienamente informate sia dei
possibili benefici che dei rischi (falsi positivi e negativi con le loro
implicazioni in termini di falsa rassicurazione e di interventi per ciò che può
essere provata una lesione benigna, rischio radiologico legato a mx
frequente partendo da una giovane età) (NICE)
Rischio in donne già malate di TM : recidive
locali e tumori metacroni
Ricadute locali
Tasso cumulativo % di recidive mammarie dopo terapia
conservativa
Autore
Follow-up
Tasso
Tasso medio annuo
Veronesi, 2002
20 anni
8.8 %
0.44 %
Fischer, 2002
20 anni
14.3 %
0.73 %
8 anni
7.8 %
0.96 %
Cataliotti, 1992
il tasso di ricadute locali è mediamente intorno allo 0.7% annuo
In 20 anni ricadono il 13 %, cioè una su 7-8
Il rischio cumulativo medio in 20 anni è
da 40 a 59 anni 4,3 %, cioè 1 su 23
da 50 a 69 anni 5,7 %, cioè 1 su 17
Ciatto 2008
Tumori maligni metacroni
Review di Horn-Ross – 1993
Circa il 10 % delle donne affette da carcinoma della mammella si
ammalano di un nuovo tumore nel corso della loro vita, la metà di
queste nel seno controlaterale.
Il RR di tumore controlaterale 2 - 5 (rispetto a R di tumore primario).
Rischio elevato per almeno 30 anni
Peto et Al – 2000
Rischio di tumore controlaterale 0.7
% all’anno per 20 anni
Fattori di rischio / protezione
Familiarità
Bassa età alla prima diagnosi
Chemioterapia e Tamoxifen riducono il rischio
Rischio annuo % di cr metacrono controlaterale,
assoluto e rispetto alla popolazione generale
Hartman JCO 2008
età
annuo
vs. popolazione
<45
0.71
35:1
45-54
0.64
4:1
>54
0.69
3:1
Tutte
0.68
7:1
L’incidenza di cr metacrono controlaterale è stabile nel tempo,
circa 0.7 % annuo, ed è quasi indipendente dall’età
In 20 anni il 13 % ha un cr metacrono, cioè una su 7-8
Il rischio cumulativo medio in 20 anni è:
da 40 a 59 anni 4,3 %, cioè 1 su 23
da 50 a 69 anni 5,7 %, cioè 1 su 17
Veneto – Prevalenza del Tumore della Mammella
al 1.1.2002 fino a 15 anni dalla diagnosi
35000
Totale = 31.655
30000
5494
25000
20000
9834
[10-15]
[5-10)
[2-5)
15000
[0-2)
8850
10000
5000
7476
0
Registro Tumori del Veneto
I termini del problema
Complessivamente una donna operata di chirurgia conservativa
(oltre 80% dei trattamenti primari) ha un rischio intorno all’1.5%
annuo di avere una ricomparsa di tumore in uno dei due seni
Considerando l’età media di comparsa del CM e la sopravvivenza
media, il rischio cumulativo di una ricomparsa di cancro in uno dei
due seni è superiore al 15%.
Decisamente più alto con il diminuire dell’età alla prima diagnosi
Il rischio di (ri)comparsa di cancro al seno è di circa 10 volte
superiore rispetto alla popolazione generale, dell’ordine, se
non superore del rischio dei soggetti a rischio eredo-familiare
La prevalenza di questi soggetti nella popolazione è almeno 8
volte superiore a quella dei soggetti a rischio eredo-familiare
Ciatto 2008
Grazie
Criteri di Modena
1° 3 o + parenti affette da TM (oppure 2 con TM e 1 con Tumore Ovarico)
in due differenti generazioni
2° uno dei tre casi deve essere parente di primo grado degli altri due
3° almeno uno dei casi deve essere stato diagnosticato prima dei 40 anni
o essere bilaterale
Criteri di Linch
Tumore Mammario Familiare
2 o più parenti affette da TM
Nessun’altra caratteristica
Tumore ereditario
3 o più parenti affette da TM +
insorgenza precoce
bilateralità
alta frequenza di tumori extramammari
Criteri in uso a Ravenna
3 o + parenti di 1°-2° grado affette da TM e/o dell’Ovaio a qualsiasi età
2 parenti di 1° grado affette da TM < 50 anni o da neoplasia ovarica a
qualsiasi età
Casi di neolpasia della mammella < 36 anni, o neoplasia della mammella
+ neoplasia ovarica a qualsiasi età
Casi di TM maschile, indipendentemente dalla storia famigliare