OSTEOPOROSI
È la più comune malattia metabolica dell’osso,
colpisce circa 200milioni di persone nel mondo.
Rappresenta la riduzione sia della matrice
ossea sia della sua componente minerale,
cosìcchè il loro rapporto rimane costante.
Viene definita anche come una riduzione
della massa ossea rispetto alla massa
corporea ed al suo supporto meccanico.
L’elemento clinico fondamentale nella
sintomatologia da osteoporosi sono le
fratture ossee durante attività di vita
quotidiana,
soprattutto: le deformità
vertebrali, le fratture dell’anca, quelle di
polso, mano, piede, caviglia ed omero.
Queste sono in correlazione con l’età
avanzata, una bassa densitometria (BMD) e
l’assenza di traumi significativi precendenti
la loro comparsa.
Colpisce soprattutto dopo i 65 anni di età,
maggiormente
le
donne
in
postmenopausa; in particolare viene riportato
che nella popolazione caucasica dopo i 50
anni il 30-40% delle donne (F) ed il 13%
degli uomini (M) avrà almeno una frattura
da osteoporosi.
Più approfonditamente si riporta che le più
comuni fratture si manifestino a livello
vertebrale come deformità; pertanto si è
assunto che definite alterazioni del loro
rapporto dimensione/forma siano indicativi
di osteoporosi:
deformità wedge (cuneizzazione: riduzione
L’osteoporosi / 29.12.11
dell’altezza anteriore), biconcave (collasso:
riduzione dell’altezza sia anteriore che
posteriore), codfish (coda di pesce: dovuta
indebolimento dei piatti subcondrali e
all’espansione dei dischi intrevertebrali). In
particolare i segmenti T4-L5 (soprattutto
T7-L1), sono i più colpiti; spesso
asintomatiche o raramente associate a
dolore acuto per alcuni movimenti (es
tossire, chinarsi in avanti, alzarsi, manovra
di Valsalva etc). Può esservi una
progressiva cifosi, perdita di altezza (ogni
frattura vertebrale completa causa una
riduzione di 1cm circa) con a volte una
pneumopatia restrittiva conseguente tali
deformità.
La prevalenza di tali fratture vertebrali
varia tra diversi studi in funzione dell’età
media
dei
gruppi
analizzati,
a
dimostrazione di una loro correlazione
diretta. Alcuni dati evidenzierebbero un
trend in aumento di tale patologia dal 1950.
La seconda sede più frequente tra le
fratture osteoporotiche è la porzione distale
del radio, soprattutto donne (rapporto
M/F : 1/4). Alcuni studi dimostrano che
l’incidenza aumenta esponenzialmente nel
range 35-65 anni, poi raggiunge un plateau
diversamente dagli altri siti; inoltre non
risulta alcuna correlazione con una severa
disabilità od aumento di mortalità.
La terza sede più frequente è l’anca,
associata con immediato dolore e disabilità;
colpisce maggiormente le donne (rapporto
M/F:1/2) e l’età media definita per entrambi
i sessi è risultata di 79 anni. La sua
prevalenza è in aumento soprattutto in
1
Europa negli ultimi 20 anni e si prevede che
nei prossimi 20 si duplicherà. Il lifetime risk
di morte per donne sopra i 50 anni in
presenza di frattura di femore è del 2.8%,
simile al carcinoma mammario. La
disabilità e la cattiva prognosi associate con
tale evento sono dovute alla comorbidità
dei pazienti. Si calcola che le fratture dell’
anca siano associate con il 12-24% di
mortalità nelle F ed il 30% circa nei M entro
il 1° anno dalla frattura, a causa soprattutto
del tromboembolismo polmonare ed
infezioni nosocomiali.
PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO :
Razza bianca ed asiatica;
Anamnesi familiare di fratture (soprattutto anca);
BMI <19kg/m2;
Dieta a bassa contenuta di calcio;
Deficienza di vit D;
Deficienza di estrogeni: menopausa precoce (<45anni),
amenorrea secondaria, ipogonadismo primitivo;
Anoressia nervosa;
Ipertiroidismo; Iperparatiroidismo primitivo;
S. di Cushing; Diabete mellito tipo I;
Malassorbimento;
Insufficienza renale cronica;
S. da immobilizzazione;
Fumo ed alcol;
Terapia steroidea prolungata;
Anticonvulsivanti e sedativi;
Artrite Reumatoide.
La
massa ossea si riduce con l’età di circa
0.5-1% per anno, soprattutto all’anca e dopo
l’ottava decade.
Le donne bianche sono colpite 3-5 volte più
dei maschi soprattutto a polsi, pelvi, omero
e rachide. Il rischio di fratture aumenta in
L’osteoporosi / 29.12.11
modo lineare nel tempo a livello delle
anche, pelvi, rachide e coste, mentre a
livello delle estremità distali (es polsi) vi è
scarsa correlazione con l’età.
È noto che il picco di massa ossea è
determinato da fattori genetici: figlie di
donne con fratture da osteoporosi hanno
una massa ossea circa il 3-7% al di sotto
della norma.
I principali marcatori genici segnalati sono:
il recettore per la vitD, il recettore degli
estrogeni, il collagene 1α1, il recettore della
calcitonina etc.
Si calcola che dalla menopausa vi sia
un’accelerazione della perdita di massa
ossea fino al valore di 5-8% anno.
Il fumo aumenta il metabolismo epatico
degli estrogeni, riducendo la BMD. Inoltre i
fumatori tendono a perdere peso, avere una
menopausa precoce con un risultante
aumentato rischio di fratture a polsi,
rachide, ed anca nelle F, mentre solo al
rachide nei M.
Anche l’alcol riduce la massa ossea, come
una prolungata immobilità. Si è dimostrato
che mantenere un esercizio regolare riduca
del 50-70% il rischio di fratture dell’anca.
L’assorbimento di calcio e vitD è limitato
età avanzata: studi dimostrano che
l’ntegrazione di tali elementi riduce del 30%
circa il rischio di fratture non spinali (es
anca).
Fratture
precedenti
extrascheletriche
aumentano il rischio di recidive nella stessa
sede fino al 50%; mentre fratture vertebrali
lo aumentano di circa 10 volte in altre
vertebre e di circa 5 volte nell’anca.
L’uso di alcuni farmaci: la più comune
causa di osteoporosi secondaria è dovuta
agli steroidi.
2
Altre fattori variamente riportati sono: la
mastocitosi; l’iperprolattinemia; uso di
eparina; l’acidosi.
Un importante fattore da considerare nelle
fratture da osteoporosi è la tendenza degli
anziani a cadere: circa 30% di essi cade
almeno 1 volta l’anno, ma solo il 5% avrà
fratture, e solo 1% all’anca. Esse sono
correlate con l’età avanzata e con il basso
BMD, difetti neurologici, difficoltà nella
visione , disturbi dell’equilibrio , uso di
farmaci con effetto sedativo.
casi vi è ipercalciuria.
Gli indici bioumorali di riassorbimento
dell’osso sono di solito aumentati: livelli
urinari di prodotti di degradazione del
collageno tipo I (cross links piridinici); C- e
N-telopeptidi del collageno tipo I.
Non così quelli di neoformazione
(osteocalcina sierica, ALP osso specifica,
propeptide C- ed N- terminale del
collagene di tipo I).
DIAGNOSI:
CLASSIFICAZIONE:
-Osteoporosi
adulto).
idiopatica
(giovane
ed
-Osteoporosi tipo I colpisce donne in postmenopausa (range 51-75 anni) con fatture ai
corpi vertebrali e alla porzione distale del
radio; inoltre si trova una diminuzione
della
funzionalità
delle
ghiandole
paratiroidi
a
causa
del
maggior
riassorbimento osseo.
-Osteoporosi di tipo II colpisce F e M di età
avanzata (70anni) associata a fratture del
collo femorale, omero prossimale, tibia,
pelvi, (oltre che del polso e rachide) cioè
sedi costituite sia da osso trabecolare
(spugnoso) che corticale (compatto); inoltre
si ritrovano livelli PTH più elevati del
normale.
-Osteoporosi secondaria.
LABORATORIO:
il Calcio ed il Fosforo sierici sono normali;
in rare occasioni in prossimità della
menopausa
è
riscontrabile
una
iperfosfatemia. La ALP è normale tranne in
occasione delle fratture. Fino ad un 20% dei
L’osteoporosi / 29.12.11
documentando una tipica frattura
fragilità ossea o misurando la BMD.
da
L’OMS definisce:
osteopenia una BMD (T-score) tra 1-2.5
deviazioni standard al di sotto del picco di
massa ossea;
osteoporosi riduzione
deviazioni standard;
del
BMD≥2.5
osteoporosi stabilizzata (severa) riduzione
del BMD≥2.5 deviazioni standard ed
almeno una frattura pregressa.
La più utilizzata tecnica di misurazione
della BMD è la DXA (assorbimetria-Rx a
doppia energia) sul rachide lombare: poiché
le
sue
scansioni
antero-posteriori
comprendono sia la porzione anteriore ricca
di osso trabecolare che quella posteriore
ricca di osso corticale, è di più basso costo,
con minori radiazioni, più ripetibile e
precisa.
La DXA può valutare oltre il rachide anche
il BMD del radio distale e del femore
prossimale.
Si consiglia di misurare il BMD almeno
ogni 2 anni, al rachide spinale nella donne
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fino ai 60 anni perché le deformità
vertebrali sono minori e la rarefazione del
rachide è più precoce; dopo i 60anni è
preferibile all’anca.
Riportiamo di seguito le principali
indicazioni per la valutazione del BMD:
Il T-score è l’indice del rischio di frattura e
serve per comparare il BMD rispetto al
picco di massa ossea (media della
popolazione giovane). Lo Z-score serve per
comparare il BMD con quello della
popolazione di pari età e sesso, in
particolare un suo valore ≤1.5 suggerisce di
ricercare eventuali cause secondarie.
-F≥65 anni;
-F in postmenopausa < 65 anni con almeno un fattore di
rischio;
-Presenza all’Rx di osteopenia o anomalie vertebrali o
fratture da fragilità al rachide/polso/anca;
-F in menopausa precoce e/o in terapia ormonale
sostitutiva per valutare la risposta terapeutica;
-Terapia steroidea per periodi di tempo prolungati;
-Iperparatiroidismi.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
Studi dimostrano che una riduzione del
BMD di una deviazione standard rispetto al
valore di riferimento comporta un rischio di
fratture (soprattutto all’anca) 1.6-2.6 volte
maggiore.
Un adeguato wok-up diagnostico per
l’osteoporosi volto ad escludere cause
secondarie comprende la valutazione di:
calcemia,
calciuria
24h,
fosforemia,
fosfaturia, creatininemia, TSH, 25-OHD,
PTH, ALP, emocromo completo, VES,
funzionalità epatica.
Eventuale passo successivo è la valutazione
di marcatori tumorali, biopsia ossea tests
specifici
per
disordini
endocrini,
gastrointestinali, neoplastici, eventualmente
marcatori del metabolismo osseo.
La scintigrafia ossea può essere utile in
alcuni casi come crolli vertebrali dovuti a
microfratture non evidenziati all’Rx, in
corso di metastasi tumorale oppure in
forme regionali di osteoporosi (es
algoneurodistrofia).
L’osteoporosi / 29.12.11
-Osteomalacia.
-Diversi tipi di tumori possono causare la
perdita diffusa di massa ossea soprattutto
trabecolare alla colonna: es mieloma
multiplo, linfomi, leucemie, metastasi.
-Iperparatiroidismo primitivo e secondario.
-M. di Paget.
TERAPIA:
La
terapia
per
la
prevenzione
dell’osteoporosi
è
raccomandata
variamente dalle società internazionali
secondo alcuni parametri, in generale si
considera necessaria:
se il T-score ≤ -2.5 all’anca o al rachide;
se il T-score è <-1.5 in presenza di almeno
un fattore di rischio;
se il T-score è nel range compreso tra -2.5 e
-1 ed il rischio di fratture a 10anni per
l’anca >3% oppure il rischio di fratture
maggiori a 10anni ≥20% (protocollo FRAX:
www.shef.ac.uk/FRAX/ ).
per soggetti con
vertebrali o all’anca.
precedenti
fratture
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Il primo livello di prevenzione è basato
sull’attività fisica per migliorare tono
muscolare ed equilibrio.
fratture non si associa ad eventi avversi
come fragilità ossea o alterazioni del suo
metabolismo.
La maggior parte delle donne assume meno
di 1/3 della dose raccomandata di Calcio. Si
consiglia nei soggetti di 25-65 anni un
apporto dietetico di 1g di calcio/die, mentre
> 65 anni e nelle donne in menopausa senza
terapia
estrogenica
almeno
12001500mg/die.
Alcuni autori considerano, almeno per
l’alendronato, di continuare la terapia per 5
anni poi, se il paziente è a basso rischio, di
sospendere o somministrare 70mg/2sett. In
caso contrario si può continuare con un
lento continuo incremento del BMD fino al
10°anno. Il problema è che solo il 44% dei
pazienti rimane in terapia con i bifosfonati
ad 1 anno, per scarsa compliance.
Il calcio-carbonato (il più usato) contiene il
40% di calcio elementare, deve essere preso
a stomaco pieno per un corretto
assorbimento.
Negli anziani e nelle donne in post
menopausa è molto comune trovare
un’ipovitaminosi D (es 25-OHD <20ng/ml),
un’integrazione di vitD (si raccomandano
almeno 800UI/die negli adulti) al calcio
riduce l’incidenza delle fratture dell’anca e
di altre fratture non vertebrali fino al 3050%.
I
Bisfosfonati
sono
analoghi
del
pirofosfato, inibiscono la formazione,
ritardano l’aggregazione e riducono la
dissoluzione dei cristalli di calcio, legandosi
alla superficie.
Sono oggi i farmaci più usati secondo
protocolli internazionali, sia come formulazioni
orali che ev.
L’alendronato ed il risedronato sono tra i
più studiati, assunti in dosi orali
settimanali, sono capaci di ridurre del 50%
l’incidenza di fratture vertebrali e del
femore prossimali.
Studi sul trattamento prolungato (5-10
anni) dimostrano che la riduzione delle
L’osteoporosi / 29.12.11
Il Ranelato di Stronzio: agente
in
somministrazione quotidiana orale, dal non
chiaro meccanismo di azione, risultato
capace di ridurre il rischio di fratture
vertebrali ed all’anca in post menopausa.
Hormone
replacement
therapy:
gli
estrogeni ostacolano il riassorbimento
dell’osso sia corticale che trabecolare;
riducono fino al 30-50% il rischio di fratture
(anca, bacino, rachide, polso) e soprattutto
nei primi anni di post-menopausa (l’effetto
sembra svanire dopo i 65 anni), aumentano
il BMD di 1-3% per anno.
Lo studio WHI (women health initiative) ha
dimostrato che la terapia ormonale
sostitutiva aumenta il rischio di patologia
cardiovascolare. Possibili effetti collaterali
sono risultati: neoplasie mammarie, ictus,
embolia polmonare, demenza.
Le pazienti con menopausa precoce e
sintomi postmenopausali sono le migliori
candidate a questa terapia; è discutibile
l’approccio di utilizzare l’HRT in donne
sane senza tali disturbi, eventualmente solo
in caso di intolleranza ad altre terapie
(alternative di prima scelta sono bifosfonati
5
e lo Stronzio ranelato).
I SERMs (selective estrogen replacement
modulators) sono una classe di farmaci non
steroidei che si legano ai recettori per gli
estrogeni. Il raloxifene (60mg/die) è un
agonista sull’osso, mentre un antagonista
su mammella e utero. Il loro effetto sul
BMD e sul bone turnover è inferiore sia in
quantità, che in durata (effetto sul BMD
dopo cessazione) rispetto ai bifosfonati.
Sono utilizzabili in donne giovani in
postmenopausa precoce senza sintomi, con
lieve osteoporosi vertebrale per almeno 510 anni.
Calcitonina di salmone è approvata anche
se ha effetti contraddittori sul BMD rispetto
alle altre terapie, tuttavia presenta un buon
effetto analgesico centrale nei pazienti che
lamentano dolore cronico da frattura,
soprattutto nelle osteoporosi ad alto
turnover delle donne in menopausa
avanzata.
Negli uomini con ipogonadismo si può
sommistrare testosterone cipionato o
enantato.
Il PTH 1-34 (Teriparatide) somministrato
quotidianamente via sc, per una durata
limitata (18-24mesi) aumenta la densità e la
resistenza ossea, preservando una istologia
normale; aumenta la densità solo dell’osso
trabecolare in postmenopausa, ma previene
la perdita di calcio di tutto lo scheletro in
premenopausa (carenza estrogenica nelle
giovani); non è associabile ai bifosfonati. E’
capace di ridurre il rischio di fratture
vertebrali fino al 70%; tuttavia a causa dei
suoi
possibili
effetti
cancerogeni
L’osteoporosi / 29.12.11
(osteosarcoma) viene prescritto in centri
specializzati secondo protocolli definiti.
Denosumab:
anticorpo
monoclonale
umano IgG2 anti che lega il RANKL
mimando l'azione dell'osteoprotegerina.
Nei trial è risultato superiore ai bifosfonati
(alendronato) e dosi di 60mg sc ogni 6 mesi
hanno dimostrato dopo 3 anni una
riduzione del 68% sulle fratture di rachide,
e del 41% su quelle di anca.
Il denosumab aumenta gli effetti del
Teriparatide.
OSTEOPOROSI DA STEROIDI:
la perdita di massa ossea è di solito più
marcata nei primi 6-12 mesi di terapia.
Secondo alcuni autori sono sufficienti dosi
di 5mg/die per ridurre la BMD soprattutto
trabecolare (sedi preferite sono vertebre e
costole). È infatti noto che nei primi due
anni di terapia steroidea i pazienti hanno
una velocità di perdita minerale ossea 2-3
volte più rapida dei controlli.
Si realizza sia un aumentato riassorbimento
(ipercalciuria) che una ridotta apposizione
(funzione
osteoblastica
depressa),
determinando la soppressione di IGF-1 e
l’osteoblastoapoptosi accelerata.
Gli steroidi potenziano il PTH e la
1,25(OH)2D e possono causare un
iperparatiroidismo
secondario.
Inoltre
deprimono la sintesi di collageno in diversi
tessuti causando rallentata cicatrizzazione,
assottigliamento del derma, strie cutanee,
colorazione delle sclere blu. Riducono
l’assorbimento di calcio intestinale, con un
meccanismo vitD indipendente senza
causare osteomalacia.
Gli
steroidi
inibiscono
la
secrezione
6
gonadotropinica ipofisaria altro fattore
favorente la perdita di massa ossea.
Nella s. di Cushing si possono avere
fratture spontanee asintomatiche di ossa
come le coste e le branche ischiopubiche
anche in assenza di marcata osteoporosi
della colonna.
Un recente trial clinico ha evidenziato che il
17% dei soggetti che praticavano steroidi
per lunghi periodi di tempo andavano
incontro a fratture vertebrali; la perdita
ossea raggiunge la massima velocità per
dosi ≥12.5mg/die.
Una recente metanalisi ha dimostrato un
effetto dose dipendente in una percentuale
considerevole di pazienti trattati con
glucocorticoidi inalatori ad alte dosi.
Peranto è consigliabile controllare la BMD
dei pazienti in terapia steroidea tramite
DXA al rachide lombare.
Secondo la comunità scientifica (l’ACR)
terapie steroidee prolungate (≥3mesi
continui) a dosaggi ≥5mg/die, necessitano
di terapie preventive:
L’osteoporosi / 29.12.11
-supplemento di calcio (1000-1500mg/die) e
vitD (800UI/die); alcuni riportano anche
l’utilizzo di alfacalcidiolo o calcitriolo.
-uso di bisfosfonati (es alendronato o
risedronato) soprattutto in presenza di una
nota frattura osteoporotica, livelli di BMD
diagnostici, riduzione del BMD>5% in 6
mesi, intolleranza all’HRT.
-uso
di
diuretici
tiazidici
(es
idraclorotiazide)
se
la
calciuria
è
≥4mg/kg/die.
Link Nota 79: prescrizione farmaci a carico
del SSN in corso di Osteoporosi:
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/not
a-79
Dr Domenico Malesci
Specialista in Reumatologia,
Dottore di Ricerca in Immunologia Clinica
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