TIMBRO SEGRETERIA
MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L.
VIA POMPEO NERI N. 10 - 00191 ROMA
CODICE FISCALE E PARTITA IVA: 12907191006
REGISTRO IMPRESE DI ROMA
NUMERO REA: RM-1409481
CAPITALE SOCIALE: EURO 10.000,00 i.v.
All’Organismo di Mediazione
MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.r.l.
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione tenuto dal Ministero della
Giustizia
ISTANZA DI MEDIAZIONE
ai sensi del D. Lgs. N.28/2010 e del D.M. N.180/2010 e s.m.
PARTE ISTANTE (se più parti istanti proseguire sull’allegato F)
PERSONA FISICA
Il sottoscritto/a_____________________________________________________ nato a _______________
il_____________ Cod.Fisc.______________________________ P. IVA _____________________________
Residente in ______________________ Via __________________________________________________
Professione ____________________________________________________________________________
CAP_________ Prov.___________ Tel. ________________________Fax.___________________________
Cell.
________________________
e-mail_____________________________________________
PEC___________________________________________________________________________________
Con mandato rilasciato all’Avvocato:
Avv.___________________________________ con studio in _______________________________
Via___________________________________ Tel._____________________________________________
Fax______________________ e-mail________________________________________________________
PEC___________________________________________________________________________________
Elegge i seguenti recapiti come domicilio al fine del procedimento di mediazione e chiede, pertanto, di
ricevere tutte le comunicazioni presso gli stessi:
Indirizzo __________________________________________________Tel. _______________________
Fax. _____________________Cell:_______________________e-mail______________________________
PEC___________________________________________________________________________________
ISTANZA DI MEDIAZIONE
PERSONA GIURIDICA
Il sottoscritto/a_________________________________ nato a _________________il_________________
Cod.Fisc.____________________________________P.IVA ______________________________________
Residente in ______________________ Via ___________________________CAP__________Prov.______
Professione ____________________________________________________________________________
Titolare o legale rappresentante dell’Ente/ della società ________________________________________
________________________________________________Cod.Fisc._______________________________
P.IVA _______________________________ con sede in _________________ Prov.__________________
Via ___________________________________________CAP___________ n. REA ____________________
Con mandato rilasciato all’Avvocato:
Avv.___________________________________ con studio in _______________________________
Via___________________________________ Tel._____________________________________________
Fax______________________ e-mail________________________________________________________
PEC___________________________________________________________________________________
Elegge i seguenti recapiti come domicilio al fine del procedimento di mediazione e chiede pertanto di
ricevere tutte le comunicazioni presso gli stessi:
Indirizzo __________________________________________________Tel. _______________________
Fax. _____________________Cell:_______________________e-mail______________________________
PEC___________________________________________________________________________________
CHIEDE
l’avvio del procedimento di mediazione ai sensi del d.lgs. 28/10 e del d.m. 180/10 e successive modifiche
intervenute e di inviare alle seguenti parti, agli indicati recapiti, le comunicazioni relative al procedimento
di mediazione:
PARTI INVITATE (se più parti invitate proseguire sull’ allegato G)
PERSONA FISICA
Il _____________________________________________________ nato a _________________________
il_____________ Cod.Fisc.______________________________ P. IVA _____________________________
Residente in ______________________ Via __________________________________________________
CAP_________ Prov.___________ Tel. ________________________Fax.___________________________
Cell.
________________________
e-mail_____________________________________________
PEC_________________________________________ Professione _______________________________
Mediatori Professionisti Roma S.r.l.
Via Pompeo Neri n. 10 - 00191 ROMA
Tel. +39.0662280464 - Fax 1782730354
Posta elettronica certificata: [email protected]
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ISTANZA DI MEDIAZIONE
PERSONA GIURIDICA
Denominazione _________________________________________________________________________
Titolare / legale rappresentante ____________________________________________________________
Con sede in _______________ Prov. _______ CAP __________Via ________________________________
Cod.Fisc.____________________________________P.IVA ______________________________________
Tel. ________________________ Fax.___________________________ Cell. ________________________
e-mail____________________________________PEC__________________________________________
L’istanza di mediazione viene depositata in quanto (mettere croce sulla tipologia della richiesta):
•
Obbligatoria:
Condominio
Diritti reali
Divisione
Successione ereditarie
Patti di famiglia
Locazione
Comodato
Affitto di aziende
Risarcimento danni derivante da responsabilità medica
Risarcimento danni derivante da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro
mezzo di pubblicità
Contratti assicurativi
Contratti bancari
Contratti finanziari
•
Invito del giudice (delegata in materia di _______________________________ come da allegato
provvedimento);
•
Clausola contrattuale (allegare copia del documento contenente la clausola)
BREVE DESCRIZIONE DELL’ OGGETTO DELLA CONTROVERSIA E RAGIONI DELLA PRETESA:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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Via Pompeo Neri n. 10 - 00191 ROMA
Tel. +39.0662280464 - Fax 1782730354
Posta elettronica certificata: [email protected]
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ISTANZA DI MEDIAZIONE
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA (barrare una delle due voci):
•
Valore indicativo in Euro: ____________________________________________________
•
Valore indeterminato
Nel caso in cui non sia espressamente indicato, il valore economico sarà determinato dall'Organismo e
comunicato alle parti ai fini del pagamento pro quota della tariffa per la procedura di mediazione.
RICHIESTA:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ALLEGATI OBBLIGATORI:
• Allegato A: fotocopia valida del documento d’identità della parte istante (o suo rappresentante) in
corso di validità;
• Allegato B: se società/ente visura camerale o certificato apertura partita iva;
• Allegato C: se società/ente/condominio copia del verbale cda o assemblea dei soci e/o condomini
attestante l’esistenza dei poteri decisori nell’ambito della mediazione;
• Allegato D: copia del pagamento di euro 40,00 oltre IVA (Euro 48,80) per le spese di avvio pratica, oltre
Euro 10,00, per spese vive per un totale complessivo di Euro 58,80, a mezzo bonifico bancario a favore
di MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. intestatario del C/C presso Unicredit, IBAN:
IT53O0200805074000103247659 con la causale “Spese iniziali (nome della parte istante)”.
Mediatori Professionisti Roma S.r.l.
Via Pompeo Neri n. 10 - 00191 ROMA
Tel. +39.0662280464 - Fax 1782730354
Posta elettronica certificata: [email protected]
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ISTANZA DI MEDIAZIONE
ALLEGATI FACOLTATIVI (apporre una “x” su quanto effettivamente unito all’istanza):
• Allegato E: mandato a conciliare (se la mediazione prevede un rappresentante/consulente);
• Allegato F: lista eventuali altri istanti;
• Allegato G: lista eventuali altri invitati;
• Allegato H: provvedimento del giudice (se l’istanza di mediazione viene depositata su invito del
giudice);
• Allegato I: copia del contratto tra le parti (se la mediazione è prevista nelle clausole contrattuali);
• Allegato L: dichiarazione sostitutiva per l’accesso al gratuito patrocinio o altra documentazione
comprovante il possesso dei requisiti;
• Allegato M: altra documentazione utile per lo svolgimento della mediazione:
………………………………………………………………………..………………………….;
………………………………………………………………………..………………………….;
………………………………………………………………………..………………………….;
………………………………………………………………………..………………………….;
………………………………………………………………………..………………………….;
………………………………………………………………………..………………………….;
Il sottoscritto chiede al Responsabile del Registro di Mediatori Professionisti Roma S.r.l. di designare il
mediatore che condurrà la procedura in base al Regolamento di mediazione ed alle tariffe stabilite.
Accettazione del Regolamento
Il sottoscritto ________________________________, in proprio/in qualità di rappresentante della parte
istante dichiara:
•
di aver letto, compreso e accettato il regolamento di mediazione ex decreto lgs. 28/10 e le
relative tabelle di indennità dell’Organismo di Mediazione - Mediatori Professionisti Roma,
disponibili sul sito www.mediatoriprofessionistiroma.com e presso la segreteria dell’Organismo;
•
di aver compilato il presente modulo con attenzione, avendo indicato di voler ricevere le
comunicazioni relative alla mediazione esclusivamente ai recapiti forniti;
•
di anticipare i costi del procedimento, così come stabilito nel regolamento, fatta salva la
possibilità di una diversa ripartizione delle spese di successive all’espletamento del procedimento;
•
di prendere atto che il mancato tempestivo pagamento è giusta causa di recesso da parte
dell’Organismo di Mediazione.
Luogo e data,______________________________ Firma leggibile ________________________________
Mediatori Professionisti Roma S.r.l.
Via Pompeo Neri n. 10 - 00191 ROMA
Tel. +39.0662280464 - Fax 1782730354
Posta elettronica certificata: [email protected]
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ISTANZA DI MEDIAZIONE
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003
Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati a Mediatori Professionisti Roma S.r.l. acconsentono al loro
trattamento da parte dello stesso, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed esecuzione del
tentativo di mediazione. Si dichiara, inoltre, di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di
essere informati dei diritti conferiti agli interessati dall’art. 7 del D.lgs. N . 196/2003.
Luogo e data,______________________________ Firma leggibile ________________________________
DEPOSITO
La presente istanza può essere depositata:
•
a mani presso la segreteria dell’Organismo, sede di Roma, Via Pompeo Neri n. 10;
•
mediante raccomandata A/R presso la sede di Roma, Via Pompeo Neri n. 10;
•
a mezzo PEC: [email protected] ;
•
a mezzo fax: +391782730354;
__________________________________________________________________________________
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DI MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L.
Istanza N._________________________ depositata in data____________ alle ore__________ ed inviata:
•
a mani presso la segreteria
•
a mezzo posta
•
a mezzo PEC
•
a mezzo Fax
a cura di________________________________ nato a_____________________ il ___________________
residente ________________________________ via ___________________________________________
documento di identità ____________________________________ n. _____________________________
rilasciato da____________________________________il_______________________________________
(si allega fotocopia del documento d’identità).
Ricevuta di avvenuto pagamento di € _____________________ effettuato:
•
a mezzo bonifico sul conto corrente presso Unicredit, IBAN: IT53O0200805074000103247659 con
la causale “Spese iniziali (nome della parte istante)”.
Mediatori Professionisti Roma S.r.l.
Via Pompeo Neri n. 10 - 00191 ROMA
Tel. +39.0662280464 - Fax 1782730354
Posta elettronica certificata: [email protected]
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