IPOTERMIA TERAPEUTICA POST ARRESTO CARDIACO
Un protocollo ben applicato può sostituire la tecnologia
S Camboni
E Mannu, L Diana, L Bellodi, B Solinas, M Meloni,
L Solinas, G Padua et al.
ASLSassari
OSPEDALE SANTISSIMA ANNUNZIATA
Rianimazione e Terapia Intensiva
SOPRAVVIVENZA DOPO RCP
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
Basic Life Support
Defibrillazione
Ipotermia
UNICI 3 TRATTAMENTI CON EVIDENZA I
Nessun altro fattore (ALS) migliora significativamente l'outcome
Italian Cooling Experience Criteria
„any patient who after ROSC
fails to meaningfully respond to
verbal commands“
„Given that most patients from CA die of neurological
consequences for which TH is the only proven beneficial therapy,
the decision to withhold TH must be weighed carefully“
INDUZIONE IPOTERMIA E MANTENIMENTO
Catetere vescicale con termistore per monitoraggio temperatura;
Infusione rapida (30 min) di 30 ml/kg di ringer lattato a 4°C (- 1.5◦ C);
Fluidoterapia di mantenimento con liquidi freddi;
Liquidi freddi/diuresi = 1/1;
Raffreddamento di superficie con buste di ghiaccio: timing e quantità secondo giudizio
dell'infermiere e temperatura del paziente.
Obiettivo del protocollo 32-34°C; target operativo 33°C
La metodica senza feedback automatico della temperatura richiede la costante
supervisione dell'infermiere ed un lavoro ancora più intensivo!
Caratteristiche pazienti
(01/03/2013 – 30/06/2014)
27 pazienti (9 femmine, 18 maschi)
Età media 64,7 ± 10,2 anni
Arresto cardiaco testimoniato 89%
Bystander BLS 60%
Setting: IHCA 11; OHCA 16
Ritmi di esordio: PEA/ASISTOLIA 16/27 (59%) ; FV/TV 11/27 (41%)
GCS 4 ± 1 (GCS 3 = 78%)
Analisi tempi
ACC- ROSC
Mediana 15 minuti
Range interquartile 10-30
ACC- Inizio TH
ROSC - Inizio TH
ROSC - T° target
Mediana 113 minuti
Mediana 100 minuti
Mediana 240 minuti
Range interquartile 50-210 Range interquartile 30-177 Range interquartile 110-355
Inizio TH - T° target
Mediana 150 minuti
Range interquartile 45-240
Confronto metodiche e tempi
SASSARI
1200
TECNICA DI RAFFREDDAMENTO
(liquidi a 4°C ed ice packs)
TEMPO ROSC – TEMPERATURA TARGET
(mediana 240 minuti, range interquartile 120-350)
1000
800
TECNICA DI RAFFREDDAMENTO
(materassino ad aria fredda)
TEMPO ROSC – TEMPERATURA TARGET
(mediana 480 minuti, range interquartile 240-960)
HOLZER ET AL. STROKE 2006
TECNICA DI RAFFREDDAMENTO
(catetere intravascolare)
TEMPO ROSC – TEMPERATURA TARGET
(mediana 253 minuti, range interquartile 170-345)
Minuti
HACA GROUP, NEJM 2002
600
400
200
0
1
SASSARI
2
HACA
NEJM
2002
group
3
Holzer et
Stroke
al.2006
Eventi avversi
Deriva della temperatura oltre 0.5°C sotto la temperatura target in 7
pazienti (31.5°C; 31.3°C);
 Presenza di ipotensione e uso di farmaci inotropi non correlato alla
velocità di raffreddamento o alla deriva;
 Aritmia 8 (4 bradicardie severe – trattamento non necessario)
 Emorragie 0
 Infezioni (15 polmoniti)
 Lesioni cutanee 1 (dermatite esfoliativa)

Nessun evento fatale come conseguenza del raffreddamento!
RISULTATI DELL'IPOTERMIA TERAPEUTICA
DIMISSIONE ICU 15/27 (55%)
OUTCOME NEUROLOGICO FAVOREVOLE 15/27
(cerebral performance category, 1 [recupero completo] or 2 [disabilità moderata])
DIMISSIONE OSPEDALE 14/27
ALIVE AT HOSPITAL DISCHARGE
HYPOTHERMIA
NORMOTHERMIA
HACA Study group
72/136 (53%)
50/137 (36%)
Bernard
21/43 (49%)
9/34 (26%)
RIANIMAZIONE-TERAPIA INTENSIVA
POSTI LETTO
IPOTERMIA
N. CASI
AUSILI
Azienda Ospedaliera Brotzu Cagliari
12 (2 sub)
no
no
no
Ospedale Oncologico Businco Cagliari
6
no
no
no
Ospedale Santissima Trinità Cagliari
7
si
1
no
Ospedale Marino Cagliari
8
no
no
no
Ospedale San Giovanni di Dio (AOU) Cagliari
6
no
no
no
Policlinico Monserrato (AOU) Cagliari
2
no
no
no
Ospedale Sirai Carbonia
4
no
no
no
Ospedale CTO Santa Barbara Iglesias
4
no
no
no
Ospedale San Gavino Monreale
4
no
no
no
Ospedale NS della Mercede Lanusei
6 (2 sub)
si
6
si
Ospedale San Martino Oristano
5 (1 sub)
no
no
no
Ospedale San Francesco Nuoro
16 (4 sub)
si
4
si
Azienda Ospedaliero Universitaria Sassari
8
no
no
no
Ospedale Santissima Annunziata Sassari
15
si
27
no
Ospedale Giovanni Paolo II Olbia
6
si
6
si
109 (9 sub)
5 si/10 no
44
CO118
Sassar
i
13,62%
(6/44)
61,02%
(27/44)
9,08%
(4/44)
13,62%
(6/44)
2,27%
(1/44)
CO118
Cagliar
i
Rianimazioni – Terapie intensive Regione Sardegna
Confronto distribuzione posti letto/casi ipotermia terapeutica
Posti letto
Azienda Ospedaliera Brotzu Cagliari
Ospedale Oncologico Businco Cagliari
Ospedale Santissima Trinità Cagliari
Ospedale Marino Cagliari
Ospedale San Giovanni di Dio (AOU) Cagliari
Policlinico Monserrato (AOU) Cagliari
Ospedale Sirai Carbonia
Ospedale CTO Santa Barbara Iglesias
Ospedale San Gavino Monreale
Ospedale NS della Mercede Lanusei
Ospedale San Martino Oristano
Ospedale San Francesco Nuoro
Azienda Ospedaliero Universitaria Sassari
Ospedale Santissima Annunziata Sassari
Ospedale Giovanni Paolo II Olbia
Casi TH
11,04
5,52
2,27
6,44
7,36
5,52
1,84
3,68
3,68
3,68
13,62
5,52
4,6
9,08
14,72
7,36
5,52
0
10
61,02
13,08
13,62
20
30
40
50
60
70
Conclusioni
L’uso combinato di ghiaccio ed infusioni a 4°C consentono di raggiungere la
temperatura target in maniera più rapida rispetto a tecnologie più avanzate e
costose.
I risultati ottenuti in termini di tempi di raffreddamento e di outcome neurologico
hanno evidenziato che anche senza tecnologie dedicate si possono ottenere
risultati perfettamente in linea con le statistiche internazionali.
I dati della survey telefonica rivelano che in Sardegna l'ipotermia terapeutica è
ancora impiegata solo marginalmente come strategia terapeutica.
Tutti i Centri che non eseguono TH giustificano tale mancanza con
l'indisponibilità di tecnologie dedicate.
La ragione addotta per giustificare il mancato utilizzo della TH non è pertanto
completamente giustificabile e, anzi, suggerisce la necessità di un programma
educazionale per diffondere più rapidamente l'utilizzo della TH.
Contatti
Grazie per l‘attenzione.
I colleghi interessati potranno contattare l‘autore alla mail:
[email protected]
[email protected]