UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DEL SANNIO ‐ UNITA’ ORGANIZZATIVA PROGRAMMI DI MOBILITA’ Via Giovanni De Nicastro, 13 – Ex Convento di Sant’Agostino 82100 BENEVENTO (ITALY)  + 39 0824 305453‐56; fax: + 39 0824 305408;  [email protected] DOMANDA DI PROLUNGAMENTO DEL PERIODO DI MOBILITA’ ERASMUS a.a. 2015/2016 (ERASMUS MOBILITY PERIOD – EXTENSION REQUEST FORM a.y. 2015/2016) IL/LA SOTTOSCRITTO/A (I, THE UNDERSIGNED,) Nome e cognome studente in mobilità (Student’s full name):________________________________________________________________________
Università di appartenenza (Home University): UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DEL SANNIO I BENEVEN 02 Iscritto al corso di studi (Degree course): ________________________________________________________ Università ospitante (Host University): __________________________________________________________
Codice Erasmus (Erasmus code): _____________________ Durata del periodo di mobilità: dal __/__/____ al __/__/____ per un totale di n. __ mesi. (Erasmus mobility period: from date__/__/____ to date__/__/____ Total no. months ___) CHIEDE UN PROLUNGAMENTO DEL PERIODO ERASMUS (REQUEST AN ERASMUS MOBILITY PERIOD EXTENSION) Numero mesi di prolungamento richiesti (Number of months requested for extension period): Numero mesi complessivi della mobilità, compresi quelli inizialmente assegnati (Total number of months of mobility period (Original period + extension period): Periodo di mobilità complessivo dal __/__/____ al __/__/____ (Total mobility period: from date/to date): Per i seguenti motivi (si prega di indicare i motivi sia in lingua italiana che in lingua inglese) For the following reasons (please state reasons in both English and Italian): ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ Il sottoscritto è consapevole che il contributo finanziario per il prolungamento sarà corrisposto compatibilmente con le risorse disponibili, ma che lo status di Studente Erasmus sarà garantito per l’ulteriore periodo. (I hereby confirm that I am aware that a financial contribution for the extension will only be given if there are available funds, but that Erasmus status will be guaranteed for extended period.) _________________________ Luogo (Place) e Data (Date) Firma dello studente (Student’s signature) ________________________________________ ACCEPTANCE BY THE HOST INSTITUTION ACCEPTANCE BY THE DEPARMENTAL’S COORDINATOR AT THE UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DEL SANNIO Position: _________________________________ Signature: ________________________________ Date: ____________________________________ Stamp: Valutate le motivazioni dello studente sopra indicato, esprimo parere favorevole al prolungamento del periodo di mobilità. (After careful consideration of the student’s above mentioned motivations, I hereby agree to the Erasmus period extension.) Signature: ____________________________________ Date: ________________________________________ Stamp: