Comitato Regione Liguria
DOMANDA DI ISCRIZIONE UNITA’ DIDATTICA N. 6
da presentarsi entro il 17 Settembre 2015
NOME
COGNOME
DATA NASCITA
RESIDENTE (c.a.p. – città)
INDIRIZZO (via- v.le – piazza)
TELEFONO/FAX/CELL.
INDIRIZZO E-MAIL
(indicazione obbligatoria)
TESSERATO PRESSO
COMITATO REGIONALE DI APPARTENENZA
AUTORIZZ. A MONTARE
TIPO
NUMERO
Conseguita il
Rinnovata il
Allegata copia bonifico
Allegato nulla osta (se tesserato fuori Liguria)
Data _______________________________
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(firma leggibile)