La valutazione degli interventi ospedalieri
e di salute pubblica in Africa: esperienze
dal campo
Fabio Manenti
Medici con l’Africa CUAMM
“PRIMA LE MAMME E I BAMBINI”
PROGRAMMA INTEGRATO
NEI DISTRETTI DI GORO, WOLISSO AND WONCHI, ETIOPIA
Elementi del programma:
-
rafforzamento dei sistemi sanitari,
agendo ai 3 livelli del sistema
-
collaborazione di attori pubblici e
privati
-
partenza dai bisogni e dall’analisi
della situazione (survey)
-
agire attraverso interventi basati
sulle evidenze (ricerche operative)
Cooperazione Italiana - MAECI
Fondazione CARIPARO,
Fondazione CARIPLO,
Fondazione CARIVERONA,
Fondazione SAN PAOLO,
CEI
St. Luke Catholic Hospital –
Wolisso,
Oromia Regional e Zonal Health
Bureau,
Ethiopian Catholic Church
Razionale  l’utilizzo dei servizi materno –neonatali e
infantili nei distretti interessati era molto basso
Indicator
Coverage
1 First ANC Coverage
70%
2 Proportion of Births attended by Skilled Provider
13%
3 Post Natal Coverage
30%
4 Pentavalent third dose immunization coverage (<1yr)
80%
5 Measles immunization coverage (< 1yr)
79%
6 Full immunization coverage (< 1yr)
75%
7
72%
Proportion of infants protected at birth against neonatal
tetanus
OBIETTIVO: contribuire a migliorare lo stato di salute della popolazione,
riducendo mortalità e morbidità materna, neonatale e infantile
Strategia: rafforzamento del sistema sanitario
agire sui 3 livelli del Sistema
sanitario a “ridurre le barriere
all’accesso”
Ospedale
Strutture
sanitarie
periferiche
Comunità
Incontri con le comunità,
gruppi di donne, leaders
Supporto, supervisione
e formazione degli agenti
comunitari
Strategia: rafforzamento del sistema sanitario
agire sui 3 livelli del Sistema
sanitario a “ridurre le barriere
all’accesso”
Ospedale
Strutture
sanitarie
periferiche
Comunità
Formazione del personale
Ufficio Zonale,
supervisione
Acqua, energia,
equipaggiamenti
Strategia: rafforzamento del sistema sanitario
agire sui 3 livelli del Sistema
sanitario a “ridurre le barriere
all’accesso”
Ospedale
Strutture
sanitarie
periferiche
Ambulanza gratuita
Comunità
Unità di neonatologia
Casa di attesa per gravide
Parto gratuito
Formazione
KAP survey per migliorare conoscenze e
pratiche circa uso dei servizi MNCH
Baseline( Feb, 2013) and End line (Feb, 2015) surveys
Indicators
Baseline
End line
Increment
% of mothers who are knowledgeable on
the number of ANC visits
48.8
65.8
17
% of mothers who mentioned at lease three
danger signs of pregnancy
23.3
34.3
11
% of mothers who strongly agree that a
woman should plan ahead on the place
45.3
61.3
16
% of mothers who prepared themselves for
delivery( > 2 arrangements)
13.4
30.4
17
% of mothers who started breast feeding
their newborn in less than 1 hr of delivery
69.3
81.9
Ragioni di non utilizzo dei
servizi sanitari per il parto
12.6
0,5
Husband did not allow0,3
1,5
The facility is not open0,5
The cost is too much01,2
Don’t trust the quality of servvice0,7
1,8
8
Felt comfortable to deliver at home
Not customary
Not necessary
Ambulanza gratuita,
Casa d’attesa
11,9
6
17,5
9,5
21,8
13,5
Too far/no transportation
25,3
Labor was urgent
67,8
41,5
0
10
20
Baseline
30
End line
40
50
60
70
BEmONC surveys (AMDD-Columbia University tool):
valutazione delle 7+2 prestazioni funzionali
Not available
Available from 2012
Available from 2014
Prima e dopo interventi:
- formazione del personale
- miglioramento delle strutture
(equipaggiamenti-farmaci)
Qualità delle cure ostetriche e
neonatali in ospedale St. Luke di Wolisso
Valutazione con strumento OMS, da team esterno e conseguenti attività
di miglioramento e rivalutazione a 3 anni di distanza
Punteggio per 17 dimensioni della qualità tra 0 e 3:
0-1
>1-2
>2-3
I.R. 4
Equità dell’uso dei servizi sanitari per il parto
Baseline survey nei Centri di salute e in ospedale con
questionario alle donne che hanno utilizzato il servizio:
Socio-economic profile of women delivered at Health Centers (2012,
green) and at St. Luke Hospital (2012, red and 2014, blu)
- le classi piu’ ricche utilizzano di
più i servizi anche nei centri di
salute e anche dopo la gratuità del
servizio
- il 30% dei parti ospedalieri sono
delle donne della città di Wolisso,
dove il 75% appartiene al quintile
più ricco (KAP survey)
80%
Ospedale
70%
Centri di salute
60%
50%
40%
30%
Il costo del servizio non è
l’unica ragione, ne, forse, la
principale di non utilizzo del
servizio
20%
10%
0%
Poorest
Poor
Middle
Richer
Richest
Equità geografica di accesso e uso
dell’ambulanza
Mappatura con
GIS* delle distanze
fisiche (a piedi, a
piedi/cavallo e in auto 4WD)
dai centri di salute
 30% entro 1 ora, 70%
entro 2 ore a piedi, per 8
HCs
 45% entro 20min, 95%
entro 1 ora con 4WD, per
8HCs
* Università di Siena, Dipartimento di Scienze della terra, fisiche e ambientali
Uso dell’ambulanza e copertura delle
complicanze ostetriche maggiori
Uso ambulanza gratuità 2013-2014
 Copertura delle complicanze
ostetriche maggiori - Distretto di
Wolisso:
- media 38% (min. 14% max 77%)
Resultati complessivi:
copertura del parto assistito
CONCLUSIONI:
La misurazione degli interventi sui sistemi sanitari nei
PVS è possibile attraverso:
- la collaborazione con tutti gli attori pubblici e privati,
il personale sanitario e le comunità
- l’utilizzo di strumenti di conoscenza e comprensione
della realtà (ricerche operative e surveys) e il supporto
di enti di ricerca e Università
- il continuo aggiornamento e adattamento delle
attività ai bisogni e mancanze dei sistemi rilevati
durante l’implementazione stessa
Valutazione ospedale rurale
in Africa
Fabio Manenti
Medici con l’Africa CUAMM
L’ intervento sugli ospedali:
strumenti di progettazione,
misurazione e pianificazione
1 Come progettare un intervento
2 Come misurare la performance di un
ospedale
3 Come pianificare e pareggiare il bilancio di
un ospedale: break-even analisis
1) Come progettare un intervento
• Vista la complessità del sistema ospedale
e’ necessario uno strumento semplice di
valutazione delle dimensioni principali di
un ospedale tipo check list e punteggi
semplici
• Ospedale inteso come organizzazione
parte del sistema sanitario definito dai 6
blocchi dell’OMS
6 blocchi (definizione WHO)
• Governance
• Health services delivery
• Health workforce
• Financing
• Information
• Medical products, vaccines &
technologies
Governance
1
Governance
2
Item
yes
1
0
Total=
+/- no
Note
1 mission document/constitution
2 Board of Governors
3 role and functions of the BoG
4 Management team
5 role and function of the MT
6 minutes of BoG and MT available
7 annual plan
8 regular meeting with the District Authorities
District/regional health Plan known and available
to the BoG and MT
meeting with the community, local authority for
10
feed back
9
indicate which ones:
both?
Health services delivery
2
Health services delivery
1
2
3
Item
infrastructures:
vehicles
- services offered:
4
Delivery
>750/year
<300/year
judge according to the area,
n. of health facilities ect.
5
Caesarean section
>75/year
<30/year
according to the area, n. of
health facilities ect.
6
7
8
- equipment:
n. of OPD visits /day
BOR
>150
>80%
<50
<60%
9
Throughput per bed
>52
<30
10 out reach activities
2
1
0
Total=
yes
+/-
no
Note/Numbers
per working days
TP= no. of patients
discharged/bed capacity
type:
Health workforce
3
Health workforce
2
1
0
Total=
Item
yes
+/-
no
Note
1
Job descriptions
2
Salary scale
3
Personnel files
4
Contract
5
Performance appraisal form
6
Continuous medical education
7
Further training policy including
career development scheme
NB: consider any policy to
increase retention of Staff
8
General Staff meeting
frequency
9
Doctors meeting
10
Ward’s meeting
Financing
4
Financing
Item
2
yes
1
0
Total=
+/- no Note
1
accounting system
2
auditing of the accounts
3
inventory and value of the fix assets
4
annual budget
5
annual financial report
6
known source of income
total
7
known running expenditure,
total
8
exemption policy
9
monitoring of exemption, free care
10 evaluation /analysis of cost of service
type:
Information
5
Information
Item
1
annual report of activity data
2
monthly report of activity data
3
Country HMIS in use
4
wards register and monthly report
5
OPD register and monthly report
6
other services monthly report
7
computerization of data
8
validation of data
9
data analysis
10
feed-back on activity & epidemiology to
the staff
2
yes
1
0
Total=
+/- no Note
Medical products, vaccines & technologies
6
1
2
3
4
5
6
Medical products, vaccines &
technologies
Item
Pharmacy store
Hospital Drugs list
Pharmacist
Pharmacy technician
manual of drugs management
stock cards, records
7
Narcotic and Psychotropic drugs
separated management
8
annual inventory
9
drugs use guidelines
10 out of stock
2
1
0
Total=
yes
+/-
no
Note
indicate if a separate and
locked box for these drugs in
each ward is present
0
1
2
how frequent?
Modello di intervento:
-
1 o 2 medici / manager /
infermiere a garantire la qualità
dell’assistenza sopratutto
materno-infantile
-
miglioramento del sistema
informativo
-
supporto finanziario al budget
per aumentare accessibilità /
trasparenza
-
monitoraggio della qualità degli
output
-
introduzione di contratti/accordi
con le proprietà basate su
risultati (definiti da indicatori) e
trasparenza (bilanci, fonti e
controllo delle entrate)
Accessibilita’
(possibilita’ di utilizzo/costo sul paziente/
società= equità)
Efficienza
(buon uso delle risorse)
Qualita’
(livello del servizio)
2) Come misurare la performance?
(e perchè?...)
– Le risorse sono limitate e continueranno a
rimanerlo
– Le attese di comunità, istituzioni e donatori sono
tante, come i bisogni
– C’e’ una richiesta continua e crescente di
“accountability”
– C’e’ bisogno di “mostrare” i successi ma anche di
giustificare i fallimenti
– C’e’ bisogno di essere guidati dall’evidenza (anche)
nelle scelte manageriali
Come misurare la “performance” di
un Ospedale in un PVS?
Dati disponibili:
• dati su quantita’/volumi di inputs/outputs
• dati di efficienza (limitati)
• dati sull’equita’ (limitati/approssimativi)
• pochi dati sulla qualità
Mancano/scarsi:
• dati di efficacia - outcome
• dati sull’impatto
Indicatori di performance o di volume
complessivo delle attività prodotte
• Inpatient day equivalent (IPDE)= n. giorni di
ricovero/anno + 4x n.visite ambulatoriali/anno
 piu’ noto ed usato
• Standard Unit of Output (SUO)* = 15x n. IP
+ 1x n. OPD + 5x n. parti + 0,5x n. ANC +
0,2x n. vaccinazioni
*Dr. D. Giusti, MD, MPH, Organo direttivo, Fratelli Comboniani
Inpatient days equivalent trend 2010-2014
2010
160.000
2011
2012
140.000
Accessibilità:
(volumi di attività)
seppur simili, il SUO
coglie meglio la
variazione del
volume delle
prestazioni più che
l’allungamento delle
degenze e
solamente le visite
ambulatoriali.
2013
2014
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
Matany (284letti)
Tosam aganga
(160letti)
Wolisso (196letti)
SUO trend 2010-2014
Yirol (108letti)
2010
2011
2012
350.000
2013
2014
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
Matany (284letti)
Tosam aganga (160letti)
Wolisso (196letti)
Yirol (108letti)
Cost/IPDE trend 2010 - 2014
2010
20,00
2011
18,00
Efficienza
dell’uso
delle risorse
(costo di una “unità di
prodotto”):
usando i volumi di
prestazioni, il costo
diventa piu’ omogeneo,
mentre appare molto
diverso per giorno di
ricovero equivalenti
(IPDE)
2012
2013
16,00
2014
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
Matany (284letti)
Tosamaganga
(160letti)
Wolisso (196letti)
Yirol (108letti)
Cost/SUO trend 2010-2014
6,00
2010
2011
2012
5,00
2013
2014
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
Matany (284letti)
Tosamaganga (160letti)
Wolisso (196letti)
Yirol (108letti)
2010
3.000
IPDE/Staff qualificato trend 2010-2014
2011
2012
2013
2.500
Produttività del
Personale ( unità di
prodotto per unità di staff
qualificato):
Anche qui la valutazione
per volumi di prestazioni
e’ piu’ omogenea; la
grossa differenza per Yirol
e’ legata al n. molto basso
di staff qualificato:
qualità?
2014
2.000
1.500
1.000
500
Matany (284letti)
2010
14000
12000
10000
Tosamaganga
(160letti)
Wolisso (196letti)
Yirol (108letti)
SUO/Staff qualificato trend 2010-2014
2011
2012
2013
2014
8000
6000
4000
2000
0
Matany (284letti)
Tosamaganga
(160letti)
Wolisso (196letti)
Yirol (108letti)
Equità (costo a carico
del paziente per unità
di prodotto):
Yirol e’ totalmente gratuito,
Matany “carica” circa il 10%
Wolisso il 35%
Tosamaganga il 28%
il livello di fees dipende
dalla capacità di
finanziamento con “altre
risorse” da parte del
Management degli ospedali
Fees/IPDE trend 2010-2014
7,00
2010
2011
2012
6,00
2013
5,00
2014
4,00
3,00
2,00
1,00
free
0,00
Matany (284letti)
Tosamaganga
(160letti)
Wolisso (196letti)
Yirol (108letti)
Fees/SUO trend 2010 - 2014
2010
1,80
2011
1,60
2012
1,40
2013
1,20
2014
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
free
0,00
Matany (284letti)
Tosamaganga (160letti)
Wolisso (196letti)
Yirol (108letti)
3) Come pianificare e pareggiare il
bilancio di un ospedale PNFP:
break-even analisis*
• E’ uno strumento di analisi finanziaria semplice
per pianificare il budget correlandolo alle attivita’
e determinare punti di pareggio (break-even) a
un dato livello di attivita’, spese o entrate
• E’ basato sull’assunzione che entrate e costi
variabili/fissi abbiano un trend lineare al livello di
attivita’ nel breve termine:
y=ax
* Dr. Daniele Giusti, Dr. Peter Lochoro, Dr. Andrea Mandelli
• Costi fissi:
- Salari
- Costo amministrativo (90%)
- Transporto (90%)
• Costi variabili:
- Farmaci e altro materiale sanitario
- 10% dei costi amministrativi e di trasporto
• Entrate fisse:
- Donazioni
- Supporto governativo
- Income generating activities
• Entrate variabili: - Fees
$
In questo modo possiamo calcolare la linea
di tendenza delle spese o delle entrate
aggiungendo alla parte fissa quella variabile
moltiplicata per gli output
Costi/entrate
variabili
Costi/entrate
fisse
n. of output
EURO
Break even ospedale Sierra Leone 2015
1.800.000,00
1.600.000,00
Esempio di applicazione
della break-even analisi:
in realtà più per pianificare
interventi che applica dai
manager degli ospedali
1.400.000,00
1.200.000,00
1.000.000,00
800.000,00
600.000,00
Entrate
400.000,00
Costi
200.000,00
17
00
00
18
00
00
15
00
00
16
00
00
12
00
00
13
00
00
14
00
00
10
00
00
11
00
00
90
00
0
80
00
0
70
00
0
60
00
0
50
00
0
0,00
Punto di break a 120mila SUO. Attuale previsione di 60mila SUO: gap di bilancio,
circa 200.000 Euro, ma soprattutto basso livello di attività / accessibilità.
Cause:
- alti costi a carico dei pazienti  poco utilizzo  poche entrate, insufficienti a coprire
gli alti costi fissi (personale)
- diffidenza post Ebola
Strategia: riduzione fees (da rivedere struttura per promuovere il livello di SUO),
aumento donazioni (entrate fisse), controllo dei costi fissi (staff)
CONCLUSIONI:
• Strumenti semplici sono in
grado di dare importantissime
informazioni
• La misurazione della
performance e della qualità dei
servizi è necessaria ai
managers ospedalieri per
migliorare i servizi stessi
• e per rendere conto alla
proprietà, al governo e alla
comunità dell’uso delle risorse
e del raggiungimento degli
obiettivi