Onda F
è il risultato della scarica di motoneuroni attivati
ANTIDROMICAMENTE da uno stimolo elettrico
sovramassimale applicato ad un nervo periferico
ONDA F
•
Esplora via di moto
•
Risposta Muscolare TARDIVA
•
Risposta RICORRENTE
•
NON RIFLESSA
•
Ritardo "TURNOVER" 0.8-1 msec
•
NO SINAPSI
Onda M
Onda F
1 msec
ONDA F - caratteristiche
Onda M
•
Variabile
•
Piccola ampiezza (< 5% onda M)
•
Solo 1-5% dei MN
•
Ubiquitaria
•
Latenza minima
•
MN più grandi e veloci
Onda F
ONDA F - parametri
•
LATENZA
•
CRONODISPERSIONE
•
PERSISTENZA
•
VDC
•
•
AMPIEZZA
•
•
Tachidispersione
M/F ratio
ripetibilità, durata, area
Onda F - latenza
•
Latenza Minima e Media correlano
(distribuzione Gaussiana)
•
•
Direttamente proporzionale ad
•
altezza
•
lunghezza degli arti
•
meno influenzata dall’età
"Sample Size” 20 stim.
(errore < 0.5 msec vs 100 stimoli).
valori normali
> 0,5 ms per Decade > 40 anni
F-lat min
<31 ms mano
<36 ms gamba
<61 ms piede
SIDE to SIDE difference
Mani  <2 ms
Gambe  <3 ms
Piedi  <4 ms
AAN 2003
Onda F - cronodispersione
•
Differenza fra Latenza F max - F min
(non distrib. Gaussiana)
•
Semplice calcolare il RANGE
•
"Sample Size" 60 Stimoli
valori normativi
< 6 ms mano
< 7 ms gamba
< 8 ms piede
Onda F - persistenza
•
N° delle Onde F / N° Stimoli erogati
•
Diversa per ogni NERVO
•
•
> 80% m. antigravitari
•
30-40% antagonisti
"Sample Size" 20 Arto Sup, 10 Tib. Post, 40 Peroneale
Mediano: 60-100%,
Ulnare:
70-100%,
Peroneale: 17-100%,
Tib. Post: 100%
bassa per n. Ascellare, Faciale,
Femorale
Onda F - velocità di conduzione
1 msec
D / [(F+M)-1]:2
MN
M
F
FWCT
F wave conduction time
• Permette confronto fra conduzioni Prox e Distali
• TACHIDISPERSIONE = distribuzione delle velocità di
conduzione di successive F (campione statisticamente
significativo); programmi automatici di analisi
Onda F
AMPIEZZA
•
NON valore MINIMO di ampiezza normale
•
Amp F: 1-5% del CMAP nel normale
•
ULNARE 13-1940 uV; SPE 10-1471 uV
•
M/F Amp (CMAP/F mean values p-p)
•
"Sample Size“ 20 stimoli
RIPETITIVITA’
•
Numero di risposte F che si ripetono
•
•
"Sample Size“ 20 stimoli
Numero di volte che un’onda si ripete
•
"Sample Size“ 100 stimoli
Onda F - modalità di stimolazione e registrazione
•Stimolazione catodica
•Intensità sovramassimale
•Durata dello stimolo: 0.2 ms
•Sweep: 5-10 msec
•Ampl: 100-200 mV
When should
F Waves
be used?
When they
would be
Helpful!!!
• Informazioni su CONDUZIONE (VDC, Blocchi,….)
di vie LUNGHE e tratti PROSSIMALI (plessi,
radici, …)
• Informazioni su ECCITABILITA’ MN
Applicazioni cliniche 1
• POLINEUROPATIE
• Aumento di latenza
• Demielinizzazione > degenerazione assonale
• Aumento cronodispersione
• Demielinizzazione prossimale
• Riduzione della persistenza
• Blocchi di conduzione prossimali
• Degenerazione assonale
• Riduzione M/F ratio
• Degenerazione assonale
persistenza
basale
Dopo IVIG
blocchi di conduzione prossimali
Applicazioni cliniche 2
• RADICOLOPATIE
• Aumento di latenza
• Aumento della cronodispersione
Applicazioni cliniche 3
tetraplegici
paraplegici
• ECCITABILITA’ MN
• Aumento del rapporto ampiezza F/M
• Aumento della persistenza
• Aumento della cronodispersione
• Correlazione con somministrazione di
baclofen orale od intratecale
È il corrispettivo
elettrofisiologico del circuito
monosinaptico tra una fibra
sensitiva Ia ed il suo
motoneurone alfa
Ia
MN a
riflesso H
riflesso T
Ia
MN a
RIFLESSO H - stimolazione e registrazione
S
•Stimolazione
• Catodica
• Intensità subliminale e poi incremento
• Stimoli random
R
• Durata dello stimolo: 0.5 – 1 ms
•Registrazione
•MUSCOLO SOLEO
•Flessore radiale carpo
•Vasto mediale
•Muscoli mani con attivazione
RIFLESSO H - fisiologia
RIFLESSO H - abitudine
Effetto della
frequenza di
stimolo
RIFLESSO H - parametri
• Latenza
• Ampiezza
• Rapporto H max/M max
RIFLESSO H - latenza
• Correla con altezza, lunghezza degli arti e meno età
Valori normativi:
<21 ms (m. FRC)
<35 ms (m. soleo)
differenza interlato:
1.2 ms (m. FRC)
<2 ms (m. soleo)
RIFLESSO H - latenza
S
Vasto mediale
R
(0.044 x età) + (0.077 x h) – 2.94 +/- 1.2
RIFLESSO H - ampiezza
valore assoluto:
>1 mV (<60 anni)
rapporto interlato: <2-3
M max
mV
H max
mA
La frazione del pool MN nel m. soleo attivata dal riflesso H è pari al 50%
Il rapporto Hmax-Mmax fornisce un indice dell’eccitabilità del pool motoneuronale.
Il valore di normalità è <0.7 nel m. soleo
When should
F Waves
be used?
When they
would be
Helpful!!!
Applicazioni cliniche 1
• POLINEUROPATIE
• Guillain-Barrè
• RADICOLOPATIE
• S1 > C6-C7 > L4
• PLESSOPATIE
Applicazioni cliniche 2
spasticità
riflesso H: spasticità
M max
mV
H max
mA
baclofen
• Farmaco GABA-B agonista
• Azione pre post sinaptica
• Somministrazione orale od
intratecale riduce ampiezza
del riflesso H
• Somministrazione
intratecale abolisce il
riflesso H in maniera dosedipendente
• Rapporto H/M indice di
efficacia Baclofen
intratecale
Onda F
•
•
•
•
•
Risposta tardiva
Risposta Ricorrente
Stimolo massimale
Via di moto
Conduzione
prossimale (plessi,
radici, …)
• Eccitabilità spinale:
eccitabilità MN
Riflesso H
•
•
•
•
Risposta tardiva
Risposta Riflessa
Stimolo sottomassimale
Afferenti IaMSvia di
moto
• Conduzione prossimali
(plessi, radici, …)
• Eccitabilità spinale:
inibizione reciproca,
ricorrente presinaptica,
eccitabilità MN
Vie discendenti eccitatorie/inibitorie
Ia
Inibizione
presinaptica Ia
Inibizione postsinaptica
Inibizione reciproca
Inibizione ricorrente
Inibizione postsinaptica Ib
inibizione
presinaptica
II
Eccitazione post
sinaptica
Risposta Simpatico Cutanea
1.
Riflesso multisinaptico complesso che coinvolge
strutture sovraspinali e spinali
•
variazione di RESISTENZA CUTANEA per stimoli
endogeni ed esogeni (allerta)
2. Attivazione sincrona delle ghiandole sudoripare
eccrine a mediazione colinergica
Risposta simpatico-cutanea - parte efferente
Fibre postganglioniche
amieliniche
(colinergiche)
Velocità fibre
1-2 m/s
Colonna intermediolaterale (T1-L2)
Tempo trasmissione
neuroghiandolare e
secrezione sudore
700 ms
Risposta simpatico-cutanea - parte efferente
• Ghiandole ECCRINE
• Innervazione Colinergica
• Emotività (cute glabra)
Risposta simpatico-cutanea - parte centrale
•Ipotalamo
•Tronco dell’encefalo
•Lobo frontale
•Lobo temporale
Risposta simpatico-cutanea - afferenza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Stimolo elettrico
Respiro
Stimolo acustico
Stimolo magnetico
Stimolo doloroso
Stimolo termico
N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink,
attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997)
Risposta simpatico-cutanea
Tempo afferenze
acustica 5-10 msec
Tempo centrale
300 ms
Tempo afferenze
20 msec
Tempo trasmissione
neuroghiandolare e
secrezione sudore
700 ms
T2
T4
T8
0.95
T8
L2
Velocità fibre 1-2
m/s
1.74
afferenze sensitive
1.
Afferenze tattili e propriocettive
•
fibre mieliniche
•
2.
SSR scompare in ischemia
Afferenze termiche piccolo calibro
a.
pz disautonomia famigliare
•
SSR presente stimolo elettrico,
•
assente stimolo termico (zone anestesia)
Hilz
et al ‘99
STIMOLI – random (30-60 sec)
1. Elettrico 0.1-0.5 ms, 20-60 mA, significato allerta, non
dolore >soglia motoria o >3 volte soglia sensitiva
Respiro “deep breathing”, inspirazione, espirazione
2.
3. Acustico click 95-105 dB, sing., 0,5-1 sec
4. Magnetico T1, area motoria max output
NEUROPATIA
SENSITIVA
SSR
Magnetico SI
Elettrico NO
SSR Stabile SOLO
Area MOTORIA e
PREMOTORIA
5. Doloroso stim.laser CO2(latenza >1.81 vs 1.54 s, Cervera 2002)
6. Termico
N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare,
vocalizzazione (Resende et al 1997)
Siti di registrazione
mano 311 ± 44 / cm2
Sweep: 1 sec/D
Sensitivity: 500 uV/D
Filtri: 0.1 Hz – 100 Hz/2 KHz
piede 265 ± 30 / cm2
Forma d’onda
(Toyokura ’98)
P WAVE
N WAVE
M WAVE
parametri quantitativi
•
•
•
•
•
•
•
5-10-20 risposte, non averaging
Assenza-presenza risposta
Latenza min, media
Ampiezza max, media
Asimmetria >50%
Area
Adattamento
Valori normali
SSR sito
SSR Latenza SSR Amp.
registrazione Sec (DS)
mV (DS)
MANO
1.32 (0.12)
2.1 (0.43)
PIEDE
2.08 (0.17)
0.68 (0.21)
FRONTE
1.31 (0.28)
0.42 (0.13)
PENE
1.53 (0.16)
0.96 (0.17)
latenza ed ampiezza
arto superiore
arto inferiore
Riproducibilità risposta
“within day”
Amp. Media
•Variabilità intraindividuale:
•Ampiezza: 2-44%
•Latenza: 2-22%
•Morfologia
“day to day”
Amp.media diminuisce
Abitudine, latenza stabile
Amp
Mani
1.3(0.18)
1.2(0.13)
Media
Piedi
0.84(0.1)
0.71(0.1)
Latenza
Mani
1.6(0.1)
1.6(0.1)
Media
Piedi
2.1(0.1)
2.2(0.1)
Fattori influenzanti SSR
Adattamento e abitudine
IPERIDROSI
CONTROLLI
DOPPIO STIMOLO
• Numero di risposte dopo
singolo stimolo
si adatta in prove successive
nel normale
rimane elevato nell’iperidrosi
CICLO DI RECUPERO
Fattori influenzanti SSR
Fattori influenzanti SSR
Fattori influenzanti SSR
Banda passante: 0.1-0.01
0,01 Hz
0,1 Hz
0,2 Hz
0,5 Hz
1 Hz
2 Hz
5 Hz
1 KHz
500 Hz
200 Hz
100 Hz
100-2000 Hz
Quando la SSR è patologica?
• Aumento di latenza
• (Levy et al., 1992; Denišlic e Meh, 1997)
• Riduzione di ampiezza
• (Tzeng et al., 1993; Watahiki et al., 1989; Denišlic e Meh, 1997)
• “instabilità” delle risposte
• (Yokota et al., 1991)
• “asimmetria” delle risposte
• (Yokota et al., 1991)
SOLO UN SSR ASSENTE O CHIARAMENTE
ASIMMETRICA E’ UN SSR PATOLOGICA
applicazioni cliniche
•
•
COINVOLGIMENTO DEL SNA NELLE NEUROPATIE
•
Neuropatia diabetica
•
Neuropatia uremica
•
Amiloidosi
•
Neuropatia alcolica
•
HSAN IV vs HSAN III
•
CMT
•
CIDP
•
STC
•
…………
•
Sclerosi multipla
•
Parkinson
•
Atrofia multisistemica
•
Stroke
•
Patologie midollari
•
…………….
SNC