Prof Gianluca Perseghin
10 lezioni
Esame orale a partire da Febbraio 2008
Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi
Idelson-Gnocchi Ed
ESAMI FEBBRAIO
Lunedì 04/02/08
8:30-11:00
16:30-18:00
Recupero
Giovedì 16:30-18:30
Venerdì 8:30-11:30
Lunedì 25/02/08
8:30-11:00
16:30-18:00
Recupero
Giovedì 16:30-18:30
Venerdì 8:30-11:30
CALENDARIO DELLE LEZIONI
1) 16/10/07
Definizione di Igiene e
principi di Epidemiologia
6) 20/11/07
Epidemiologia malattie cronico
degenerative: Tumori
2) 23/10/07
Epidemiologia malattie infettive
7) 27/11/07
Infortuni nello sport e osso
3) 30/10/07
8) 4/12/07
Epidemiologia malattie cronico degenerative: Infortuni nello sport
Obesità
Alimentazione e sport
4) 6/11/07
9) 11/12/07
Epidemiologia malattie cronico degenerative: Igiene negli impianti sportivi Impianti
Diabete
natatori artificiali
5) 13/11/07
10) 18/12/07
Epidemiologia malattie cronico degenerative: Tutela sanitaria delle attività sportive e il
Diabete e Malattie cardiovascolari
doping nello sport
Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992
Atto di Intesa Stato Regioni
Sezione Attività natatorie e di balneazione (allegato 1)
- Vasche propriamente dette
- Spazi perimetrali intorno alle vasche
- Spazi connessi direttamente all’esercizio
dell’attività natatoria
Dimensioni
Rapportata al numero dei frequentatori
Nelle vasche bambini: 1.5 mq/persona
Morfologia
Assenza di pericoli: scale, mancorrenti resistenti alle
sostanze chimiche utilizzate in piscina
Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992
Atto di Intesa Stato Regioni
Sezione Servizi Supporto (allegato 2)
- Reception
- Deposito abiti
- Spogliatoi: percorso piedi calzati e piedi nudi
(materiali anti scivolamento, dimensioni cabina –
1.6 mq – dotazioni tipo asciugacapelli)
- Servizi igienici
- Primo soccorso
- Locali di deposito
- Ufficio amministrativo
- Presidi di bonifica dei frequentatori (immersione
completa dei piedi in soluzione di disinfettante di
16 cm di profondità; posto in percorso obbligato)
Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992
Atto di Intesa Stato Regioni
Sezione Servizi Supporto (allegato 2)
- Figure professionali
1) Responsabile della piscina: risponde
giuridicamente
2) Assistente bagnanti: salvataggio, primo soccorso,
vigilanza della sicurezza (1 fino a 100 mq, 2 da 100500 mq)
3) Addetto impianti tecnologici
Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992
Atto di Intesa Stato Regioni
Sezione Servizi Supporto (allegato 3)
Impianti circolazione acqua nelle vasche
- Evitare ristagno
- Depurazione acqua in immissione
- Il 50% della portata del ricircolo deve fluire in
maniera continua attraverso i sistemi di
tracimazione convogliando le acque al sistema di
scarico in fognatura
- Tempi di riciclo: completo riciclo secondo tempi
precisati (6 ore per nuotatori, 2 ore per bambini, 4
ore per vasche ricreative ….)
Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992
Atto di Intesa Stato Regioni
Sezione Servizi Supporto (allegato 3)
Trattamento - aria
- acqua
- cabina di trasformazione
- generatore ausiliario
- batterie
Tali locali devono essere preferibilmente fuori terra,
con facile accesso anche carrabile
Separati da locali attigui, in comunicazione diretta con
l’esterno, e ventilati + norme vigenti specifiche
Rischi in piscina
Rischi biologici
Infezioni localizzate
- orecchio
- cute
Infezioni sistemiche
- Gastroenteriti
Legionellosi
Rischi chimici
- Irritazione delle mucose
- Ingestione accidentale di prodotti
Rischi fisici
- Traumi
- Annegamento
- Esposizione al sole
- Folgorazioni
Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992
Atto di Intesa Stato Regioni
Rischio biologico
Contrarre infezioni
- Contaminazione acqua da parte di germi rilasciati
dai nuotatori (bambini in particolare)
- Condizioni chimiche e chimico fisiche
- Condizioni strutturali
- Cattiva manutenzione
- Affollamento
- Stress fisico
-
Infezioni possibili via acqua piscina e servizi
(bagni, docce, percorsi)
Studi epidemiologici
Non esistono, nel nostro paese, dati epidemiologici
relativi alle infezioni associate all’utilizzo di piscine. E’
stato invece pubblicato, nel 2004, uno studio
dell’Istituto Superiore di Sanità su “ Rischi e
caratteristiche di qualità igienico sanitaria degli
impianti natatori”, che identifica i microorganismi
trovati nelle acque di piscina e conseguentemente
allerta su rischi derivati da cattiva igiene e gestione
degli impianti. Studi analoghi sono stati pubblicati negli
USA dai Cdc, con monitoraggio della carica microbica
rilevata in decine di piscine e parchi acquatici.
Studi epidemiologici
Diverse Agenzie Federali americane hanno invece
raccolto i dati relativi a epidemie associate all’utilizzo di
acqua. Nel 1978 è stata avviata una sorveglianza
specifica per le acque ricreative. Nel corso del biennio
2001-2002, gli USA hanno registrato 65 epidemie dovute
alla frequentazione di piscine, in 23 Stati, con il
coinvolgimento di 2536 persone, 61 ospedalizzazioni e
8 morti. Nel 46,2 % dei casi, le infezioni erano di tipo
gastrointestinale, il 32,3 % dermatiti, il 12,3%
meningoencefaliti, ed il 9,2% malattie respiratorie acute.
Nonostante le epidemie fossero distribuite in tutto
l’anno, una maggiore concentrazione è stata osservata
nei mesi estivi. Tra gli agenti patogeni delle
gastroenteriti, nel 40% dei casi sono stati identificati
parassiti come Cryptosporidium, nel 20% dei casi
batteri, e nel 16,7% dei casi virus. Tra gli agenti non
enterici il più comune è stato Pseudomonas aeruginosa
Epidemie di gastroenterite associate ad
acque ricreazionali USA 1978 - 2000
25
20
15
10
5
0
1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999
MMWR 22 Nov 2002; 51(No. SS-8)
Epidemie associate ad esposizione ad acque
ricreazionali (piscine, ecc.)USA
Biennio 1999 - 2000
• 33 epidemie
• 1.392 persone coinvolte
Biennio 2001 - 2002
• 65 epidemie
• 2.536 persone coinvolte
• MMWR 22 Nov 2002; 51(No. SS-8)
Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992
Atto di Intesa Stato Regioni
Malattie infettive principali
Potenzialmente ogni germe (batterio, virus o micete)
Oftalmiche (50%)
Gastrointestinali (20)
Dermatologiche (30%)
Epidemie associate ad esposizione ad acque
ricreazionali (piscine, ecc.)
(USA 1999 – 2000)
Agente
Criptosporidium P.
Pseudomonas Ae.
Episodi
15
12
Casi
1.174
161
E. Coli O157:H7
1
7
Campilobacter J.
1
6
Virus Norwalk Sim.
1
9
Sconosciuta
2
32
Bromo
1
3
I Patogeni piu comuni
Le infezioni associate al bagno in piscina possono essere di due
tipi: enteriche, dovute all’ingestione di acqua infetta, e per
contatto, dovuta all’esposizione di pelle e mucose ai parassiti
che si possono trovare sulla superficie dell’acqua, o come
agglomerati in sospensione.
Tra le infezioni enteriche la diarrea è una delle piu’ diffuse e può
essere sintomo dell’azione di diversi agenti patogeni, batteri
protozoi e virus. Tra i protozoi va segnalata la presenza di
Cryptosporidium Parvum e di Giardia Lamblia.
Cryptosporidium Parvum
L’infezione colpisce i rivestimenti epiteliali del tratto gastro-intestinale,
dei condotti biliari e del tratto respiratorio. Il sintomo principale
dell’infezione è un attacco dissenterico che nei bambini può essere
associato anche ad anoressia e vomito. Meno frequentemente si
manifestano febbre e malesseri generali, e in molti casi le infezioni
sono del tutto asintomatiche.
Giardia Lamblia
Giardia colpisce l’intestino tenue superiore, soprattutto nei
bambini. Sebbene spesso la malattia sia asintomatica si può
associare a una varietà di sintomi intestinali come diarrea cronica,
crampi e tensione addominale, affaticamento e perdita di peso.
Altre infezioni
La Criptosporidiosi e l’enterite da Giardia sono tra le
malattie piu comuni trasmesse dall’acqua e quindi
legate alla balneazione. Effetti simili, e quindi attacchi
dissenterici, possono però essere originati anche dai
batteri Escheria Coli, Shigella e da alcuni virus, come i
Norovirus.
Le infezioni, oltre che per ingestione, possono essere
trasmesse anche per contatto con le acque dove sono
presenti diverse sospensioni di secrezioni nasali e
orofaringee, così come squame della pelle e capelli.
Virus
Adenovirus associato a congiuntiviti e faringiti
Molluscipoxvirus e lo human papilloma virus (Hpv), agenti
rispettivamente del mollusco contagioso e delle verruche
plantari.
Batteri
Agenti batterici di infezioni cutanee e mucose sono Pseudomonas
e Staphylococcus, che causano follicoliti, congiuntiviti ed irritazioni
cutanee e delle prime vie respiratorie
Nelle superfici attorno alle vasche si annidano invece i
Mycobacterium e diversi funghi e lieviti.
Negli impianti, soprattutto nelle zone docce e spogliatoi,
può diffondersi grazie all’aerosolizzazione, la Legionella.
Anche l’uso dei disinfettanti può essere causa di problemi.
Quelli a base di cloro, possono formare composti volatili
che vengono inalati dai nuotatori, soprattutto negli impianti
coperti e richiedono quindi un accurato monitoraggio delle
quantità distribuite, inoltre se presente in quantità
eccessive può irritare le mucose, in particolare quelle
congiuntivali.
RISCHIO BIOLOGICO
Apparato digerente
Cute – Mucose
(Contagio oro fecale)
(contatto )
• Criptosporidium Parvum
• Giardia Lamblia
• Escherichia Coli O157:H7
• Shigella
•
Norovirus
•
Epatite A
• Adenovirus
( congiuntiviti/faringiti )
• Tinea pedis (piede d’atleta)
• Verruche plantari (HPV)
• Pseudomonas
e./Staphylococcus
(dermatiti/follicoliti intx I vie resp)
• Otite esterna
• Mycobacterium Marinum
Apparato respiratorio
• Legionella ( Flussi di aerosol )
Cryptosporidium parvum
•
Agente infettivo: protozoo
•
•
Trasmissione: orofecale
Infettività: settimane; oocisti 2-6 mesi in ambiente
umido
• Sintomatologia gastrointestinale
•
Guarigione spontanea in 30 gg
Giardia Lamblia
•
Agente infettivo: protozoo
• Trasmissione: orofecale (oocisti)
• Sintomatologia: gastrointestinale
• Infezione spesso asintomatica
Escherichia Coli
•
Agente infettivo: batterio
•
•
•
•
Serbatoio: uomo, (bovini)
Sierotipo: O157:H7 (enteroemorragico)
Sintomatologia: gastrointestinale
Contagiosità: prolungata (bambini)
Shigella
•
Agente infettivo: batterio
•
•
•
•
Serbatoio: uomo
Trasmissione: orofecale
Sintomatologia: gastrointestinale
Contagiosità: 1 mese dopo guarigione
Norovirus
• AGENTE INFETTIVO: Virus a singolo filamento Rna
• ( famiglia CALICIVIRIDAE )
• TRASMISSIONE: Direttamente da persona a persona,
per via oro/fecale, aerosol,oppure tramite acqua e cibo
infetti, ma anche per contatto con superfici contaminate
• INFETTIVITA’: Periodo di incubazione è di 12-48 ore,
mentre l’infezione dura dalle 12 alle 60 ore.
• SINTOMATOLOGIA: Gastrointestinale e cioè nausea,
vomito, soprattutto nei bambini diarrea acquosa, crampi
addominali. In qualche caso si manifesta anche febbre.
• GUARIGIONE: dopo 1 - 2 giorni senza complicazioni
Epatite A
• AGENTE INFETTIVO: Picornavirus
• TRASMISSIONE: oro - fecale. Il virus è presente nelle
feci per 7/10 gg prima dell’esordio e fino ad una
settimana dopo.
• INFETTIVITA’: Periodo di incubazione da 15 a 50 giorni
• SINTOMATOLOGIA:in genere la malattia che dura 1-2
settimane si manifesta con febbre, malessere,nausea,
dolori addominali ed ittero, accompagnati da elevazioni
delle transaminasi e della bilirubina. Non esiste stato di
portatore cronico del virus A né nel sangue né nelle
feci. A volte si possono avere forme più gravi con
decorso protratto ed anche forme fulminanti
rapidamente fatali.
Legionella
AGENTE INFETTIVO: Batterio
•SERBATOIO: Organismo ubiquitario che prolifera
soprattutto in ambienti acquatici caldi, tra i 32 e 45°C.
Si trova anche nei fiumi e laghi ed in generale in tutti
gli specchi d’acqua la cui temperatura non è molto
bassa, anche se negli ambienti naturali è presente in
dosi talmente esigue da non costituire pericolo.
• TRASMISSIONE: Si trasmette attraverso flussi di
aerosol e di acqua contaminata, come nel caso di
ambienti condizionati e con l’uso di umidificatori.
• SINTOMATOLOGIA: Febbre, brividi, tosse secca o
grassa;può dare anche dolori muscolari, mal di testa,
stanchezza, perdita di appetito, e occasionalmente
diarrea.
Un’analisi
diagnostica
evidenzia
un
malfunzionamento renale e segni di polmonite.
•INCUBAZIONE: varia tra i 2 e i 10 giorni. Non si
trasmette tra persona e persona
•
Prevenzione
• Il Trattamento con cloro (1ppm, pH 7,5,25°C ) è l’unico che può
garantire un buon livello di igiene dell’acqua della piscina. I tempi
di inattivazione dei parassiti in acque additivate di cloro variano
(E. coli 0517:H7 richiede meno di un minuto, il virus dell’Epatite A
circa 16 minuti, Giardia ne richiede 45 e Cryptosporidium dai 6 ai
7 giorni ) ed è quindi importante monitorare costantemente la
qualità dell’acqua, ma anche la temperatura e le quantità di cloro.
• Gli Operatori devono controllare che il comportamento degli utenti
sia adeguato per limitare la diffusione dei parassiti monitorando
costantemente le acque. I Cdc americani hanno messo a punto
una serie di misure nel caso in cui nelle piscine si rilevi la
presenza di feci e di altri liquidi corporei. In generale, in questi
casi, dopo aver allontanato tutti i bagnanti è necessario
decontaminare la piscina e i filtri utilizzando quantità piu’ di cloro,
fino a 2 ppm ed evitando l’utilizzo della piscina per almeno 30
minuti.
Tempo necessario per la disinfezione in acqua
clorata *
Agente infettivo
Tempo (minuti)
Escherichia Coli O157:H7
<< 1
Virus Epatite A
 16
Giardia Lamblia
 45
Cryptosporidium Parvum
 9.600 (6,7 gg)
* cloro residuo libero1 mg/L a pH 7,5 e 25° C
Disinfezione dell'acqua di piscine
I microorganismi inquinano le piscine: ogni bagnante aggiunge da
1.000.000 a 1.000.000.000 di microorganismi all'acqua. Anche l'acqua
in se contiene microorganismi. Dopo l'ossidazione bisogna aggiungere
all'acqua un disinfettante per uccidere i microorganismi patogeni.
Requisiti dei disinfettanti
I disinfettanti usati per la disinfezione dell'acqua delle piscine devono
rispondere a determinati requisiti. Devono essere inoffensivi e nonirritanti per bagnanti e custodi, devono essere attivi in piccole
concentrazioni e rimanere in attivita' per lungo tempo.
Al contrario dei disinfettanti per acqua potabile, i disinfettanti per piscine
devono essere attivo nella stessa vasca, dal momento che si
aggiungono costantemente all'acqua inquinanti e microorganismi
patogeni, quindi l'acqua deve mantenere una concentrazione
disinfettante residua. Il disinfettante deve essere facilmente individuato
e misurato e deve essere sicuro da usare.
Metodi di disinfezione per l'acqua di piscine
In alcuni paesi, l'ipoclorito di sodio è usato sia per l'ossidazione che per
la disinfezione delle piscine. Quando è aggiunto ad acqua l'ipoclorito di
sodio aumenta il valore di pH. Ad un valore di pH di 6.5 e' meglio usare
il cloro come disinfettante e un ossodante. Spesso viene aggiunto un
acido per abbassare il pH.
Requisiti sulle condizioni delle piscine
I disinfettanti a base di cloro sono fra i disinfettanti e ossidanti il più
comunemente applicati per il trattamento delle piscine. Il cloro è
solitamente aggiunto come acido ipocloroso (HOCl) o ipoclorito (OCl-).
Esso uccide i microorganismi patogeni che sono presenti nell'acqua.
Quando è presente troppo cloro, esso può causare l'irritazione delle
membrane mucose e degli occhi, come conseguenza di formazione delle
clorammine.
Livelli massimi e di soglia per la concentrazione nel cloro.
Cloro disponibile: la concentrazione minima nelle piscine è stabilita a
0.5 mg/litro, il livello massimo è stabilito a 1.5 mg/l. Usando acido
cianidico (stabilizzatore) i valori minimi e massimi sono stabiliti
rispettivamente a 2.0 e 5.0 mg/l.
Per piscine esterne e piscine interne più piccole di 20 m2, e' stabilita
una quantita' massima di 5.0 mg/l. L'abbassamento della
concentrazione di cloro è indesiderabile, perché aumenta il rischio di
malattie portate dall'acqua. Si possono usare anche disinfettanti
alternativi, che riducono la quantità di cloro necessaria ad una
quantita' irrilevante.
Il pH è misurato giornalmente e dovrebbe essere compreso fra 6.8 e
7.8. Ad un pH di 7.0, la quantità cloro libero presente è 70%, e tale
concentrazione diminuisce al 20% ad un pH 8.0.
La temperatura dell'aria e dell'acqua nelle piscine è solitamente alta
ed inoltre l'umidità è alta. Ciò influenza l'attività dei disinfettanti ed il
comportamento delle sostanze che si formano nella piscina durante la
disinfezione.
Cloro attivo libero
L'acido ipocloroso (HOCl) e ipoclorito (OCl-) sono le componenti
principali del cloro attivo libero. L'acqua delle piscine ha un alto livello di
pH e la quantità di cloro gassoso dissolto in forma di cloro attivo libero è
trascurabile. Il cloro attivo libero non causa quasi mai irritazioni agli
occhi, ma solo a concentrazioni superiori ai 20 mg/l. Il cloro e le
sostanze clorurate dissolte disidratano i capelli e la pelle. L'aria sopra la
piscina contiene una concentrazione di cloro gassoso comprese fra 0.01
e 0.1 mg/m3, concentrazioni ben lontane dal livello di irritazione dei tratti
respiratori. Il cloro libero può causare irritazioni attraverso la formazione
di cloro attivo combinato.
Cloro attivo combinato
Il cloro attivo combinato è il termine generico usato per indicare i
prodotti di reazione tra cloro attivo libero e inquinamenti organici ed
inorganici a base di azoto. Tali inquinanti sono formati dai prodotti di
escrezione dei bagnanti. Il cloro attivo combinato è una complessa
miscela di sostanze parzialmente sconosciute, come combinazioni di
urea e cloro, clorammine e creatine di cloro.
Gli effetti irritanti del cloro attivo combimanto sono spesso attribuiti alle
clorammine (NH2Cl, NHCl2, NCl3), che sono sostanze volatili che
fuoriescono parzialmente dall'acqua sottoforma di gas. Come il
cloroformio, le clorammine causano il ben noto odore del cloro presente
nelle piscine.
Le mono cloroammine causano irritazioni degli occhi. A livelli normali di
pH nelle piscine, vengono prodotte principalmente monoclorammine.
Sia le di- che le tri-clorammine irritano gli occhi e raggiungono gli occhi
attraverso l'acqua ed attraverso l'aria sopra lo la piscina. Le
triclorammine irritano anche i canali respiratori. Anche altre sostanze
organiche clorurate sono sospettate di irritare, soprattutto l'ammonio
clorurato, la creatina l'acido ureico.
La concentrazione del cloro attivo combinato nelle piscine dovrebbe
essere inferiore a 1 mg/l.