/$925268//$35($1$/,7,&$
'(/&$/&,2,21,==$72
/DERUDWRULR
&OLQLFD/XJDQHVH0RQFXFFR
$XWRUH
/LEDQLRQH/DXUD
5HVSRQVDELOHGHOODERUDWRULR
3ROOHGUL6LPRQD
5,$668172
La base per prendere decisioni cliniche è l’informazione precisa sullo stato del paziente.
Per ottenere informazioni di alta qualità è necessario percorrere un processo analitico. Questo
processo è composto da tre fasi:
œ
œ
œ
Fase preanalitica
Fase analitica
Fase postanalitica
Il mio lavoro si basa principalmente sulla fase precedente alcune analisi, quindi la fase
preanalitica e i problemi che può causare. La preanalitica è molto importante poiché può
influenzare l’analisi e quindi il risultato.
Questa fase è composta dalla preparazione del paziente (ad esempio digiuno, riposo, ecc..),
dalla esecuzione del prelievo, dalla conservazione ed in alcuni casi anche dal trasporto in un
altro laboratorio dove verrà effettuata l’analisi.
L’idea iniziale era quella di creare un manuale molto semplificato sulla preanalitica dei
parametri chimico clinici determinati nel laboratorio della clinica dove ho svolto il lavoro ma
per motivi di tempo e di interesse personale mi sono limitata ad occuparmi del calcio ionizzato
in modo un po’ più approfondito.
La scelta è stata dettata dal fatto che il calcio ionizzato è molto influenzabile dal prelievo e dal
trattamento prima del analisi vera e propria. Inoltre ho notato che nel laboratorio dove lavoro
non veniva prestata attenzione al fatto che si dovrebbe aprire la provetta solo al momento in cui
si effettua la misurazione, infatti le provette venivano aperte ed i sieri venivano separati dal
coagulo ed in alcuni casi messi sull’apparecchio di chimica clinica per effettuare le altre analisi
prima del calcio ionizzato che viene determinato con un altro apparecchio.Visto che
l’intervallo dei valori di riferimento di questo parametro è molto stretto ho pensato fosse il caso
di porre un rimedio e di “testare” le eventuali variazioni subite da questo parametro.
Libanione Laura
28.04.2004
2
,1752'8=,21(
&$/&,2(&$/&,2,21,==$72
Il calcio è l’ elemento minerale più abbondante nel corpo; circa il 99% si trova nelle ossa e nei
denti, in soluzione acquosa è presente come catione bivalente. Il calcio restante è distribuito fra
i vari tessuti ed i fluidi extracellulari, benché sia una quota modesta svolge funzioni di estrema
importanza quali:
œ
œ
œ
œ
œ
Diminuisce la permeabilità delle membrane cellulari e dei capillari
Diminuisce l’ eccitabilità neuromuscolare
È necessario per assicurare la normale contrazione muscolare e la trasmissione degli
impulsi lungo le fibre nervose
È necessario per l’ attività di alcuni enzimi
È indispensabile per la coagulazione del sangue
Il calcio si trova nel sangue in due forme diverse: diffusibile e non diffusibile. La frazione
diffusibile costituisce il 45-55% del calcio totale ed è caratterizzata dalla proprietà di
attraversare membrane semipermeabili artificiali. Esso è, per la maggior parte in forma
ionizzata e solo in piccola parte in forma non ionizzata legato all’ acido citrico o ad acidi
organici. La frazione non diffusibile costituisce il 40-55% del calcio totale e si trova nel
plasma legata alle proteine in particolare all’ albumina. Si ritiene che un 1 g di albumina leghi
0.9 mg di calcio. Questa frazione non attraversa la parete dei capillari e per questo nei liquidi
interstiziali dell’ organismo si trova solo il calcio in forma diffusibile. Le due frazioni possono
variare nel plasma in modo indipendente l’ una dall’ altra. La forma fisiologicamente attiva è
costituita solo dalla forma ionizzata e per questo motivo ha particolare interesse conoscere la
concentrazione del FDOFLRLRQL]]DWR nel siero.
I livelli di calcio nel siero sono controllati dall’ ormone paratiroideo (PTH), dalla calcitonina e
dalla vitamina D.
Uno squilibrio in uno qualsiasi di questi modulatori conduce ad alterazioni nei livelli di calcio
nel siero e nel corpo.
Aumenti della calcitonina o della vitamina D nel siero sono solitamente associati
all’ ipercalcemia. Livelli elevati di calcio nel siero si possono riscontrare anche in caso di
mieloma multiplo e di altre patologie neoplastiche, i pazienti che presentano un ipercalcemia
vengono trattati con l’ EDTA poiché chela il calcio. Quindi questi pazienti avranno dei risultati
non attendibili. L’ ipocalcemia è riscontrabile in caso di ipoparatiroidismo, di steatorrea, di
nefrosi e di pancreatite. Si manifesta con formicolii agli arti fino a paralisi nei casi più gravi.
35(/,(92(&216(59$=,21('(,&$03,21,3(5/$'(7(50,1$=,21(
'(/&$/&,2
6LHURSODVPDHXULQD
Come anticoagulante si può utilizzare solamente l’ eparina. Il campione più indicato è il siero
fresco prelevato da pazienti a digiuno. Il siero ed il plasma devono essere separati dalle cellule
Libanione Laura
28.04.2004
3
il più presto possibile perché un contatto prolungato con il coagulo può causare una
diminuzione nei valori di calcio. I sieri dei pazienti ai quali viene somministrato EDTA
(trattamento per ipercalcemia) risultano inadatti poiché l’ EDTA chela il calcio, che quindi non
è più disponibile per la reazione .I campioni devono essere miscelati prima dell’ analisi.
9$/25,',5,)(5,0(172
Bambini 5-20 anni
Adulti 21-50 anni
>50 anni
2.30-2.75 mmol/l
2.20-2.55 mmol/l
2.10-2.42 mmol/l
Stabile 7 giorni a 20-25°C, 3 settimane a 4-8°C.
Nell’ urina è stabile 2 giorni a 20-25°C, 4 giorni a 4-8°C.
35(/,(92(&216(59$=,21('(,&$03,21,3(5/$'(7(50,1$=,21(
'(/&$/&,2,21,==$72
6LHURHSODVPD
L’ unico anticoagulante utilizzabile è l’ eparina bilanciata. Il campione più indicato è il siero
fresco prelevato da pazienti a digiuno. Il siero ed il plasma non devono venire a contatto diretto
con l’ aria dell’ ambiente perché provoca la perdita di anidride carbonica nel campione con il
conseguente aumento del pH che causa la riduzione del calcio ionizzato. Inoltre i campioni
devono essere analizzati entro due ore dal prelievo poiché dopo questo lasso di tempo il
parametro non è più stabile. I campioni devono essere miscelati prima dell’ analisi.
9$/25,',5,)(5,0(172
Adulti 1.16 – 1.32 mmol/l
Stabile 2 ore
$/%80,1$
L’ albumina è una proteina semplice priva di carboidrati con P.M. di circa 65.000 che in
condizioni normali rappresenta il 55-65% delle proteine totali del plasma . Viene sintetizzata
essenzialmente nel fegato, un soggetto adulto normale sintetizza circa 14g di albumina al
Libanione Laura
28.04.2004
4
giorno. Questa proteina ha il compito di mantenere la pressione osmotica colloidale del plasma,
trasportare e depositare un ampia varietà di leganti e inoltre è una fonte di aminoacidi
endogeni. L’ albumina lega e solubilizza una serie di composti come la bilirubina, il calcio e gli
acidi grassi a catena lunga. Inoltre, lega ioni di metalli pesanti tossici e molti farmaci, il che
spiega perché la diminuzione di albumina può avere importanti conseguenze farmacocinetiche.
L’ iperalbuminemia è di scarso significato diagnostico, tranne che nella disidratazione.
L’ ipoalbuminemia è molto frequente in numerose patologie e viene provocata da vari fattori:
sintesi difettosa primaria, derivante da un epatopatia o secondaria, dovuta ad una ridotta
assunzione di proteine; aumentato catabolismo in seguito a danni tissutali o infiammazione ,
malassorbimento di aminoacidi (Malattia di Crohn);perdita proteica nelle feci; ecc…
In caso di ipoalbuminemia grave ovvero con valori inferiori a 25g/l la bassa pressione oncotica
del plasma permette all’ acqua di fuoriuscire dai capillari sanguigni penetrando nei tessuti e
formando un edema. Le misurazioni di albumina permettono di monitorare la risposta del
paziente al supporto nutritivo e di avere un idea della funzionalità epatica. Siccome la quantità
di albumina può influenzare la quantità di calcio misurata (per esempio in pazienti con
ipoalbuminemia sarà diminuita anche la quota del calcio legato) esiste un calcolo di correzione:
FDOFLR±DOEXPLQD FDOFLRFRUUHWWR
35(/,(92(&216(59$=,21('(,&$03,21,3(5/$'(7(50,1$=,21(
'(//¶$/%80,1$
6LHURH3ODVPD
Gli unici anticoagulanti utilizzabili sono l’ eparina e l’ EDTA. Si raccomanda di separare il siero
immediatamente dal coagulo. Analizzare il campione il più presto possibile.
Vi possono essere interferenze in sieri lipemici e/o emolizzati.
9$/25,',5,)(5,0(172
Adulti 18-60 anni
35-50 g/l
Adulti >60 anni
34-48 g/l
Giovani 14-18 anni 32-45 g/l
Stabile meno di 3 giorni a 4°C; sei mesi a -20°C.
Libanione Laura
28.04.2004
5
2%,(77,9,'(//$9252
Il mio obiettivo principale è sensibilizzare le colleghe sull’ importanza di un corretto
trattamento dei campioni nella fase preanalitica in particolare per la determinazione del calcio
ionizzato. Questa scelta ü stata dettata dal fatto che ho notato che a volte si commettevano delle
incorrettezze nella determinazione di questo parametro. Ovvero il calcio ionizzato veniva
determinato solo dopo le altre analisi chimico cliniche, questo significa che i campioni
venivano in contatto con l’ aria dell’ ambiente (vedi raccolta e conservazione dei campioni).
Come primo passo ho pensato di informarmi sulla fase preanalitica di questo parametro
cercando delle informazioni e verificando la correttezza di ciò che già conoscevo su questo
argomento grazie ad uno stage precedente in un altro ospedale. Per dimostrare la correttezza
delle informazioni raccolte ho pensato di effettuare delle misurazioni su dei campioni in diversi
tempi.Una volta subito dopo la centrifugazione, ed altre due volte dopo del tempo nel quale
ho simulato il trattamento dei campioni durante e dopo la routine giornaliera. Dopo aver fatto
la parte pratica ha raccolto ed elaborato i risultati ottenuti con l’ aiuto di tabelle e di grafici.
L’ obiettivo finale è creare una direttiva da seguire ogni volta che si deve determinare il calcio
ionizzato in un campione in modo da avere un valore che sia il più possibile simile a quello in
vivo nel paziente. Ciò permetterà al medico di poter interpretare i risultati e lo stato del
paziente nel migliore dei modi.
0$7(5,$/,(0(72',
Per un periodo di due settimane ho aggiunto una provetta contenente unicamente del gel ad
ogni prelievo delle ore 7:00 del mattino che avesse già in previsione delle analisi chimico
cliniche in modo da avere abbastanza campioni da poter poi trattare nel modo previsto. Ho
deciso di effettuare i prelievi al mattino e solo su pazienti degenti per essere sicura del fatto che
i pazienti fossero a digiuno. Non ho fatto distinzioni fra pazienti di chirurgia e di medicina.
Fortunatamente nella clinica dove ho svolto il lavoro e quindi la parte pratica i prelievi
vengono ancora interamente effettuati dal personale di laboratorio, ho potuto quindi avere
informazioni sul prelievo (prelievo difficoltoso, ...) e sullo stato del paziente (agitazione,
confusione, ...). Per eseguire le misurazioni ho utilizzato solamente siero ottenuto da sangue
nativo lasciato coagulare per 30 minuti a temperatura ambiente ed in seguito centrifugato per
10 minuti a 3000 rpm.
I campioni sono stati analizzati una volta subito dopo la centrifugazione (quindi
immediatamente dopo aver aperto il tappo della provetta) sono poi stati messi sul apparecchio
COBAS INTEGRA 400 della ditta ROCHE per determinarne il calcio totale e l’ albumina in
modo da simulare il trattamento che subiscono i campioni nella routine, inoltre ho potuto
osservare l’ andamento del calcio in relazione all’ albumina ed al calcio totale. Dopodiché ho
misurato il valore del calcio ionizzato per accertarmi di eventuali cambiamenti (calcio
ionizzato dopo 1h).
Il valore è stato misurato dopo alcune ore ( calcio ionizzato dopo 5h) passate in frigorifero
poiché a volte capita che al pomeriggio si aggiungono delle analisi su richiesta del medico ad
un siero del mattino , che dopo essere stato analizzato è stato riposto in frigorifero per essere
conservato a 4°C.
Libanione Laura
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6
Di conseguenza ho voluto testare se ciò fosse possibile anche con il calcio ionizzato o se è
consigliabile ripetere il prelievo. Tutti i campioni sono stati ben mescolati prima di ogni
determinazione.
$33$5(&&+,
&$/&,2,21,==$72
Per le misurazioni del calcio ionizzato ho utilizzato l’ apparecchio AVL OMNI 9180 che è un
analizzatore di elettroliti in grado di determinare sodio potassio e calcio ionizzato.
Il metodo dell’ apparecchio è basato su degli elettrodi iono-selettivi. Questi elettrodi sono sei:
sodio, potassio, cloridi, calcio ionizzato, litio e l’ elettrodo di referenza ( anche se cloridi e litio
non vengono utilizzati). Ogni elettrodo possiede una membrana iono selettiva che produce una
reazione specifica con lo ione corrispondente nel campione che deve essere analizzato. La
membrana è uno scambiatore di ioni che reagisce con la carica elettrica dello ione causando un
cambiamento del potenziale nella membrana. Ogni elettrodo è un sensore potenziometrico che
è in grado di misurare il segnale che viene generato quando lo ione si muove dal campione
producendo una carica elettrica. L’ analizzatore compara un valore conosciuto (elettrodo di
referenza) con uno sconosciuto (campione) e calcola il valore dell’ elettrolita.
Per la determinazione di albumina e calcio totale ho utilizzato l’ apparecchio di chimica
liquida COBAS INTEGRA 400. I metodi utilizzati da questo apparecchio sono:
&$/&,2727$/(
Determinazione quantitativa della concentrazione di calcio nel siero, nel plasma o nel urina
utilizzando il kit CA della ditta Roche, con metodo secondo Schwarzenbach con complessone
ocresoftaleina. Gli ioni di calcio reagiscono con il complessone o-cresoftaleina in ambiente
alcalino formando un complesso di colore viola. L’ intensità del colore risultante è direttamente
proporzionale alla concentrazione di calcio. L’ intensità viene determinata misurando l’
aumento dell assorbanza a 552 nm.
&DR&3&£“FRPSOHVVRFDOFLRR&3&
Libanione Laura
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7
$/%80,1$
determinazione quantitativa di albumina nel siero o nel plasma con il kit ALB che utilizza il
metodo della misurazione modificata del legame che si crea fra albumina e il verde di
bromocresolo. A pH 4.3 l’ albumina è sufficientemente cationica da legare il colorante
anionico verde di bromocresolo (BCG) formando un complesso di colore blu – verde.
L’ intensità del colore blu – verde è direttamente proporzionale alla concentrazione di
albumina nel siero. Viene determinata misurando l’ incremento dell’ assorbanza a 629 nm.
$OEXPLQD%&*£“FRPSOHVVRDOEXPLQD±%&*
Alla fine del lavoro pratico ho raccolto tutti i dati in una tabella EXCEL comprendente :
œ
œ
œ
œ
œ
œ
œ
Numero del campione
Data di nascita del paziente
Concentrazione di calcio totale
Concentrazione di albumina
Concentrazione del calcio ionizzato alla prima determinazione
Concentrazione del calcio ionizzato alla seconda determinazione
Concentrazione del calcio ionizzato alla terza determinazione
Con l’ aiuto di questa tabella ho potuto avere una visione più completa dei valori, creare dei
grafici ed effettuare dei calcoli.
Libanione Laura
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8
5,68/7$7,
In questo primo grafico è rappresentato il rapporto fra la concentrazione del calcio ionizzato
alla prima determinazione e fra la concentrazione di calcio ionizzato alla seconda
determinazione.
*5$),&2
9DULD]LRQHGHOFDOFLRLRQL]]DWR
1.60
1.20
Calcio ionizzato
subito
Calcio ionizzato
dopo 1h
1.00
0.80
0.60
0.40
0.20
Libanione Laura
28.04.2004
45
41
37
0LVXUD]LRQL
33
29
25
21
17
13
9
5
0.00
1
&RQFHQWUD]LRQH
1.40
9
In seguito ho creato un grafico che illustra di quanto è variata la concentrazione nei campioni,
in valore percentuale.
*5$),&2
9$5,$=,21,3(5&(178$/,
45
41
37
0LVXUD]LRQL
33
29
25
21
17
13
9
5
1
0.0%
Libanione Laura
10.0%
20.0%
9DORUHSHUFHQWXDOH
28.04.2004
30.0%
40.0%
10
In un terzo grafico ho aggiunto anche il valore della concentrazione del calcio ionizzato alla
terza misurazione dopo aver trascorso alcune ore frigorifero con il tappo.
*5$),&2
9DULD]LRQHGHOFDOFLRLRQL]]DWR
1.60
Calcio ionizzato
subito
1.20
1.00
Calcio ionizzato
dopo 1h
0.80
0.60
Calcio ionizzato dopo
5h conservato in
frigorifero
0.40
0.20
Libanione Laura
28.04.2004
46
41
0LVXUD]LRQL
36
31
26
21
16
11
6
0.00
1
&RQFHQWUD]LRQH
1.40
11
Qui di seguito vengono illustrate le variazioni percentuali avvenute fra la prima la seconda e le terza
determinazione
*5$),&2
9DULD]LRQLSHUFHQWXDOL
46
43
40
37
34
0LVXUD]LRQL
31
28
Serie1
25
Serie2
22
Serie3
19
16
13
10
7
4
1
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
9DORULSHUFHQWXDOL
Libanione Laura
28.04.2004
12
Poi ho creato un grafico che mostrasse l’andamento del calcio totale rispetto a quello del calcio
ionizzato
*5$),&2
&DOFLRWRWDOHHFDOFLRLRQL]]DWR
3.00
2.50
2.00
Calcio Totale
1.50
Calcio ionizzato
subito
1.00
0.50
Libanione Laura
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45
41
37
33
29
25
21
17
13
9
5
1
0.00
13
Ed uno ad istogramma
*5$),&2
&DOFLRWRWDOHHFDOFLRLRQL]]DWR
3.00
2.00
Calcio Totale
1.50
Calcio ionizzato
subito
1.00
0.50
Libanione Laura
28.04.2004
45
41
37
PLVXUD]LRQL
33
29
25
21
17
13
9
5
0.00
1
FRQFHQWUD]LRQH
2.50
14
In un secondo luogo dopo aver notato che in tutti i campioni analizzati vi è stata una
diminuzione della concentrazione del calcio ionizzato ho deciso di calcolare la diminuzione in
valore percentuale di tutti i campioni fra la prima determinazione e la seconda utilizzando la
formula:
YDORUHLQL]LDOHYDORUHGRSRKYDORUHLQL]LDOH[
Dopodiché ho calcolato lo stesso indice ma fra la prima e la seconda determinazione
utilizzando questa formula:
YDORUHLQL]LDOH±YDORUHGRSRKYDORUHLQL]LDOH[
poi ho pensato fosse interessante calcolare anche la diminuzione della concentrazione fra la
seconda determinazione e la terza determinazione:
YDORUHGRSRK±YDORUHGRSRKYDORUHLQL]LDOH[
Libanione Laura
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15
5LVXOWDWL
9DULD]LRQHGRSRK
9DULD]LRQHGRSRK
9DULD]LRQHWUDKHK
4.3%
2.4%
3.9%
1.3%
6.8%
6.7%
12.9%
15.8%
5.7%
10.2%
3.5%
10.5%
6.3%
3.4%
6.1%
4.9%
4.1%
6.8%
5.5%
5.2%
7.0%
4.8%
1.6%
6.9%
5.3%
6.4%
7.6%
4.9%
5.4%
4.5%
3.2%
6.3%
7.5%
4.7%
2.3%
3.3%
2.4%
1.7%
1.6%
5.1%
4.8%
6.3%
2.0%
9.0%
8.1%
13.6%
18.0%
6.5%
13.4%
4.3%
11.3%
8.7%
4.3%
8.4%
5.7%
4.9%
7.6%
7.0%
6.7%
9.4%
8.0%
2.4%
7.7%
7.5%
8.0%
8.3%
6.5%
6.2%
5.2%
6.3%
9.8%
12.8%
7.1%
5.3%
6.5%
7.1%
5.0%
8.0%
0.9%
2.4%
2.5%
0.7%
2.4%
1.6%
0.9%
2.7%
0.9%
3.5%
0.9%
0.9%
2.5%
0.9%
2.4%
0.9%
0.9%
0.8%
1.7%
1.6%
2.5%
3.4%
0.8%
0.8%
2.4%
1.7%
0.8%
1.7%
0.8%
0.8%
3.3%
3.8%
5.7%
2.5%
3.1%
3.4%
4.9%
3.4%
6.5%
Libanione Laura
28.04.2004
16
3.2%
1.6%
3.3%
2.4%
4.0%
8.6%
10.2%
1.5%
8.7%
5.6%
4.1%
6.4%
6.3%
18.1%
14.1%
9.2%
5.7%
4.1%
0.8%
4.1%
2.5%
10.4%
4.3%
7.8%
Come ultima cosa ho fatto la media di tutte le diminuzioni percentuali calcolate in tutti i
campioni.
I risultati sono:
Media della diminuzione della concentrazione dopo 1h :
5,3%
Media della diminuzione della concentrazione dopo 5h :
7,8%
Media della diminuzione della concentrazione tra 1h e5h :
2,6 %
Libanione Laura
28.04.2004
17
',6&866,21('(,5,68/7$7,
*5$),&2
Da questo grafico si nota che la concentrazione di calcio ionizzato misurato dopo 1h dal
apertura della provetta è diminuita.
*5$),&2
In questo grafico si vede meglio rispetto al primo che la concentrazione è diminuita in tutti i
campioni.
*5$),&2
In questo grafico ho aggiunto anche la concentrazione del calcio ionizzato alla terza
determinazione ovvero dopo 5h di cui alcune trascorse 4°C in frigorifero. Si nota una
diminuzione anche in questo caso che però appare minore di quella tra la prima e la seconda.
*5$),&2
Qui si può vedere che la diminuzione di concentrazione è avvenuta in tutti i campioni e
conferma che la diminuzione é minore di quella fra la prima e la seconda determinazione
*5$),&2
In questo grafico ho voluto confrontare l’ andamento del calcio totale con l’ andamento del
calcio ionizzato. Si nota che in alcuni casi l’ andamento è simile mentre in altri punti no.
*5$),&2
Si possono osservare meglio i due parametri. Dove il calcio presenta un “picco” più alto si nota
che anche il calcio ionizzato lo presenta.
&$/&2/,3(5&(178$/,'(//$9$5,$=,21(',&21&(175$=,21(
Si nota che la diminuzione è maggiore in alcuni campioni che in altri. Infatti varia da un valore
minimo di 1.3 % ad un valore massimo di 15.8 % . Si vede anche che la variazione maggiore
della concentrazione è avvenuta nella maggior parte dei campioni nell’ intervallo di tempo fra
la prima e la seconda determinazione.
Libanione Laura
28.04.2004
18
&21&/86,21,
Analizzando i dati raccolti ho potuto riscontrare la diminuzione della concentrazione di calcio
ionizzato in tutti i campioni. La diminuzione più importante si riscontra nella frazione di
tempo fra la prima e la seconda determinazione (circa un ora). Il valore diminuisce in modo
irregolare (vedi tabella).
Alla terza determinazione si riscontra un’ ulteriore diminuzione della concentrazione che però
(a parte in alcuni casi) appare minore a quella riscontrata fra la prima e la seconda.
Devo comunque ricordare che dopo due ore dal prelievo il parametro non è più stabile.
Da ciò deduco che il calcio ionizzato dovrebbe essere analizzato il più presto possibile ed il
campione dovrebbe stare in condizioni anaerobiche. Inoltre non è possibile effettuare aggiunte
al pomeriggio, in primo luogo perché sarebbero passate ben più di due ore dal momento del
prelievo ed il parametro non è più stabile, in secondo luogo perché si è riscontrata una
diminuzione minore a quella riscontrata fra la prima e la seconda determinazione, ma
comunque importante anche nei campioni conservati a 4° C nel frigorifero con il tappo.
Da queste conclusioni sono riuscita a creare una direttiva:
Quando viene richiesta la misurazione del calcio ionizzato si dovrebbe aggiungere una
provetta per le analisi chimico cliniche di quelle piccole ( della ditta SARSTEDT da 4.5 ml
contenente del gel) al prelievo. In questo modo le provette verrebbero separate da quelle per la
routine delle analisi chimico cliniche, si eviterebbero così accidentali aperture delle provette.
Se il prelievo venisse effettuato unicamente per il calcio ionizzato il problema delle aperture
accidentali non dovrebbe esistere. L’ analisi dovrebbe essere effettuata al più presto possibile,
se questo non è possibile conservare la provetta chiusa sino al momento dell’ analisi. L’ analisi
deve avvenire entro due ore dal momento del prelievo dopo questo lasso di tempo il campione
non è più stabile e quindi non si può più analizzare. Se al pomeriggio dovesse essere richiesto
questo parametro per un paziente che ha già avuto il prelievo al mattino il prelievo deve essere
comunque ripetuto.
Ecco come presenterò la direttiva alle colleghe:
',5(77,9$3(5/$'(7(50,1$=,21('(/&$/&,2,21,==$72
œ
œ
œ
œ
œ
œ
œ
Aggiungere al prelievo una provetta per la chimica clinica da 4.5
ml.
Lasciare coagulare il campione per circa 30 minuti
Centrifugare come gli altri campioni a 3000 rpm per 10 minuti
Aprire la provetta solo al momento di introdurre il campione nell’ apparecchio per
effettuare l’ analisi
Quando l’ apparecchio ha finito di aspirare il campione richiudere la provetta nel caso ci
sia bisogno di ripetere la misurazione.
Effettuare la misurazione al più presto possibile
Se sono passate più di due ore dal momento in cui è stato prelevato il campione
eliminare la provetta e ripetere il prelievo
Libanione Laura
28.04.2004
19
Il mio obiettivo principale era dimostrare l’ importanza dell’ eseguire correttamente la fase
preanalitica di questo parametro, poiché un errore (seppur banale come quello di stappare la
provetta) potrebbe determinare un cambiamento nella concentrazione di esso. Raccogliendo il
materiale all’ inizio del lavoro, ho avuto una prima conferma del mio sospetto sul fatto che i
campioni in cui deve essere misurato il valore del calcio ionizzato devono essere mantenuti in
condizioni anaerobiche fino al momento dell’ analisi. Dopo aver svolto la parte pratica del
lavoro ed aver analizzato i risultati ho avuto un ulteriore conferma della mia tesi. Inoltre mi
sono accorta che la variazione è costituita dalla diminuzione di tale parametro in tutti i
campioni analizzati senza eccezioni. Il secondo obiettivo che mi ero posta era quello di creare
una direttiva da seguire per eseguire l’ analisi nel migliore dei modi e quindi ottenere un
risultato che è stato influenzato in parte minima dalla fase preanalitica e che quindi sia il più
possibile vicino a quello vero.
Libanione Laura
28.04.2004
20
%,%/,2*5$),$
F. Pasquinelli, Diagnostica e tecniche di laboratorio parte prima capitolo 26
R.Richterich, Chimica Clinica Teoria e pratica parte D capitolo sulle ossa
Manuale dell’ operatore dell’ apparecchio AVL OMNI 9180
Manuale SOP manutenzioni e metodiche COBAS INTEGRA 400
6,7,,17(51(7
http//www.laleva.cc/almanacco/calcio.html
http//www.viomecum.ch/index.cfm
Libanione Laura
28.04.2004
21
*/266$5,2
3UHDQDOLWLFD
fase precedente l’ analisi che può influenzare le fasi successive.
Essa comprende:
œ
œ
œ
œ
œ
preparazione del paziente
modalità del prelievo
conservazione del materiale
eventuale trattamento in caso di trasporto
centrifugazione e il tempo che trascorre dalla centrifugazione fino al momento dell’
analisi vera e propria del campione.
$QDOLWLFD
fase in cui viene effettuata l’ analisi vera e propria del campione dalla quale scaturirà il
risultato.
3RVWDQDOLWLFD
fase seguente l’ analisi dove il risultato ottenuto viene convalidato ed interpretato.
'LUHWWLYD
in questo caso si intende la creazione di un documento che illustra in modo chiaro la procedura
da seguire per effettuare correttamente il prelievo e la preparazione del campione per l’ analisi
del calcio ionizzato.
&DPSLRQH
materiale biologico ( in questo caso siero) da analizzare
,SHUFDOFHPLD
termine che sta ad indicare un aumento della concentrazione di calcio nel sangue con un valore
che si trova al di sopra del limite superiore dei valori di riferimento.
,RSFDOFHPLD
termine che indica una diminuzione di calcio nel sangue che si manifesta con un valore che si
situa al di sotto dei limite inferiore dei valori di riferimento.
'HWHUPLQD]LRQH
misurazione di un parametro
)DUPDFRFLQHWLFD
velocità della reazione chimica del farmaco
Libanione Laura
28.04.2004
22
&DWLRQH
Ione positivo che per elettrolisi si dirige verso il catodo
30
peso molecolare
$//(*$7,
Tabella completa dei risultati
Libanione Laura
28.04.2004
23
5,1*5$=,$0(17,
Ringrazio La Clinica Luganese di Moncucco, la responsabile del laboratorio Simona Polledri,
il docente di statistica Francesco Bezzola e la commissione d’ esame
Libanione Laura
28.04.2004
24
/DYRURVXOODSUHDQDOLWLFDGHO
FDOFLRLRQL]]DWR
Laura Libanione
25.05.05
1
3HUFRUVRDQDOLWLFR
n
n
n
25.05.05
Fase preanalitica
Fase analitica
Fase post analitica
2
/DIDVHSUHDQDOLWLFD
n
n
n
n
n
Preparazione del paziente (digiuno, riposo,…)
Esecuzione del prelievo
Centrifugazione
Conservazione del campione
In alcuni casi il trasporto
25.05.05
3
*LXVWLILFD]LRQHGHOODVFHOWD
Ho scelto di trattare questo tema
perchè ho notato che nel
laboratorio dove ho svolto il lavoro
veniva commesso un errore nella
fase preanalitica di questo
parametro
25.05.05
4
2EELHWWLYLGHOODYRUR
Sensibilizzare le colleghe sulla
importanza di un corretto trattamento
nella fase preanalitica
n Creare una direttiva da seguire per la
raccolta del materiale
n
25.05.05
5
6WUDWHJLDGLUHDOL]]D]LRQH
n
n
n
n
Campioni prelevati alle ore 7:00 su pazienti
degenti
Prima determinazione subito dopo
centrifugazione
Seconda determinazione dopo 1h nel quale
sono stati determinati calcio totale e
albumina
Terza determinazione dopo 5h dal prelievo
25.05.05
6
&DOFLRHFDOFLRLRQL]]DWR
Frazione diffusibile (45-55%) e non diffusibile (4055%)
n Diminuisce la permeabilità delle membrane cellulari
e dei capillari
n Diminuisce l’eccitabilità neuromuscolare
n È necessario per assicurare la normale contrazione
muscolare e la trasmissione degli impulsi lungo le
fibre nervose
n È necessario per l’attività di alcuni enzimi
n È indispensabile per la coagulazione del sangue
25.05.05
7
3UHOLHYRHFRQVHUYD]LRQHSHUOD
GHWHUPLQD]LRQHGHOFDOFLR
Campione più indicato: siero fresco
Anticoagulante: eparina
Il siero deve essere separato il più presto possibile
dal coagulo
25.05.05
8
9DORULGLULIHULPHQWRSHULOFDOFLR
Bambini 5-20 anni
Adulti 21-50 anni
>50 anni
2.30-2.75 mmol/l
2.20-2.55 mmol/l
2.10-2.42 mmol/l
Stabile 7 giorni a 20-25°C, 3 settimane a 4-8°C
25.05.05
9
3UHOLHYRHFRQVHUYD]LRQHSHUOD
GHWHUPLQD]LRQHGHOFDOFLRLRQL]]DWR
Campione più indicato: siero fresco
Anticoagulante: eparina bilanciata
Il siero ed il plasma non devono venire a contatto
diretto con l’ aria perchè ciò provoca la perdita di
anidride carbonica che causa un aumento del pH
con conseguente diminuzione del calcio ionizzato
25.05.05
10
9DORULGLULIHULPHQWRSHULOFDOFLR
LRQL]]DWR
Adulti 1.16 – 1.32 mmol/l
Stabile 2 ore
25.05.05
11
3UHOLHYRHFRQVHUYD]LRQHSHUOD
GHWHUPLQD]LRQHGHOO·DOEXPLQD
L’albumina è una proteina semplice priva di
carboidrati che viene sintetizzata nel fegato
L’albumina lega e solubilizza una serie di composti
come la bilirubina, il FDOFLR e gli acidi grassi a catena
lunga.
25.05.05
12
9DORULGLULIHULPHQWRSHUO·DOEXPLQD
n
Adulti 18-60 anni
Adulti >60 anni
Giovani 14-18 anni
n
Stabile meno di 3 giorni a 4°C; sei mesi a -20°C
n
n
25.05.05
35-50 g/l
34-48 g/l
32-45 g/l
13
0DWHULDOLHPHWRGL
n
n
n
n
n
Campioni: siero fresco
Apparecchi: COBAS INTEGRA 400, AVL OMNI 9180
Metodo per il calcio totale: secondo Schwarzenbach con
complessone ocresolftaleina.
Metodo per l’albumina: misurazione modificata del
legame che si crea fra albumina e il verde di
bromocresolo.
Metodo per il calcio ionizzato: misurazione tramite
elettrodi iono-selettivi
25.05.05
14
5LVXOWDWL
9DULD]LRQHGHOFDOFLRLRQL]]DWR
1.60
&RQFHQWUD]LRQH
1.40
1.20
1.00
Calcio ionizzato
subito
Calcio ionizzato
dopo 1h
0.80
0.60
0.40
0.20
25.05.05
45
41
37
0LVXUD]LRQL
33
29
25
21
17
13
9
5
1
0.00
15
9DULD]LRQHGHOFDOFLRLRQL]]DWR
1.60
&RQFHQWUD]LRQH
1.40
Calcio ionizzato
subito
1.20
1.00
Calcio ionizzato
dopo 1h
0.80
0.60
Calcio ionizzato dopo
5h conservato in
frigorifero
0.40
0.20
25.05.05
46
41
0LVXUD]LRQL
36
31
26
21
16
11
6
1
0.00
16
9DULD]LRQLSHUFHQWXDOL
n
Media della diminuzione della concentrazione
dopo 1h :
5,3%
n
Media della diminuzione della concentrazione
dopo 8h :
7,8%
n
Media della diminuzione della concentrazione tra
1h e8h :
2,6 %
25.05.05
17
&RQFOXVLRQL
n
n
25.05.05
In tutti i campioni analizzati vi é stata una
diminuzione della concentrazione alla
seconda determinazione.
La diminuzione più importante si è
verificata fra la prima e la seconda
determinazione
18
'LUHWWLYD
n
n
n
n
n
Aggiungere al prelievo una provetta per la chimica clinica
da 4.5 ml
Lasciare coagulare il campione per ca 30 min e
centrifugare a 3000 rpm per 10 min
Aprire la provetta solo al momento di inserire il campione
nell apparecchio
Quando l’apparecchio ha terminato di aspirare il campione
richiudere la provetta nel caso si debba ripetere l’analisi
Analizzare il campione il più presto possibile o comunque
entro due ore
25.05.05
19
%LEOLRJUDILD
F. Pasquinelli, Diagnostica e tecniche di laboratorio parte
prima capitolo 26
R.Richterich, Chimica Clinica Teoria e pratica parte D
capitolo sulle ossa
Manuale dell’ operatore dell’apparecchio AVL OMNI 9180
Manuale SOP manutenzioni e metodiche COBAS INTEGRA
400
25.05.05
20