Cause di emolisi: prelievo e trasporto
Davide GIAVARINA
(Vicenza)
Emolisi
Chimica clinica
- Aumento di costituenti intracellulari nello
spazio extracellulare
- Interferenza con la procedura analitica
- Interferenza ottica
Ematologia
- Diminuito conteggio eritrocitario
- DD con emolisi intravascolare
L’emolisi visibile nel campione
dopo centrifugazione è definita
in presenza di concentrazioni di
emoglobina libera nel siero o nel
plasma > 300 mg/L (18.8 nmol/L)
Coagulazione
- Interferenza ottica
- Segnale di probabile attivazione della
coagulazione in vitro
…
Page 2
1
Cause di emolisi
In VIVO
In VITRO
meccanismi immunitari
Tecnica di prelievo
- Anticorpi
- Accesso venoso difficile,
- Autoanticorpi
- Tipo di ago utilizzato,
- Stasi da laccio,
Agenti infettivi
- Ostruzione parziale di cateteri,
Tossici
- Applicazione di pressione negativa
da aspirazione con siringa
Agenti fisici
Trattamento del campione
Difetti enzimatici
- Esposizione a temperature calde o
fredde,
Difetti genetici dell’emoglobina
- Centrifugazione protratta ad alta
velocità
Difetti genetici strutturali del
globulo rosso
- Trasporto?
…
Page 3
Due cause particolari di emolisi in vitro
Due esperienze di valutazione dell’emolisi causata da:
Agocannula
Posta pneumatica
Page 4
2
Premesse:
modalità di rilevazione dell’emolisi in Vicenza
INDICI DI SIERO/PLASMA
- Analisi = colore sviluppato dalla reazione
+ colore del campione
- Il colore proprio del campione è dovuto
alla presenza nel siero o nel plasma di
alcune sostanze “assorbenti” quali la
bilirubina, l’emoglobina ed i lipidi
- È possibile “leggere” questo colore,
assieme o parallelamente ai colori
sviluppati dalla reazioni analitiche
Page 5
Indici di Siero in
Sistemi ADVIA Siemens
- Tre letture
- uso della misura mediana
- Sei lunghezze d’onda
- tre coppie – lettura bicromatica prevede come lunghezza d’onda principale
quella corrispondente al picco e come secondaria quella con la minima
assorbanza misurata
i trigliceridi a 658/694 nm per l’indice di lipemia
l’emoglobina a 571/596 nm per l’indice di emolisi
la bilirubina a 478/505 nm per l’indice di ittero
Page 6
3
Uso di specifici standard per
calibrare la misura
- Fattore a = “concentrazione standard lipemia” / Abs@LIPE(standard)
- Indice Lipemia = fattore a x Abs@LIPE(campione)
- Fattore b = “concentrazione standard emoglobina” / Abs@HEME(standard)
- Indice Emolisi = fattore b x Abs@HEME(campione)
- Fattore c = “concentrazione standard bilirubina” / Abs@ICTE(standard)
- Indice Ittero = fattore c x Abs@ICTE(campione)
0,25
Assorbanza
0,2
0,15
Heme
Lipe
Icte
0,1
0,05
0
ittero (478/505)
emoglobina (571/596)
lipidi ( 658/694)
Lunghezz a d'onda
Page 7
Fattori di correzione
0,25
Assorbanza
0,2
0,15
Heme
Lipe
Icte
0,1
Fattore e
0,05
Fattore d
Fattore f
0
ittero (478/505)
emoglobina (571/596)
lipidi ( 658/694)
Lunghezza d'onda
Abs Corretto@HEME = Abs@HEME – fattore d (approx. 1.1) x Abs@ LIPE
Abs Corretto@ICTE = Abs@ICTE – [ fattore e (approx. 0.5) x Abs@HEME –
fattore d (approx. 1.1) x Abs@LIPE ] – fattore f (approx. 2.5) x Abs@LIPE
Page 8
4
Indici di siero
Page 9
Cut-off
Raccomandazione di Grado C
Raccomandazione di Grado B
Per quanto riguarda la stima
dell’interferenza, si assume in linea
generale che essa debba essere
considerata analiticamente significativa
qualora la deviazione massima consentita
(Bias interferente %) nella determinazione
dell’analita espressa in termini percentuali
rispetto al risultato senza interferenza sia
maggiore della deviazione massima
tollerata (Bias analitico %) per la medesima
procedura analitica:
Poiché tuttavia la potenziale interferenza
determina una modifica della misura della
concentrazione di un analita che dipende
intrinsecamente dalla variabilità totale, data
dalla stima della variabilità biologica e
analitica, può essere considerata
clinicamente significativa una variazione
che ecceda la variabilità totale espressa in
termini di differenza critica o Reference
Change Value
[Bias interferente % > Bias analitico %]
[RCV= z * √CV2a + CV2i]
Analyte
Biological
Variation
Desirable
specification
CVw
CVg
I(%)
B(%)
TE(%)
Potassium
4.8
5.6
2.4
1.8
5.8
RCV = 13%
Page 10
5
Vantaggi degli indici di siero
Cut-off Emolisi
conclusioni
Buona performances
50 HI
no
LDH
Ripetibilità
150 HI
no
+K
Oggettività
200 HI
no
+ AST
Automazione
300 HI
no
+ ALP + Mg
…
Page 11
Agocannule
AUTORI
1. Kennedy C, et al. A comparison of
hemolysis rates using intravenous
catheters versus venipuncture tubes
for obtaining blood samples.
J Emerg Nurs 1996;22:566-9.
STUDIO
165 pazienti,
87 stati assegnati al gruppo A
(agocannula)
78 pazienti hanno partecipato al
gruppo B (venipuntura diretta).
CONCLUSIONI
L’emolisi del campione di sangue ottenuto attraverso l’uso dell’agocannula è
significatamente maggiore rispetto all’uso del Vacutainer. Inoltre c’è una
proporzionalità inversa tra il diametro del catetere e il valore dell’emolisi che ne
risulta.
Page 12
6
Agocannule
AUTORI
2. Grant MS. The effect of blood
drawing techniques and equipment
on the hemolysis of ED laboratory
blood samples.
J Emerg Nurs 2003;29:116- 21
STUDIO
19 giorni dello studio,
598 Prelievi
l’agocannula (69%)
dell’ago diretto (31%).
CONCLUSIONI
Il prelievo venoso ottenuto attraverso l’agocannula risulta essere maggiormente
emolizzato rispetto al prelievo ottenuto con l’ago diretto;
L’uso combinato tra l’agocannula e il sistema Vacutainer ha un’emolisi maggiore
rispetto all’associazione agocannula e siringa.
Page 13
Agocannule
AUTORI
STUDIO
3. Dugan L, et al. Factors affecting Studio osservazionale su 100
hemolysis rates in blood sample
pazienti consecutivi da cui si è
drawn from newly placed IV sites in avuto un campione emolizzato
the emergency department. J Emerg
Nurs 2005;31:338-45.
CONCLUSIONI
Causano emolisi:
raccolti tra le 12:00 e le 5:59 del mattino
prelevati a destra
prelevati da un agocannula 22 gauge
eseguiti con la siringa
richiedenti la provetta da siero, senza anticoagulante
con la provetta da 6 mL
prelevati con difficoltà
che creano resistenze durante l’aspirazione del sangue utilizzando la siringa;
Page
14
raccolti
da pazienti con diagnosi di patologia respiratoria.
7
Agocannule
AUTORI
STUDIO
4. Lowe G, et al. Nursing blood
853 prelievi
specimen collection techniques and
355 (41,6%) venipuntura diretta
hemolysis rates in an emergency
department: analysis of venipuncture 498 (58,4%) l’agocannula.
versus intravenous catheter collection
techniques.
J Emerg Nurs 2008;34:26-32.
CONCLUSIONI
• Emolisi: 5,6% a agocannula vs 0,3% da venipuntura diretta
• l’esperienza dell’infermiere può ridurre il numero di campioni emolizzati se
raccolti attraverso il metodo della venipuntura diretta, ma non attraverso l’uso
dell’agocannula
Page 15
Perché L’agocannula emolizza?
Maggiore traumatismo nell’inserimento
in vena
Collabimento della cannula durante
l’aspirazione
Dimensione della cannula
Valvole di non ritorno / direzionali
Liquidi di lubrificazione
Page 16
8
STUDIO: Valutazione dell’emolisi agocannula
dipendente: comparazione di materiali
363 pazienti consecutivi (164 femmine e 199 maschi) afferenti al
Pronto Soccorso dell’Ospedale San Bortolo di Vicenza
agocannula 18 gauge
gruppo di controllo: 100 prelievi consecutivi ottenuti mediante ago
gauge 21 e holder, provenienti dall’Unità di Rianimazione e Terapia
Intensiva
4 tipi di agocannula diversi, assegnati random
Misura dell’emolisi
Page 17
Caratteristiche principali dei diversi aghicannula
Materiale
Lunghezza Liquido
della
lubrificante
cannula
BD Insyte™ Biomateriale
Corta
Rivestimento
Autoguard™
interno
Vasofix®
FEP- Teflon, Lunga
Lucidatura
Safety
radiopaco
elettrolitica
Terumo
FEP- Teflon, Corta
Non
Surflo-w
radiopaco e
presente
biocompatibile
Neo Delta Poliuretano,
Lunga
Non
Ven T
radiopaco
presente
Alette
Tappino
Altro
per
infusione
Non
Non
presenti presente
Presenti Presente Clip
di
sicurezza
Presenti Presente
Non
presenti
Non
presente
Page 18
9
Page 19
1400
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
ALP -Mg
200
AST
K
100
LDH
0
-100
Page 20
emolisi_1_
BD Insyte
emolisi_2_
Braun
Vasofix
emolisi_3_
Terumo
Surflo-w
emolisi_4_
Neo
Delta Vent
emolisi_6_
Ago diretto
10
Conclusioni Studio Agocannula e materiali
conferma della non idoneità dei dispositivi agocannula per il prelievo
venoso
Tutti i sistemi emolizzano
Le differenze tra materiali, seppur non statisticamente significative,
indicano la possibilità si una sviluppo di agocannule non emolizzanti
Page 21
STUDIO: Valutazione dell’emolisi causata dal
trasporto in posta pneumatica
Valutazione eseguita a seguito di segnalazioni di reparti che
dichiaravano una percentuale di campioni non refertati per emolisi
maggiore per provette inviate per posta pneumatica.
Prima prova: 22 campioni in doppio, uno in sede e uno inviato per
posta pneumatica:
700
180,0
160,0
50
6,0
600
5,5
40
140,0
5,0
400
100,0
80,0
300
60,0
30
AST U/L
Potassio m mol/L
120,0
LDH U/L
Indice di Emolisi ( index)
500
4,5
20
4,0
200
40,0
10
0
0,0
Page Base
22 Rep. 1
3,5
100
20,0
Rep. 1
0
3,0
Base
Rep. 1
Base
Rep. 1
Base
Rep. 1
11
Posta Pneumatica
AUTORI
1. Sodi et al. Pneumatic tube system
induced haemolysis: assessing
sample type susceptibility to
haemolysis.
Ann Clin Biochem 2004; 41: 237–
240.
STUDIO
Vari tipi di Provette (siero/plasma;
EDTA ed Eparina; 13 e 16 mm, gel e
non gel) in doppio, una inviata per
posta pneumatica.
Non considerata la stazione di posta
(unica stazione di lancio)
CONCLUSIONI
La posta pneumatica può essere cause di emolisi.
Ci sono differenze tra le diverse provette (emolizzano di più il siero, le provette più
grandi,…)
Le variabili sono molte, occorre che ogni Laboratorio valuti i propri sistemi per
questo tipo di problema
Page 23
Posta Pneumatica
AUTORI
1. Ellis G. An episode of increased
hemolysis due to a defective
pneumatic air tube delivery system
Clinical Biochemistry 42 (2009)
1265–1269.
STUDIO
Case report: aumento dell’emolisi
dopo installazione di un nuovo
servizio di posta pneumatica
Associazione con introduzione di
nuova agocannula
CONCLUSIONI
• Una variazione della posta
pneumatica è stata causa
di aumento di emolisi
• Il bloccaggio delle provette
nel bossolo ha “risolto”
Il problema
Page 24
12
Differenza di Emolisi Index
tra base e invio per posta pneumatica
160
140
120
100
80
60
40
20
0
-20
Page 25
St.1
St.2
St.3
St.1 Bloccata
Conclusioni Studio Posta Pneumatica
La posta pneumatica può emolizzare i campioni di sangue
Ci sono differenze a seconda della distanza e della percorrenza
Si conferma che il bloccaggio dei campioni all’interno del bossolo riduce
fortemente il fenomeno
Introduzione di tamponi di gomma piuma all’interno dei bossoli
Istruzione dei reparti circa l’utilità dell’uso dei tamponi
Audit dopo un periodo di esercizio
Page 26
13
Page 27
Page 28
14
Ginecologia
30,0%
30,0%
percentuale di campioni emolizzati
percentuale di campioni emolizzati
25,0%
25,0%
20,0%
20,0%
15,0%
15,0%
10,0%
10,0%
5,0%
5,0%
0,0%
0,0%
44
44
45
45
46
46
47
47
48
48
49
49
50
50
51
51
52
52
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
8
8
9
9
-5,0%
-5,0%
settimane
settimane
TOT-EMOLISI
TOT-EMOLISI
50-150 HI
50-150 HI
151-200 HI
151-200 HI
201-250 HI
201-250 HI
>250 HI
>250 HI
>150 HI
>150 HI
Page 29
Chirurgia
20,0%
20,0%
percentuale di campioni emolizzati
percentuale di campioni emolizzati
18,0%
18,0%
16,0%
16,0%
14,0%
14,0%
12,0%
12,0%
10,0%
10,0%
8,0%
8,0%
6,0%
6,0%
4,0%
4,0%
2,0%
2,0%
0,0%
0,0%
44
44
45
45
46
46
47
47
48
48
TOT-EMOLISI
TOT-EMOLISI
49
49
50
50
50-150 HI
50-150 HI
51
52
2
51
52
2
settimane
settimane
151-200 HI
151-200 HI
3
3
4
4
201-250 HI
201-250 HI
5
5
6
6
>250 HI
>250 HI
7
7
>150 HI
>150 HI
Page 30
15
Pronto soccorso
percentuale di campioni emolizzati
percentuale di campioni emolizzati
35,0%
35,0%
30,0%
30,0%
25,0%
25,0%
20,0%
20,0%
15,0%
15,0%
10,0%
10,0%
5,0%
5,0%
0,0%
0,0%
44
44
45
45
46
46
47
47
48
48
TOT-EMOLISI
TOT-EMOLISI
49
49
50
50
50-150 HI
50-150 HI
51
52
2
51
52
2
settimane
settimane
151-200 HI
151-200 HI
3
3
4
4
201-250 HI
201-250 HI
5
5
6
6
7
7
8
8
>250 HI
>250 HI
>150 HI
>150 HI
5
5
7
7
9
9
Page 31
Pediatria
percentuale di campioni emolizzati
percentuale di campioni emolizzati
70,0%
70,0%
60,0%
60,0%
50,0%
50,0%
40,0%
40,0%
30,0%
30,0%
20,0%
20,0%
10,0%
10,0%
0,0%
0,0%
44
44
45
45
46
46
47
47
48
48
TOT-EMOLISI
TOT-EMOLISI
49
49
50
50
50-150 HI
50-150 HI
51
52
2
51
52
2
se ttimane
se ttimane
151-200 HI
151-200 HI
3
3
4
4
201-250 HI
201-250 HI
6
6
>250 HI
>250 HI
8
8
9
9
>150 HI
>150 HI
Page 32
16
50
50
250
250
200
200
150
150
C
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300
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C
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Emolisi > 50 HI
Emolisi
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HI
800
800
700
700
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set t 44-47
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set t 2-5
set t 6-9
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Emolisi > 50 HI
Emolisi > 50 HI
60,0%
60,0%
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20,0%
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sett 44-47
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sett 2-5
sett 6-9
sett 6-9
10,0%
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reparti
reparti
Emolisi > 150 HI
Emolisi
Emolisi>>150
150HI
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350
350
300
300
sett 44-47
sett 44-47
sett-49-52
sett-49-52
sett 2-5
sett 2-5
sett 6-9
sett 6-9
Emolisi > 150 HI
Emolisi > 150 HI
re parti
re parti
sett 44-47
sett 44-47
sett-49-52
sett-49-52
sett 2-5
sett 2-5
sett 6-9
sett 6-9
reparti
reparti
17
Miglioramento da bloccaggio provette nel
bossolo
Emolisi
Emolisi>>50
50HI
HI- -miglioramento
miglioramento
80%
80%
60%
60%
N° casi
N° casi
40%
40%
20%
20%
1° mese
1° mese
2°mese
2°mese
3°mese
3°mese
0%
0%
-20%
-20%
-40%
-40%
-60%
-60%
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Ch hi r
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G
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-80%
-80%
Page 35
Conclusioni
La posta pneumatica può essere una causa di emolisi, ma le
tecniche di prelievo hanno importanza maggiore
Esistono differente tra stazione e stazione
Il bloccaggio delle provette nel bossolo migliora la percentuale di
campioni idonei per i campioni non emolizzati prima del carico,
anche se si può ipotizzate una certa sinergia tra danno da prelievo e
danno da trasporto.
Le variabili sono molte, occorre che ogni Laboratorio valuti i propri
sistemi per questo tipo di problema
Page 36
18