QUOTA DI ISCRIZIONE 2015/16
SCUOLA CALCIO 2015/16
Prima iscrizione Settore giovanile
con il patrocinio della
consegnare entro venerdi 06/06/15
Nuovo tesseramento.......................€ 250,00
(compreso iscritti scuola calcio 2014/15)
Il PUNTO medico sportivo
Comprensivo di:
•Iscrizione FIGC, assicurazione base FIGC, visita
medica (fino a 12 anni), certificato medico agonistico
(dopo i 12 anni)
•Kit di abbigliamento completo (borsa, giaccone,
tuta di rappresentanza, polo, tuta di allenamento,
K-Way, maglietta, pantaloncino, calzettoni)
Pagamento: E 100,00 all’iscrizione.
Saldo di 150 € entro Settembre 2015
Rinnovo iscrizione Settore giovanile
consegnare entro venerdi 06/06/15
(già tesserati per il Città di Dalmine) ..............€
Riduzione di 50
euro per il
2º fratello
200,00
Comprensivo di:
•Iscrizione FIGC, assicurazione base FIGC, visita
medica (fino a 12 anni), certificato medico agonistico
(dopo i 12 anni)
•Indumenti di reintegro a pagamento.
Pagamento: E 100,00 all’iscrizione.
Saldo di 100 € entro Settembre 2015
Modalità di pagamento
C/O la Segreteria: Attilio Bassis cell. 349.7354148
Roberto Passarella cell. 340.5215357
Via Guzzanica s.n. c/o campo sportivo Sforzatica.
Orari: da Lun. a Ven. dalle 17,30 alle 19,30.
è possibile effettuare bonifico bancario intestato
a: US CITTà di Dalmine ASD indicando nella
causale “Iscrizione 2015 /16” aggiungendo NOME
COGNOME E ANNO DI NASCITA del ragazzo:
IBAN: IT78 Z 05034 52970 000000003422
Filiale di Dalmine
dal 4 settembre 2015 al 28 maggio 2016
Convenzionata con
Riduzione di 50 euro per il 2º fratello
Tesseramento
polisportiva comunale dalmine
Prima iscrizione Scuola calcio
Scheda Adesione Stagione 2015/16
IL SOTTOSCRITTO (genitore):
Cognome
DATI ATLETA:
Nuovo tesseramento.......................€ 150,00
Cognome
Saldo di 50 € entro Settembre 2015
Rinnovo iscrizione Scuola calcio
consegnare entro venerdi 31/07/15
Tesseramento
(già tesserati per il Città di Dalmine) .................€
Riduzione di 75 euro per il 2º fratello
150,00
Comprensivo di:
•Iscrizione CSI, assicurazione base CSI.
•Indumenti di reintegro a pagamento.
Pagamento: E 100,00 all’iscrizione.
RINNOVO
NUOVO ISCRITTO
Riduzione di 75 euro per il 2º fratello
•Iscrizione CSI, assicurazione base CSI.
•Kit abbigliamento (zainetto, tuta di allenamento,
K-Way, maglietta, pantaloncino, calzettoni)
Pagamento: E 100,00 all’iscrizione.
Nome
a conoscenza delle finalità, degli obiettivi specifici e delle
condizioni di iscrizione della società “U.S. Città di Dalmine
ASD”,con la presente, chiedo l’iscrizione del/la figlio/a per
la stagione sportiva 2015/2016
consegnare entro venerdi 31/07/15
Comprensivo di:
Scuola Calcio
Settore Giovanile
Nato/a
Indirizzo
residenza
Prov.
Telefono
Nome
/
Prov.
Cap il
Comune
Frazione
casa
Altro
recapito
Codice Fiscale
Carta Regionale (cod.assistito)
Indirizzo
mail
Saldo di 50 € entro Settembre 2015
Allenamenti presso CAMPO COMUNALE DI BREMBO
all. invernali presso le palestre comunali
Le iscrizioni si ricevono presso:
Segreteria Città di Dalmine
Via Guzzanica s.n. c/o campo sportivo Sforzatica.
da Lunedì a Venerdì dalle 17,30 alle 19,30.
Polisportiva Comunale di dalmine
Via Kennedy, 5
Mar. ore 20,30 -22,00 • Mer 17,00-18,30
ven. 10,00-12,00
PADRE CognomeNome
codice fiscale
MADRE CognomeNome
codice fiscale
lì,
/
Firma del genitore
ORDINE MATERIALE ABBIGLIAMENTO
4xs
3xs xxs
xs
s
m
l
xl
xxl
Kit settore giovanile
Extra
Kit scuola calcio
5/6 Anni
7/8 Anni
9/10 Anni
107-119 Cm 120-132 Cm 133-145 Cm
SI
Giaccone di Rapp. FG...................................... n.
Tuta di rappresentanza FG...................... n.
Polo di rappresentanza................................. n.
Borsa/Zainetto......................................................... n.
K-Way................................................................................... n.
Giacca allenamento........................................... n.
Pantalone lungo allenamento.............. n.
T-Shirt cotone............................................................ n.
Pantaloncino allenamento......................... n.
Calzettoni........................................................................ n.
Bermuda........................................................................... n.
Pinocchietto allenamento.......................... n.
Richiesta ricevuta per dichiarazione 730/unico
Informativa per la privacy e consenso al trattamento dei dati personali e
sensibili informativa ex art. 13 D. lgs 196/2003
Dichiaro altresì di avere avuto le informazioni di cui all’art. 10 della
legge 31/12/96 n° 675 in materia di tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e ne autorizzo
l’utilizzo per le finalità strettamente inerenti l’attività della società
richiedente.
I dati comuni e sensibili forniti, verranno trattati per scopi esclusivamente istituzionali al fine di consentire la partecipazione alle
attività sportive e ricreative della società stessa.
I dati saranno comunicati esclusivamente ai soggetti ai quali l’invio
è obbligatorio in forza di legge e non saranno oggetto di diffusione.
Us Città di Dalmine informa che è fatto obbligo al tesserato presentarsi con gli indumenti sociali alle gare ufficiali di campionato
ed amichevoli (giaccone e tuta di rappresentanza) Non sono ammessi alle gare ed agli allenamenti abiti civili, loghi non ufficiali od
indumenti d’occasione, pena l’esclusione da parte dei responsabili
di riferimento dalle relative attività e competizioni.
Preso atto dell’informativa esprimo il mio consenso:
Firma del tesserato
Firma genitore o chi ne fa le veci
ORGANICO TECNICO 15/16
Scuola Calcio - Pulcini
Resp: Sig. Giovanni Franchini- Cell 339.7803554
Sig. Rinaldo Albergoni - Cell. 347.5740585
Prof Mario Pansera
Pat UEFA B - ISEF
Sergio Defendi
Pat UEFA B
ISCRIZIONE
STAGIONE CALCISTICA
2015/2016
Marco Pietra
Pat UEFA B
• Scuola Calcio nati nel 2008-2009-2010
•Pulcini A 5 figc •Pulcini A 6 figc •Pulcini A 7 figc
nati nel 2005
nati nel 2007
nati nel 2006
SETTORE GIOVANILE FIGC
Resp.: Sig. Simone di Palma - Cell. 340.2350416
Sig. Marco Pietra - Cell 349.7253276
•Esordienti A 9 FIGC nati nel 2004
•Esordienti A 11 FIGC nati nel 2003
•Giovanissimi “B” A 11 FIGC nati nel 2002
•Giovanissimi “A” A 11 FIGC nati nel 2001
•Allievi A 11 FIGC nati nel 1999/2000
nati nel 1997/1998
•JUNIORES FIGC
NB : il numero delle squadre per ogni fascia di età può variare
in base al numero di iscrizioni.
Organico tecnico:
•Allenatore Sig. Marco Bocchin
•Allenatore Sig. Roberto Molteni
•Allenatore Sig. Marco Pietra
•Allenatore Sig. Alessandro Parolini
•Allenatore Sig. Flavio Consoli
•Allenatore Sig. Davide Gritti
•Allenatore Sig. Santino Facchinetti
•Allenatore Sig. Elvis Taiocchi
•Allenatore Sig. Roberto Lo Giudice
•Prep. portieri Sig. Franco Rottoli
(Pat. UEFA B)
(Ex Atalanta)
(Pat. UEFA B)
(Pat. UEFA B)
(Pat. UEFA B)
(Pat. UEFA B)
(Pat. UEFA B)
FORNITORE UFFICIALE
Punto Vendita
DALMINE
SPECIALISTIDELCALCIO
U.S. CITTà
di DALMINE
asd
www.uscittadidalmine.it
[email protected]
SOCIETÀ AFFILIATA
UDINESE ACADEMY
SPONSOR TECNICO