ANNO III SETTEMBRE 2010 N. 3
IN QUESTO NUMERO
T.Q.M.
(Total Quality Management)
Per la valutazione
della qualità globale
Un esempio di applicazione
Il paziente con diabete in ospedale:
che fare? quali evidenze
per un’assistenza di qualità?
Complicanze croniche
e nefropatia diabetica:
conoscerla per evitarla
norme
per gli
autori
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Roberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine
ANNO III SETTEMBRE 2010 N. 3
IN QUESTO NUMERO
T.Q.M.
(Total Quality Management)
Per la valutazione
della qualità globale
Un esempio di applicazione
Il paziente con diabete in ospedale:
che fare? quali evidenze
per un’assistenza di qualità?
som
ma
rio
Complicanze croniche
e nefropatia diabetica:
conoscerla per evitarla
IN...FORMAZIONE
Periodico trimestrale
dell’Associazione OSDI
Operatori Sanitari
di Diabetologia Italiani
Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna
www.osdi.it
Autorizzazione del tribunale
di Lecce n. 1014 - marzo 2009
DIRETTORE RESPONSABILE
Roberta Chiandetti
VICE-DIRETTORE
Maria Teresa Branca
COMITATO SCIENTIFICO
Roberta Chiandetti
Maria Teresa Branca
Rosanna Toniato
Lia Cucco
COMITATO DI REDAZIONE
Carla Aliberti
Annunziata Bondioli
Anna Cioffi
Roberto Crovetto
Giuseppe Frigau
Lucia Melita
Rosetta Nocciolini
Anna Satta Hai
Annamaria Tesei
Lorena Urbani
Claudio Vitiello
PROGETTAZIONE GRAFICA,
IMPAGINAZIONE E STAMPA
Carra Editrice
73042 Casarano (Le)
Tel. 0833.502319
5
7
16
27
33
Editoriale del direttore
di Roberta Chiandetti
vita associativa
a cura di Roberta Chiandetti
nursing diabetologico
a cura di Lia Cucco
Articoli originali
La nefropatia diabetica
a cura di Cristiano Abbati
T.Q.M. (Total Quality Management)
PER LA VALUTAZIONE
DELLA QUALITÀ GLOBALE
a cura di Tatiana Lai
direttore
Cari colleghi, ben trovati
Ci ritroviamo dopo la pausa estiva
e dopo il nostro ultimo Incontro a
Firenze in occasione del Congresso
Nazionale, nella speranza che
l’estate sia servita a tutti noi per
recuperare le forze e la voglia di
fare.
Con piacere presento questo numero che contiene alcuni contributi scritti da voi che raccontano la
voglia di approfondire aspetti clinici ed organizzativi che sempre più
caratterizzano l’infermieristica
ma anche la semplicità della quotidianità e della voglia di stare insieme , pazienti e non, non solo per gli
obiettivi terapeutici ma per il piacere di condividere qualche cosa e
questa è forse la cura più motivante che si possa offrire…
All’interno della rivista troviamo
di Roberta Chiandetti
un prezioso articolo sul paziente
diabetico ospedalizzato che viene
proposto anche su vostra richiesta: niente di più opportuno stante che le casistiche ospedaliere ed
internistiche in particolare attestano un significativo impatto epidemiologico del diabete mellito,
con ricoveri motivati
prevalentemente da complicanze
vascolari e dall’ instabile compenso
metabolico, spesso favorito dalle
patologie concomitanti. La complessità organizzativa richiede
sempre più una gestione integrata
intra e interdisciplinare, allo scopo
di favorire un adeguato controllo
metabolico con conseguente riduzione della durata dei ricoveri, delle
complicanze, della mortalità. Inoltre vi è la necessità operativa di
trasferire nella pratica clinica la
notevole mole di dati pubblicati in
N. 3 settembre 2010
del
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
editoriale
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EDITORIALE DEL DIRETTORE
N. 3 settembre 2010
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letteratura,
in grado di
condizionare
l’approccio gestionale sia
all’interno dei reparti di degenza che
nelle realtà ambulatoriali e territoriali . Mi auguro, quindi, che questo
possa essere il primo di alcuni articoli che approfondiranno un problema sul quale noi tutti sentiamo
la necessità di migliorare le nostre
conoscenze.….
Infine, su richiesta di molti di voi,
mi sono permessa di inserire un altro stralcio della relazione sulla
ricerca infermieristica presentata
a Firenze all’interno del Simposio
omonimo.
E’ indubbio che i percorsi di appro-
fondimento
e di ricerca
devono rappresentare il futuro al
quale tendere, come
singoli professionisti ma
anche come gruppo professionale. Va garantita ai nostri pazienti non solo la migliore assistenza sulla base delle evidenze
più recenti, ma anche il nostro impegno per agire a livello organizzativo a supporto dei programmi di
cura che vogliamo erogare.
Come sempre mi auguro che la rivista sia o diventi per voi uno strumento di consultazione, di aggiornamento, di svago.
Buona lettura
OSDI
CALABRIA
N. 3 settembre 2010
Il 24 Aprile scorso si è svolto a Catanzaro nella sede Universitaria della
Facoltà di Medicina e Chirurgia, il corso ECM organizzato dall’OSDI sez.
Calabria.
Tema del corso Il Diabete Mellito: screening delle complicanze croniche
aperto a 60 partecipanti.
Il Direttivo della Calabria, ha scelto
questo tema per aprire l’anno 2010, in
quanto il Diabete Mellito è una malattia
metabolica la cui incidenza cresce vertiginosamente e caratterizzata da un ampio
spettro di complicanze acute e croniche.
Per tale motivo il diabete può essere
definito come una patologia di rilevanza
sociale sia per l’ampia diffusione che per
i costi di gestione legati alle complicanze.
7
VITA ASSOCIATIVA
N. 3 settembre 2010
Da ciò si evince che uno degli obiettivi
fondamentali nella cura del diabete è la
prevenzione delle complicanze croniche,
che purtroppo caratterizzano la storia
naturale della malattia e la cui insorgenza
è fortemente influenzata dallo scompenso
glicemico. È stato ampiamente dimostrato
da studi clinici che il DM mal compensato
determina:
• aumento della mortalità cardiovascolare
da 2 a 4 volte;
• nuovi casi di nefropatia;
• nuovi casi di cecità in pazienti adulti;
• malattie vascolari ed amputazione degli
arti inferiori;
L’infermiere ha un ruolo determinante
nella prevenzione e nel monitoraggio delle
complicanze del DM seguendo
– la programmazione dello screening
– il monitoraggio delle complicanze già
sviluppate
– l’autocontrollo
– la terapia educazionale
tutto ciò in stretta collaborazione con il
team diabetologico.
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L’obiettivo di questo corso
è stato quello di rendere
consapevoli gli infermieri che
operano in campo diabetologico del ruolo che svolge lo
scompenso glicemico sulle
complicanze del diabete, di
fornire nozioni sulla patogenesi delle complicanze del
diabete e relativo trattamento, di Individuare gli
esami strumentali per la valutazione delle complicanze
e di rimarcare l’importanza
della terapia educazionale
come prevenzione delle
complicanze.
Il corso è iniziato con
l’introduzione del Prof. Agostino Gnasso (Prof. di Medicina
Interna presso la Facoltà di Medicina e
Chirurgia dell’Università “Magna Graecia“
di Catanzaro e Direttore dell’U.O. Malattie
del Metabolismo) sull’epidemiologia, prevenzione e trattamento del Diabete. I
successivi interventi hanno focalizzato le
diverse complicanze di questa malattia:
prevenzione e trattamento della Macroangiopatia Diabetica (dott.ssa C. Irace),
prevenzione e trattamento della retinopatia diabetica (dott. V. Scorcia) e
l’assistenza infermieristica nella FAG con
la collega F. De Giorgio, prevenzione e
trattamento della nefropatia diabetica
(dott. Pipicelli).
Grande interesse ha avuto nel pomeriggio la sessione sul piede diabetico neuropatico (dott. G. Grossi) e l’intervento
del podologo (dott. Marseglia).
Il corso si è concluso con l’intervento
della collega S. Belvedere sulla terapia
educazionale nella prevenzione delle complicanze nel DM tipo 2.
Raffaella Fiorentino
Presidente OSDI CALABRIA
dopo l’ultimo incontro avvenuto per
scambiarci gli auguri di Natale, adesso
siamo qui ad aprire l’estate (anche se
nel corso della serata è piovuto!!!...ma
non abbiamo mollato…anzi è riuscita
una splendida grigliata!!!): Raffaella,
Francesca, Caterina, Simona, la dott.ssa
Titti….ed i nostri “splendidi ragazzi”:
Vito ed Antonio (i padroni di casa), Giuseppe, Pasquale, Stani, Francesco, Domenica, Fionà , Antonella, Salvatore,
Giovanna, Sandro e tanti altri!
E’ bello stare insieme, non pensando
al proprio ruolo ben definito, ma semplicemente per la voglia di amalgamare le
proprie esperienze.
N. 3 settembre 2010
Il 30 Maggio scorso il nostro team
diabetologico si è ritrovato in una serata
all’insegna della condivisione e
dell’amicizia.
E’ stata un’esperienza a dir poco
entusiasmante, staff infermieristico, medici e pazienti, quest’ultimi seguiti presso
il nostro centro per “DM tipo1”, tutti
insieme, non per controlli dei diari né
per terapia educazionale o altro di carattere scientifico, ma semplicemente
per il desiderio di trascorrere una serata
insieme per approfondire le amicizie,
confrontarsi, condividere, ma soprattutto
riscoprire di non essere soli in questo
cammino. Allora eccoci tutti insieme,
VITA ASSOCIATIVA
“AMICI DI VITA”
Ed ecco le riflessioni di alcuni
ragazzi in merito alla serata:
“Ritengo che incontri di questo genere aiutino il -malato-
ad effettuare un raffronto tra la
propria condizione e quella altrui. Il confronto e le differenze
riscontrate aiutano a sviluppare
maggiore cultura sull’argomento
e la possibilità di applicare possibili miglioramenti sulla gestione
della propria malattia. Stare in-
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N. 3 settembre 2010
VITA ASSOCIATIVA
La vita è creare un mondo
particolare intorno a te, dove
le cose sono come piacciono a
te, dove la tua storia è del genere che si desidera ... e che le
persone intorno a te possano
darti ciò che tu non puoi dare
a te stesso... Il problema è quello di adattarsi quando le cose
cambiano, il problema è che tu
cambi, il problema è essere flessibili per correggersi ... il proble-
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sieme con ragazzi che hanno le
stesse difficoltà, esigenze, variazioni di umore, da la possibilità
di non sentirsi necessariamente
diversi, oppure l’esatto contrario.
Tutti uguali, anche se con il diabete, ma non diverso. Ragione
per cui anche poche ore trascorse insieme danno altissimo valore aggiunto allo stato d’animo
dell’individuo. La dimostrazione
la si può vedere dai commenti
rilasciati sulle bacheche di Facebook di tutti noi il giorno dopo
la serata. Incontri di questo genere vanno promossi ed incrementati, l’argomento diabete
viene trattato per inerzia delle
condizioni. Gli individui per natura sono portati a parlare
dell’argomento diabete, la naturalità del trattamento
dell’argomento non implica che
qualcuno ne parli in maniera
artificiale, ma tutto avviene con
naturale spontaneità. Stare insieme inoltre genera un inconscio senso di conforto ed una
tangibile sensazione di piacevole
compagnia. Condividere la stessa malattia è chiaro che aiuta a
non sentirsi soli.
(Pasquale)
“L’impressione di sabato è
stata a dir poco sensazionale...
in prim’ordine perché è bello
vedere per la prima volta -il diabete- essere sottomesso da Noi
(però mai messo in 2° piano).......
e poi trovare persone allettanti
come tutto il vostro STAFF è una
cosa entusiasmante!!!!!!!!!!!
Speriamo si ripeta al più presto il tutto con la stessa allegria.
UN BACIO E GRAZIE
(Giuseppe)
“E’ stato molto bello per me
conoscere i miei –colleghi- e
stare con voi che siete sempre
speciali...”
(Domenica)
ma è trovare persone meravigliose che ti illuminino la vita,
e lasciare agire
(Vito)
Università degli Studi Magna
Graecia di Catanzaro, A.O.
“Mater Domini”,
U.O. Malattie del Metabolismo
I.P. Raffaella Fiorentino
PIANIFICAZIONE E ORGANIZZAZIONE
DI UN PERCORSO DI CURA
SULLE EVIDENZE DISPONIBILI
VITA ASSOCIATIVA
IX CONGRESSO NAZIONALE OSDI
DAL SIMPOSIO
SULLA RICERCA INFERMIERISTICA
“Per poter parlare del nursing come scienza, bisogna dimostrare che esso si presta ad
essere oggetto di ricerca scientifica[…]Se oggi, in tutte le professioni come l’industria,
l’indagine scientifica serve a risolvere dei problemi e fornisce la base alle attività di
programmazione, perché dovrebbe fare eccezione proprio la professione infermieristica?”
Virginia Henderson
un interesse primario per l’assistenza
infermieristica e per le persone cui sono
rivolti i servizi .
Ma allora se è vero come è vero, che
nel contesto sanitario è spesso l’offerta
a determinare la domanda, allora il problema è che gli infermieri non sanno bene
quali merci offrire ai loro clienti, anche
se quei clienti avrebbero bisogno delle
loro merci. Di conseguenza, generalmente, si limitano a fare i rivenditori dei prodotti altrui.(2).
N. 3 settembre 2010
Da tempo ormai l’evoluzione nella
formazione e nell’applicabilità delle competenze dell’infermiere è oggetto di dibattito. Per migliorare il ruolo degli infermieri, già in un documento elaborato dal
Comitato Europeo per la Sanità del Consiglio d’Europa nell’aprile 1996 (1) venne
allora suggerito di considerare con attenzione la ricerca nell’assistenza infermieristica, partendo dal presupposto che “una
pratica basata sulla ricerca avrebbe migliorato la qualità dell’assistenza infermieristica e quindi lo status della professione”.
Infatti nel documento si legge: “La ricerca
infermieristica intende sviluppare conoscenze che siano di guida e di sostegno
a tutto il campo della pratica infermieristica ed alla sua disciplina”, il che presuppone la consapevolezza ed il riconoscimento delle funzioni e delle responsabilità
dell’assistenza infermieristica entro il sistema sanitario di una società che sta
cambiando e richiede la comprensione e
la valutazione dei fenomeni che rivestono
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VITA ASSOCIATIVA
N. 3 settembre 2010
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L’assenza di una chiara “classificazione
dei problemi” di competenza e di un
“repertorio di programmi standard” con
le relative conoscenze, inibisce
l’espressione di una professionalità piena.
(3)
Sempre più quindi nella nostra attività
si rende allora necessario riprogettare
interventi, percorsi, realtà considerando
• gli obiettivi da raggiungere a breve e
medio termine,
• le risorse disponibili,
• i processi gestionali da attivare e/o presidiare per il conseguimento dei risultati
attesi.
Il metodo di lavoro deve basarsi
sull’assistenza richiesta dal paziente, rilevata dalla stesura del piano di assistenza
infermieristica , prescindendo dalle risorse
esistenti. Solo così si arriverà ad una programmazione che ci consenta di:
– identificare le necessità assistenziali di
ogni paziente,
– pianificare le prestazioni infermieristiche
necessarie ad ogni paziente,
– quantificare il carico di lavoro che ne
deriva, espresso come il tempo necessario per realizzare le prestazioni infermieristiche,
– determinare il numero di infermieri
necessari nei diversi turni di presenza.
L’evoluzione dei modelli organizzativi
e professionali di assistenza erogata, da
quelli base “funzionali-per compiti” ai
più avanzati “case management” e oltre,
ha portato ad identificare modalità assistenziali le cui evidenze dimostrano che
“approcci innovativi nell’organizzazione
delle cure, come l’utilizzo dell’infermiere
specialista e del case manager, sono
correlati ad un aumentato risparmio di
risorse, alla soddisfazione del paziente e
ad un miglior coordinamento delle cure.”(4). Il passaggio è quindi verso una
riduzione dei bisogni assistenziali attraverso il loro soddisfacimento e ad una
riduzione degli sprechi in termini di economia sanitaria.
In un ambito come quello della cura
delle patologie croniche in generale e della
malattia diabetica in particolare,
l’Infermiere dedicato all’assistenza in
diabetologia e la consulenza specialistica possono rappresentare validi strumenti
per la costruzione dei PDTA più adeguati.
La formazione specifica attraverso
l’attuazione di corsi d’aggiornamento professionale può essere finalizzata al miglioramento di programmi di:
• Educazione terapeutica
• Autogestione/Empowerment
• Corsi di educazione strutturata su diversi
temi (piede, alimentazione, dieta, conta
dei carboidrati, autocontrollo, prevenzione complicanze);
• interventi educativi individuali.
Circa la consulenza infermieristica e
la presenza di un eventuale Ambulatorio
di consulenza specialistica, non si dimentichi l’ Articolo 13 del codice deontologico.
“L’infermiere assume responsabilità
in base al proprio livello di competenza e
ricorre, se necessario, all’intervento o alla
consulenza di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie
conoscenze ed abilità a disposizione della
comunità Professionale”.
Considerando che l’assistenza diabetologica italiana è di buon livello, per
ottenere dei miglioramenti, tenendo presente l’incremento dei costi e l’aumento
della domanda, sarà necessario lavorare
sull’efficienza e l’efficacia del Sistema
Salute, attraverso una gestione del cambiamento che utilizzi le seguenti strategie
generali (5):
• Migliorare l’informazione
• Implementare le best practices
• Promuovere azioni coordinate a vario
livello.
Roberta Chiandetti
VITA ASSOCIATIVA
N. 3 settembre 2010
Per l’OMS il futuro dell’assistenza
sanitaria mondiale sarà
condizionato dalla sfida
delle malattie croniche,
che richiedono una risposta
assistenziale complessa,
prolungata nel tempo,
con interventi coordinati di vari
sanitari, terapie essenziali e,
se necessario, strumenti
per il controllo,
il tutto ottimizzato da un sistema
che promuova
la partecipazione attiva
della persona con la malattia.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1 - Consiglio di Europa - European Health Committee (CDSP) Strasburgo 29.4.1996 “Ricerca
infermieristica: rapporto e raccomandazioni”
2 - Codifica e valorizzazione economica del lavoro infermieristico - C.De Pieri “la ricerca e il
management” 2008
3 - Mintzberg H., 1985, Progettazione dell’organizzazione aziendale, Il Mulino, Bologna
4 - Neisner J. and Raymond, B., “Nurse Staffing and Care Delivery Models: A Review of The
Evidence”, Kaiser Permanente Institute for Health Policy, March 2002
5 - Paola Pisanti Presidente della Commissione nazionale diabete Direzione Generale della
Programmazione Ministero del Lavoro, Salute e Politiche sociali.
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Inserto Pubblicitario a cura di BD Medical - Diabetes Care
UN’INIEZIONE DI FIDUCIA
Negli ultimi anni sono state
sviluppate nuove insuline e nuovi
farmaci per la cura del diabete,
ma una minore attenzione è stata
dedicata ad un gesto tanto
semplice quanto importante nella
terapia insulinica: l’iniezione.
la scelta della lunghezza dell’ago
e del suo diametro, dunque, è
ancora più importante sia da un
punto di vista psicologico
(soprattutto per chi inizia una
terapia iniettiva), che sul piano
terapeutico.
Ogni giorno, più volte al giorno,
le persone con diabete devono
iniettare insulina o altri farmaci
per il trattamento della loro
condizione cronica, penetrando
un organo protettivo importante
e vitale, quale è la pelle.
Un’estesa indagine epidemiologica
(3) sulle abitudini terapeutiche di
oltre 4.300 pazienti ha evidenziato
un’elevata incidenza di errori
durante l’iniezione; i più comuni
sono rappresentati da iniezioni
intramuscolari dovuti ad una
errata tecnica (plica, angolo di
iniezione e tempo di
somministrazione), dalla mancata
rotazione del sito di iniezione e
dal riutilizzo degli aghi per penna;
tutti questi fattori portano alla
somministrazione di dosi non
corrette di insulina con
conseguenze anche gravi di ipo e
iperglicemie e la formazione di
lipodistrofie.
Recentemente, un importante
studio ha messo in evidenza
alcune caratteristiche peculiari di
questo organo che hanno un forte
impatto anche sulla iniezione e
sulla tecnica da utilizzare.
Tale studio dimostra che in
pazienti adulti con diabete di
diversa età, origine etnica, BMI e
genere, lo spessore della pelle
(epidermide-derma), analizzato
nei 4 siti comunemente usati per
l’iniezione di insulina (addome,
cosce, braccia, glutei) (1) NON
varia significativamente nei
differenti gruppi di pazienti.
Il valore massimo rilevato è di 2.7
mm (glutei, BMI >=30 kg/m2).
Alla luce di questi apprendimenti,
I primi risultati di tale indagine
sono stati presentati al Terzo
Workshop sulla Tecnica di
Iniezione (T.I.T.AN, 10-13
settembre 2009, Atene, Grecia),
discussi e dibattuti da 127 esperti,
tra medici, personale
infermieristico, educatori e
psicologi provenienti da 27 diversi
Paesi.
In seguito al lavoro di questo
gruppo sono state riformulate le
nuove raccomandazioni per la
tecnica di iniezione per pazienti
diabetici.
Le nuove raccomandazioni ed i
recenti studi sulla pelle mostrano
in particolare come gli aghi corti,
fino a ieri considerati
principalmente per uso pediatrico,
siano in realtà sicuri ed efficaci
su tutti i pazienti, qualunque sia
il loro indice di massa corporea.
In particolare, uno specifico studio
ha dimostrato che un ago da 4
mm attraversa in modo
confortevole lo spessore della
pelle, raggiungendo il tessuto
sottocutaneo e nel contempo
minimizzando il rischio di iniezioni
intramuscolari. (2)
Lo stesso studio ha anche
dimostrato che un ago da 4 mm
garantisce un controllo glicemico
equivalente ad aghi più lunghi,
non provoca maggiori perdite di
insulina nè eventi avversi come
ipo e iperglicemie (2).
I pazienti hanno inoltre mostrato
una forte preferenza per l’ago
da 4 mm, trovandolo più
semplice da utilizzare e meno
doloroso. (2)
Ne deriva che, utilizzando un ago
da 4 mm, i pazienti affetti da
diabete potranno beneficiare di
una iniezione semplificata e meno
dolorosa considerando che:
- l’ago da 4 mm non richiede la
tecnica del pizzico, spesso
difficile da comprendere e da
effettuare correttamente per
il paziente.
- consente inoltre di iniettare
facilmente e autonomamente
in ogni sito, anche nelle braccia,
usate oggi solo dal 17.9 % dei
pazienti (3) poichè difficili da
utilizzare senza l’ausilio di un
familiare o di una terza
persona.
dei siti di iniezione e quindi di
diminuire la comparsa di
complicanze, legate all’iniezione,
come le lipodistrofie.
di dedicare maggiore tempo ad
aspetti delicati ed importanti della
terapia iniettiva, come quello
psicologico.
E comporta inoltre dei vantaggi
per gli Operatori Sanitari che
hanno in carico e a cuore
l’educazione del paziente
diabetico, rendendola più snella
e più semplice e consentendo loro
BD Medical - Diabetes
Care, un’iniezione
di fiducia per ogni
paziente
Questo comporta una serie di
benefici per il paziente, tra cui la
possiblità di effettuare in modo
migliore e corretto la rotazione
(1) Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults
with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations.
CMRO 2010; 26 (6): 1519–1530.
(2) Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Comparative glycemic control, safety and patient ratings
for a new 4 mm x 32G insulin pen needle in adults with diabetes. CMRO 2010; 26 (6): 1531–1541.
(3) The 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire Survey: Results And Analysis – Risultati
per l’Italia.
N. 3 settembre 2010
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
nursing
diabetologico
a cura di Lia Cucco
LA PERSONA
CON DIABETE IN OSPEDALE
L
a persona con diabete in ospedale è un paziente fragile, che richiede una gestione
multidisciplinare, percorsi integrati di cura e dimissione protetta.
Spesso si parla di ricoveri impropri per
il DRG 294 (persona con diabete di età
superiore ai 35 anni), di costi notevolissimi
per le giornate di degenza ( per il diabete
il tasso di ospedalizzazione passa da 91 a
89 ricoveri ogni 100 mila abitanti-dati
SDO 2008) [1], di costi indiretti per giorni
di lavoro persi e qualità di vita.
Composizione spesa pazienti diabetici
Fonte OSMED 2008
Farmaceutica FT; Specialistica SPA; Ricoveri SDO
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La persona con diabete viene spesso
considerata difficile perché questa sindrome, seppure cosi diffusa, è di fatto di
gestione complessa quando va ad interagire con altre sindromi, con l’età, con la
gravidanza, con gli interventi chirurgici,
con la nutrizione artificiale e con una mole
notevole di terapia orale a cui spesso, se
non è preesistente, bisogna aggiungere
la terapia insulina.
Tanti anni fa, quando l’insulina non
era neanche umana e le siringhe erano di
vetro, ricordo lo stress di noi infermieri di
medicina che andavamo a cercare il medico per il dosaggio della terapia, dopo il
risultato della glicemia di laboratorio del
prelievo effettuato un’ora prima...
I progressi delle terapie, le possibilità
di automonitoraggio capillare e in continuo, le evidenze sull’approccio educativo,
FRAGILITÀ E CONTROLLO GLICEMICO
Numerose evidenze si sono accumulate
sull’associazione tra i livelli glicemici durante la degenza e l’esito della degenza
stessa.
Alcuni studi hanno messo in evidenza
nei reparti di terapia non intensiva
un’associazione tra i livelli glicemici e
mortalità intraospedaliera, frequenza di
trasferimento in terapia intensiva, durata
della degenza, frequenza di infezioni nosocomiali.
NURSING DIABETOLOGICO
In particolare, in ambito sia chirurgico
sia medico viene segnalato un aumento
delle complicanze infettive per glicemie
>220 mg/dl e un miglior esito per glicemie
all’ingresso inferiori a 126 o comunque <
200 mg/dl.
Nei degenti non critici, negli Standard
Italiani per il Diabete Mellito 2009-2010,
vengono indicati come obiettivi glicemici
valori <140 mg/dl pre-prandiali e <180
mg/dl post- prandiali, senza elevato rischio
di ipoglicemia; sussistendo rischi di ipoglicemia, i valori dovrebbero essere innalzati.
In pazienti in situazione critica, in
terapia intensiva medica o chirurgica, i
valori di glicemia dovrebbero essere compresi tra 140 e 180 mg/dl, valutando sempre il rischio di ipoglicemia.
Studi recenti ricalcano l’effetto negativo delle crisi ipoglicemiche in pazienti
diabetici con infarto acuto del miocardio
(IMA) rispetto a un aumentato rischio di
morte a 2 anni. Pertanto la segnalazione
di ipoglicemie è altrettanto se non più
importante delle iperglicemie. Anche nelle
persone con ictus il diabete ne condiziona
la ripresa, sia a breve termine che nella
riabilitazione.
In particolare, valori compresi tra 108
e 144, si associano a un aumento della
N. 3 settembre 2010
sul management e anche i cambiamenti
nella professione infermieristica in termini
di responsabilità e autonomia nelle decisioni, fanno apparire preistorici quei tempi.
Per chi si occupa di persone con diabete,
il ricovero improprio è vissuto come una
sconfitta perché oggi con l’educazione e
con la capillarità degli interventi, i ricoveri
potrebbero essere evitati o più appropriati, o più tempestivi anche con il contributo considerevole degli infermieri.
Gli infermieri in ospedale incontrano
persone con diabete noto prima del ricovero,
diabete di prima diagnosi durante il ricovero
e persistente dopo la dimissione, e infine
persone con iperglicemia comparsa durante
il ricovero e scomparsa alla dimissione.
Nella mia esperienza, ma anche nel
confronto con i colleghi, le maggiori
criticità evidenziate dagli infermieri non
specialisti riguardano il controllo glicemico,
la terapia insulinica, le modalità di educazione, la consulenza, la dimissione. Pertanto il nursing nella cheto- acidosi diabetica, nel coma iperosmolare e nelle
ipoglicemie gravi, non verrà trattato in
questo articolo che invece vuole porre
l’attenzione su alcune zone d’ombra che
la stragrande maggioranza degli infermieri
si trova ad affrontare, cercando di dare
risposte a partire dagli Standard Italiani
per la Cura del Diabete Mellito 2009-2010
e sperando di stimolare idee perché le
idee, a differenza delle mele, quando le
scambiamo raddoppiano.
19
NURSING DIABETOLOGICO
N. 3 settembre 2010
20
mortalità intraospedaliera e dopo 30
giorni.
Invece, per evitare una iperinsulinizzazione fetale e ipoglicemia neonatale, nelle
ultime fasi della gravidanza si raccomanda
un controllo glicemico delle madri molto
stretto, da 70 – 120 a 70 -90, anche se
occorrono ulteriori studi controllati per
arrivare alle evidenze.
In cardiochirurgia, valori glicemici controllati perioperatori si associano a minor
rischio di infezioni sternali profonde e
ridotta mortalità.
La misurazione della glicemia capillare
è pertanto essenziale, l’emoglobina glicosilata deve essere prelevata al momento
del ricovero.
In situazioni non critiche, in pazienti
che non si alimentano per via orale, il
controllo del glucosio nel sangue capillare
dovrebbe essere effettuato ogni 4 -6 ore,
mentre per chi si alimenta normalmente,
sono necessari rilievi preprandiali e prima
di coricarsi, con possibilità di rilevazioni
postprandiali e all’occorrenza notturni.
Controlli molto più frequenti sono
invece necessari in corso di infusione
insulinica endovenosa continua: ogni 1 –
2 ore, secondo le necessità.
Inoltre, il monitoraggio glicemico deve
essere praticato in tutti i pazienti non noti
come diabetici, ma in terapia con farmaci
che comportano un rischio di iperglicemia,
come corticosteroidi ad alte dosi, octreotide , immunosoppressori, o in corso di
nutrizione enterale o parenterale.
I dati del monitoraggio devono essere
ordinatamente riportati in cartella, possibilmente su apposita scheda, in modo da
facilitarne lettura e univoca interpretazione
da parte di tutti gli operatori. E’ quindi
fondamentale indicare l’orario, la distanza
dai pasti, brevi note per le rilevazioni fuori
schema.
Le ipoglicemie devono essere sempre
riportate in cartella, segnalando orario e
possibile causa (terapia, non assunzione
adeguata di carboidrati ecc).
Malnutrizione, scompenso cardiaco,
insufficienza renale o epatica, neoplasie,
sepsi o infezioni possono aggravare il
rischio di ipoglicemie. Riduzione di dose
di cortisonici, diminuzione non programmata di introito di carboidrati, vomito,
richiedono controlli glicemici per prevenire
l’ipoglicemia.
Il monitoraggio glicemico in continuo
potrebbe portare notevoli vantaggi per
l’alto numero di rilevazioni in tempo reale.
FRAGILITÀ E TERAPIA
Nei pazienti non stabilizzati e/o in fase
critica, la terapia ipoglicemizzante orale
viene spesso sospesa per l’inadeguatezza
della stessa al controllo glicemico e/o per
la presenza di patologie , come scompenso
cardiaco congestizio, malattie polmonari
croniche, insufficienza renale, in prossimità
di un intervento chirurgico, per le possibili
ipoglicemie…
Pertanto viene preferita la somministrazione di insulina.
Solitamente viene prescritta una terapia insulinica sottocutanea a schemi programmati, con controlli pre e post prandiali, con eventuali algoritmi di correzione
sulla base dei valori glicemici.
L’uso di somministrazione di terapia
al bisogno (slid-ing scale), cioè iniettare
insulina regolare a intervalli fissi (4-6 ore)
solo se la glicemia supera una soglia prefissata, è oggi ritenuto inadeguato, perché
intervenendo dopo il suo verificarsi
l’iperglicemia non viene prevenuta e si
espone il paziente al rischio di ipoglicemia
successiva, inoltre questa modalità di
terapia non tiene conto dell’insulinizzazione basale.
Gi infermieri devono ovviamente conoscere le caratteristiche delle insuline
(regolare, analoghi rapidi, analoghi lenti,
insuline ritardate) e le differenze che esistono sull’inizio e sui picchi di azione.
L’orario della somministrazione delle
insuline preprandiali è diverso a seconda
del tipo di insulina e deve essere coerente
Un protocollo a conduzione infermieristica di una certa notorietà è il protocollo
di infusione di insulina di Yale (modificato
da A Goldberg). Esso non è stato realizzato
per cheto acidosi o stati iperglicemici
iperosmolari o quando la glicemia supera
i 500 mg/dl, situazioni che richiedono
intervento medico per provvedimenti specifici.
Il protocollo è da utilizzare in unità di
cura intensiva su pazienti adulti con iperglicemia e richiede l’intervento medico se
la risposta alla somministrazione di insulina
è inattesa o se insorgono situazioni nelle
quali esso è inapplicabile. Inoltre si suggeriscono frequenti misurazioni di elettroliti
sierici, in particolar modo di potassio.
Il protocollo prevede l’infusione di
insulina regolare, in pompe di infusione,
in quantità di 1 U di insulina regolare per
1 ml di soluzione fisiologica allo 0.9%
NaCl, con incrementi di 0.5 U /ora.
Vengono quindi stabiliti il target
glicemico, un bolo iniziale e una velocità
di infusione iniziale.
NURSING DIABETOLOGICO
Spesso sia in unità di terapia intensiva
che in reparti ordinari, medici e chirurgici,
in pazienti critici o in pazienti che non si
alimentano per via orale, viene prescritta
la terapia insulinica endovenosa per infusione continua.
Gli infermieri possono trovarsi a gestire
questo tipo di terapia oltre che nelle emergenze metaboliche come la cheto-acidosi
e lo scompenso iperosmolare, nel periodo
perioperatorio, negli interventi di cardiochirurgia e di trapianto d’organo, nello
shock cardiogeno, in corso di terapia
steroidea ad alte dosi, per la definizione
delle dose insulinica in previsione dell’inizio
o del ritorno alla terapia sottocutanea.
L’insulina da utilizzare è sempre la
regolare. (Standard Italiani per il Diabete
Mellito).
E’ indispensabile l’uso di pompe da
infusione.
Esistono diversi algoritmi che possono
essere gestiti dagli infermieri.
N. 3 settembre 2010
con l’assunzione del pasto. In ospedale
bisogna prestare particolare attenzione
all’intervallo tra terapia, distribuzione e
assunzione del vitto, in particolare quando
la terapia insulinica non è preesistente e
la persona non ha nessuna conoscenza
sul rapporto insulina carboidrati e sulle
caratteristiche di bio-disponibilità
dell’insulina.
La corretta gestione della terapia insulinica deve tener conto anche della
tecnica di iniezione, con particolare riguardo alle zone di somministrazione e alla
loro rotazione, alla temperatura del farmaco al momento dell’iniezione.
Ancora oggi è molto frequente usare
come zona di iniezione il braccio, ritenuto
più comodo rispetto all’addome dove
invece, correttamente, deve essere iniettata
l’insulina rapida o analogo rapido per la
maggiore velocità di assorbimento, oppure
la rotazione tra i diversi siti di iniezione,
piuttosto che all’interno dello stesso sito,
aumentando cosi le variabili di assorbimento. La non corretta modalità di somministrazione crea confusione tra quello
che le persone istruite nei Servizi di Diabetologia sanno e le incongrue modalità
ospedaliere, con il risultato che, a seconda
dei vissuti dei pazienti e di come loro
hanno interiorizzato l’autorevolezza della
fonte, gestiranno in futuro la terapia. Per
chi inizia la terapia insulinica in ospedale,
alla dimissione, si aprono diversi scenari:
l’arrangiarsi a casa, perché non c’è stato
nessun tipo di addestramento, un’ autosomministrazione non corretta da rivalutare o, se corretta, da rafforzare.
La dimissione senza addestramento e
messa in sicurezza minima del paziente
può essere causa di riospedalizzazione a
breve- medio termine, con grave responsabilità degli infermieri.
In ogni caso, dopo un ricovero, le
modalità di somministrazione dell’insulina
devono essere rivalutate da un infermiere
educatore, adeguando conoscenze e performance e valutando le risorse del paziente.
21
NURSING DIABETOLOGICO
N. 3 settembre 2010
22
Il monitoraggio della glicemia è effettuato ogni ora fino alla stabilizzazione,
raggiunta con 3 valori consecutivi entro
il target, e quindi ogni 2 ore. Stabilizzati
i valori per 12-24 ore i controlli glicemici
possono essere effettuati ogni 4 ore in
assenza di cambiamenti significativi delle
condizioni cliniche o dell’alimentazione.
Il ritorno a controlli più frequenti della
glicemia deve essere valutato in presenza
di situazioni che possano influenzare i
valori glicemici.
Le modificazioni della velocità di infusione sono determinate non solo sul valore
assoluto, ma anche dalla direzione e dalla
velocità delle modificazioni glicemiche.
(Standard Italiani 2009/2010).
Un altro protocollo, sperimentato
in Italia, è il DDD (Desio Diabetes Diagram, DDD). Il protocollo, applicato in
pazienti con sindrome coronarica acuta,
ricoverati in UTIC, con diabete noto o
glicemia > 200 mg/dl, prevede uno
schema per aggiustamenti percentuali
della velocità di infusione dell’insulina
in base ai valori glicemici riscontrati e
alla loro variazione percentuale rispetto
ai valori precedenti. [3]
Come per tutti i protocolli, anche per
l’infusione di insulina, nell’implementazione valgono le raccomandazioni rispetto
alla definizione, alla condivisione, alla
validazione e alla revisione, a partire dalle
evidenze scientifiche, dal contesto e dalle
risorse disponibili.
In entrambi i Protocolli citati, ad esempio, il target glicemico è tarato su glicemia
100-139 mg/dl, più basso rispetto a
quello attualmente raccomandato, ma
entrambi conservano la caratteristica di
algoritmici dinamici.
La fase di ripristino della terapia sottocutanea è particolarmente delicata e
quando viene prescritta bisogna organizzarla in sicurezza, per esempio tenendo
conto dei cambi turno e della disponibilità
in reparto delle insuline per l’uso sottocutaneo .
Viene in genere prescritta la somministrazione di insulina NPH o basale 2 o 3
ore prima e di insulina regolare o analoghi
rapidi 1- 2 ore prima dell’interruzione
dell’infusione endovenosa.
FRAGILITÀ E ANZIANITÀ
Particolare attenzione va riservata nelle
geriatrie alle persone con diabete.
Il Welsh Community Diabetes Study
ha valutato il considerevole impatto del
diabete sulle capacità fisiche e cognitive
degli anziani (età media 75 anni), il danno
significativo nelle attività di vita quotidiana (ADL, activities of daily living), nelle
ADL estese (comprendenti la valutazione
delle attività domestiche/sociali), nei test
di screening cognitivi e nella qualità di
vita. [4]
Nei diabetici vi è un aumento del rischio di caduta di quasi tre volte e un
rischio raddoppiato di riportare lesioni
conseguenti con una maggiore frequenza
di fratture nei soggetti di sesso femminile.
Inoltre si ha un rischio più elevato di
comorbilità e quindi di essere affetti dalle
comuni sindromi geriatriche come la adverse drug reactions da polifarmacoterapia,
la depressione, il decadimento cognitivo
e la demenza, l’incontinenza urinaria e
fecale, le cadute traumatiche, compromissioni funzionali, disabilità, la sincope e il
dolore cronico misto.
L’identificazione precoce degli anziani
fragili è fondamentale prima, durante il
ricovero e alla dimissione.
Nei pazienti anziani affetti da diabete
tipo 2 è stata dimostrata la possibilità di
alterazioni precoci delle funzioni cognitive.
La disfunzione cognitiva di un diabetico anziano può non essere diagnosticata
e avere ripercussioni considerevoli, come
un aumentato tasso di ricovero ospedaliero, minori capacità autoassistenziali, probabilità inferiori di un follow-up specialistico e un rischio incrementato di
istituzionalizzazione .
PROCESSO DI NURSING, CONSULENZA
E DOCUMENTAZIONE
L’elemento critico per fornire una pianificazione dell’assistenza infermieristica
efficace è la sua rilevanza come identificato
dagli accertamenti del paziente.
L’accertamento è necessario nelle aree:
fisica, psicologica, socioculturale, spirituale,
cognitiva, funzionale , di sviluppo, economica e dello stile di vita.
Questi dati, insieme ai risultati delle
indagini mediche e degli studi diagnostici,
sono documentati nella cartella del paziente e costituiscono le fondamenta per
lo sviluppo del piano di assistenza. Un
piano di assistenza ben scritto comunica
lo stato di salute, presente e passato, i
bisogni, i problemi da risolvere e quelli
risolti, registra i modelli di risposta del
paziente agli interventi.
L’individuazione delle priorità infermie-
NURSING DIABETOLOGICO
ristiche e delle diagnosi infermieristiche
permette la pianificazione , la realizzazione
e la valutazione finale.
Nella pianificazione, soprattutto nelle
malattie croniche, dobbiamo avere ben
chiari gli obiettivi di dimissione, una volta
individuate le priorità dei pazienti, per
permettere un ritorno a casa in sicurezza.
Individuare i problemi dei pazienti,
formulare diagnosi infermieristiche appropriate, potrebbe essere di grande aiuto
per una sorta di epidemiologia di bisogni/problemi che portano la persona con
diabete in ospedale, al di là delle diagnosi
mediche.
Bisogna però che gli infermieri ospedalieri abbiano ben chiaro che
l’ospedalizzazione è un momento particolare nella storia della persona con diabete
e dentro la sua storia deve essere ricondotta. Non si possono ignorare per esempio i saperi dei pazienti rispetto alla malattia, l’autogestione nella terapia insulinica
può essere mantenuta se c’è adeguata
competenza e stabilità clinica, così pure
l’autogestione del microinfusore, che però
deve essere rimosso se non si hanno le
competenze per la corretta gestione. Queste situazioni vanno comunque concordate
con l’équipe di cura, così come andrebbero
affrontate situazioni di insufficiente conoscenza.
In ogni caso, di fronte a situazioni
assistenziali problematiche, abbiamo il
dovere di fornire consulenza e diritto a
riceverla, per fornire un’assistenza di qualità.
La consulenza di un infermiere esperto
potrebbe aiutare ad inquadrare un problema assistenziale, non riconosciuto o a
cui non si sa dare soluzione per mancanza
di competenze specifiche. Il consulente
può essere un facilitatore e prevedere un
percorso di empowerment del collega che
partecipa attivamente alla diagnosi o impara a riconoscere i problemi [6].
Il Gruppo Tecnico di Consulenza Infermieristica della Azienda Sanitaria n° 2
Isontina così ha definito la consulenza
N. 3 settembre 2010
In uno studio, da poco pubblicato su
JAMA [5] si è potuto evidenziare come
un ricovero per malattia non critica in
anziani con età superiore a 65 anni, abbia
determinato un indicatore (adjusted hazard
ratio) di rischio per sviluppo di demenza
di 1,4 e un ricovero per patologia critica
di 2.3, ribadendo pertanto la convinzione
che un ricovero ospedaliero debba essere
effettuato solo se assolutamente indispensabile e monitorizzando con attenzione i
principali meccanismi in grado di determinare un decadimento delle condizioni
cognitive e tra queste le alterazioni metaboliche e soprattutto le glicemie.
Per evitare alterazioni glicemiche, particolare attenzione va riservata all’alimentazione e alla terapia insulinica. Se i cambiamenti nell’ alimentazione per quantità
e qualità, devono essere sempre valutati
dagli infermieri e dai dietisti, nelle persone
anziane bisogna sempre assicurarsi personalmente o con il care giver che ci sia
l’assunzione coerente di carboidrati in
corso di terapia insulinica o farmaci orali
con rischio di ipoglicemia.
23
NURSING DIABETOLOGICO
infermieristica: “Fornire informazioni e
consigli su metodiche e tecniche infermieristiche nella materia di competenza, tramite un confronto di professionalità, il cui
obiettivo è il cambiamento”.
In ogni caso la consulenza dovrebbe
essere documentata.
La lettera di dimissione infermieristica,
per il paziente e per altri operatori, dovrebbe contenere indicazioni rispetto agli
schemi terapeutici, con indicazioni degli
orari di assunzione e delle interferenze
con i pasti, tenendo anche conto della
quantità di farmaci da assumere. Sono
utili indicazioni su come comportarsi in
caso di ipoglicemia; se è stata instaurata
terapia insulinica sono necessarie poche
e semplici informazioni sull’autosomministrazione e sull’ autocontrollo glicemico. Le conoscenze acquisite e le eventuali carenze, nonché le abilità andrebbero
comunicate, tramite la lettera, agli altri
operatori. Infine il documento dovrebbe
riportare la data di un appuntamento per
il Servizio di diabetologia, e/o con singoli
operatori del team diabetologico, concordato con il paziente e con il Servizio.
N. 3 settembre 2010
CONCLUSIONI
La persona con diabete in ospedale
oltre alla fragilità intrinseca determinata
dalla malattia, può incorrere in fragilità di
sistema, quando non sono previsti percorsi
strutturati, non c’è condivisione di protocolli assistenziali ed educativi, è carente
la possibilità di richiedere consulenza,
manca l’aggiornamento condiviso su problematiche di comune interesse.
D’altra parte sta crescendo tra gli infermieri ospedalieri, in particolare delle
medicine, delle cardiologie, delle nefrologie
e delle geriatrie, un maggior interesse per
un’assistenza condivisa alle persone con
diabete, così come gli infermieri di diabetologia sempre più hanno necessità di
interagire con i colleghi portatori di altre
competenze specifiche impegnati anch’essi
con le persone con diabete. A molti di loro
ci uniscono le fatiche delle malattie croniche: lo scompenso cardiaco, l’insufficienza
respiratoria, insufficienza renale e
l’invecchiamento della popolazione.
Queste esigenze di aggiornamento
dovrebbero essere esplicitate ai servizi di
aggiornamento delle Asl, per organizzare
eventi ecm in campo che vedano la partecipazione, in corsi finalizzati alla costruzione di percorsi e protocolli comuni per
la persona con diabete, gli infermieri che
si occupano delle complicanze del diabete,
per un reciproco scambio e messa in comune di conoscenze, di buone pratiche,
di evidenze, da cui partire per costruire
reali percorsi di cambiamento.
BIBLIOGRAFIA
[1] Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero. Dati SDO 2008. Ministro della Salute.
[2] Goldberg PA, Roussel MG, Inzucchi SE.Clinical results o fan updated insulin infusion protocol
in critically ill patients Diabetes Spectrum 2005; 18:188-193.
[3] [Avanzini F,Marelli G, Donzelli W, Sorbara L, Palazzo E, Bellato L, Colombo E, De Martini M.
Protocollo di infusione di insulina a gestione infermieristica per il controllo intensivo della glicemia.
G It Diabetol Metab 2007; 27:202-211].
[4] Sinclair AJ, Girling AJ, Bayer AJ: Cognitive dysfunction in older subjects with diabetes mellitus:
impact on diabetes self-management and use of care services: All Wales Research into Elderly (AWARE)
study. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:203?212.
[5] Ehlenbach WJ, Hough CL, Crane PK et all Association betweenacte careand critical illness
hospitalization and cognitive function in older adults .JAMA 2010; 303:673-770.
[6] Shein E. Lezioni di consulenza. Milano: Raffaelo Cortina Editore, 1987.
24
Durante la vita il paziente diabetico può andare incontro a numerose complicanze che
determinano tassi di morbidità e mortalità assai più alti rispetto a persone non affette da
diabete.
Uno degli organi più a rischio in caso di diabete mal controllato è il rene.
La nefropatia diabetica è una grave complicanza che danneggia irrimediabilmente i reni
ed è divenuta ormai una delle cause che più frequentemente conducono verso l’insufficienza
renale cronica con necessità di dialisi o trapianto.
Non a caso, nel 2003, la “International Diabetes Federation“ ha dedicato a questo
tema la Giornata Mondiale del Diabete.
Allo stato attuale un diabetico su 3 viene colpito da nefropatia, indipendentemente dal
fatto che sia affetto da diabete tipo 1 o tipo 2.
I casi di nefropatia sono aumentati notevolmente negli ultimi 20 anni, non soltanto perché
sono sempre più numerose le persone affette da diabete, ma anche perché si osservano
sempre più casi di diabete mellito ad insorgenza giovanile.
L’incidenza annua di nuovi casi di nefropatia diabetica è dell’1% a 10 anni di
malattia, arrivando al 10-25% dopo 25 anni.
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
LA NEFROPATIA
DIABETICA
N. 3 settembre 2010
Cristiano Abbati, infermiere U.O.D. Diabetologia/Endocrinologia Ospedale di Tivoli (Roma)
Master 1° L. in Management per le funzioni di coordinamento / Master in tecniche nefrologiche e dialitiche
[email protected] - Consigliere Regionale OSDI Lazio
Figura 1 - Incidenza di nefropatia diabetica
nel mondo
INTRODUZIONE
I reni svolgono un ruolo essenziale per
la sopravvivenza; ad essi spettano molteplici compiti come filtrare il sangue, eliminare i prodotti del metabolismo cellulare
ed i liquidi in eccesso, mantenere
l’equilibrio acido-base, sintetizzare e secernere ormoni (eritropoietina, renina,
vitamina D).
La perdita graduale della funzionalità
renale avviene per un fenomeno chiamato
27
ARTICOLO ORIGINALE
N. 3 settembre 2010
28
“progressione della malattia renale“
e può avere un’evoluzione lentissima,
lenta, rapida o rapidissima.
Ciascun rene contiene circa 1 milione
e mezzo di unità funzionali, denominate
nefroni.
Quando buona parte di essi viene
distrutta, i nefroni “ superstiti “ aumentano il loro carico di lavoro garantendo
all’organismo un’efficiente regolazione e
depurazione (ipertrofia compensatoria).
Questo stato di iperfiltrazione però
non dura in eterno, in quanto i rimanenti
nefroni vanno incontro ad un danno da
superlavoro per cui il parenchima renale
comincia a sclerotizzarsi.
Il danno dei piccoli vasi glomerulari è
determinato da un fenomeno chiamato
glicosilazione non enzimatica; questo
termine indica un processo in cui il glucosio
si attacca alle proteine formando nuove
specie di AGE (Advanced Glicosylated
End products).
Queste AGE stimolano la formazione
di sostanze che favoriscono
l’infiammazione, lo stress ossidativo e
aumentano la permeabilità dei capillari.
Alla progressiva riduzione della massa
nefronica corrispondono diversi stadi di
insufficienza renale, secondo la National
Kidney Foundation:
• I.R. lieve: con clearance della creatinina compresa tra 90 e 60 ml/min ;
• I.R. moderata: con clearance della
creatinina compresa tra 59 e 30 ml/min;
• I.R. severa: con clearance della
creatinina compresa tra 29 e 15 ml/min;
• uremia: con clearence della creatinina inferiore a 15 ml/min.
Il decorso clinico della nefropatia diabetica presenta 4 fasi :
1) fase preclinica: è stato stimato duri
tra i 7 ed i 13 anni di malattia; di solito
non sono presenti variazioni dei parametri ematochimici o urinari ma alterazioni strutturali e funzionali del rene.
2) nefropatia incipiente: si verifica dopo
10 – 15 anni di malattia con comparsa
di ipertensione arteriosa, microalbumi-
nuria ed aumento del filtrato glomerulare.
3) nefropatia conclamata: si manifesta
dopo 10 – 20 anni di malattia con
proteinuria clinica persistente e presenza di lesioni istologiche rilevanti.
4) uremia: il filtrato glomerulare tende
a ridursi progressivamente ed in seguito
all’instaurarsi dei sintomi classici
dell’uremia si ricorre al trattamento
emodialitico, alla dialisi peritoneale o
al trapianto renale.
La nefropatia si associa quasi sempre
alla retinopatia diabetica, ma anche a
cardiopatie, come l’ipertrtofia ventricolare
sinistra.
Figura 2 - Alterazioni strutturali e funzionali del rene
SINTOMATOLOGIA
La nefropatia diabetica si sviluppa così
lentamente che il paziente può sentirsi
bene per molti anni, anche se i reni sono
già in parte danneggiati.
Alla progressione della nefropatia sopraggiungono poliuria e polidipsia, astenia,
inappetenza, dimagrimento, pallore cutaneo, nausea, vomito, mal di stomaco,
edemi, sindrome delle “gambe senza
riposo “.
Negli stadi successivi compaiono anemia, acidosi metabolica, iperfosforemia,
ipocalcemia ed aumento del paratormone.
TRATTAMENTO
Il trattamento farmacologico della
nefropatia diabetica prevede l’impiego di
PREVENZIONE
Non sempre il diabete conduce alla
nefropatia: ad essa si arriva solo nel caso
in cui non si attui un accurato controllo
della glicemia ( HbA1c < 7 % ) e della
pressione arteriosa.
Il primo passo è quindi la PREVENZIONE PRIMARIA che consiste nell’evitare
o ridurre la comparsa di microalbuminuria.
(8)
Il controllo metabolico tende a prevenire l’insorgenza di microalbuminuria ed
il suo successivo sviluppo verso la proteinuria franca.
Per questa, come per altre complicazioni del diabete, vale la regola che prevenire è più facile che curare.
La PREVENZIONE SECONDARIA
consiste nell’evitare che la microalbuminuria crei le premesse per un danno renale
ulteriore.
E’ importante seguire con regolarità
la dieta prescritta, raggiungere e mantenere il peso corporeo ideale, bere almeno
un litro e mezzo di acqua al giorno, correggere eventuali dislipidemie, abolire il
fumo di sigaretta.
La pressione arteriosa deve essere
controllata frequentemente in quanto
rappresenta un fattore accelerante
l’evoluzione della nefropatia.
Nei pazienti diabetici la pressione arteriosa deve essere mantenuta al di sotto
di 130/80 mmHg mentre in quelli con
proteinuria al di sotto di 120/70 mm/Hg.
(7)
Per tale motivo risulta utile posizionare
al paziente l’holter pressorio per monitore
la pressione arteriosa nell’arco delle 24
ARTICOLO ORIGINALE
Figura 3 - Misurazione della glicemia capillare
N. 3 settembre 2010
farmaci antipertensivi, in specie ACEinibitori (inibitori dell’enzima di conversione
dell’angiotensina) e ARB (antagonisti recettoriali dell’angiotensina II), somministrati
nella dose massima tollerata dal paziente.
(5)
Gli ACE inibitori sono controindicati
in caso di stenosi dell’arteria renale.
Dopo un breve periodo di terapia
devono essere monitorizzati la potassiemia
e la creatininemia ; in caso di aumento
significativo di quest’ultima la terapia va
modificata o sospesa.
L’associazione delle due classi di farmaci sembra mostrare un’efficacia maggiore rispetto all’impiego di un solo farmaco.
Sia gli ACE-inibitori che gli antagonisti
recettoriali dell’angiotensina II agiscono
modificando positivamente l’emodinamica
glomerulare e quindi diminuiscono la
pressione di filtrazione.
Per questa loro proprietà nefroprotettiva, l’impiego di tali farmaci è indicato in
presenza di microalbuminuria anche nei
pazienti diabetici normotesi.
Nei pazienti con nefropatia in stadio
avanzato è necessaria una restrizione
dietetica delle proteine (dieta ipoproteica) in modo da rallentare il declino della
funzionalità renale.
Il concetto su cui si basa la terapia
dietetica è quello di introdurre
nell’organismo un quantitativo proteico
non superiore a quello eliminabile dal rene
malato.
Bisogna inoltre che il paziente faccia
particolare attenzione all’assunzione di
alimenti contenenti quantità eccessive di
fosforo e potassio.
29
ARTICOLO ORIGINALE
N. 3 settembre 2010
ore e correggere eventuali squilibri pressori.
Anche nei pazienti diabetici con nefropatia avanzata l’utilizzo di farmaci
antipertensivi rallenta la progressione della
malattia (PREVENZIONE TERZIARIA). (6)
ESAMI DIAGNOSTICI
Per la diagnosi di microalbuminuria e
proteinuria è sufficiente un campione di
urine ed una striscia reattiva nel corso di
un esame di routine di laboratorio.
La clearance della creatinina è un test
molto valido per il monitoraggio della
filtrazione a livello glomerulare.
Per l’esecuzione della clearence della
creatinina è necessario far raccogliere
al paziente un campione di urine
nell’arco delle 24 ore e sottoporlo ad
un prelievo venoso di sangue il mattino
successivo.
Il termine “ clearence “ indica la quantità di sangue depurato dalla creatinina
in un minuto.
I valori normali sono 95 – 135 ml/min
nell’uomo ed 85 – 125 ml/min nella donna.
E’ necessario che il paziente eviti attività fisica intensa nelle 8 ore precedenti
l’esame.
Una stima indiretta più agevole è rappresentata dal calcolo del filtrato glomerulare con la formula di Cockroft e Gault
che si esegue tramite la seguente formula:
(140 – età del paziente) x il peso ideale
valore della creatinina x 72 (se uomo)
(x 0,85 se donna)
L’ecografia renale utilizza onde ultrasoniche ad alta frequenza e consente
di valutare le strutture e le dimensioni dei
reni, di verificare la presenza di calcoli,
cisti, neoplasie e di misurare lo spessore
della corticale renale ma non consente di
visualizzare la funzionalità renale.
Una condizione di ipotrofia indica uno
stato di sofferenza renale.
30
Per la preparazione all’esame è richiesta una dieta specifica da iniziare due
giorni prima in modo da evitare eccessive
quantità di aria all’interno dell’intestino.
L’esame può avvalersi dell’ausilio del
color e del power doppler che permettono
di valutare con esattezza la vascolarizzazione del rene.
La scintigrafia renale con valutazione del filtrato glomerulare sfrutta
le caratteristiche di alcuni radiofarmaci di
venire captati ed eliminati dai reni in modo
proporzionale alla funzionalità renale.
Le immagini ottenute forniscono informazioni sulla morfologia renale, il grado
di perfusione e di funzionalità.
L’elaborazione computerizzata dei dati
acquisiti permette di visualizzare le curve
attività/tempo renali e la velocità di filtrazione glomerulare (VFG).
La scintigrafia renale rappresenta un
esame molto dettagliato ma che prevede
l’esposizione a radiazioni ionizzanti e per
tale motivo va riservata solo a casi molto
selezionati.
Prima di effettuare l’esame è importante che il paziente sia ben idratato.
STUDI CONDOTTI SULLA NEFROPATIA
DIABETICA
Lo studio DCCT (Diabetes Control
and Complications Trial) condotto negli
USA tra il 1983 e il 1993 sotto l’egida del
National Institute of Health ha coinvolto
1441 pazienti con diabete tipo 1 in 29
centri degli Usa e Canada e li ha divisi in
due gruppi.
In un primo gruppo si è cercato di
mantenere la glicemia media al di sotto
dei 150 mg/dl mediante l’uso di una terapia insulinica intensiva, nell’altro gruppo
è stato utilizzato uno schema tradizionale
con insulina.
La terapia intensiva rispetto a quella
convenzionale preveniva lo sviluppo di
microalbuminuria nel 50 % dei pazienti
che, all’inizio dello studio, erano normoalbuminurici. (1)
CONCLUSIONI
Tutti sappiamo che le
malattie si prevengono o si
curano anche con lo stile di
vita, cioè abitudini alimentari
e non, che hanno un effetto
Figura 4 - L’iperglicemia come fattore di progressione della
nefropatia
significativo sullo stato di salute.
La consapevolezza spesso non si acLo studio UKPDS (United Kingdom
compagna
a fatti concreti e le buone
Prospective Diabetes Study) della durata
norme rimangono disattese.
di circa 20 anni, ha coinvolto 5000 pazienti
Si devono adottare abitudini alimentari
con diabete tipo 2 in 23 centri
caratterizzate da una riduzione delle cadell’Inghilterra, dell’Irlanda del Nord e
lorie ed un aumento dell’apporto di fibre,
della Svezia.
l’attività fisica deve essere regolare, specie
Lo studio ha evidenziato come nei
di tipo aerobico e molto importante è
pazienti affetti da diabete tipo 2, lo stretto
l’abolizione del fumo.
controllo glicemico (HbA1c < 7 %) ha
Purtroppo la società moderna ostacola
ridotto del 25% il rischio di sviluppare
talvolta l’adozione di tali precauzioni: si
nefropatia e retinopatia. (2)
mangia in fretta, male e spesso fuori casa,
Lo studio HOPE (Heart Outcomes
non c’è tempo per l’attività fisica, si conPrevention Evaluation) ha coinvolto 9541
tinua a fumare.
pazienti con normo e microalbuminuria
Il controllo metabolico intensivo è
ed ha documentato come l’utilizzo di
la migliore arma a nostra disposizione, da
ACE-inibitori ha rallentato la progressione
applicare già al momento dell’esordio
della nefropatia riducendo del 24 % la
della malattia.
probabilità di progressione verso la maGrazie all’utilizzo di nuovi farmaci e
croalbuminuria.(4)
all’affinamento
delle conoscenze specifiche
Lo studio STENO condotto in Daniacquisite nel campo, le complicazioni del
marca e Olanda tra il 1998 ed il 2005
diabete sono nettamente diminuite in
ha documentato come la pressione artequesti ultimi anni.
riosa è strettamente collegata alla perdita
ARTICOLO ORIGINALE
coinvolto 11140 pazienti affetti da diabete
tipo 2, seguendoli per 5 anni.
Dallo studio è emerso che il trattamento intensivo della glicemia con glicazide
a rilascio modificato, perindopril e indapamide in prevenzione per il danno
d’organo, ha ridotto di 1/5 il
rischio di malattie renali.
N. 3 settembre 2010
In questa figura si può vedere come
nei pazienti diabetici tipo 1, più elevata
è la glicemia (espressa da valori di HbA1c)
maggiore è la perdita della funzionalità
renale (espressa come perdita di filtrato
glomerulare).
della funzione renale; tanto maggiore è
la pressione arteriosa, tanto più rapido
è il deterioramento della funzione del
rene. (3)
Lo studio ADVANCE pubblicato il 6
Giugno 2008, condotto in ben 20 Paesi,
è lo studio più ampio mai realizzato al
mondo per la cura del diabete; esso ha
31
N. 3 settembre 2010
ARTICOLO ORIGINALE
BIBLIOGRAFIA
32
1. The Diabets Control and Complications Trial Research Group: The effect
of intensive treatment on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive bloodglucose control with metformin on complications in overweight patients with
type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854-865.
3. Gaede P., Vedel P., Parving H., Pedersen O. Intensified multifactorial
intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the
Steno type 2 randomised study. Lancet 353:606-8, 1999
4. Heart Outcomes Prevention Evaluation ( HOPE ) Study Investigators. Effects
of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes
mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet.
2000;335:253-9.
5. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins
RC, Rohode R, Raz I. Collaborative Study Group: Renoprotective effect of the
angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to
type 2 diabetes. N Engl J Med 345: 851- 860, 2001
6. Viberti G, Wheeldon NM, for the MARVAL Study Investigators. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: Blood
pressure independent effect. Circulation 106: 672-678, 2002
7. 2003 European Society of Hypertension-European Society of cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003
Jun;21(6):1011-53.
8. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan V, Rubis N,
Gherardi G, Arnoldi F, Ganeva M, Ene-Iordache B, Gaspari F, Perna A, Bossi A,
Trevisan R, Dodesini AR, Remuzzi G. Bergamo Nephrologic Diabetes Complications
Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes.
N Engl J Med 351:1941-51 2004
SITI INTERNET VISITATI
www.diabete.net
www.medicina.it
www.medicitalia.it
www.progettodiabete.org
www.renalgate.it
www.renediabete.it
www.siditalia.it
ARTICOLO ORIGINALE
Infermiera Tatiana Lai
Diabetologia Ospedale di Muravera - Cagliari
mail: [email protected]
T.Q.M. (Total Quality Management)
PER LA VALUTAZIONE
DELLA QUALITÀ GLOBALE
Un esempio di applicazione
all’interno del servizio di diabetologia
dell’ospedale di Muravera (Ca)
dell’intervento, altrimenti rimane fine a
se stessa.
Dobbiamo sempre essere pronti a rispondere alle esigenze anche con una
diversa qualità individuale, perché poi
l’individuo forma l’organizzazione e
l’organizzazione poi fornisce il servizio;
però l’organizzazione è formata da individui e l’individuo deve partecipare a questo progetto di qualità con una disponibilità la più ampia possibile, con flessibilità,
con capacità di integrazione, tutti requisiti
che in inglese si riassumono in una sola
parola “mission”, ma che ci consentono
di riuscire a fare la cosa giusta al momento
giusto “. (tab. 1)
SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE
N. 3 settembre 2010
Finora tutti abbiamo pensato di fare
qualità ed abbiamo voluto fornire qualità
senza averne però gli strumenti che nei
paesi anglosassoni esistono ormai da molto tempo; finalmente si stanno diffondendo anche da noi, per cui siamo in grado
di definire e identificare i processi di qualità
in maniera più concreta.
La qualità non può prescindere da un
dato fondamentale di base che è quello
di ricercare la soddisfazione del paziente
(o del cliente, perché questo discorso è
valido per qualunque tipo di attività, ma
comunque noi la rapportiamo al problema
Sanità); la soddisfazione del paziente è la
condicio sine qua non per valutare la
qualità.
Noi dobbiamo tendere esclusivamente
a questo obiettivo, identificando la qualità
nel rapporto con il paziente; esistono però
problemi di informazione, di accesso ai
servizi, di risposta ai bisogni dei pazienti,
di efficienza nell’organizzazione. Solitamente noi cerchiamo di essere efficienti
ma la nostra efficienza deve poi essere
misurata in termini di efficacia
Tab. 1
QUALITÀ DEI RAPPORTI
informazione, accesso, risposta ai bisogni
QUALITÀ DELLA ORGANIZZAZIONE
efficienza, efficacia, immagine, trasparenza
QUALITÀ DELL’INDIVIDUO
Mission per
FARE LA COSA GIUSTA AL MOMENTO GIUSTO
33
ARTICOLO ORIGINALE
Ma la gestione della qualità totale o
T.Q.M. (Total Quality Management) è una
cosa che sembra facile, ma in realtà è
molto difficile. Ora parliamo di qualità
globale per ottenere la salute globale.
Cosa significa qualità totale in sanità?
Significa tutte queste cose (tab. 2):
• anteporre il paziente agli operatori;
• essere coscienti dei suoi bisogni;
• soddisfare le sue richieste fin dal primo
apparire;
• riconoscere costi e danni perché dobbiamo anche sapere che se non facciamo qualità possiamo probabilmente
provocare danni, anche se forse non
nell’immediato.
TOTAL QUALITY MANAGEMENT IN SANITA’
Tab. 2
ANTEPORRE IL PAZIENTE AGLI OPERATORI
ESSERE COSCIENTI DEI BISOGNI DEI PAZIENTI
SODDISFARE LE LORO RICHIESTE SIN DAL PRIMO APPROCCIO
della organizzazione; all’interno dello
staff, all’interno del team, ma si può
intenderlo anche all’interno del nostro
grande mondo diabetologico; all’esterno
tutto ciò che ci ruota attorno, perché
oggi abbiamo sentito con grande piacere
che non siamo soli. Con quale strategia
noi possiamo migliorare le nostre capacità comunicative? perché dobbiamo
avere la nostra strategia!Anche qui vi
sono una serie di cose che si possono
fare, ma la strategia della comunicazione
non è molto diversa, sia che si rivolga
all’interno, sia che si rivolga all’esterno
(tab.3).
OBIETTIVO DELLA COMUNICAZIONE
IN TERMINI DI QUALITÀ Tab. 3
MIGLIORARE LA GESTIONE
DELL’ASSISTENZA ACCRESCENDO
LA COMUNICAZIONE ALL’INTERNO
ED ALL’ESTERNO DELLO STAFF
RICONOSCERE COSTI E DANNI DI UNA CATTIVA QUALITÀ
SOSTENERE E INCORAGGIARE GLI OPERATORI
N. 3 settembre 2010
INCORAGGIARE E PREMIARE FEDELTÀ E PROFESSIONALITÀ
34
Infine esiste il problema dell’intervento
sugli operatori; incoraggiarli, premiarli,
gratificarli ma questa non è una cosa facile
in un sistema pubblico; perché non abbiamo molte possibilità, però dobbiamo cercare di trovare sistemi premianti. Dobbiamo quindi entrare in quella che viene
chiamata la “cultura della qualità totale”,
che ha una serie di implicazioni di cui
vorrei sottolineare solo l’importanza della
informazione del paziente, la valutazione
della risposta del paziente, in ultima analisi
della “comunicazione”. La comunicazione
è una componente fondamentale della
qualità, senza comunicazione non si può
fare qualità.
L’obiettivo della comunicazione è migliorare la qualità nell’assistenza accrescendo la comunicazione stessa, quindi
la comunicazione che migliora se stessa
in una spirale all’interno e all’esterno
Naturalmente tutto questo passa attraverso tecniche particolari di comunicazione. Queste si affineranno creando progetti formativi atti a sviluppare formazione
specifica sul tema comunicazione.
Quindi bisogna addestrare, migliorare
il lavoro di gruppo e definire gli standard,
cioè mettere in atto una serie di azioni
che ci consentano di raggiungere livelli di
qualità tali da poter essere misurati attraverso una verifica.
Vi sono alcuni valori che devono essere
alla base dei messaggi che noi vogliamo
mandare e che vogliamo vengano recepiti
(tab. 4): devono essere chiari, rilevanti,
tempestivi, rapidi e, perché possano essere
comprensibili, cioè possano essere recepiti,
è bene che siano bidirezionali; devono
poi tendere alla valorizzazione delle nostre
attività e delle nostre competenze, nel
senso che dobbiamo essere capaci di far
sapere ai nostri pazienti, ai nostri “clienti”,
che cosa noi sappiamo fare e che cosa
siamo in grado di offrire.
VALORI BASE DEI MESSAGGI
Tab. 4
ACCESSIBILITÀ, BIDIREZIONALITÀ
VALORIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ E DELLE COMPETENZE
STANDARDIZZAZIONE DI PROCESSI, VERIFICHE E REVISIONI
MIGLIORAMENTO DELLE CAPACITÀ DI COMUNICAZIONE
Inoltre dobbiamo essere in grado di
standardizzare i processi, per poterli poi
verificare perché, se non abbiamo degli
standard, non potremmo mai essere certi
se quello ché stiamo facendo sia passibile
di un ulteriore miglioramento. La capacità
di comunicazione è molto importante, a
volte è insita nelle persone,il più delle
volte la dobbiamo imparare Vi è una scala
di capacità comunicative che indica vari
livelli di comunicazione “la scala delle
microcapacità” (tab.5), che parte da una
semplice partecipazione passiva fino a
raggiungere via via momenti di partecipazione sempre più attiva, di intercomunicazione sempre più globale fino a giungere
all’integrazione totale delle capacità operative delle persone che tra loro comunicano, attraverso l’ascolto, le possibilità di
chiedere spiegazioni, di comprendere, di
ribattere ecc.
SCALA DELLA MICROCAPACITÀ Tab. 5
INTEGRAZIONE DELLE CAPACITÀ OPERATIVE
Questo è sicuramente molto importante perché ci consente poi di giungere
al momento della verifica in quanto dobbiamo interpretare anche la comunicazione come un processo di qualità che ha
degli standard e dei criteri da rispettare.
Ed ecco quindi l’importanza della bidirezionalità delle informazioni (Tab. 6):
• informazioni ai pazienti o pubbliche
relazioni, cioè quello che dobbiamo
dire ai pazienti, sia in termini di colloquio
singolo, sia in termini di informazioni
di carattere generale che comunque
non devono essere diverse fra loro come
concetti, tecniche e modalità
• informazioni dai pazienti, che ci forniscono moltissime notizie sia spontaneamente, sia a seguito di richieste o
sollecitazioni, come i questionari, che
ci consentono di avere risposte rispetto
a progetti, programmi o proposte.
La verifica della comunicazione segue
un sistema detto a Z per cui dagli operatori
passa al paziente con un coinvolgimento
di continuo reciproco feed-back.
CAPACITÀ OPERATIVE COMPLESSE
(affermazioni, incongruità e messaggi
complessi, concentrazione dell’ attenzione)
CAPACITÀ INFLUENTI
(spiegazioni, interpretazioni, autocomprensione, consiglio, indirizzamento dei timori,
retroazioni)
ASCOLTO ATTIVO
(riflessione delle sensazioni, domande,
incoraggiamento, parafrasi, riassunto)
PARTECIPAZIONE
Tab. 6
INFORMAZIONI AI PAZIENTI
pubbliche relazioni
N. 3 settembre 2010
ARTICOLO ORIGINALE
CHIAREZZA, RILEVANZA, TEMPESTIVITÀ, RAPIDITÀ
INFORMAZIONI DAI PAZIENTI
spontanea e/o richiesta-sollecitata
1. Personale
Informazione
Retroazione
2. Personale
Paziente
Coinvolgimento
Verifica
Gestione
BIBLIOGRAFIA
• Ranci Ortigiosa E. (2000) La valutazione di qualità nei servizi sanitari ed. Franco Angeli
• Galgano A. I sette strumenti delle qualità totali ed. Sole 24ore (1996)
35
10 settembre - Roma - Agriturismo Le Canfore - “Il Diabete ai tuoi piedi: prevenzione e cura del piede
diabetico”. Sponsor non condizionante Roche Diagnostics
17-18 settembre - Fordongianus (Or) “L’Educazione terapeutica questa sconosciuta”.
Sponsor non condizionante Roche Diagnostics.
17 settembre - Vietri sul Mare (Sa) “Il microinfusore un’opportunità per...i più fortunati?
Sponsor non condizionante Roche Diagnostics.
1 ottobre - Catanzaro “Terapia insulinica e microinfusore”.
Sponsor non condizionante Roche Diagnostics.
2 ottobre - Milano - Hotel Doria “La responsabilità professionale dell’infermiere diabetologico
al passo con l’evoluzione della normativa professionale e con la documentazione assistenziale”.
Sponsor non condizionante Terumo.
20 ottobre - Pomezia (Rm) “L’autogestione della persona con diabete insulino-trattato: il medico,
l’infermiere, la persona con diabete”.
Sponsor non condizionante Lifescan
30 ottobre - Como - Hotel Palace “Congresso Regionale OSDI Lombardia”.
Corso OSDI.
30 ottobre - Perugia - Hotel Villa San Gallo “Congresso Regionale OSDI Umbria”.
Corso OSDI.
30 ottobre - Castelfiorentino (Fi) “Congresso Regionale OSDI Toscana”.
Corso OSDI.
5-6 novembre - Bormio (So) “L’inizio della terapia insulinica: la relazione come percorso creativo di
incontro con il paziente”.
Sponsor non condizionante Roche Diagnostics.
12 novembre - Catanzaro “Attività fisica e diabete”.
Sponsor non condizionante Roche Diagnostics.
13 novembre - Porto San Giorgio (Ap) “Congresso Regionale OSDI Marche”.
Corso OSDI.
19-20 novembre - Bologna “Il piede diabetico: dalla prevenzione alla cura”.
Sponsor non condizionante A. Menarini Diagnostics.
19-20 novembre - Leonforte (En) - Villa Gussio “Autocontrollo strutturato: dalla teoria alla pratica”.
Sponsor non condizionante Roche Diagnostics.
27 novembre - San Miniato (Pz) “Novità in Diabetologia”.
Sponsor non condizionante Lifescan.
3 dicembre - Cervignano del Friuli (Ud) “Congresso Regionale OSDI FVG”.
Corso OSDI.
N. 3 settembre 2010
13-17 novembre - San Gimignano - II Livello SFO
Sponsor non condizionante Bayer
CORSI GLUCOLAB 2010
18 settembre Ascoli, 18 settembre Dozza, 9 ottobre Monsummano, 9 ottobre Taormina
16 ottobre Venezia, 16 ottobre Cagliari
37
N. 3 settembre 2010
38
Presidente
Maria Teresa Branca
[email protected]
Past Presidente
Rosetta Nocciolini
[email protected]
Vice Presidente
Roberta Chiandetti
[email protected]
Segreteria
Carolina Aliberti
[email protected]
Consiglieri
Annunziata Bondioli
Anna Cioffi
Roberto Crovetto
Giuseppe Frigau
Lucia Melita
Anna Satta Hai
Anna Maria Tesei
Lorena Urbani
Claudio Vitiello
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Tesoriere
Michele Galantino
[email protected]