APPLICAZIONI DELLA PET NEI TUMORI DEL
DISTRETTO TESTA-COLLO
A. Cistaro
[email protected]
om
venerdì 22 luglio 2011
I PRINCIPI DI BASE
Diagnostica per immagini che studia una determinato processo
biologico (attività funzionale, metabolico, recettoriale)
Radiocomposto in dosi traccianti (sonde molecolari, senza
alterazione del sistema)
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
Quadro
normale
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
Sistema integrato PET/TC
TC
venerdì 22 luglio 2011
PET
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
MECCANISMI DI CONCENTRAZIONE DI FDG
NELLA CELLULA NEOPLASTICA
1. aumento dell’espressione di RNA-m per i
carrier del glucosio (Glut1 e Glut3) ed
aumento della loro espressione sulla
membrana citoplasmatica
2. alti livelli dell’enzima esochimasi
3. down-regulation
glucosio-6-fosfatasi
venerdì 22 luglio 2011
dell’enzima
MECCANISMI DI CONCENTRAZIONE DI FDG
NELLA CELLULA NEOPLASTICA
1. numero
presenti
di
cellule
vitali
2. proliferazione cellulare
3. vascolarizzazione (densità)
4. presenza
infiammatorie
di
cellule
(neutrofili
e
macrofagi captano glucosio durante il
loro burst ossidativo, i fibroblasti
durante attività proliferativa)
venerdì 22 luglio 2011
TUMORI DEL DISTRETTO TESTA COLLO
Tipo predominante: carcinoma squamocellulare 90%
(elevata glicolisi ossidativa)
Regione topografica:
labbra
mucosa buccale
Limite: complessità anatomica della
processi alveolari
regione
Meglio PET/CT vs PET
pavimento orale
parte libera della lingua
orofaringe
nasofaringe
ipofaringe
laringe
cavità nasali
seni paranasali
venerdì 22 luglio 2011
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Digiuno da almeno 6 ore
Controllo della glicemia (<170 mg/dl)
Eventuale premedicazione con benzodiazepine
Somministrazione del tracciante
Fase di resting (non inferiore a 45 min) in locale
tranquillo limitando l’attività motoria
Idratazione
Svuotamento vescicale
Acquisizione total body + eventuale open mouth
(metodo Cistaro)
TC o RMN recenti eseguite dal paziente
venerdì 22 luglio 2011
Aspecific uptakes
Uptake of tongue basis muscles
venerdì 22 luglio 2011
Uptake at the level of the
inferior constrictor muscles
of the pharynx
Aspecific uptakes
Uptake of tongue basis muscles
venerdì 22 luglio 2011
Uptake at the level of the
inferior constrictor muscles
of the pharynx
Aspecific uptakes
Uptakes at the level
of the orbicular
muscles of the
mouth, the
pterygoid lateral
and the masseter
muscles
venerdì 22 luglio 2011
Aspecific uptakes
Uptakes at the level
of the orbicular
muscles of the
mouth, the
pterygoid lateral
and the masseter
muscles
venerdì 22 luglio 2011
Aspecific or pathologic uptake?
venerdì 22 luglio 2011
Aspecific or pathologic uptake?
Left vocal cord paralysis!
venerdì 22 luglio 2011
PROTOCOLLO DI ACQUISIZIONE
1. Total body + eventuale open mouth
venerdì 22 luglio 2011
VALUTAZIONE DELL’ESAME
Valutazione Qualitativa
Parametri Semi-Quantitativi: SUV
(Standardized Uptake Value)
Studi oncologici con 18F-FDG: SUV indicatore di AGGRESSIVITA’
e PROLIFERAZIONE
 Parametri Quantitativi: prelievo arterioso, blood
pool
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
UTILIZZO DELLA PET NEL TUMORI DEL DISTRETTO
TESTA-COLLO
Alla diagnosi
80% MTS linfonodali
10% MTS a distanza
13% secondo tumore primitivo
Ricerca di primitivo a sede ignota in MTS linfonodali
(1-2%)
Valore prognostico (PET pretrattamento)
PET/CT per IMRT planning
Persistenza e Recidiva di malattia
venerdì 22 luglio 2011
PET ALLA DIAGNOSI
Baek et al. dimostra alta sensibilità della metodica, in
particolare in presenza di artefatti alla TC e RM e nella
valutazione dei tumori profondi
H. Baek, M. K. Chung, H.-S. Jeong, et al., “The clinical usefulness of 18F-FDG PET/CT for
the evaluation of lymph node metastasis in periorbital malignancies,” Korean Journal of
Radiology, vol. 10, no. 1, pp. 1–7, 2009
venerdì 22 luglio 2011
PET ALLA DIAGNOSI
Staging linfonodale
AkramAl-Ibraheem et al. Clinical Applications of FDG PET and PET/CT in Head
and Neck Cancer. Journal of Oncology 2009
venerdì 22 luglio 2011
Staging linfonodale
PET ALLA DIAGNOSI
Schoder verified these results and suggested that elective neck dissection
in patients with clinical N0 head and neck cancer squamous cell
carcinoma (HNSCC) should not be based upon crosssectional imaging
(CT, MR, PET/CT) at the resolutions currently available.
venerdì 22 luglio 2011
PET ALLA DIAGNOSI
Identificazioni delle micrometastasi linfonodali alla
stadiazione
Kyzas PA et al. “18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography to evaluate
cervical node metastases in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a
meta-analysis” J Natl Cancer Inst 2008; 100: 712–720.
32 studi per un totale di 1236
pazienti
venerdì 22 luglio 2011
PET ALLA DIAGNOSI
MTS a distanza e secondo tumore primitivo alla
stadiazione
Negli stadi precoci raramente sono presenti MTS alla diagnosi.
Negli stadi avanzati e nei tumori con elevata propensione a
sviluppare MTS a distanza, l’utilità della PET è significativamente
più alta.
Cost-effectiveness ?
venerdì 22 luglio 2011
PET ALLA DIAGNOSI
MTS a distanza e secondo tumore primitivo alla
stadiazione
I falsi negativi per ovvie ragioni sono difficilmente valutabili e comunque non riportati in questi studi.
RICHARD J. WONG: Journal of Surgical Oncology 2008; 97: 649–652
venerdì 22 luglio 2011
PET ALLA DIAGNOSI
MTS a distanza e secondo tumore primitivo alla
stadiazione
16%
82%
AkramAl-Ibraheem et al. Clinical Applications of FDG PET and PET/CT in Head and Neck Cancer.
Journal of Oncology 2009
venerdì 22 luglio 2011
VALUTAZIONE RISPOSTA AL TRATTAMENTO E VALORE
PROGNOSTICO
L’accuratezza della PET nella valutazione della risposta al
trattamento è migliore di quella delle tecniche di imaging
convenzionale (P < .002 vs P < .001).
La risposta completa nella PET post-trattamento ha
signficativo vantaggio in termini di sopravvivenza.
un
R. C. Martin et al. Head and Neck, vol. 31, 2: 244–250, 2009
Tumour MR (metabolic rate) è più strettamente associato con la
sopravvivenza del SUV
Alto MR sopravvivenza a 5 aa 72%; basso MR sopravvivenza a 5 aa
35%
Brun E, Kjellen E, Tennvall J, et al. Head and Neck 2002;24:127–135
Tumori con scarsa risposta possono essere trattati con più elevate dosi di radiazione o con la chirurgia.
venerdì 22 luglio 2011
M. Machtay.
HEAD & NECK 2009
The group with low SUV had significantly better 2-year DFS
compared with the high SUV group (72% vs 37%) p = .007.
On multivariate analysis, stage and age were also associated with
DFS, but SUV remained an independent predictor of DFS
SUV è fortemente correlato con l’intervallo libero da malattia e con
la sopravvivenza
SUV < 2 DFS a 2 aa 85%
SUV > 6 DFS a 2
aa 10%
Wong RJ, Lin DT, Schoder H, et al.. J Clin Oncol 2002;20:4199–4208
venerdì 22 luglio 2011
VALORE PROGNOSTICO DELLA PET con
FDG
120
pz
Liao CT, Chang JT, Wang HM
et al. Int JRadiat Oncol Biol
Phys 2009; 73:764–771.
Non vi è standardizzazione nella misurazione di SUV, da essere
utilizzato in trials multicentrici.
Allo stato attuale non esistono studi in cui il trattamento sia
randomizzato in base all’entità di uptake di FDG
venerdì 22 luglio 2011
RICERCA DI PRIMITIVO A SEDE IGNOTA
1-2 % delle
diagnosi
FDG PET individua il sito primitivo nel 24,5%
dei casi
Nel 16% individua nuove MTS regionali
Nel 11% individua MTS a distanza
Sensibiltà del 88%
Specificità del 75%
Accuratezza del 79%
Performance per sito anatomico:
Più bassa sensibilità per carcinomi della
base linguale
Più bassa specificità per carcinomi delle
logge tonsillari
Revisione di 16
studi
302 pazienti.
Periodo ’94-03
E.O. TC RM e
panendoscopia
Rusthoven
Raccomandato studio PET pre-biopsia:
Si
riducono
infiammazione
post-può identificare il primitivo
Anche
i casile
diaree
PET di
negativa,
l’endoscopia
bioptica
nel 16% dei casi
venerdì
luglio può
2011 indirizzare la biopsia
La22PET
RICERCA DI PRIMITIVO A SEDE IGNOTA
Meta-analisi studi
2000-2009
AkramAl-Ibraheem et al. Clinical Applications of FDG PET and PET/CT in Head and Neck Cancer.
Journal of Oncology 2009
venerdì 22 luglio 2011
IDENTIFICAZIONE DELLA RECIDIVA
Razionale: distorsione del tessuto normale, possibilità di edema e
fibrosi che possono risultare ambigui alla valutazione radiologica.
La laringoscopia in anestesia risulta inutile in diversi casi
Revisione di 27
studi
Sensibilità
84-100%
Specificità
61-93%
PPV 75%
NPV 95%
Overall sensibilità 96%,
specificità 72%
Isles MG, McConkey C, Methane HM. Clin Otolaryngol 2008; 33:210–222.
venerdì 22 luglio 2011
IDENTIFICAZIONE DELLA RECIDIVA
Specificità per siti regionali 95%
per siti a distanza 95%
per siti locali (79%). FP legati agli effetti dei trattamenti
(infiammazione, infezione, recente biopsia.
PPV 69%
NPV 96%
In questa cohort cut-off SUV 3,2
L’accuratezza della FDG-PET è maggiore (94%) se lo
studio viene eseguito a 3 mesi dalla fine della
radioterapia
Lonneux M, Laryngoscope 2000; 110:1493–
1497
Brouwer J, de Bree R, Comans EF, et al. Improved detection of recurrent laryngeal tumor after
radiotherapy using (18)FDG-PET as initial method. Radiother Oncol 2008; 87:217–220
venerdì 22 luglio 2011
PET/CT PER IMRT PLANNING
N° pz
TNM
Deantonio et al:
22
change
22%
Koshy and Paulino
36
38%
Wang et al.
28
57%
Deantonio PET-GTV < CT-GTV (p=0.2) non sig
Heron et al. PET-GTV < CT-GTV (p =0.002) sig
differenza media 22.3 cc
Paulino et al. PET-GTV < CT-GTV differenza
media 16.9cc
Wang PET/CT-GTV> CT-GTV
Breen PET/CT-GTV< CT-GTV
Non ci sono studi che comparano outcome dopo IMRT calcolata su PET/CT o su TC con
contrasto. Come delineare il target sull’immagine PET? soglia del 40% del SUV?
venerdì 22 luglio 2011
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
Pretrattamento
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
Posttrattamento
Pretrattamento
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
Posttrattamento
Pretrattamento
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
Posttrattamento
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.F. 53
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.A. 75
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.A. 75
aa
T2
venerdì 22 luglio 2011
P.A. 75
aa
T2
T1
venerdì 22 luglio 2011
P.A. 75
aa
T2
T1
venerdì 22 luglio 2011
T1
P.A. 75
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.A. 75
aa
venerdì 22 luglio 2011
P.A. 75
aa
venerdì 22 luglio 2011
Alta densità di plasmacellule neoplastiche, con citoplasma eosinofilo e nuclei
ipercromatici. Alcune cellule sono bi-nucleate e le mitosi rare.
P.A. 75
aa
venerdì 22 luglio 2011
Alta densità di plasmacellule neoplastiche, con citoplasma eosinofilo e nuclei
ipercromatici. Alcune cellule sono bi-nucleate e le mitosi rare.
Mieloma. Presenza di gammapatia monoclonare all’esame del sangue
P.A. 75
aa
venerdì 22 luglio 2011
CONCLUSIONI
Nello
PET staging per T e N (artefatti e tumori
profondi)
MTS a distanza e secondo tumore (20% dei casi)
Utile nel 25% dei di ricerca di primitivo ad origine
ignota
Valore prognostico e permette la valutazione
della risposta alla terapia
Ha valore limitato nella individuazione di MTS
occulte (non raccomandato per questo scopo,
meglio linfonodo sentinella)
Nella recidiva di malattia (molto sensibile e
moderatamente specifica) (2-3 mesi dopo
radioterapia)
Controverso il ruolo nella IMRT (mancano dati di
follow-up)
Nuovi traccianti per replicazione DNA, ipossia,
metabolismo proteico
venerdì 22 luglio 2011
GRAZIE PER L’ATTENZIONE E BUON APPETITO!
[email protected]
om
venerdì 22 luglio 2011
Nuovi traccianti
11C-metionina: metabolismo proteico
18F-timidina: sintesi DNA e quindi proliferazione tumorale
18F-misodinazole: marcatore dell’ipossia
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011
PET IN ONCOLOGIA
Sensibilità (18402 casi) 87 %
84 –
Specificità (14264 casi) 88 %
87 –
Accuratezza
%
87 – 90
Gambir SS, et al. A tabulated summary of the FDG PET Literature.
JNM 2001; 42: 1S-93S
venerdì 22 luglio 2011
MODIFICAZIONE ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO DOPO PET
Neoplasia
Modifiche
Applicazione
Polmone
Stadiazione
Colon
1387 32%
N. pz
1867 37%
Ristadiazione
Colon
236
36%
Esofago
Stadiazione 545
20%
Melanoma Stadiazione 283
26%
Linfoma
Stadiazione 407
21%
Linfoma
Ristadiazione
158
10%
Mammella Stadiazione 111
24%
Mammella Ristadiazione
2
40%
Testa-collo Stadiazione Gambir 30
JNM 2001;
33%42:
SS et al.
venerdì 22 luglio 2011
Stadiazione
1S-93S
venerdì 22 luglio 2011
venerdì 22 luglio 2011